Текст книги "Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие"

Для снятия тревоги полезно использовать приемы поведенческой психотерапии (программы релаксации, самоконтроля, повышения самоутверждения). Разнообразные суггестивные методы у пациентов с депрессиями при алкогольной зависимости оказываются эффективными только при наличии у них высокой мотивации к лечению и потому используются крайне редко.

Таким образом, возникновение депрессий при алкоголизме обусловлено действием многих факторов. В процессе прогрессирования зависимость влияет на все сферы деятельности человек, изменяет их, соответственно увеличиваются объем и сложность терапевтического вмешательства. Стратегия лечения таких больных должна базироваться на комплексности, непрерывности и длительности с использованием в динамике заболевания программ разной интенсивности, направленных на биологические, поведенческие, эмоциональные, психопатологические и межличностные аспекты данной проблемы.

Информационно-образовательные мероприятия в рамках профилактики возникновения и рецидивов депрессивного состояния у больных с алкогольной зависимостью должны включать информирование пациентов про особенности их заболевания, причины возникновения и проявления депрессий, причины обострения и проявления патологического влечения к алкоголю, а так же значимость длительного лечения на этапах формирования и во время ремиссии алкоголизма. Указанные мероприятия могут осуществляться во время индивидуальных и групповых занятий, посредством печатной информации для пациентов и их родственников. Важной составляющей данного направления профилактической работы является углубленная подготовка по вопросам наркологии врачей первичного звена медицинской помощи, поскольку значительное количество таких больных в период ремиссии алкогольной зависимости обращается именно к ним.

Генерализованное патологическое влечение к психоактивным веществам

На всех этапах лечения наркологических больных могут возникать состояния резкого обострения патологического влечения к ПАВ, достигающего степени компульсии с признаками сужения сознания и выраженными аффективными нарушениями, психомоторным возбуждением. Эти состояния необходимо расценивать как неотложные и срочно купировать, поскольку именно они часто приводят к прерыванию больными курса лечения и возобновления приёма ПАВ, острым интоксикациям и сопровождаются грубыми поведенческими расстройствами (Иванец Н.Н. с соавт).

Доказано, что один из основных компонентов формирования патологического влечения – активация дофаминергических нейронов вентротегментальной области (ventral tegmental area) и проекция этих нейронов в прилежащее ядро (nucleus accumbus) и в префронтальную кору. Именно поэтому патогенетически оправдано назначение больным с актуализацией влечения к ПАВ антипсихотических средств, блокирующих дофаминовые постсинаптические рецепторы в лимбической системе.

Обычно используют активные антипсихотические средства (галоперидол в дозе 5-10 мг в/в, или в/м). Для купирования психомоторного возбуждения и аффективных расстройств назначают антипсихотик с седативным действием и транквилизатор – хлорпромазин в дозе 50-100 мг или перициазин в дозе 10–15 мг и диазепам в дозе 10–20 мг или феназепам в дозе 1–2 мг.

Причины отказа от еды в связи с психическими расстройствами

Основные причины:

• дисморфомания и дисморфофобия (особенно у молодых девушек);

• тяжелая или среднетяжелая депрессия;

• бред отравления, обонятельные и вкусовые галлюцинации.

Относительные причины:

– беспомощность больного при слабоумии и отсутствии надлежащего ухода – невозможность приобрести и приготовить пищу;

– беспомощность при кататоническом ступоре.

Признаки отказа от еды:

• характерное поведение больного при депрессии, бреде отравления, обонятельных и вкусовых галлюцинациях – такие больные редко диссимулируют отказ от пищи;

• прогрессирующее снижение массы тела, исчезновение menses у молодых девушек при отсутствии тяжелого соматического заболевания – важный, часто единственный признак для больных с дисморфоманией – они всегда диссимулируют отказ от еды;

• снижение массы тела и появление признаков истощения у одиноких пожилых больных.

Нарастающее снижение массы тела с развитием истощения должно вызывать у врача онкологическую настороженность, настороженность в отношении депрессии и деменции (особенно у пациентов пожилого и среднего возраста), а так же настороженность в отношении дисморфомании (молодые пациенты, чаще женщины). Истощенные больные с дисморфоманией часто сохраняют достаточно высокий уровень активности (ходят на работу и учёбу) и погибают внезапно на фоне нарушений ритма сердца (электролитные расстройства и дистрофические изменения в миокарде усугубляются постоянным приёмом больными слабительных и мочегонных с целью похудания).

Неотложная помощь при отказе от еды:

при тяжелом истощении (особенно при развитии осложнений) госпитализация в реанимационное отделение или ПСО, обследование и налаживание парентерального питания:

• провести биохимический и клинический анализ крови (уровень глюкозы и электролитов, гематокрит, общий белок) – важно для адекватного лечения, так как гипогликемия может сочетаться с гипергидратацией («голодные» отёки) или дегидратацией (приём мочегонных и слабительных с целью «похудания»), также возможны разнонаправленные сдвиги в электролитном обмене, что важно учитывать в процессе инфузионной терапии;

• при выраженной дегидратации – регидратация физиологическим раствором (объем определяется состоянием);

• при выраженных «голодных» отёках осторожное введение гипертонического раствора глюкозы и р-ра альбумина;

• начинать лечение в большинстве случаев следует с введения 5 % раствора глюкозы с хлоридом калия или аспаркамом (панангином), обязательно дополнить введением тиамина (витамина В1) и аскорбиновой кислоты (витамина С);

• после нормализации уровня глюкозы крови можно продолжать введение глюкозы с небольшими дозами инсулина короткого действия (8 ЕД на 400 мл 5% р-ра глюкозы) – для повышения «усвоения» глюкозы;

• дальше к лечению можно подключить аминокислотные («аминоплазмаль», «инфузамин» и др.) и липидные («липофундин» и др.) препараты, а при согласии больного – осторожно начать энтеральное питание в минимальном объеме;

• психотропные препараты не применяются до консультации психиатра (исключение – психомоторное возбуждение).

За пациентом следует обеспечить постоянное наблюдение в связи с высоким риском самовольного прекращения введения лекарственных средств

После стабилизации соматического состояния – обязательный перевод (при необходимости в недобровольном порядке в соответствии с Законом Украины «Про психіатричну допомогу») в психиатрический стационар для продолжения лечения. Выписка «на руки» родственникам без консультации психиатра недопустима.

Тяжёлое (глубокое) алкогольное опьянение

Алкогольное опьянение средней глубины проявляется шаткостью походки и дизартрией. Тяжёлое алкогольное опьянение проявляется нарастающим выключением сознания – появляется лёгкое оглушение с мышечной гипотонией, которое быстро может перейти в глубокое оглушение, сопор и кому.

Неотложная помощь необходима при появлении признаков оглушения у опьяневшего, то есть при переходе опьянения средней глубины в тяжелое. Опьянение легкой и средней степени тяжести специального лечения не требует.

Принципы помощи при тяжёлом алкогольном опьянении

1. Удаление не всосавшегося яда (алкоголя) является очень важным этапом лечения, так как продолжающееся всасывание алкоголя из желудка и тонкой кишки усугубляет опьянение.

При легком оглушении – вызывание рвоты и промывание желудка.

При глубоком оглушении вызывание рвоты противопоказано в связи с высоким риском аспирации рвотных масс и промывных вод.

При выключении сознания промывание желудка зондом возможно после интубации трахеи и разобщения дыхательных и пищеварительных путей.

2. Обеспечение адекватного внешнего дыхания.

Смерть опьяневших чаще всего связана с нарушениями внешнего дыхания (западение языка, аспирация) – так называемая «смерть от опоя». Даже в достаточно высоких дозах алкоголь обычно не угнетает дыхательный центр. Выраженное угнетение дыхания по «центральному» типу возможно при совместном употреблении алкоголя и снотворныхтранквилизаторов (в том числе комбинированных барбитуратсодержащих средств типа «корвалола», «валокордина» и др.). Именно поэтому применение так называемых «дыхательных» аналептиков при изолированном алкогольном опьянении не оправдано.

На догоспитальном этапе требуется уложить опьяневшего с приподнятой верхней половиной туловища и повёрнутой на бок головой – профилактика западения языка и аспирации содержимого желудка.

При западении языка – выдвигание и удержание нижней челюсти; при аспирации – удаление рвотных масс путём «вытряхивания» или с помощью электроотсоса.

На этапе квалифицированной помощи – установка воздуховода или интубация трахеи (второе предпочтительнее).

3. Ускорение метаболизма алкоголя и восстановления функций ЦНС.

Показано внутривенное введение 400 мл гипертонического 10 % раствора глюкозы (получаем из 5 % р-ра и 40 % р-ра путем смешивания в необходимом соотношении) с 8 ЕД инсулина короткого действия. Обязательно введение тиамина (В1) – 4.0 мл и пирацетама 20 мл – оба препарата вводятся вв струйно («в резинку»).

4. Коррекция ацидоза и ощелачивание плазмы – раствор гидрокарбоната натрия 200 мл вв быстро капельно.

«Дыхательные» аналептики (кордиамин, кофеин) применять не рекомендуется в связи с низкой эффективностью и высоким риском побочных эффектов (судорожный синдром, вторичное угнетение дыхательного центра). При совместном употреблении пострадавшим алкоголя и транквилизаторов показано введение специфического антидота бензодиазепинов – флумазенила внутривенно струйно.

При невозможности выполнения пунктов 3 и 4 допустимо однократно подкожно ввести 2 мл кордиамина или кофеин-бензоата натрия (но только после обеспечения проходимости верхних дыхательных путей). Даже при положительном эффекте от применения аналептиков следует продолжить наблюдение за пострадавшим в течение не менее двух часов в связи с высоким риском рецидива выключения сознания и вторичного угнетения дыхательного центра. Аналептики не обладают патогенетическим действием при тяжелом опьянении, они обеспечивают лишь кратковременный «подстегивающий» эффект на ЦНС в надежде на то, что за непродолжительное время их действия часть алкоголя успеет метаболизироваться.

После выхода из алкогольной комы (при правильном лечении происходит за 1–3 часа) врачу часто приходится сталкиваться с алкогольным абстинентным синдромом, судорожным синдромом и развитием алкогольного делирия.

Алкогольная кома часто маскирует ЧМТ, серьёзные соматические состояния и другие отравления – необходимо тщательное обследование больного, включая контроль биохимических показателей крови и лабораторное токсикологическое исследование (особенно если выход из комы затягивается).

Передозировка опиатов или опиоидов

Обычно передозировка наркотика встречается у героиновых наркоманов при внутривенном введении героина, реже при употреблении других опиатов и опиоидов.

Нередко передозировка происходит после проведения курса лечения (снижение толерантности) или при приобретении больным наркотика в непривычном месте, так как продаваемый наркоторговцами порошок представляет собой героинсодержащую смесь произвольного состава с разной концентрацией наркотика.

Часто к передозировке приводит совместное употребление наркотика с алкоголем, транквилизаторами и снотворными средствами

Клиническая картина состояния при передозировке опиатов:

• нарастающее выключение сознания;

• нарастающее угнетение дыхания (острая дыхательная недостаточность развивается по нескольким механизмам – угнетение дыхательного центра, специфическое для опиатов, нередко дополняется токсическим отеком легких из-за повреждения легочных капилляров компонентами наркотиксодержащей смеси);

• артериальная гипотензия;

• резкий миоз (при глубокой коме и выраженной гипоксии сменяется мидриазом).

Неотложная помощь:

1) оценить состояние больного – кожные покровы, пульс, спонтанное дыхание, АД, внешние признаки повреждений и травм, следы внутривенных инъекций (следы подкожных инъекций при отсутствии следов внутривенных введений могут указывать не на наркоманию, а на сахарный диабет!!!), грубые очаговые и менингеальные симптомы, пальпация живота;

2) при отсутствии пульса иили спонтанного дыхания немедленно начать реанимационные мероприятия (предпочтительна интубация трахеи с механической вентиляцией, т. к. она эффективнее и снижает риск передачи инфекции реаниматору, при невозможности интубации возможно проведение ИВЛ через воздуховод);

3) ввести больному внутривенно струйно последовательно 1 мл (400 мкг) налоксона, 40 мл 40 % глюкозы и 4 мл тиамина (В1).

При отстуствии эффекта через 3–4 минуты ввести еще 1 мл налоксона.

При отсутствии эффекта введение налоксона можно повторять несколько раз с интервалом 3–4 минуты. При изолированной передозировке героина сознание должно быстро восстановиться

Если после введения 4 мл (1600 мкг) налоксона нет положительной динамики (восстановление адекватного спонтанного дыхания и сознания), следует подумать о других причинах развития комы.

4) Госпитализировать пациента в отделение реанимации (интенсивной терапии).

Ведение налоксона часто требуется повторять, т. к. его действие значительно короче, чем у героина, и за периодом улучшения может последовать повторное развитие комы. По этой же причине пациента нельзя оставлять на месте без последующего наблюдения и необходимо госпитализировать. После полного выхода из отравления развивается героиновый абстинентный синдром – признак стойкого выхода из передозировки.

Основные клинические симптомы интоксикации наркотическими препаратами

• Производные морфина: гипотермия, сухость кожи; миоз; брадикардия, гипотония; брадипноэ, спазм бронхов; спазм сфинктера мочевого пузыря, гипо-, арефлексия, пирамидные знаки, судороги центрального генеза; эйфория, сонливость; дыхание типа Чейн-Стокса, отёк лёгких, цианоз, ацидоз, кома, отёк мозга.

• Кокаин: гипертермия, гипергидроз, бледность кожных покровов; мидриаз, тахикардия, гипертония, судороги центрального генеза; чрезмерный контроль, эйфория, агрессивность, отсутствие дистанции, расторможенность, логорея, «наплыв» идей, психомоторное возбуждение; оптические, акустические, тактильные галлюцинации, галлюцинаторно-параноидные психозы, делириозные синдромы; остановка дыхания, кома.

• Амфетамины: гипертермия, гипергидроз; мидриаз; тахикардия, гипертония; тахипноэ, гипервентиляционная тетания; сухость во рту, отсутствие аппетита, расстройство сна, поллакиурия, тремор, нистагм; чрезмерный контроль, эйфория, возбуждение, расторможенность, ускользающее мышление, состояние панического страха, суицидальные намерения; галлюцинаторно-параноидные психозы; нарушения сердечного ритма, гипертонический криз, кахексия, судороги центрального генеза, кома.

• Галлюциногены: гипертермия, «мурашки» (парастезии); мидриаз, тахикардия, гипертония; кашель вследствие раздражения дыхательных путей; тошнота, позывы на рвоту; усиление рефлексов; усиление и искажение функции восприятия, травматические состояния, возбуждение, страх; панические атаки, острые и хронические галлюцинаторно-параноидные психозы, «стоп-кадр», суицидальные намерения; гипергликемия, подавление дыхания, судороги центрального генеза.

• Конопля: бледность кожных покровов; тахикардия, гипертония; бронхит, астма; сухость во рту, чувство голода/жажды, головокружение, головные боли, жалобы на боли в верхней части живота, конъюнктивит, ларингит; расторможенность (позднее утомление); зрительные галлюцинации, галлюциноз; аллергия.

Представляют собой сборную группу остро возникающих полиморфных приступов тревоги и страха с выраженными соматовегетативными проявлениями. Встречаются в клинической картине многих непсихотических психических расстройств (неврозов, соматоформных расстройств и др.), часто сопровождают хронические формы астенического синдрома различной природы.

Основные клинические проявления пароксизмальной тревоги:

• приступообразно возникающая тревога (неспецифическое состояние, не имеет чёткого, конкретного содержания);

• страх (имеет чёткое, конкретное содержание; например, страх умереть от «сердечного приступа» в метро);

• вегетативные проявления тревоги и страха (чрезвычайно разнообразные симптомы – зависят от особенностей вегетативной нервной системы пациента) – чаще всего встречаются: тахикардия, гипергидроз, ощущение затруднения дыхания, сухость во рту, абдоминальный дискомфорт, головокружение, дрожание рук;

• приступы полиморфны (отсутствует стереотипность), имеют разную длительность и обычно связаны с состоянием эмоционального напряжения, хотя могут возникать и на фоне полного благополучия.

Следует дифференцировать с вегетативно-висцеральными парциальными припадками при эпилепсии, пароксизмами аритмий, гипогликемическими состояниями, интоксикационными расстройствами, проявлениями абстинентного синдрома, приступами феохромоцетомы и др.

В отличие от многих неотложных состояний панические атаки не несут угрозы для жизни больного, но являются крайне тягостными для пациента, требуют исключения действительно опасных острых соматических состояний и поэтому требуют неотложной помощи.

Помощь во время приступа паники:

• усадить больного;

• проверить пульс (для исключения пароксизма аритмии);

• постараться успокоить пациента;

• предложить дышать в более спокойном ритме, можно предложить дышать в бумажный или полиэтиленовый пакет (в патогенезе панической атаки большая роль принадлежит гипервентиляции и гипокапнии с последующим спазмом артерий головного мозга и развитием обморочного состояния).

Во время приступа применение лекарственных препаратов нецелесообразно, так как к моменту начала их действия приступ уже заканчивается самопроизвольно (возможно применение плацебо – «валидола»).

При частых приступах, выраженном страхе повторения атаки в межприступный период целесообразно назначение транквилизаторов на короткий срок (не более недели) в небольших дозах (феназепам 0.5 мг утром и днём, 1 мг на ночь или диазепам 5 мг утром и днём, 10 мг на ночь).

Возможно назначение серотонинергических антидепрессантов с седативным или сбалансированным эффектом, если врач имеет опыт их применения и соответствующую подготовку.

Рекомендовать плановое обследование и лечение у психиатра или психотерапевта.

могут носить преднамеренный (суицид, наркомании) или случайный характер (в т. ч. у пожилых людей и детей). Часто встречаются при наркоманиях, политоксикоманиях и алкоголизме, когда больные комбинируют высокие дозы психотропных средств с целью вызывания опьянения или облегчения явлений абстиненции.

Нередко встречаются среди пациентов с психическими расстройствами, которым психотропные препараты назначаются с лечебной целью.

В Украине чаще наблюдаются отравления транквилизаторами и снотворными средствами, реже нейролептиками и антиконвульсантами.

В последние годы в связи с широким назначением антидепрессантов отмечаются случаи отравления препаратами этой группы.

Клиническая картина отравления состоит из неспецифических и специфических симптомов:

• основной неспецифический симптом – нарастающая утрата сознания (от оглушения до глубокой комы);

• специфические симптомы зависят от особенностей фармакодинамического действия (угнетение дыхания барбитуратами, артериальная гипотензия при альфа-адренолитическом действии препаратов, антихолинергический синдром и делирий при М-холинолитическом действии, серотониновый синдром при отравлении серотонинергическими антидепрессантами, аритмогенные эффекты при хинидиноподобном действии трициклических антидепрессантов и др.).

Причиной отравлений может быть применение недопустимых комбинаций различных лекарственных препаратов по вине врача (!!!). Перед назначением любого нового лекарственного препарата врач обязан собрать у пациента подробный лекарственный анамнез и убедится в безопасности назначения нового препарата. Детально вопросы лечения отравлений излагаются в курсе токсикологии и в информации для специалистов по конкретным лекарственным препаратам (в инструкции всегда отражена клиническая картина передозировки и ее лечение).

Лечение отравления психотропными препаратами состоит из двух основных этапов:

1) реанимационные мероприятия и стабилизация жизненно важных функций (уже на этом этапе положено ввести последовательно 40 % глюкозу – 40 мл, тиамин (В1) – 4 мл и налоксон – 2 мл – если принятый пострадавшим препарат неизвестен) – параллельно с этим проводится обследование больного;

2) специфическое лечение отравления после установления диагноза (определения препарата, вызвавшего отравление). Если имеется антидот, он применяется в первую очередь. Если антидот отсутствует, проводятся детоксикационные мероприятия, патогенетическое и симптоматическое лечение в соответствии с особенностями препарата, вызвавшего отравление.

Клиническая картина наиболее частых отравлений психотропными препаратами

• Амитриптилин и другие трициклические антидепрессанты – кома или делирий, выраженный М-холинолитический синдром, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, высокий риск желудочковой тахикардии и фибрилляции – отравления отличаются высокой летальностью из-за нарушений сердечного ритма, т. к. специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое, диализ неэффективен.

• Аминазин и сходные препараты (тизерцин, хлорпротиксен) – угнетение сознания, выраженная артериальная гипотензия, холинолитический синдром – специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое, диализ неэффективен.

• Тиоридазин – угнетение сознания, высокий риск желудочковых аритмий и внезапной смерти – специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое.

• Феназепам и другие бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, нитразепам и др.) – нарастающее угнетение сознания. При высоких дозах и при комбинации с алкоголем – угнетение дыхания. Специфический антидот – флумазенил, при нарушениях дыхания – перевод на ИВЛ, диализ малоэффективен.

• Барбитураты (фенобарбитал, комбинированные барбитуратсодержащие препараты, бензонал и др.) – кома и угнетение дыхания – антидота нет, показан перевод на ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания и форсированный диурез с ощелачиванием плазмы.

• Галоперидол и сходные препараты (клопиксол, трифтазин) – психомоторное возбуждение, повышение мышечного тонуса, острая дистония, судорожные припадки – антидот отсутствует, диализ неэффективен, лечение симптоматическое.

• Антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин и др.) – психомоторное возбуждение, судороги, рвота – антидот отсутствует, диализ неэффективен, лечение симптоматическое

• Карбамазепин – нарастающее угнетение сознания или делирий – специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое, диализ неэффективен.

Отравления данными психотропными препаратами встречаются наиболее часто. Детальную клиническую картину отравлений и рекомендации по лечению можно найти в описаниях лекарственных средств. Обращает на себя внимание отсутствие антидотов для большинства психотропных препаратов и неэффективность гемодиализа. Большая часть психотропных препаратов (особенно нейролептики и антидепрессанты) отличается способностью воздействовать на различные рецепторные системы, что приводит к множественным эффектам при передозировке. Лечение в большинстве случаев патогенетическое и симптоматическое. Некоторые средства интенсивной терапии (адреналин) категорически противопоказаны при некоторых отравлениях из-за риска тяжелых побочных эффектов.

Опасные и нежелательные комбинации лекарственных средств:

Во всех случаях перед назначением нового лекарственного препарата по любому поводу следует собрать у пациента детальный лекарственный анамнез и убедится в возможности сочетания назначаемого препарата с уже принимаемыми лекарствами.

Пациент может отказаться сообщать лечащему врачу об имеющемся у него диагнозе психического заболевания, но назвать принимаемый психотропный лекарственный препарат.

Нередко отмечаются опасные комбинации антидепрессантов, нейролептиков и антиконвульсантов с другими лекарственными средствами (это связано с особенностями фармакодинамики и фармакокинетики этих психотропных препаратов).

В приведённом списке указаны наиболее частые опасные и нежелательные комбинации психотропных препаратов с соматотропными средствами и между собой

• Гипотензивные средства и нейролептикиантидепрессантыантиконвульсанты

• Антиаритмические препараты и нейролептикиантидепрессантыантиконвульсанты

• Антигистаминные средства и нейролептикиантидепрессантыантиконвульсанты

• Средства для наркоза (общие анестетики, миорелаксанты) и нейролептикиантидепрессантыантиконвульсанты

• Антидепрессантынейролептики и адреномиметики (включая средства для симптоматического лечения ОРВИ и средства для лечения бронхиальной астмы)

• Антидепрессантынейролептики и симпатомиметики (включая средства для симптоматического лечения ОРВИ и средства для лечения бронхиальной астмы)

• Антидепрессанты и наркотические анальгетики

• Антибиотики (антибактериальные химиопрепараты) и нейролептики антидепрессанты антиконвульсанты

• Противогрибковые химиопрепараты и нейролептикиантидепрессанты антиконвульсанты

• Противовирусные препараты и нейролептикиантидепрессантыантиконвульсанты

• Противоопухолевые препараты и нейролептикиантидепрессантыантиконвульсанты

• Бензодиазепины и клозапин

• Ингибиторы МАО (пиразидол, моклобемид и др.) и антидепрессанты других групп