Текст книги "Сценарии персонального будущего, или Самореализуемые пророчества"

Виды лечебных контрактов

Лечебные контракты подразделяются на два вида: контракт социального контроля за симптомом и контракт на автономию. Полный курс психотерапии включает оба вида контрактов.

Контракт социального контроля над симптомом.

Фокус социального контроля направлен на чувства, мысли и поведение, которые не устраивают клиента в реальной жизни. Например, клиент не может удержаться на одной работе, заключает контракт – не менять место работы в течение 6 мес. прохождения терапии, Его контракт двойной – на длительность терапии и удержание на работе. Кабинет психотерапевта является «полигоном», где клиент приобретает навыки нового поведения: дисциплинированности и ответственности. Он не пропускает сеансы и ходит на терапию «как на работу», соблюдая договор. Клиент говорит терапевту о чувствах, мыслях и желаниях, которые у него возникают. Обсуждаются игры и манипуляции клиента, направленные на невыполнение контракта. Анализируется сценарный механизм, родительские предписания. Внимание уделяется посланиям и атрибуциям, которые определяют социальную успешность и карьеру клиента. В психотерапевтическом альянсе отрабатываются новые навыки общения у клиента, направленные на сотрудничество, а не конфронтацию. Увеличение социальной толерантности, терпимости к другому, принятие и понимание отличных от своей позиции и мнения. Даются домашние задания, в которых новые навыки поведения применяются в семье (микросоциальной среде) и на работе (социальной среде). Если после 6 месяцев терапии клиент захочет покинуть свое рабочее место, то это свободный выбор клиента. Терапевт выполнил свой контракт, так как он был на полгода, а не на всю жизнь.

Обращает внимание, что результатом работы с контрактом по социальному контролю становится изменение поведения, мыслей и чувств. На этапе заключения контракта важно задать клиенту два важных вопроса: «Что вы хотите изменить?» и «Как вы и я узнаем, что вы достигли изменений?»

На практике существуют определенные трудности в реализации такого контракта. Клиенты имеют тенденцию «отступать назад» или длительно испытывать чувства неудовлетворенности достигнутыми изменениями. Последствиями этого может явиться протестное поведение клиента. В этих ситуациях терапевт воспринимается клиентом как Родительская фигура, поэтому возможен «подростковый» бунт Ребенка клиента: «Я сделаю наоборот, назло тебе». При таком поведении, возможно, необходим пересмотр контракта. Можно предположить, что те клиенты, которые остановились в реализации своего контракта по социальному контролю, на самом деле заключили с терапевтом контрсценарийное соглашение, где терапевт выступает в роли Родителя. Проживание контрсценария имеет тенденцию быть опасным и легко ломается, возвращая клиента к сценарию.

Вторым видом лечебного контракта является договор об автономии.

Контракт на автономию заключается, когда симптомы расстройств уже не обнаруживаются, но терапию еще рано заканчивать. Тогда заключается контракт на новые, автономные взаимоотношения. Исследуются все взаимодействия клиента с актуальным окружением во всех четырех сферах (индивидуальной, микросоциальной, социальной и макросоциальной). Договор принимает форму старого контракта с акцентом на уже установившиеся взаимоотношения или на новые взаимоотношения. Уровень автономии во взаимоотношениях определяется глубиной анализа. Это может быть поведенческий уровень, уровень изменений сценарных решений и уровень переживаний ранних травматических сцен. Договор на структурные изменения, или изменения в структуре личности, более того – на смену жизненной позиции. Договор на изменение сценариев, на достижение конгруэнтности сценариев в различных сферах жизни или полный отказ от них.

Автономия провозглашена основной целью терапии в транзактном анализе. Автономность характеризуется высвобождением или восстановлением трех человеческих качеств: осознания, спонтанности и интимности. Результатом выполнения договора на автономию является отказ от деструктивных влияний существующего сценария. В ходе терапии сценарий может быть откорректирован, дополнен, например, новой миссией или полностью изменен. Человек может отказаться от следования сценарию. Он автономен в своем выборе. При этом человек устойчиво занимает позицию «Я благополучен – Вы благополучны», не использует игры и другие неконструктивные формы взаимодействия. Он осознанно наполняет старые или новые формы иным содержанием, полным интимности, доброты, любви, искренности и спонтанности. Развиваются новые паттерны поведения, которые его радуют и удовлетворяют. Старые Родительские оценки будут еще слышны, только отвечать на них будет Взрослый, а не Адаптивный Ребенок. Взрослый же принимает еще одно решение – не участвовать в Драматическом треугольнике, ни в роли Жертвы, ни в роли Преследователя, не в роли Спасателя.

Приведем примеры контракта на автономию. Для человека, который осознал, что вся его жизнь находится под властью его гнева и раздражения. Его путь изменения в возможности избавиться от своего раздражения и гнева – в умении получать радость в общении с другими. Он заключает контракт: «Я буду останавливать свой гнев, буду принимать решение получать радость от общения с другими людьми, не испытывая гнева и раздражения». В таких всеохватывающих договорах часто люди описывают идеалы, основанные на их наблюдениях за другими. Такой контракт включает в себя несколько контрактов, которые направлены на выполнение ряда задач. По нашему опыту, дробление на посильные и выполнимые клиентом задачи позволяют психотерапии быть более успешной.

Если сравнивать оба вида контрактов, то контракт по социальному контролю можно определить как контракт для психологического консультирования или начальный этап психотерапевтической работы с клиентом.

По нашему опыту групповой работы, те люди, которые заключили контракт на социальный контроль, в меньшей степени меняются в ходе работы группы. Они ограничивают сами себя и группу, игнорируя свои способности быть автономными и возможности группы поддержать их в этом.

Сам приход клиента к терапевту является подтверждением на социальном, открытом уровне желания измениться, самому или в угоду желаниям других (родственников, жены, коллег). Однако на скрытом уровне пациент может и не желать изменений или не верить в успех, или бунтовать против обстоятельств, которые вынудили его прийти. И если у терапевта также существует скрытый, не осознаваемый им план действий, нежелание работать, неуверенность в успехе, антипатия к клиенту (контрперенос), то вероятность игрового поведения высока. Контракт как раз позволяет избежать этого.

Заключение договора не происходит в первую же встречу. Контракт не является чем-то статичным. В ходе его заключения проясняются скрытые планы действий обеих сторон, сравниваются мировоззрения, ценности терапевта и клиента, уточняется язык, смысл слов, используемых в договоре. Акцент делается на желаемое поведение, поэтому терапевт и клиент подробно представляют и анализируют такое поведение, реакции на него окружающих и находят оптимальное решение. Они работают с позитивными переживаниями, находя ресурсы для изменения. Контракт оговаривает срок окончания работы и не растягивает процесс лечения до бесконечности.

Вопросы, которые необходимо задать клиенту при заключении контракта следующие:

1. Что вы хотите изменить в себе?

2. Что вы будете делать, чтобы достичь этого изменения?

3. Что вы хотите от терапевта и группы (если это групповая психотерапия), чтобы достичь изменений?

4. Как другие люди заметят ваши изменения?

5. Как вы будете мешать своими изменениями окружающим?

6. Как вы будете саботировать психотерапевтическую работу?

7. Что произойдет или будет происходить в вашей жизни, когда вы выполните условия контракта?

После того, как цели определены необходимо составить текст, в котором важны термины и понятия. Даты, сроки, частота, время, количество – должны иметь соответственно точное выражение. Например, «контракт заключается с 14 июля 2009 года сроком на 1 год и действует до 14 июля 2010 года» или «каждое утро в будний день вставать в 7 часов, а в воскресные и праздничные дни в 8 часов». Важно избегать слова: больше, меньше, немножко, лучше, может, более, только. Они скрывают неосознаваемое опасение в том, что терапия может быть неэффективной.

При описании будущих достижений клиента важно не пользоваться словами: стараться, пытаться, работать над собой, быть способным, желать, лучше узнать, узнать почему, интересоваться чем-то и другими неопределенными понятиями.

Исключаются из контракта и выражения, в которых поддерживается не благополучие в экзистенциальной позиция клиента. Например, он собирается «избавиться от пагубной привычки, высветить проблему, вскрыть детскую, корневую травму, проанализировать свою неуспешность, остановить неэффективные действия и так далее». Экзистенциальная позиция в контракте должна быть полностью благополучной. Так как даже «немного неблагополучия» часто приводит к невыполнению договора.

Важно обратить внимание, что в контракте участвуют все три эго-состояния клиента. Он включает разрешение от Родительского эго-состояния; удовольствие для Детского и ответственность Взрослого эго-состояния.

Сам текст договора должен быть постоянно доступен как клиенту, так и терапевту. Каждый раз, когда желание клиента могут взбунтоваться против контракта, не подчиниться ему или подвергнуть критике, то он, возможно при помощи терапевта, должен активизировать Взрослое состояние и прочесть несколько раз договор. То же касается и терапевта.

Работа по предупреждению трагических действий клиента

В психотерапевтической и консультативной практиках существуют специальные договоры, предупреждающие трагические действия клиента, пациента. Иногда у человека нет физических и эмоциональных ресурсов терпеть и жить дальше. Нет выхода и нет сил оставаться в ситуации. Метафорой такого состояния и решения является пословица: «Лучше ужасный конец, чем ужас без конца». Уход от ужаса происходит, если клиент выбирает «двери бегства»: сумасшествие, убийство, самоубийство, расширенное самоубийство или одну из тяжелых форм саморазрушающего поведения. Например, злоупотребление «тяжелыми» наркотиками, токсичными суррогатами алкоголя.

В транзактном анализе для иллюстрации «дверей бегства» используют экзистенциальные жизненных позиций («Я не благополучен – Мир не благополучен»), родительские предписания («Не чувствуй», «Не живи», «Не думай») и соответствующие сценарии («Без радости», «Без любви», «Без ума»). Суицид, сумасшествие и убийство другого человека относятся к сценарным расплатам, развязкам. Работа с такими трагическими сценариями начинается с подписания антисуицидального контракта. Контракт первоначально является паузой, передышкой, разрешением не следовать драматическому сценарию. Это золотое время для Взрослого эго-состояния клиента, необходимое, чтобы принять решение изменить сценарий и расплату за него.

Когда в терапии закрывается одна «дверь», пациент может воспользоваться оставшимися. Желание воспользоваться ими высоко. Необходимо закрыть все три драматические двери одним контрактом. Язык контракта должен быть ясным и понятным, без смысловых лазеек. Первоначальный контракт заключается на очень короткий отрезок времени, иногда даже на время проведения сеанса терапии или на время между сеансами. Окончательный его вариант принимается тогда, когда Взрослый клиента становится достаточно сильным, чтобы справиться с критикой контролирующего Родителя и бунтом Ребенка. Тогда контракт заключается на длительное время, иногда навсегда.

Предложение обсудить контракт, подписать его для клиента, находящегося в кризисе, очень необычно. Особенно для наших соотечественников. Вместе с тем, именно оно способствует переключению, которое приводит впоследствии к выходу из кризисного состояния. Терапевт дает поддержку Взрослой части пациента, которая в период кризиса находится в изоляции.

Антисуицидный контракт как технический психотерапевтический метод предложен Drye, Goulding & Goulding (1973) в виде соответствующей расписки, где потенциальный суицидиент обязуется не совершать суицид в течение определенного времени. Clarkson P. (1992), Mothersole G. (1996) предлагают включать в антисуицидальный контракт обязательное предложение: «Я буду жить, чтобы я не чувствовал или не думал в это время».

Контракт может быть и двухсторонним. Вот выдержка из текста, который мы используем в работе. «Я, (ФИО клиента), выбираю жизнь и здоровье, вопреки любым чувствам, мыслям, обстоятельствам, которые могут возникнуть.

Я, (ФИО психотерапевта), приветствую данное решение и доверяю ему. Контракт заключается сроком на … (оговоренный срок контракта). Дата. Подписи сторон».

Контракт пишется в двух экземплярах, и пациент носит свой экземпляр всегда с собой. Когда у него возникает желание нарушить контракт он обязан читать договор до тех пор, пока это желание не исчезнет. Терапевт во время каждой встречи с клиентом или общения с ним при помощи писем, звонков или электронной почты, имеет контракт под руками.

Обычно при заключении контракта мы просим клиента произносить вслух текст. Важно, чтобы он при этом оставался во Взрослом эго-состоянии. Обесценивание клиентом этой процедуры выражается в скепсисе, сарказме и демонстрируется мимикой и тоном голоса Критикующего Родителя или в поспешном послушании Адаптивного Ребенка. Такое поведение клиента анализируется терапевтом и является критерием слишком поспешного решения подписывать контракт. Конфронтация такого поведения клиента, на наш взгляд, не приносит результата. Она активизирует Адаптивного Ребенка клиента, который «искренне» и с выражением прочтет контракт, чтобы порадовать терапевта. Или бунтующего Ребенка, который сделает все наоборот. Мягкая конфронтация возможна при сильном Взрослом эго-состоянии. Вместе с тем, на наш взгляд, любая конфронтация провоцирует конфликт и подрывает терапевтический альянс. При подписании контракта психотерапевт благодарит пациента за это непростое решение, он подтверждает, что полностью доверяет осознанному выбору пациента. Остановимся на часто встречающихся вариантах контрактов.

Контракты в работе с зависимостями

Контрактная система эффективна и при работе с клиентами, у которых недостаточно развито Взрослое эго-состояние. Это касается, например, страдающих зависимостями. Контракт строится не просто на отказе от симптома, он несет в себе понимание того, что основания для его заключения намного важнее симптома. Например, основанием для заключения антиалкогольного контракта могут быть: болезнь, лишение родительских прав, развод, увольнение с работы, принудительное лечение, тюремное заключение. В таких контрактах трезвость, отказ от алкоголя, наркотиков являются не целью, а средством достижения цели.

Антиалкогольные контракты также имеют две стороны: терапевтическую и деловую (бизнес-контракт). Первая сторона подразумевает соглашение между клиентом и терапевтом о взаимной работе над проблемой пациента в условиях открытого общения и равной ответственности за результат. Оговариваются признаки, по которым терапевт и пациент могли бы судить о правильности выбранного направления, обсуждаются возможные препятствия на пути реализации контракта, определяется конечный результат, достижение которого удовлетворяло бы обе стороны. Большое значение придается формулировке конечной цели терапии. Ею может быть как трезвость, так и дозированное употребление, например, алкоголя (кодирование на дозу) или табака. Интересна работа с текстом контракта, особенно подбор позитивных слов альтернативных выражению «не пить». Клиенты предлагают такие слова: «пить как все», «пить как раньше», «бросить», «завязать», «остановиться», «прекратить». Они демонстрируют деструктивные, жесткие установки, которые не имеют потенциала для развития. Использование в контрактах слов: «бросить», «прекратить», «остановиться» не мотивирует пациента. Такие слова скорее, наоборот, замедляют терапевтический процесс, снижая его решимость и готовность к изменениям.

Особенностью бизнес-контракта является наличие пунктов, учитывающих санкции за нарушения: пропуски сессий, алкогольный эксцесс, а также запрет на посещение терапии в алкогольном опьянении. Обсуждается, сколько клиент может выпивать и за сколько часов перед терапией. Контракт следует рассматривать не только как мощную позитивную поведенческую установку, но и как защиту пациента от собственных механизмов сопротивления. Одновременно контракт защищает терапевта от контртрансферных переживаний. Успешность договора и его эффективность обусловлена равенством и партнерством, доминируют взаимодействие «Взрослый терапевта – Взрослый клиента». В этом случае существенно уменьшается влияние на терапевтический процесс пассивных Детских фантазий пациента о возможности чудесного исцеления и Родительских предрассудков терапевта относительно собственного всемогущества. Активизация Взрослого эго-состояния клиента, поддержка и поощрение его самостоятельности со стороны Взрослого терапевта являются залогом сотрудничества. Вместе с тем, клиенты с зависимостями склонны вступать в симбиотические отношения и всячески поощряют и провоцируют терапевта. Детское состояние клиента, несомненно, нуждается в поддержке и заботе, в замене суррогатных чувств на аутентичные. Сложность работы заключается в том, что необходимо поддерживать баланс между Взрослым партнерством и Родительской поддержкой.

Для человека, страдающего зависимостями, характерно ограниченное количество способов справляться со стрессовой ситуацией. Для поиска ресурсов у клиента мы спрашиваем его: «Что вы любите делать?». А затем: «Что вы делаете, когда испытываете стресс?» Люди без зависимостей обладают значительным количеством ресурсов и они в полной мере используют их в борьбе со стрессом. Люди с зависимостями имеют ограниченное количество ресурсов, и они совпадают со способами борьбы со стрессом. «Я люблю пить, курить, компанию таких же, как я». «Когда я испытываю стресс, я пью, курю и провожу время в компании таких же, как я».

Определение ресурсов клиента, их использование в стрессовых ситуациях и при выраженном алкогольном (наркотическом) влечении позволяет выполнять условия контракта. Ресурсы можно вносить в текст контракта. Например, клиент, чтобы прекратить запой, начинал заниматься математикой, которая ему нравилась и являлась его ресурсом. «Алкоголь и формулы не смешиваются, подобно маслу и воде» (Dusay,1971). Занятия математикой входили в текст антиалкогольного контракта пациента.

Мы активно используем прием разрушения шаблона при заключении антиалкогольного контракта. После успешного выполнения контракта клиенту предлагается выбрать иное поведение, отличное от прежнего. Например, клиент – одинокий человек по возвращению с работы каждый вечер наливал себе выпить. После выпитого он чувствовал себя неспособным что-либо делать в оставшийся вечер и продолжал пить. Его врач сказал ему об увеличенной печени, а сотрудники на работе – о плохом характере и замкнутости. Контрактом клиента было гулять с собакой до и после того, как он ужинал с рюмкой выпивки.

Приведем пример контракта на дозированное употребление алкоголя. Важно отметить, что заключению контракта предшествовала определенная терапевтическая работа.

С данным клиентом контракт перезаключался три раза, и он выполняется успешно. Приведем текст последней версии нашего контракта.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ДОГОВОР О ДОЗИРОВАННОМ УПОТРЕБЛЕНИИ АЛКОГОЛЯ

Терапевтический договор заключает:

ФИО……………………………………

Свидетели заключения договора:

ФИО……………………………………… – супруга

Макаров Виктор Викторович – профессиональный консультант, профессор психотерапии.

ФИО (клиент) признает необходимость контроля за потреблением им алкоголя и уверен в своей готовности дисциплинированно и дозировано употреблять спиртные напитки.

ФИО (супруга) соглашается с такой возможностью, при условии неукоснительного соблюдения ниже приведенных правил и условий.

Макаров Виктор Викторович соглашается с такой возможностью, при условии неукоснительного соблюдения ниже приведенных правил и условий.

Условия и правила употребления алкоголя:

1. Перед употреблением ФИО (клиент) чувствует себя здоровым и не подверженным стрессу как побудительному мотиву потребления алкоголя.

2. Допустимы алкогольные напитки.

2.1. Сухие вина: белые и красные.

2.2. Дистилляты: водки, виски, коньяки, бренди.

3. Дозы одного употребления.

3.1. Дистиллятов до 150 мл.

3.2. Вина до 2 бокалов (240–300 мл).

4. Правило одного напитка.

4.1. Во время одного алкогольного события может использоваться только один напиток.

4.2. Исключение: Новый год и дни рождения. Когда может быть выпит бокал шампанского (игристого вина) и 100 мл дистиллята.

5. Допустимая частота употребления алкоголя: один раз в неделю в домашних условиях и два раза в месяц за пределами дома.

6. Условия употребления.

6.1. Употреблять спиртное во вторую половину дня.

6.2. До употребления спиртного напитка принимать пищу: жиросодержащие продукты (не менее 30 гр жиров), напитки без газа не менее 200 мл.

6.3. Алкоголь обязательно закусывать: мясом или рыбой, острыми или кислыми продуктами.

7. Награда за соблюдение условий договора.

Специальные условия употребления алкоголя во время отпуска – бокал вина ежедневно.

8. Санкции за нарушение договора.

8.1. При однократном нарушении договора – полное воздержание от алкоголя в течение следующего месяца.

8.2. При повторном нарушении договора – полный отказ от алкоголя и прохождение процедуры кодирования на полный отказ.

9. Период действия договора.

9.1. Договор заключается на 6 мес.

9.2. До завершения действия договора проводится терапевтическая процедура его перезаключения.

Примечание: клиент постоянно сообщает свидетелям договора о его выполнении, Макарову В. В. – один раз в две недели.

Личные подписи:______________

Договор подписан в трех экземплярах и хранится у участников. Два раза в месяц клиент сообщает о выполнении им контракта по электронной почте. И исполнение контракта идет успешно. Важно учесть, что служебная занятость клиента предполагает участие в общих застольях.

Работая с клиентами, желающими сократить потребление сигарет, мы заключаем такой контракт: «Я, ФИО, разрешаю себе получать удовольствие от выкуривания трех сигарет в день. Контракт действует с 01.01.2008 по 31.01.2008. Подпись». Мы не запрещаем курить больше трех сигарет и не заставляем клиента «мучиться», выкуривая только три. Мы предлагаем в полной мере насладиться тремя сигаретами, выбрав место, время, настроение, ощутить вкус, запах. Выбрать качественный табак, но только для трех сигарет. Все остальные выкуривать «равнодушно». «Два дня назад я испытала раздражение, когда курила пятую сигарету. Она была кислой», – сказала клиентка через две недели после подписания контракта. До терапии она выкуривала пачку сигарет в день.

Конечно, мы хорошо осознаем, что это временная мера на пути полного отказа от курения.