Текст книги "Лечение сердечных ран. Как стать психологом самому себе"

_________________________

Пишут, что правило 10 000 часов – это миф. Но прежде чем заявлять «Это не мое», попробуйте добиться в любом новом деле каких-то результатов.

Глава 21. Плацебо, ноцебо и хороший врач

Если обман помогает больному, то это уже не жалкая ложь, а отличное лекарство.

Стефан Цвейг

– Ой, доченька, плохо мне! Помогите, так сердце болит, сил нет! – стонет и охает в палате пожилая пациентка.

Молоденькая медсестра бежит ко мне, молодому врачу, и мы начинаем спасать больную. Осматриваю, слушаю легкие и сердце, измеряю давление и пульс, лихорадочно соображая, чем же ее полечить. Это мое второе дежурство, и с перепугу мне кажется, что я все забыла. В процессе осмотра бабулька начинает стонать гораздо меньше, а после записи ЭКГ принимается благодарить, дескать, полегчало. ЭКГ и правда у нее «спокойная», но на всякий случай я даю распоряжение ввести обезболивающие и поставить капельницу с «поляризующей смесью». Это калий, магний, глюкоза – вполне безобидная штука. С изумлением наблюдаю, как пациентка с радостной готовностью подставляет ягодицу для укола. Со словами:

– Надо же в туалет перед капельницей! – она бодрой трусцой выбегает из палаты.

– Смотри, как ей после ЭКГ полегчало! Да притворяется она! – хохочут девчонки в сестринской.

На следующем дежурстве ситуация со стонами повторилась, только узнала я об этом уже утром. Потому что работала со мной пожилая медсестра. Она сама записала ЭКГ, измерила давление и поставила капельницу. Все ту же, «волшебную», с физраствором.

– А зачем я буду ночью дергать вас, Инна Викторовна? Я знаю, как таких лечить нужно, – спокойно доложила она мне перед планеркой.

– Ну что же это делается? Я понимаю важность внутривенных инфузий, необходимых пациентам в тяжелом состоянии, в неотложных ситуациях, – с пеной у рта распинаюсь я наутро перед заведующей. – Для чего мы идем у них на поводу, ведь это же разбазаривание средств и обман пациента!

– Поработаешь еще пару лет, поймешь для чего, – с улыбкой отвечала моя мудрая заведующая.

С тех пор у меня были сотни таких пациентов, и в конце концов я перестала удивляться. Убеждать некоторых людей, что гипертоническая болезнь не лечится «капельницами», что есть рандомизированные исследования, препараты с доказанной эффективностью – бесполезно. Лечить их без капельниц – значит нарываться на скандалы и жалобы. Я научилась безошибочно определять больных, которым поможет капельница с физраствором. Особенно эффективно такое лечение, если есть инфузомат – когда капельницу можно поставить на 8, 12, 24 часа. Это не цинизм, просто есть такая категория тревожных людей, особенно женщин, которым «без капельницы не поможет». У врача есть выбор – либо каждый час прибегать к этим пациентам в палату, либо предусмотрительно поставить капельницу и накапать валокординчик.

А как помогает УЗИ! А КТ или МРТ просто волшебным образом некоторых поднимают на ноги! Нередко больным становится лучше просто от разговора с врачом, просто от пребывания в больнице. В этом смысле белый халат, тонометр и термометр – тоже отличные «лекарства».

Тогда я мало задумывалась об эффекте плацебо – какая разница, что помогло, если пациенту стало лучше?

А когда начала работать в плановом отделении, увидела – там народ поступал целенаправленно «на прокапку». Лишь бы что, но «покапать». Основной тезис: «таблетки я могу пить и дома»… К тому времени опыта у меня уже было больше, и я не спорила. Всем своим пациентам я назначала «капельницы». И люди становились другими, на глазах у них менялись интонации, спокойствие и умиротворение разливались на лицах …

19 февраля 1796 года в США врач-самоучка из Коннектикута Элиша Перкинс получил первый в истории патент на медицинское изобретение. Он с успехом лечил пациентов от ревматизма и различных болей при помощи двух металлических палочек, которые «вытягивали» из тела болезнь за счет «электрофизической силы». И множество больных утверждали, что им стало лучше! Только после смерти Перкинса в 1799 году было установлено, что палочки на самом деле не помогают. Улучшение состояния больных наступало не от лечения. Целебными оказывались сами ожидания, мысли.

Врач прописывает больному какое-то лечение – со словами, что оно обязательно ему поможет. И вскоре человек действительно чувствует улучшение. Но исцеляют его не медикаменты, а само тело и, в первую очередь, разум.

Как назвать такое лечение? Фальсификацией?

Плацебо действует и на психологическом, и на физическом уровне.

Ученые давно ищут ответ почему. Ведь открытие этих глубинных механизмов, действующих в человеческом мозге, поможет облегчить лечение пациентов.

Раньше считалось, что эффект плацебо вызывает лишь психологические изменения. Затем появились веские доказательства физического ответа организма на прием «пустышки».

Эффект плацебо начал изучать американский анестезиолог Генри Бичер во время Второй мировой войны. Фронтовым госпиталям катастрофически не хватало обезболивающих и наркотических средств. И Бичер был вынужден назначать раненым инъекции физиологического раствора, с изумлением убеждаясь, что они помогают почти так же, как морфин. На основании исследований, в которые были включены 1082 человека, он обнаружил, что при самых различных заболеваниях – кашле, послеоперационной и головной боли, раздражительности – 35 % пациентов испытывали значительное облегчение при приеме плацебо. В 1955 году в статье «Сильнодействующее плацебо» он писал, что плацебо может «вызывать значительные физиологические изменения», включая «объективные эффекты в органах-мишенях, которые могут быть более выраженными, чем вследствие сильного фармакологического воздействия».

В 2005 году исследователи из Университета штата Мичиган вводили 14 здоровым мужчинам в челюстную полость раствор, вызывающий боль. Затем пациентам давали плацебо, говоря, что это сильное обезболивающее.

В ходе сканирования мозга пациентов было видно, что у них активизировались области мозга, отвечающие за выработку эндорфинов. Участники эксперимента утверждали, что боль утихла. А когда пациентам давали препараты, блокирующие эндорфины, плацебо «не срабатывало».

Это исследование позволяет сделать вывод, что именно от эндорфинов зависит, будет ли прием «пустышек» эффективным.

Итак, эффект плацебо проявляется изменением в физиологическом и психологическом состояниях человека после приема безвредного препарата, когда сам больной считает, что принимает лекарство.

Положительный эффект плацебо – улучшение самочувствия, снятие тревоги и беспокойства; нормализация сна; уменьшение симптомов кашля, насморка; снижение частоты приступов бронхиальной астмы, стенокардии, головной боли; улучшение состояния при язвенной болезни; снижение веса; снижение выраженности депрессии, улучшение настроения. То есть имеет место не только субъективное улучшение самочувствия, но и объективное – в виде уменьшения симптомов болезни.

Во время изучения депрессий пациентам заменили лекарства на плацебо. Результаты оказались точно такими же, как и при приеме настоящих препаратов. У 25 % больных улучшение оказалось настолько значительным, что их признали выздоровевшими.

А как объяснить, что плацебо может лечить даже бесплодие?

В эксперименте участвовали 55 женщин, все они страдали от поликистоза яичников и пытались забеременеть. На протяжении полугода 33 участницы принимали плацебо, остальные 32 – проходили реальное медикаментозное лечение.

Итог: в «группе плацебо» смогли забеременеть пять женщин, в группе лечения – семь.

В некоторых других подобных тестах частота наступления беременности при приеме плацебо достигала 40 %! Возможный механизм – прием «лекарства» способствует снятию стресса, а это ведет к улучшению общего физиологического состояния. И наступает долгожданная беременность.

Существует даже плацебо-хирургия!

Оперативное вмешательство подразумевает физическое воздействие на конкретный орган. Но последние эксперименты показали, что многие люди отмечают улучшение или даже выздоравливают после плацебо-операций.

Например, в Финляндии хирурги работали с пациентами, которым была необходима операция для восстановления травмированных суставов. Половине больных сделали настоящие операции. Второй группе под местной анестезией выполняли небольшой надрез, и затем врачи лишь имитировали проведение хирургического вмешательства, на самом деле даже не прикасаясь к поврежденным суставам и связкам. Как ни парадоксально, результаты в обеих группах были практически одинаковыми.

В другом эксперименте половине больных была выполнена вертебропластика, то есть операция на позвоночнике. А другой группе сделаны ложные операции. И снова оказалось, что плацебо-хирургия так же эффективна, как реальное хирургическое вмешательство.

Пациентам после стоматологической операции назначалась терапия ультразвуком. Отмечалось уменьшение болевых ощущений и отека даже у пациентов, которым проводилась имитация процедуры при выключенном аппарате.

Каждую неделю у нас в кардиологии проводился обход с заведующей. Это было то еще действо: впереди уверенная, с зычным голосом Людмила Александровна, за ней врачи с историями болезни и листами назначений, толпа студентов и интернов, вооруженных фонендоскопами и тетрадками. Процессию замыкает старшая медсестра с журналом для записи замечаний и белоснежным полотенцем – его она всякий раз подает заведующей после осмотра больного.

После обхода в ординаторской происходило обсуждение «неясных» и тяжелых пациентов, согласовывался план обследования и лечения. Обхода боялись все – от врачей до санитарок и больных. Хотя немало жизней было спасено именно в результате таких вот обходов.

И вот как-то раз процессия задержалась у постели 43-летней Жанны, скромной, интеллигентной преподавательницы музыки. Она лечилась уже две недели с диагнозом «инфекционный эндокардит». Это тяжелое заболевание, когда инфекция поражает внутренний слой сердца – эндокард, и гнездится на клапанах, образуя бактериальные колонии. Микробы с током крови разносятся по всем органам и тканям, и возникает сепсис. Состояние пациентки медленно ухудшалось, несмотря на неоднократную смену антибиотика и другое лечение.

После моего доклада о динамике состояния пациентки Людмила Александровна долго и внимательно осматривала ее, слушала сердце, а затем обратилась к врачам и студентам:

– Коллеги, обратите внимание на красивейшую пляску каротид![6]6
  Пляска каротид – это отчетливо видимая на шее пульсация общих сонных артерий, признак недостаточности аортального клапана. Может также наблюдаться при тахикардии у истощенного больного.


[Закрыть] Послушайте замечательный ритм галопа![7]7
  Ритм галопа – трехчленный сердечный ритм, по акустическим признакам напоминает топот скачущей лошади. В. П. Образцов назвал такой ритм «криком сердца о помощи». Часто выявляется при инфаркте миокарда, аневризме сердца, миокардитах, декомпенсированных пороках сердца. Ритм галопа имеет серьезное прогностическое значение. Его появление особенно неблагоприятно при острых заболеваниях – инфаркте миокарда, миокардите, эндокардите. С выздоровлением «ритм галопа» исчезает.


[Закрыть] Наталья, – позвала она одну из интернов. – Проверьте симптом Лукина – Либмана![8]8
  Симптом Лукина-Либмана – это геморрагическая сыпь на слизистых полости рта, на конъюнктиве и складках век, патогномоничный признак эндокардита.


[Закрыть]

– Положительный, – кратко бросила Наталья, оттянув и осмотрев верхнее и нижнее веки больной.

Пациентка – худая, с лихорадочным румянцем на щеках – тревожно шарила взглядом по лицам врачей, как бы силясь прочесть на этих лицах свой приговор. Доктора отводили глаза, уткнулись в истории болезни. Людмила Александровна закончила вытирать руки и тепло улыбнулась больной:

– Ну что, дорогая, будем выздоравливать!

Та откинулась на подушку, на лбу выступила испарина. Было видно, что силы у нее кончились, ожидание врачебного вердикта далось трудно. Я бросила на заведующую вопросительный взгляд: какое там выздоравливать? И удивилась еще раз – Людмила Александровна вдруг весело подмигнула больной! Из глаз пациентки брызнули слезы, лицо осветила несмелая улыбка.

– Спасибо, я очень постараюсь!

В ординаторской продолжилось обсуждение тяжелых пациентов.

– Прогноз у нашей музыкантши тяжелый, – сразу посерьезнев, произнесла заведующая. – Давайте попробуем следующим образом: смена антибиотика, через неделю вновь посев крови на стерильность, – она начала корректировать лечение.

– А можно вопрос? – неожиданно пискнула Наташа, интерн. – Может, не надо было ее обнадеживать выздоровлением? Ведь все же потом увидят, что это неправда?

– Ты дура, молчи! – зашикали на нее подружки.

– Серьезный вопрос и важный, – кивнула Людмила Александровна. – Ошибается тот, кто считает, что только фармакологические препараты способны лечить. Доктор не просто осматривает больного или делает укол. Он показывает страдающему человеку, что помощь действительно пришла: еще чуть-чуть, и станет легче! Любая таблетка, любая лечебная процедура, любое слово оказывают на больного сильное психологическое воздействие. Лекарство еще не всосалось в кровь, но ему уже стало легче! Каждое лечебное воздействие одержит в себе два элемента: непосредственно фармакологическое и психотерапевтическое. И внушить больному веру в выздоровление – это не обман.

На следующий день я уходила в отпуск. Через месяц я уже не застала Жанну.

– Выписали, – улыбнулась в ответ на мой вопрос врач, лечившая ее. – Смена антибиотика оказалась эффективной, и она постепенно пошла на поправку.

А через полгода, весной, я случайно столкнулась с нашей бывшей пациенткой в парке. Жанна была с ребенком и собакой – они весело носились по дорожкам.

– Инна Викторовна, – она радостно подбежала ко мне, – рада вас видеть.

– И я тоже рада. Расскажите, как вы сумели поправиться.

– Знаете, я поняла, что поправлюсь, на том обходе. До этого все кисла, мне казалось, я угасаю. Моя врач, она очень грамотная, так понятно и подробно объяснила, что происходит с моим сердцем, что я прямо чувствовала, как размножаются бактерии на моем клапане, кучкуются, строят колонии, похожие на виноградную гроздь… Я представляла, как эти «виноградины» разносятся по моим сосудам, и из каждой высаживается «десант» микробов и атакует печень, почки и так далее. С каждым днем мне было все хуже. Но когда Людмила Александровна сообщила о загадочной пляске каротид, я представила, как некие феи, каротиды, исполняют у волшебного костра ритуальный танец, молясь о моем выздоровлении. Потом симптом Лукина оказался положительным. Я не знала, что это, но почувствовала, что надежда есть!

Я с изумлением смотрела на нее, не веря своим ушам.

– А когда ваша ангел-заведующая сказала о прекрасном ритме галопа, я представила себя вольной лошадью, несущейся по степи. У меня богатое воображение. Ведь больная лошадь не может скакать галопом – значит, она выздоровела! А когда заведующая мне подмигнула, я поняла: обязательно поправлюсь!

Распрощавшись с Жанной, я долго не могла прийти в себя. Все думала: «Вот вам и смена антибиотика!»

Чем лучше врач, тем больше он знает бесполезных лекарств.

Бенджамин Франклин

Плацеботерапия

Возникает вопрос: если таблетки плацебо порой не уступают по эффективности настоящему лекарству, то, может, просто давать плацебо? Но этично ли это? В British Medical Journal опубликована статья о применении плацебо. 60 % израильских врачей используют в своей лечебной практике субстанции, ничего общего не имеющие с лекарством, чтобы удовлетворить «неоправданные» требования пациентов. То есть – дают «пустышку», чтобы не навредить. Часто врачи применяют плацебо с диагностической целью: если помогает – значит, болезнь мнимая.

Аналогичная ситуация в США: в 2008 году группа исследователей из Национальных институтов здоровья США, Гарвардской медицинской школы и Чикагского университета опросила 680 американских врачей. Около половины докторов сообщили, что часто назначают пациентам плацебо.

Вот список самых популярных плацебо:

♦ обезболивающие: анальгин, парацетамол, ибупрофен, аспирин;

♦ витамины;

♦ антибиотики, назначаемые при вирусных инфекциях «на всякий случай»;

♦ седативные препараты.

Постановка «я могу» приводит к положительному результату, постановка «я не могу» не приводит ни к какому результату.

Жан-Поль Сартр

Средний уровень положительного плацебо-эффекта в клинических исследованиях составляет 5–10 %. Но наш мозг верит одинаково как в плохое, так и в хорошее. Если сказать пациенту, что лекарство помогает слабо, то эффект от его приема заметно снизится. Если пациент знает, какие побочные действия имеются у препарата, то в 77 % случаев они возникнут у него при приеме плацебо. Этот отрицательный эффект, который получил название ноцебо, имеет место в 1–5 % случаев.

Профессор Тед Капчук давал пациентам с артритом таблетки, содержащие кукурузный крахмал. Также он проводил иглоукалывание при помощи задвигающихся игл. Всем больным объяснили, что возможны неприятные побочные эффекты. Уже через неделю у трети пациентов развились разнообразные побочные эффекты, включая аллергическую сыпь на несуществующие уколы от игл.

Обычно пациенты испытывают головную боль, головокружение, аллергию, тошноту, нарушение сердечной деятельности на приеме «пустышки». Эффект ноцебо опасен, если врач не знают о его существовании. Из-за жалоб пациента на побочные эффекты есть риск замены назначенного ранее препарата на менее действенный. Вера в тот или иной эффект может обусловить появление побочного действия.

Замечено, что с нервным медперсоналом чаще возникают ноцебо-эффекты, скепсис врачей заметно снижает эффект от лечения. При назначении больным противотревожных средств значительно снижается тревога у самих врачей. Это явление было названо «плацебо-рикошетом».

Но поможет ли пациенту настоящий, правильный препарат, если он уверен в его неэффективности? Оказалось, что нет. Обратный эффект плацебо проявляется и в том, что любые препараты, даже наркотические, оказываются бесполезны, если человек считает, что они ему не помогут.

Отсюда следует и другой важный вывод: если больной не доверяет врачу, то даже самое хорошее лечение будет не таким эффективным.

Реклама медицинских клиник активно «раздает обещания» сделать человека здоровым, решить все проблемы здесь и сейчас. Как же найти хорошего, «своего» врача? Который реально поможет именно вам?

Признаки хорошего врача

Часто бывает, что очень милый и приятный в общении врач оказывается совершенно безграмотным специалистом. Другой вариант – врач грамотный, знающий, но он ставит пациенту несуществующие диагнозы, чтобы получать побольше денег за диагностику и лечение.

Самое первое, что приходит на ум – посмотреть отзывы в интернете. Да. Отчасти это работает. Но только отчасти, потому что не всегда хорошие отзывы типа «внимательный, вежливый» отражают квалификацию доктора. То же самое относится к опыту и стажу. Часто врач со стажем уже «выгорел», а молодой – полон энергии и свежих знаний. Или наоборот. Регалии и научные звания тоже могут иногда сослужить плохую службу: профессор, доктор наук может оказаться теоретиком, мало видевшим реальных пациентов.

Так на что же обращать внимание при поиске «своего» врача?

1. Умение слушать.

Исследователи из США установили, что в среднем, после того как врач задает пациенту вопрос «Как ваше самочувствие?» или «На что жалуетесь?», он дает ему всего лишь 11 секунд на ответ. Дальше перебивает пациента уточняющей репликой или меняет направление разговора другим вопросом. И лишь один из трех врачей слушает, не перебивает и дает пациенту полноценно высказаться.

Да, часто время приема ограничено, а многие пациенты слишком словоохотливы, особенно пожилые. Но доктор может демонстрировать свое внимание к вам помощью кратких замечаний и уточняющих вопросов по ходу беседы. Постоянные попытки врача перебить пациента – признак снисходительного отношения. Доктор как бы дает понять: «Мне все ясно». Но часто пациенты не знают, какие из их жалоб самые важные, поэтому упоминают их в самом конце. Иногда врачу приходится просто выуживать информацию, которая имеет значение для постановки диагноза.

2. Умение спрашивать.

Опытный врач задает мало закрытых вопросов (тех, на которые можно ответить только «да» или «нет»). Например, вместо вопроса «У вас болит сердце?» он поинтересуется «Покажите, где болело, расскажите, как болело», «Сколько продолжалось, чем это было спровоцировано?», «Что помогло уменьшить боль?». Каждый из нас хоть раз выходил из кабинета врача в растерянности – когда что-то осталось непонятно, а спросить об этом доктора не удалось.

Еще лучше, если врач в конце приема сам спросит о ваших вопросах.

3. Неосуждение.

Мы все боимся осуждения или порицания со стороны врача. Боимся признаться в употреблении алкоголя, прочих дурных привычках. И конкретный врач, которого вы видите впервые в жизни, не виноват в этом. Пациент может что-то утаивать, чтобы не получить замечание по поводу неправильного образа жизни. Например, что не будет выполнять какие-то рекомендации – из-за отсутствия денег или потому, что просто лень. Но хороший специалист сделает все, чтобы установить доверительные отношения.

Не стесняйтесь сказать врачу о том, что у вас нет возможности купить дорогое лекарство. Хороший доктор обязательно порекомендует вам какую-нибудь надежную альтернативу – недорогой аналог.

4. Повышает свою квалификацию, узнает новое.

Доктор пользуется международными рекомендациями по диагностике и лечению.

Хороший врач сам с удовольствием рассказывает о недавно приобретенных знаниях. Если вы хотите лечиться у врача, который ведет блог в интернете, обратите внимание, на какие источники он ссылается (и ссылается ли вообще). Если ссылок нет, это плохо. Ссылки на российские и зарубежные ресурсы есть – вы на верном пути!

5. Индивидуальный подход, логика, здравый смысл.

Да, доказательность – это здорово. Но ведь лечить больного нужно здесь и сейчас. Порой ждать накопления доказательной базы по какому-то конкретному случаю означает, что «жить в эту пору прекрасную уж не придется ни мне, ни тебе». Врач должен взять на себя ответственность и действовать по ситуации. Порой так и рождаются великие открытия.

6. Организованность.

7. Признание пациентов и коллег.

Если вам довелось быть свидетелем того, как другие пациенты говорят вашему доктору спасибо, а другие врачи обсуждают с ним профессиональные вопросы, вероятно, вы в надежных руках. Отзывы могут быть фальшивыми, но невозможно имитировать хорошее отношение к себе со стороны больных и коллег.

8. Доверие.

Прислушайтесь к своим ощущениям, когда выходите из клиники. Если после консультации вам стало тревожнее, чем до нее, причин может быть две. Либо вы на самом деле опасно больны, либо доктор не смог показать, что сумеет вам помочь. Общение с врачом должно упорядочить ваши дальнейшие шаги. Это может быть предварительный диагноз и список обследований для его уточнения.

Хорошо, когда доктор понятным языком рассказывает о том, что, по его мнению, происходит с пациентом; как подтвердить или исключить диагноз; четко рассказывает о следующих шагах пациента. «Вы в течение трех дней принимаете лекарство, потом приходите снова. Или пишете мне, или звоните. Если стало хуже – приходите раньше». Врач может прямо сказать пациенту – «не совсем понимаю, что с вами происходит, мне надо подумать, почитать, посоветоваться». Да, это правильно.

Плохо, если врач разговаривает с больным, используя в своей речи множество сложных терминов. Скорее всего, он сам не очень хорошо разбирается в теме и таким образом пытается скрыть неуверенность в себе.

9. Партнерский подход.

Доктор вырабатывает тактику ведения и лечения вместе с пациентом, с учетом особенностей его образа жизни и привычек.

10. Этика.

Хороший врач не дает оценки назначениям врачей из других медучреждений. «Поливание грязью коллег» сразу роняет врача в глазах пациента.