Текст книги "Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации"

Еще одним важным актом является Закон Санкт-Петербурга от 26 декабря 2014 г. № 717–135 «О социальном обслуживании населения в Санкт-Петербурге»[264]264
  Вестник законодательного собрания Санкт-Петербурга. – 2015. – № 1.


[Закрыть]. Закон выделяет социально-медицинские услуги, к которым, в частности, относится обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с назначениями врача.

Для реализации положений федерального законодательства по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга[265]265
  См.: Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 27 декабря 2013 г. № 1070 «О Комитете по здравоохранению».


[Закрыть] приняты следующие акты:

Распоряжение Комитета по здравоохранению от 17 августа 2006 г. 3343-р «О мерах по организации обеспечения диагностическими и лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С»;

Распоряжение Комитета по здравоохранению от 28 декабря 2007 г. № 695-р «Об организации обеспечения лекарственными средствами больных туберкулезом».

В Московской области основным актом, регулирующим вопросы лекарственного обеспечения населения является Закон Московской области от 14 ноября 2013 г. № 132/2013-ОЗ «О здравоохранении в Московской области»[266]266
  Ежедневные новости. Подмосковье. – 2013. – № 218.


[Закрыть].

В соответствии со ст. 21 (»Права граждан на лекарственное обеспечение») этого закона, гражданами гарантируется лекарственное обеспечение лечения, проводимого в медицинских организациях в соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Кроме того, законом закреплено положение о том, что лекарственное обеспечение лечения, проводимого в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, осуществляется за счет средств бюджета Московской области (в части медицинской помощи, не включенной в программу обязательного медицинского страхования), и средств обязательного медицинского страхования.

Порядок и условия лекарственного обеспечения отдельных категорий населения при лечении в амбулаторных условиях, устанавливаются Правительством Московской области.

Статьей 23 закона закреплены категории граждан, имеющие право на полное возмещение стоимости лекарственных препаратов, используемых в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, для обеспечения лечебного процесса, проводимого в амбулаторных условиях. К ним относятся дети в возрасте до 3 лет, дети из многодетных семей в возрасте до 6 лет и некоторые другие категории граждан.

Закон Московской области от 23 марта 2006 г. № 36/2006-ОЗ «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Московской области»[267]267
  Ежедневные новости. Подмосковье. – 2006. – № 56.


[Закрыть] устанавливает меры социальной поддержки граждан отдельных категорий.

Согласно указанному закону право на лекарственное обеспечение имеют:

труженики тыла (бесплатно по рецептам врачей);

лица, родившиеся до 1 января 1935 г. (50 % стоимости лекарств, приобретаемых по рецептам врачей);

реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий (50 % стоимости лекарств, приобретаемых по рецептам врачей);

лица, страдающие социально значимыми и иными заболеваниями, перечень которых определяется Правительством РФ;

лица, имеющие право на получение мер социальной поддержки по медицинским показаниям лекарственными препаратами, содержащимися в перечнях, утвержденных центральным исполнительным органом государственной власти Московской области, уполномоченным в сфере здравоохранения;

лица, имеющие право на получение мер социальной поддержки в случае необходимости по медицинским показаниям, не предусмотренные в перечнях, установленных соответствующим федеральным или региональным органом исполнительной власти.

Следует также указать Закон Московской области от 4 декабря 2014 г. № 162/2014-ОЗ «О некоторых вопросах организации социального обслуживания в Московской области»[268]268
  Ежедневные новости. Подмосковье. – 2014. – № 234.


[Закрыть]. Закон в перечне социально-медицинских услуг называет содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами.

Определенное внимание в Московской области уделяется и лекарственному обеспечению спортсменов. В соответствии с Постановлением Правительства Московской области от 7 ноября 2012 г. № 1389/40 «О нормах расходов средств бюджета Московской области при проведении официальных физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий» утверждены нормы расходов на обеспечение лекарственными препаратами участников спортивных мероприятий различного уровня.

В ряде субъектов РФ отсутствуют полноценные законодательные акты об охране здоровья и лекарственном обеспечении населения, но имеются законы о социальном обслуживании отдельных категорий населения, где закрепляются обязанности соответствующего субъекта РФ в части лекарственного обеспечения.

Например, в Астраханской области действует сразу несколько таких законов. Так, в силу п.1. ч. 1 ст. 2 Закона Астраханской области от 31 декабря 2004 г. № 72/2004-ОЗ «О мерах социальной поддержки детей военнослужащих, погибших (пропавших без вести) в связи с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941–1945 годов»[269]269
  Астраханские известия. – 2005. – № 29.


[Закрыть] к дополнительным правам и мерам социальной поддержки детей военнослужащих, погибших (пропавших без вести) в связи с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941–1945 годов, отнесено обеспечение лекарственными препаратами (50 % стоимости лекарственных препаратов, приобретаемых по рецептам врачей в порядке и по нормам, определяемым Правительством Астраханской области).

Законом Астраханской области от 11 февраля 2002 г. № 6/2002-ОЗ «О защите прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Астраханской области»[270]270
  Астраханские известия. – 2002. – № 11.


[Закрыть], предусмотрено бесплатное обеспечение лекарственными препаратами, отпускаемыми по рецептам врачей, детей, находящихся под опекой (попечительством), в возрасте до шести лет, находящихся на амбулаторном лечении, в порядке, установленном Правительством Астраханской области.

Согласно п. 4 ч. 2 ст. 2 Закона Астраханской области от 10 апреля 2012 г. № 12/2012-ОЗ «О социальной поддержке многодетных семей в Астраханской области»[271]271
  Сборник законов и нормативных правовых актов Астраханской области. – 2012. – № 17.


[Закрыть], многодетным семьям, имеющим среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума в расчете на душу населения, установленной Правительством Астраханской области, дополнительно предоставляется бесплатное обеспечение лекарственными препаратами, отпускаемыми по рецептам врачей, для детей в возрасте до шести лет, находящихся на амбулаторном лечении.

В целом анализ регионального законодательства о лекарственном обеспечении показывает, что единого подхода к его структуре и содержанию в России пока не сложилось. В тех субъектах РФ, где есть специальные региональные законы (как правило, об охране здоровья граждан, о здравоохранении, о социальной помощи, социальном обслуживании населения), наблюдается тенденция к выстраиванию четкой структуры и иерархии правовых норм, регулирующих вопросы лекарственного обеспечения населения. Как следствие – выстраивание и организационной структуры лекарственного обеспечения населения региона (закрепление уполномоченных органов и должностных лиц, аптечной сети, обеспечивающей отдельные категории населения лекарственными препаратами и проч.).

Некоторые субъекты РФ пошли по пути создания регионального законодательства о лекарственном обеспечении, сердцевину которого составляет специальный закон о лекарственном обеспечении населения. Пока число таких субъектов РФ незначительно, но их опыт правотворческой практики представляет значительный интерес.

В субъектах РФ, где отсутствует до настоящего времени специальное законодательство о лекарственном обеспечении населения, либо имеется, но регулирует данную группу общественных отношений фрагментарно, чаще встречаются сбои в работе, правовые конфликты, разрешение которых сопряжено со значительными сложностями.

Анализ региональной нормативной базы показывает, что наиболее полно отвечает требованиям развития сферы лекарственного обеспечения населения законодательство г. Москвы, Санкт-Петербурга, Московской области. Однако далеко не все субъекты РФ в исследуемом вопросе пошли по этому пути.

Ряд субъектов РФ занимается множественным дублированием положений федерального законодательства о лекарственном обеспечении. Полагаем, что региональному законодателю, по общему правилу, следует воздержаться от принятия норм, совпадающих с положениями федерального законодательства. Их принятие может быть обосновано лишь в связи с проведением систематизации законодательства о лекарственном обеспечении, закреплении правовых механизмов, правовых средств, особенностей лекарственного обеспечения на региональном уровне. Большинство же субъектов РФ самостоятельно не определяют направления регионального правотворчества в области лекарственного обеспечения населения региона, а лишь реализуют полномочия, которые предусмотрены для них федеральным законодательством. Во многом это обусловлено дефицитом средств соответствующих бюджетов, а также низкой законотворческой активностью отдельных законодательных (представительных) органов субъектов РФ.

Особое внимание субъектам РФ следует уделить вопросам принятия необходимых мер по организации обеспечения отдельных категорий граждан (детей, беременных женщин и др.) лекарственными препаратами. Данное полномочие прямо отнесено к ведению органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, однако реализуется в той или иной мере лишь в некоторых регионах.

По результатам проведенного исследования норм федерального и регионального законодательства[272]272
  Проанализированы законы субъектов РФ: г. Москвы, г. Санкт-Петербурга, Чувашской республики, Забайкальского края, Пермского края, Приморского края, Астраханской области, Калужской области, Московской области, Псковской области и некоторых других.


[Закрыть] об охране здоровья граждан, здравоохранении, лекарственном обеспечении населения представляется возможным сделать следующие выводы.

В большинстве субъектов РФ приняты и действуют законы, направленные на урегулирование комплекса возникающих общественных отношений в сфере охраны здоровья либо здравоохранения. Этот факт безусловно следует рассматривать как положительный. Только на основе норм федеральных и региональных законов (по вопросам совместного ведения РФ и субъектов РФ) может быть создана стройная и стабильная система законодательства в рассматриваемой сфере социально-экономической деятельности.

В то же время, пока велика доля субъектов РФ, имеющих законы, регулирующие лишь отдельные здравоохранительные и тесно связанные с ними правоотношения (организационно-управленческие, по отдельным видам медицинской помощи населению, социальному обеспечению и др.), довольно сложно вести речь о наличии системы законодательства в рассматриваемой сфере деятельности. По сути, региональное законодательство об охране здоровья граждан подобно «лоскутному одеялу». Таким субъектам РФ можно порекомендовать заняться подготовкой базового закона об охране здоровья с одновременной ревизией существующего регионального законодательства, затрагивающего вопросы охраны здоровья граждан, оказания отдельных видов медицинской помощи. Лишь незначительная часть регионов не имеет специальных законов, регулирующих сферу охраны здоровья граждан. Таким субъектам еще предстоит создание законодательства об охране здоровья. В целях ускорения законотворческой работы ими может быть взят на вооружение опыт применения специальных законов (об охране здоровья, о здравоохранении) отдельных субъектов РФ (например, г. Москвы, г. Санкт-Петербурга, Московской области и др.).

Существенную роль в повышении качества регионального законодательства об охране здоровья мог бы сыграть модельный закон об охране здоровья граждан, разработанный специально для субъектов РФ.

Следует обратить внимание на то, что наличие регионального закона об охране здоровья, здравоохранении, значительно улучшает положение дел с правовым обеспечением рассматриваемой сферы, но только при наличии определенных условий, которые должны быть учтены при подготовке и принятии соответствующих законов.

Во-первых, должен быть четко определен предмет (сфера) действия специального закона.

Во-вторых, должна быть логичной, непротиворечивой структура законодательного акта. За основу здесь может быть принята структура современных федеральных законов, регулирующих отдельные виды деятельности.

В-третьих, понятийный аппарат закона субъекта РФ должен полностью соответствовать и использоваться и том значении, в котором он закреплен на федеральном уровне. Лишь в случае отсутствия необходимых понятий, категорий, дефиниций в федеральном законодательстве, может быть признан подход, в соответствии с которым законодатель субъекта РФ вводит свой аппарат.

В-четвертых, придерживаться принципа экономии нормативного материала. По общему правилу, нет никакой необходимости воспроизводить, дублировать положения федерального законодательства. Региональный законодатель, в отличие от федерального, не может ограничиваться общими формулировками, определять границы (рамки) регулирования. Он должен определять, закреплять конкретные правовые средства, правовые способы, правовые механизмы реализации федеральных норм.

В-пятых, необходимо по возможности избегать норм-деклараций, значительного числа норм, содержащих отсылки к подзаконным актам регионального уровня.

Довольно сложной является ситуация с лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан. Проведенный анализ показал наличие различных подходов к определению правовых основ лекарственного обеспечения в субъектах РФ.

В некоторых субъектах РФ пошли по пути включения в состав специального закона об охране здоровья или здравоохранении одной или нескольких статей о лекарственном обеспечении. Данный подход вряд ли можно признать оптимальным. Скудная нормативная база не позволяет решать комплекса сложных постоянно возрастающих проблем по лекарственному обеспечению населения в современных условиях.

В отдельных субъектах РФ правовые нормы о лекарственном обеспечении рассредоточены по значительному числу законов (преимущественно о социальном обеспечении, социальном обслуживании). В основном речь идет о закреплении в них определенных гарантий, льгот по лекарственному обеспечению.

Наибольший интерес представляет третья группа субъектов РФ – регионы, где была предпринята попытка создания специального законодательного акта, призванного урегулировать отношения по лекарственному обеспечению населения в границах субъекта РФ.

Анализ законов субъектов РФ о лекарственном обеспечении показал, что они пока далеки от совершенства, характеризуются декларативностью, пробельностью. Во многом это объясняется отсутствием ориентиров в федеральном законодательстве.

В ряде субъектов РФ отсутствует не только базовый Закон субъекта РФ об охране здоровья, здравоохранении, но и Закон субъекта РФ, регулирующий отдельные здравоохранительные правоотношения, а также Закон субъекта РФ о лекарственном обеспечении (в Республике Мордовия, Брянской, Пермской, Ульяновской, Челябинской, Ярославской областях, Республике Крым) (см. Приложение).

В перспективе представляется необходимой разработка федерального закона (либо раздела, главы) о лекарственном обеспечении населения в Российской Федерации, а также модельного закона субъекта РФ о лекарственном обеспечении населения.

Глава 4
Правоприменительная практика по защите прав и законных интересов граждан Российской Федерации в области обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования

Анализ 236 судебных и арбитражных решений, включая определения Конституционного Суда РФ, выявил следующие нарушения при оказании медицинской помощи в рамках страховой медицины, а также в отношениях между медицинскими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, и страховыми организациями.

1. Страховые организации при осуществлении контроля указывают на дефекты оформления первичной медицинской документации, которые, по их мнению, препятствует проведению экспертизы качества медицинской помощи, так как отсутствует возможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи. В свою очередь, это нарушение является основанием для уменьшения оплаты за оказанные медицинские услуги, в соответствии с п.4 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Данное уменьшение оплаты за оказанные медицинские услуги в последующем влияет на оплату труда медицинских работников, что сказывается на мотивации труда и влияет на качество оказания медицинских услуг. Однако, когда происходит рассмотрение дел в арбитражных судах, суды поддерживают позицию медицинских учреждений, так как претензии к оформлению первичной медицинской документации в действительности не влияют на проведение экспертизы качества медицинской помощи (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи)[273]273
  См.: постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 01.09.2014 по делу № А70-12115/2013.


[Закрыть]. Суды считают, что условия и качество оказания медицинской помощи можно установить и иными документами, подтверждающими факт оказания услуг скорой медицинской помощи: журналы вызовов скорой медицинской помощи; амбулаторные карты пациентов, в которые вклеены сигнальные листы; медицинские карты стационарного больного, в которых отражена госпитализация больного бригадой скорой медицинской помощи (4 решения, или 1,7 % от всех судебных актов).

Одновременно арбитражные суды отмечают, что объектом контроля страховых организаций является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Поэтому они не вправе проверять условия и качество оказания медицинских услуг на платной основе, за пределами медицинской помощи по ОМС, поскольку это не входит в их полномочия. Контроль за качеством оказания платных медицинских услуг должны осуществлять территориальные органы Роспотребнадзора, у которых для этого недостаточно сил, поэтому необходимы меры организационно-правового характера для устранения данного недостатка в сфере контроля за качеством медицинских услуг, оказываемых на платной основе.

2. Арбитражные суды признали, что территориальные фонды обязательного медицинского страхования не вправе отказывать в оплате медицинским учреждениям за оказанную ими медицинскую услугу, которая не является первичной и экстренной, если пациент был застрахован и проживает на территории другого субъекта Российской Федерации. Зачастую должностными лицами страховых организаций и территориальных фондов ОМС неправильно понимается Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. В своих решениях арбитражные суды установили, что страховые организации обязаны осуществлять расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда[274]274
  См.: Постановление ФАС Западно-Сибирского округа от 04.04.2014 по делу № А70-5745/2013.


[Закрыть], при условии, что медицинская помощь оказана по направлению лечащего врача, факт оказания услуги документально подтверждается и не оспаривается страховой организацией. Неправильное понимание страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС рассмотренного положения приводит к тому, что медицинские организации из-за боязни остаться без оплаты оказанных медицинских услуг, лицам, получившим полис ОМС на территории других субъектов Российской Федерации, отказывают застрахованным лицам в медицинской помощи, которую застрахованные лица не могут получить по месту своего проживания. При этом заполняется лист ожидания является ситуация, когда в регионе отсутствует достаточное количество специализированных медицинских учреждений для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы (их загрузка не позволяет оказать помощь любому обратившемуся к учреждению пациенту) (9 решений, или 3,8 % от всех изученных судебных актов).

3. Арбитражные суды признали, что граждане, получившие специализированную медицинскую помощь на платной основе в частном лечебном учреждении, вправе требовать возврата уплаченных денежных сумм через страховые медицинские организации, при условии, что эта помощь не могла быть оказана в плановом порядке в установленные лечащим врачом сроки с учетом характера заболевания.

В пункте 12 Порядка выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, которое утверждено Приказом Минздрава от 21.12.2012 № 1342н, во исполнение предписаний Закона об основах охраны здоровья, закреплено право пациента на выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме. Такая плановая помощь осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, которое выдается лечащим врачом. При этом при выдаче такого направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (п. 13 указанного выше порядка).

Как следует из постановления Арбитражного Суда Уральского округа от 27.10.2015 № Ф09-7969/15 по делу № А34-128/2015, направление пациента произведено в иное (частное) специализированное медицинское учреждение, в котором пациент получил специализированную медицинскую услугу за пределами территории Курганской области с учетом территориальной программы по Тюменской области. В связи с тем, что оплату медицинских услуг произвел пациент, страховая медицинская организация обязана возместить стоимость услуг, оказанных застрахованному на территории Курганской области гражданину[275]275
  См.: постановление Арбитражного Суда Уральского округа от 27.10.2015 № Ф09-7969/15 по делу № А34-128/2015.


[Закрыть](одно решение, или 0,42 % от всех судебных актов).

4. Еще одно нарушение связано с тем, что территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории субъектов Российской Федерации не всегда соответствует Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации. Проблема непонимания значения федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, заключается в том, что в этой программе предусмотрены нормативы, рассчитанные как средние показатели и, в связи с этим, являются государственной гарантией равного права всех граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи независимо от места проживания. Исходя из этого, Верховным Судом РФ отмечено, что субъектами Российской Федерации не могут быть определены в территориальных программах показатели оказания бесплатной медицинской помощи в меньшем размере[276]276
  См.: Апелляционное определение Верховного Суда РФ от 20.07.2016 № 58-АПГ15-4 «Об оставлении без изменения решения Хабаровского краевого суда от 22.03.2016, которым было удовлетворено заявление о признании недействующим отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной постановлением правительства Хабаровского края от 24.12.2015 № 467-пр. и др. судебные акты Верховного Суда РФ.


[Закрыть]. Данные нарушения были установлены на территориях 13 субъектов Российской Федерации (Республики Башкортостан, Республики Тыва, Республики Саха (Якутия), Чувашской Республики, Ставропольского края, Хабаровского края, Амурской области, Архангельской области, Брянской области, Еврейской автономной области, Кировской области, Пензенской области, Томской области) (19 решений, или 8,1 % от всех решений. По распространенности, эти нарушения занимают 3-е место среди всех изученных решений).

5. Территориальные ФОМС и страховые медицинские организации отказываются возмещать медицинским учреждениям расходы на оказание медицинских услуг в порядке экстренной медицинской помощи, если эти расходы выходят за рамки установленного для этих организаций бюджета. Суды признали, что нарушаются права медицинского учреждения, включенного в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, поскольку выделенные комиссией объемы стационарной медицинской помощи оказались недостаточными. Это обусловлено тем, что субъекты страховой деятельности в сфере оказания медицинских услуг неправильно толкуют п. 10 ст. 36 Закона об ОМС, а также Положение о деятельности комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. Судами отмечено, что не учитывается такой критерий, как показатели предоставления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам[277]277
  См.: Определение Верховного Суда РФ от 12.04.2016 № 310-КГ16-3206 по делу № А36-1235/2015, также Определение Верховного Суда РФ от 05.08.2015 № 7-АПГ15-7.


[Закрыть]. На практике это приводит к тому, что медицинские организации по надуманным предлогам пытаются переадресовать пациента в другие медицинские организации для оказания медицинской помощи, когда требуется ее оказать в срочном порядке.

По одному из дел суд постановил, что поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т. е. являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация по основанию превышения объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2012 году медицинских услуг, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования, не вправе[278]278
  Постановление ФАС Московского округа от 03.02.2014 № Ф05-16887/2013 по делу № А40-58148/13


[Закрыть]. При этом в п. 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации (далее – СМО), недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. В части 9 ст. 38 установлены основания для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи (66 решений, или 27,97 % от всех решений). Как показывает практика, отказ страховых медицинских организаций возмещать медицинским учреждениям расходы на оказание медицинских услуг в порядке экстренной медицинской помощи – среди наиболее распространенных нарушений со стороны страховых организаций.

6. Неправильно установленный диагноз стал причиной несвоевременного оказания медицинской помощи и оказания этой помощи ненадлежащим образом[279]279
  См.: Определение Верховного Суда РФ от 06.06.2014 № 10-КГ-14-2


[Закрыть] (9 решений или 3,8 % от всех изученных решений).

7. Территориальные ФОМС неправильно применяют санкции к страховым медицинским организациям, в частности за нарушение порядка подачи приема заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, что согласно ст. 46 Закона об ОМС влечет наложение штрафа в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения[280]280
  См.: постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.12.2014 № 17 АП-15786/2014 по делу № А50-136765/2014.


[Закрыть]. Это, в свою очередь, влечет за собой нарушение сроков и размеров оплаты лечебным учреждениям за оказанные ими медицинские услуги (одно решение, или 0,42 % от всех судебных решений).

Следует отметить, что ст. 46 Закона об ОМС не предусматривает обязанности по надлежащему оформлению заявления о выборе страховой медицинской организации. Порядок подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованным лицом регулируется п. 10 Раздела II Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.07.2011 г. № 158н, а порядок выдачи полиса ОМС застрахованному лицу закреплен исключительно в п. 30–69 Раздела IV этих Правил. Таким образом, в целях определения степени ответственности страховых медицинских организаций за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании следует учитывать, что ст. 46 Закона об ОМС содержит требования к порядку выдачи полиса ОМС, а не к порядку подачи заявления о выборе страховой медицинской организации. В частности, в этой статье установлено, что страховая медицинская организация в день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации обязана выдать застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство. Как следует из анализа судебных актов, основанием для взыскания с обществ штрафов послужило отсутствие подписей уполномоченных представителей обществ на заявлениях о выборе (замене) страховой медицинской организации, в нарушение п. 10 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Можно сделать вывод, что в рассматриваемых ситуациях допущены нарушения порядка подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованным лицом, обязанность по соблюдению которого ст. 46 Закона не охватывается, в связи с чем, отсутствуют основания для взыскания штрафов. Наложение штрафов также негативно влияет на бюджетную политику медицинских учреждений, что сказывается на оплате труда персонала этих учреждений.

8. Территориальные ФОМС и страховые медицинские организации не всегда правильно понимают «целевое использование средств обязательного медицинского страхования», что влечет за собой применение финансовых санкций к медицинским учреждениям, и, в свою очередь, оказывает негативное влияние на развитие материальной базы и выплату стимулирующих надбавок медицинскому персоналу (14 решений, или 5,9 % от всех изученных решений). В соответствии с Законом об ОМС целевым признается использование медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (п. 5 ч. 2 ст. 20). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (ч. 11 ст. 40)[281]281
  См.: Определение Конституционного Суда РФ от 27.10.2015 № 2499-О


[Закрыть].

Например, суды исходят из того, что расходы учреждения на оплату сбора за подачу и рассмотрение по существу заявки на изобретение «Способ подготовки больного к операции» и на оплату сбора на подачу и экспертизу заявки «Операционное устройство», перечисленные Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным заявкам, соответствуют расходам, установленным Тарифным соглашением на 2011 год; расходы учреждения, направленные за приобретение стерилизатора горячевоздушного (Стерицелл) согласованы с учредителем – Агентством по управлению учреждениями здравоохранения Пермского края. Доводы страховых организаций о том, что Министерство здравоохранения Пермского края не согласовало расходы учреждения на приобретение данного оборудования, сами по себе не свидетельствует о нецелевом использовании денежных средств[282]282
  См.: опредеелние Верховного Суда РФ от 25.12.2015 № 306-КГ15-17344 по делу № А72-14153/2014.


[Закрыть]. Согласно п. 7 ст. 35 Закона об ОМС структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя: