Текст книги "Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации"

Заключение

Проведенное исследование свидетельствует о том, что превышение планового объема медицинской помощи не может являться основанием для отказа в ее оплате страховой медицинской организацией в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено п. 112.2. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, а также п. 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».

Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со ст. 37 Федерального закона об ОМС договоров. При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, составленные не по утвержденной форме и не содержащие всех сведений, предусмотренных в установленной форме, не могут являться основанием для применения санкций к медицинской организации.

Отраслевое законодательство об обязательном медицинском страховании, не содержит понятия «нецелевое расходование денежных средств», в связи с чем суды, учитывая близость по существу правоотношений между участниками отдельных видов обязательного социального страхования, в том числе между фондом и медицинской организацией, к бюджетным отношениям между распределителем и получателем бюджетных средств, обоснованно считают возможным применить по аналогии закона положения бюджетного законодательства, касающиеся расходования бюджетных средств, а также ответственности за нарушения порядка их расходования.

Так, согласно ст. 289 БК РФ нецелевое использование бюджетных средств, выразившееся в направлении и использовании их на цели, не соответствующие условиям получения указанных средств, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения, влечет наложение штрафов на руководителей – получателей бюджетных средств в соответствии с КоАП РФ, изъятие в бесспорном порядке бюджетных средств, используемых не по целевому назначению.

Основной целью использования медицинскими организациями средств ОМС является оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы, для чего требуется надлежащее и качественное медицинское оборудование.

В действующем законодательстве санкции определены императивно, без возможности учета каких-либо обстоятельств, дающих возможность их уменьшения. В этой связи судебная практика пошла по пути их уменьшения, на основании ст. 333 ГК РФ, так как взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Следует отметить, что планирование объемов медицинской помощи невозможно, так как инфекционные болезни характеризуются сезонностью и вспышками, экстренностью госпитализаций. В этой связи превышение фактических расходов над запланированными не должно являться основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

В то же время следует отметить, что на данный момент положение, устанавливающее порядок и случаи проведения по инициативе граждан независимой медицинской экспертизы, не принято. Для оценки качества проведенного лечения, организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи гражданин вправе обратиться в следующие организации:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

страховую медицинскую организацию.

Указанные организации поручают проведение такой экспертизы эксперту, включенному в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (ч. 7 ст. 40 Закона об ОМС; п. 4, 8, 27, 36 Порядка).

Необходимо отметить, что согласно п. 21 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной медицинской помощи: договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; порядкам оказания медицинской помощи; стандартам медицинской помощи; сложившейся клинической практике. Однако ни договор, ни порядки оказания медицинской помощи, ни стандарты медицинской помощи не устанавливают требований к порядку планирования результата медицинской помощи, к правилам выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Отдельные требования к своевременности медицинской помощи содержатся лишь в некоторых порядках оказания медицинской помощи, например таких: Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденный Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), утвержденный Приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н. Среди более чем 50 порядков оказания медицинской помощи это скорее исключение, чем правило. Дополнительную «долю неясности» вносит и то, что положения части 1 ст. 37 и п. 2 ч. 1 ст. 79 Закона об основах охраны здоровья, устанавливающие, что медицинская помощь организуется и оказывается на основе стандартов медицинской помощи, – не содержат положений об обязательности их соблюдения.

Кроме того, отсутствуют нормативно-правовые акты, устанавливающие как определение для термина «сложившаяся клиническая практика», так и обязанность ее исполнения. В результате фактически сложилась ситуация, при которой официально экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) – это одно, а проверяется в рамках данной экспертизы совсем другое. При этом проверке подлежат требования, обязательность исполнения которых не установлена нормативно-правовыми актами (стандарты медицинской помощи, сложившаяся клиническая практика), с возможностью применения штрафных санкций за их несоблюдение[401]401
  См.: Шишов М.А. Актуальные проблемы осуществления экспертизы качества медицинской помощи // Медицинское право. – 2016. – № 2.


[Закрыть].

К этому следует добавить фактическое отсутствие возможности осуществить ЭКМП. Как уже было отмечено, в рамках ЭКМП необходимо оценивать такие характеристики, как «своевременность», «правильность» и «степень достижения запланированного результата». Однако в настоящее время отсутствуют нормативные акты, устанавливающие:

что такое «своевременность медицинской помощи» и как ее оценивать;

что такое «правильность выбора методов профилактики (диагностики, лечения и реабилитации)» и как их оценивать;

что такое «запланированный результат медицинской помощи» и каков должен быть порядок планирования.

Иными словами, невозможно оценить законодательно установленные составляющие ЭКМП в связи с отсутствием соответствующих подзаконных актов.

Актуален и вопрос правомочности осуществления ЭКМП, обусловленный коллизией законодательства в сфере лицензирования и законодательства РФ об обязательном медицинском страховании. В частности, ЭКМП включена в Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденный постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291. Как следствие, в силу требований п. 46 ч. 1, ч.2 ст. 12 Закона о лицензировании отдельных видов деятельности для осуществления ЭКМП необходимо наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности в виде соответствующих работ и услуг. При этом нормативно-правовые акты в сфере лицензирования не содержат исключений для федерального фонда, территориальных фондов и страховых медицинских организаций. Так, согласно п. 2 ст. 3 Закона о лицензировании отдельных видов деятельности лицензия – специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом. В результате, с одной стороны, в силу требований ч. 1, 7 ст. 40 Закона об ОМС ЭКМП вправе осуществлять федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация, с другой стороны, согласно п. 2 ст. 3, п. 46 ч. 1, ч. 2 ст. 12 Закона о лицензировании отдельных видов деятельности, право осуществлять экспертизу качества медицинской помощи возникает только с момента получения соответствующей лицензии.

Данная коллизия возникала и ранее. В частности, в письме ФФОМС от 24.01.2008 № 282/30-4/и «О лицензировании СМО» приводилась правовая позиция Минздравсоцразвития России, согласно которой страховые медицинские организации в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль качества медицинской помощи без лицензии на медицинскую деятельность. В качестве обоснования приводилось утратившее силу с 01.05.2012 Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 № 30, которое рассматривало медицинскую деятельность исключительно как выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи.

Однако действующее Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденное постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, более не регулирует медицинские экспертизы, в том числе ЭКМП, как составляющие медицинской помощи, а регулирует ЭКМП как отдельную, самостоятельную сферу медицинской деятельности.

Кроме того, не ясен перечень организаций, которым может быть предоставлено право осуществлять ЭКМП в рамках лицензирования. В частности, согласно п. 2 ст. 3 Закона о лицензировании отдельных видов деятельности лицензия выдается юридическому лицу и индивидуальному предпринимателю. Как следствие, потенциальную возможность получить лицензию, предоставляющую право осуществлять ЭКМП, имеет любая организация и индивидуальный предприниматель.

В то же время в силу ч. 3 ст. 64 Закона об основах охраны здоровья ЭКМП проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, если медицинская помощь оказана в рамках программы обязательного медицинского страхования. В результате медицинская организация вправе получить лицензию на ЭКМП, но не вправе ее осуществлять, так как это не предусмотрено законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. В итоге коллизия между положениями ч. 3 ст. 64 Закона об основах охраны здоровья, п. 2 ст. 3 Закона о лицензировании отдельных видов деятельности и ч. 1, 7 ст. 40 Закона об ОМС ставит под сомнение целесообразность лицензирования ЭКМП.

Заслуживают внимания и следующие косвенные аспекты ЭКМП, характеризующие деятельность страховых медицинских организаций. Например, согласно п. 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, целевая ЭКМП проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Таким образом, если в тексте жалобы отсутствуют данные, позволяющие установить реквизиты полиса ОМС, возникают формальные основания для отказа в проведении экспертизы.

Кроме того, положения ст. 14, 34, 38 Закона об ОМС наделяют страховые медицинские организации полномочиями предъявлять в интересах застрахованного лица требования в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе претензии и (или) иски о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу. Однако данное полномочие не выделено в соответствующую обязанность с установлением ответственности за ее неисполнение.

Следует также учесть элементы дублирования: ЭКМП, государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля и лицензионного контроля. Как уже было отмечено, в рамках обязательного медицинского страхования ЭКМП оценивается соблюдение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. В то же время проведение проверки применения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи относится как к государственному, так и к ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности (п. 3 ч. 2 ст. 88, ст. 89 Закона об основах охраны здоровья). Также соблюдение порядков оказания медицинской помощи относится к лицензионным требованиям и подлежит лицензионному контролю.

Кроме того, в соответствии с п. 11, 12 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152, Росздравнадзор и его территориальные органы должны осуществлять ЭКМП.

В свою очередь, в вышестоящем законодательном акте в ст. 64 Закона об основах охраны здоровья фактически исключается возможность осуществления данной экспертизы по двум причинам:

1) экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, не может осуществляться, так как полномочия Росздравнадзора не регулируются законодательством об обязательном медицинском страховании;

2) экспертиза качества медицинской помощи, оказанной вне рамок ОМС, не может осуществляться по причине отсутствия соответствующего порядка, который должен быть утвержден уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Проведение ЭКМП с учетом порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, значительная доля которых не содержит требований к своевременности и правильности оказания медицинской помощи, планированию ее результативности, – неизбежно влечет неэффективность и формальность данной экспертизы. При этом «косметические» изменения законодательства в части перераспределения полномочий органов и организаций по проведению ЭКМП или смены порядка ее проведения кардинально не изменят ситуацию. Ключевая проблема в том, что оказанную медицинскую помощь не с чем сравнивать.

В свою очередь, в качестве критериев оценки своевременности медицинской помощи могут выступать максимальные периоды времени: от установления предварительного диагноза до госпитализации (перевода в специализированный стационар) или от момента поступления до выполнения оперативного вмешательства и т. д. Критерием правильности диагностики может являться выбор таких методов исследования, которые позволяют достоверно установить диагноз. О правильности лечения может свидетельствовать выбор таких медицинских вмешательств, которые позволяют добиться выздоровления (например, клинической ремиссии хронического заболевания), с учетом противопоказаний в каждом конкретном случае. Для оценки достижения запланированного результата возможно на первом этапе: определять, что является благоприятным исходом лечения заболевания в данном конкретном случае, а на втором этапе – устанавливать, насколько он был достигнут.

Следующей ключевой проблемой является отсутствие законодательно обусловленной заинтересованности у страховых медицинских организаций в качестве оказанной медицинской помощи и защите прав застрахованного лица, при наличии прямой заинтересованности в наложении штрафных санкций, обусловленной положениями ст. 28 Закона об ОМС. В данном случае действуют логика и законы бизнеса, проявляющиеся в том, что уровень доходов организации может непосредственно повышать материальное благополучие ее руководителей и работников, в частности, «выгоднее» штрафовать по формальным поводам, пользуясь несовершенством законодательства, чем нести затраты на представление интересов застрахованных лиц в суде[402]402
  См.: Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Экспертно-правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. – 2014. – № 6.


[Закрыть].

Эксперты сходятся во мнении, что при экспертной оценке случаев неблагоприятного исхода медицинской помощи появился ряд сложностей организационного характера:

отказ консультантов-клиницистов от участия в экспертных комиссиях и дефицит фонда оплаты их труда (преимущественно в крупных городах);

слабая насыщенность «малых» субъектов РФ, не имеющих медицинских вузов, узкими специалистами для включения их в состав экспертных комиссий;

отсутствие единого и эффективного механизма по привлечению консультантов в состав экспертных комиссий, как государственных экспертных учреждений, так и иных организаций;

отсутствие рационального регламента по оплате труда экспертов, привлекаемых правоохранительными органами из других субъектов РФ;

отсутствие адекватной и оперативной практики возмещения расходов членам экспертных комиссий, вызываемым для допросов или проведения экспертиз в судебном заседании;

ограничение сроков проведения экспертиз (как следователями, так и судьями) без учета сложности конкретного случая;

неясность и противоречия в нормативной правовой базе системы здравоохранения, несмотря на позитивные сдвиги в сторону верховенства закона и постепенный уход от правового нигилизма;

неопределенность правового статуса и неясность правоприменения федеральных, субъектовых стандартов, порядков и протоколов, наличие неотмененных правовых актов, противоречащих вновь принятым, значительно затрудняют экспертную оценку процесса оказания медицинской помощи[403]403
  См.: Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Экспертно-правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. – 2014. – № 6.


[Закрыть].

При оценке своевременности скорой медицинской помощи следует исходить из следующих положений.

Во-первых, понятие своевременности логически взаимосвязано с понятием целесообразности, объективной обоснованности медицинской услуги. В связи с этим не должно признаваться несвоевременным оказание скорой медицинской помощи в ситуациях, когда больной не нуждался в осуществлении срочных медицинских вмешательств, даже в случаях, когда повод к вызову носил «экстренный» характер и время ожидания бригады СМП пациентом не соответствовало целевому показателю.

Во-вторых, утверждение о несвоевременности СМП можно считать бесспорным лишь в случаях, когда установлена причинно-следственная связь между временем осуществления медицинского вмешательства и наступившими неблагоприятными последствиями. Следует отметить, что этот тезис косвенным образом находит отражение в судебной практике.

В-третьих, своевременность оказания СМП должна рассматриваться как комплексная характеристика, не сводимая исключительно к моменту начала оказания медицинской помощи. Это обусловлено тем, что медицинская помощь, оказанная конкретному пациенту, представляет собой совокупность медицинских вмешательств, каждое из которых может быть оценено с точки своевременности его проведения. Однако повторим, что такая оценка должна осуществляться с учетом ряда факторов, к которым, в частности, могут быть отнесены: 1) значительная лаконичность и схематичность стандартов СМП, отсутствие нормативной регламентации времени начала того или иного вмешательства; 2) многообразие клинических ситуаций и рекомендаций по оказанию медицинской помощи; 3) дефицит времени, в условиях которого действуют медицинские работники, и объективное отсутствие возможности отразить все обстоятельства выполнения вызова в соответствующих документах; 4) фактическое время получения добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство; 5) обстоятельства, препятствующие оказанию медицинской помощи; 6) динамика состояния пациента, определяющая приоритетность того или иного вмешательства, и, возможно, ряд иных факторов.

В связи с этим заключение о несвоевременности оказания медицинской помощи должно формулироваться только после подробного исследования всех обстоятельств ее оказания и требует тщательной мотивации.

Как показывает практика прокурорского надзора в этой сфере, обязанности по контролю за деятельностью медицинских организаций исполняются уполномоченными органами неэффективно[404]404
  См.: Зорькина А.В. Контроль и надзор за качеством и безопасностью медицинской деятельности // Законность. – 2016. – № 3.


[Закрыть].

Согласно законодательству, страховые медицинские организации обязаны осуществлять защиту прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования. Жалобы граждан на некачественное оказание медицинской помощи по договору платных услуг в частной медицинской организации могут быть проверены только органом Росздравнадзора, тогда как подобные обращения в отношении государственных учреждений здравоохранения могут быть рассмотрены как органом исполнительной власти в рамках ведомственного контроля, так и органом Росздравнадзора. В случае же, если медицинская организация (независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности) участвует в системе ОМС, жалобы вправе рассмотреть также страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС.

Независимая медицинская экспертиза на подзаконном уровне в настоящее время не регулируется, Положение о ее проведении Правительством РФ пока не принято, что препятствует реализации гражданами права на охрану здоровья.

С учетом изложенного представляется необходимым:

принятие Правительством РФ положения об условиях и порядке проведения независимой медицинской экспертизы;

определение в Законе об основах охраны здоровья очередности рассмотрения обращений граждан, когда оценка доводов относится к компетенции различных органов контроля;

установление порядка взаимодействия между различными органами контроля.

Полагаем, что предлагаемый подход к толкованию категории «своевременность медицинской помощи» – в случае хотя бы частичного отражения его в нормативных правовых актах – способствовал бы повышению определенности юридического регулирования отношений, связанных с оказанием скорой медицинской помощи, а также выработке единообразного понимания своевременности как одной из основных характеристик медицинской помощи в целом.

Указанная проблема представляется актуальной и с учетом задач, определенных Министерством здравоохранения Российской Федерации на 2014 г., которые и сейчас актуальны. Так, в качестве одного из приоритетных направлений в сфере совершенствования оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации названо совершенствование нормативной правовой базы организации оказания скорой медицинской помощи[405]405
  Публичная декларация целей и задач Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2014 г. «Об итогах работы Минздрава России в 2013 г. и задачах на 2014 г.» URL: http://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/stranitsa-924. (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть]. Думается, что выполнение этой задачи не ограничится указанным периодом времени и результативные попытки ее решения окажут позитивное влияние на деятельность медицинских организаций в условиях непростой современной реальности.

Необходимо законодательно установить для всех плательщиков страховых взносов независимо от их правового статуса единый порядок уплаты страховых взносов за периоды осуществления ухода за ребенком до достижения им возраста трех лет.

Необходимо рассчитать потребность сельского населения в оказании медицинской помощи и принять меры организационного и материального характера, направленные на обеспечение ее доступности и качества при реорганизации медицинских организаций, расположенных в сельской местности.

ФОМС и страховые медицинские организации считают, что оплата оказанной медицинской помощи осуществляется исключительно в пределах установленных объемов медицинской помощи, а что касается возможности изменения объемов медицинской помощи – то это не означает наличия у медицинских учреждений права на получение финансирования сверх установленного объема. Судебная практика складывается в пользу медицинских организаций, так как она основывается на положении п. 2 ст. 424 ГК РФ. Однако в этом вопросе следует учесть, что в ст. 424 ГК РФ предусмотрено право изменять цену договора (применительно к договорным отношениям между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями), что не имеет прямого отношения к рассматриваемой проблеме.

Что касается п. 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. № 158н, то в нем также установлена возможность изменения объема медицинской помощи, и суды делают соответствующий вывод и о возможности изменения цены договора.

Таким образом, ни статьей 424 ГК РФ, ни пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования не предусмотрена возможность увеличения оплаты в связи с превышением объема запланированных медицинским учреждениям оказанных медицинских услуг из фонда ОМС. В этой связи необходимо, исходя из анализа судебной практики и права граждан на оказание им медицинских услуг, независимо от запланированного объема оплаты медицинских услуг, урегулировать этот вопрос на уровне закона или подзаконного акта.