Текст книги "Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации"

Глава 5
Зарубежный опыт правового обеспечения охраны здоровья

5.1. Английское законодательство об охране здоровья

Английское законодательство об охране здоровья претерпело в последнее время существенные изменения. После выборов 2010 года коалиционное правительство предприняло широкую программу реформ в сфере здравоохранения, основным итогом которой стало принятие в 2012 г. Акта о здоровье и социальной помощи[296]296
  Health and Social Care Act 2012 // http://www.legislation.gov.uk (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть] (далее – Акт о здоровье), в котором нашли свое отражение новеллы правового регулирования деятельности Национальной службы здравоохранения. Необходимость модернизации законодательства была вызвана рядом факторов[297]297
  См.: Health and Social Care Act 2012: fact sheets //https://www.gov.uk/government/publications/health-and-social-care-act-2012-fact-sheets (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть].

Во-первых, в силу давления, оказываемого на систему здравоохранения как старением населения (и, соответственно, увеличением потребностей в медицинском облуживании из-за роста продолжительности жизни), так и увеличением стоимости лечения в связи с разработкой и внедрением более совершенных и в то же время дорогих методов лечения.

Во-вторых, несмотря на достаточно высокий уровень развития системы здравоохранения в Англии, отмечалось ее отставание по ряду показателей от ведущих европейских стран, например в части лечения раковых заболеваний.

И, в-третьих, состояние публичных финансов. Так, в современных экономических условиях сохранение финансирования Национальной службы здравоохранения становится все более сложной задачей.

Таким образом, основной целью принятия Акта о здоровье является повышение эффективности функционирования системы здравоохранения с учетом новых экономических условий путем совершенствования организационных и финансовых аспектов деятельности Национальной службы здравоохранения.

Акт о здоровье наделил лечащих врачей полномочиями по определению порядка оказания медицинской помощи, что повысило эффективность расходования средств Национальной службы здравоохранения. Ранее вопросы администрирования в сфере оказания медицинских услуг населению находились в компетенции трастов первичного здравоохранения[298]298
  Подведомственные Национальной службе здравоохранения организации, ответственные за организацию медицинской помощи на местном уровне. Ликвидированы Актом о здоровье и социальной помощи 2012 г.


[Закрыть]. После вступления в силу Акта о здоровье вновь учрежденные уполномоченные медицинские объединения, опирающиеся на Совет по уполномоченным медицинским объединениям Национальной службы здравоохранения, напрямую принимают решения на местном уровне, в том числе и в части расходования выделенных бюджетных средств с учетом объема оказываемых услуг.

Впервые Актом о здоровье пациентам предоставлено право выбирать организацию, оказывающую медицинские услуги, включая и частные клиники, при условии соответствия затрат на лечение смете Национальной службы здравоохранения. По замыслу законодателя, это, с одной стороны, будет содействовать реализации прав граждан в сфере охраны здоровья, а с другой – повысит качество оказываемых медицинских услуг за счет роста конкуренции, а также осуществления контроля со стороны Национальной службы здравоохранения за «поставщиками» таких услуг.

Кроме того, Акт о здоровье закрепляет положения о наблюдательных организациях пациентов, позволяющих как на местном, так и национальном уровне вовлечь граждан в работу по совершенствованию системы здравоохранения.

В результате реформирования Национальной службы здравоохранения было учреждено исполнительное агентство[299]299
  Исполнительное агентство представляет собой орган исполнительной власти, входящий в структуру соответствующего департамента (отраслевого органа исполнительной власти, аналога министерства в Российской Федерации) и осуществляющий реализацию отдельных функций.


[Закрыть]«Общественное здравоохранение Англии», находящееся в ведении Департамента здравоохранения Соединенного Королевства и отвечающее за «защиту и улучшение национальной системы здравоохранения»[300]300
  https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/ (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть], включая радиационную защиту населения, эпидемиологический контроль, микробиологические исследования, реализацию программ продвижения здорового образа жизни, предупреждение раковых и сердечно-сосудистых заболеваний, работу с обращениями граждан, информирование населения и пр.

Акт закрепляет права и обязанности субъектов общественных отношений в сфере здравоохранения, возлагая на профильного министра ответственность за деятельность Национальной службы здравоохранения (ст. 11), предоставляя вместе с тем более широкие полномочия местным властям (ст. 29–32). Также исключены излишние управленческие звенья, что позволило высвободить часть ресурсов, направляемых на финансирование системы здравоохранения (см. рис. 1).

Рис. 1. Система здравоохранения в Англии в соответствии с Актом о здоровье и социальной помощи 2012 г.

Акт о здоровье сохранил основной принцип работы системы здравоохранения – доступ к медицинской помощи на основании потребностей, а не платежеспособности, что, безусловно, направлено на защиту прав пациентов и интересов общества в целом. Реформирование системы здравоохранения в Англии направлено на повышение качества медицинской помощи и эффективности системы управления отраслью, что потребовало реструктуризации системы органов и организаций, которые предоставляют медицинские услуги, регулируют и поддерживают сферу здравоохранения и социальной помощи.

На местном уровне муниципальные власти получили широкие полномочия в части определения порядка оказания медицинских услуг и в то же время – обязанности по защите здоровья местного населения. Вновь сформированные советы по здоровью и благополучию объединили организации здравоохранения, выборных представителей и представителей местных организаций надзора в сфере здравоохранения (ст. 194–196 Акта о здоровье).

Вопросы оказания большинства медицинских услуг делегированы местным уполномоченным объединениям, которые, в свою очередь, осуществляют контроль за использованием ресурсов Национальной службы здравоохранения врачами общей практики и другими лечащими врачами.

Уполномоченные медицинские объединения Национальной службы здравоохранения, в свою очередь, курируются Советом по уполномоченным медицинским объединениям Национальной службы здравоохранения, к компетенции которого отнесено (ст. 23 Акта о здоровье):

регистрация уполномоченных объединений;

распределение бюджетных средств;

выдача поручений на оказание ряда медицинских услуг, например – первой медицинской помощи;

осуществление научно-исследовательской деятельности;

руководство медицинским советом (консультационный орган).

Стратегические органы здравоохранения, действовавшие по территориальному принципу, с 2013 г. не осуществляют управление деятельностью подведомственных Национальной службе здравоохранения медицинских организаций (ст. 23 Акта о здоровье).

Актом о здоровье учреждена последовательная система управления, представленная Комиссией по качеству – органом, осуществляющим надзор за соответствием оказываемых медицинских услуг требованиям безопасности и качества, и Управлением мониторинга, основной задачей которого является содействие эффективности оказания услуг, включая реализацию полномочий по контролю в сфере ценообразования, конкуренции в интересах пациентов и поддержке профессионального сообщества (ст. 62 Акта о здоровье).

Кроме того, Управление мониторинга временно осуществляет надзорные функции в отношении медицинских учреждений, в то время как Управление развития филиалов обеспечивает реорганизацию филиалов Национальной службы здравоохранения в такие учреждения (ст. 179 Акта о здоровье).

Организация медицинского просвещения Англии, как исполнительный орган государственной власти, подведомственный Национальной службе здравоохранения, реализует управленческие и надзорные функции в области профессионального образования и повышения квалификации.

Национальный институт качества здравоохранения и социальной защиты является независимым консультационным и аналитическим центром, действующим в интересах Национальной службы здравоохранения (ст. 232, 233 Акта о здоровье).

Информационный центр здравоохранения и социальной защиты продолжит выполнение функций центрального официального источника информации в сфере охраны здоровья и социальной защиты граждан (ст. 252, 253 Акта о здоровье).

Министр Департамента здравоохранения несет ответственность за деятельность Национальной службы здравоохранения и, вместо непосредственного управления организациями здравоохранения и другими субъектами отраслевой деятельности, осуществляет постановку целей Национальной службе здравоохранения. В то же время он сохраняет за собой право вмешиваться в деятельность по управлению отраслью в случае выявления серьезных нарушений возникновения или чрезвычайной ситуации.

Уполномоченные медицинские объединения как особый вид профессиональных объединений предоставляют медицинским работникам (врачам общей практики и иным лечащим врачам) возможности по формированию системы медицинских услуг на локальном уровне в интересах пациентов и жителей, что, по мнению законодателя, исключает политически мотивированное влияние на отрасль и излишнее вмешательство государственных органов управления на местном уровне.

Руководство деятельностью уполномоченных медицинских объединений возложено на врачей общей практики, которые в силу специфики работы на местном уровне понимают нужды пациентов и муниципалитетов.

Финансовой основой самостоятельности уполномоченных медицинских объединений выступают соответствующие бюджетные средства, распределяемые Национальной службой здравоохранения, при этом, объединения вправе инвестировать средства, сэкономленные по итогам оказания медицинских услуг. Кроме того, Совет по уполномоченным медицинским объединениям Национальной службы здравоохранения, принимая во внимание результаты работы с точки зрения защиты прав пациентов, способствует развитию и поддерживает эффективно действующие объединения, в том числе, путем предоставления финансирования.

Таким образом, Акт о здоровье возложил всю ответственность за оказание качественных медицинских услуг, соответствующих местным потребностям, на уполномоченные медицинские объединения. Совет по уполномоченным медицинским объединениям оказывает им поддержку, осуществляя общее руководство и предоставляя необходимый инструментарий в целях обеспечения требуемой эффективности работы. Кроме того, Акт о здоровье оставил за Советом обязанности по оказанию ряда медицинских услуг населению, возложение которых на уполномоченные медицинские объединения нецелесообразно или затруднительно, в частности, это касается первой медицинской помощи.

Статьей 26 Акта о здоровье определены основные обязанности уполномоченных медицинских объединений, к которым относятся:

повышение качества медицинских услуг;

снижение неравенства в отношении доступа к качественным медицинским услугам (в том числе, и по имущественному признаку);

обеспечение пациентом возможности выбора лиц, оказывающих медицинские услуги;

вовлечение пациентов в работу системы здравоохранения;

реализация комплексного подхода к оказанию медицинских услуг;

продвижение инноваций и научных исследований.

Требование эффективности функционирования предполагает осуществление деятельности уполномоченными медицинскими объединениями в тесном взаимодействии друг с другом. Более того, и Совет по объединениям, и сами объединения проводят консультации с населением, профессиональным сообществом, а также советами по здоровью и благополучию в связи с оценкой местных потребностей в сфере охраны здоровья населения и планированием деятельности.

Создание эффективной и всеобъемлющей системы уполномоченных медицинских объединений является обязанностью Совета. В этой связи, согласно ст. ст. 26 Акта о здоровье, Совет по объединениям осуществляет регистрацию таких объединений при наличии:

квалифицированного исполнительного органа;

коллегиального органа управления с широким представительством профессионального сообщества;

устава, содержащего, в том числе, положения о порядке принятия решений, транспарентности и конфликте интересов;

фактической возможности функционирования объединения.

Вопросы финансирования находятся в компетенции министра, который, во-первых, утверждает бюджет Совета по объединениям, и, во-вторых, устанавливает лимиты средств для финансирования административных расходов системы здравоохранения. В свою очередь, бюджет уполномоченных медицинских объединений формируется на основании решений Совета.

По итогам использования бюджетных средств объединения подотчетны Совету, а Директор, возглавляющий Совет по объединениям, подотчетен непосредственно Департаменту здравоохранения и Парламенту.

Одним из принципов государственной политики в сфере охраны здоровья в Англии является активное вовлечение граждан в процесс принятия решений. В этой связи, в целях улучшения качества медицинских и социальных услуг, а также обеспечения общественного контроля в рассматриваемой сфере, требуется создать возможности для широкого обсуждения актуальных вопросов здравоохранения с привлечением пациентов и опекунов, представителей профессионального сообщества и органов власти.

Так, Акт о здоровье гарантирует учет мнений пациентов, что отражается на всех уровнях системы здравоохранения, а лица и организации, непосредственно оказывающие медицинские услуги населению, в целях оценки качества таких услуг, обязаны обеспечить «обратную связь».

К числу основных новелл законодательства об охране здоровья также следует отнести и возложение на Совет по уполномоченным медицинским объединениям, сами объединения, Управление мониторинга и советы по здоровью и благополучию обязанности по привлечению пациентов и их опекунов, а также населения, проживающего на данной территории, к решению актуальных вопросов охраны здоровья граждан. Кроме того, уполномоченные медицинские объединения обязаны информировать население о годовых планах работы и привлекать общественность при внесении изменений, затрагивающих права пациентов.

Акт о здоровье предусматривает создание Национального надзора в сфере здравоохранения – государственного органа Комиссии по качеству Национальной службы здравоохранения (ст. 181 Акта о здоровье). Национальный надзор представляет интересы потребителей услуг здравоохранения и социальных услуг, а также местных организаций надзора в сфере здравоохранения, и осуществляет консультирование и информационное обеспечение Совета по уполномоченным медицинским объединениям, Управления мониторинга, местных органов власти по вопросам взаимодействия с пациентами (например, в отношении поступивших отзывов об оказанных медицинских услугах).

В дополнение следует отметить, что организации надзора в сфере здравоохранения, учрежденные и финансируемые местными органами власти, также обеспечивают обратную связь с пациентами и опекунами и предоставляют населению информацию о медицинских услугах и организациях их оказывающих (ст. 182 Акта о здоровье).

Фундаментальный принцип государственной политики в сфере здравоохранения в Англии – открытость (доступность) медицинской помощи для всех исходя из потребностей, а не возможности оплаты, – предполагает также и снижение уровня неравенства в части доступа к медицинским услугам, их качества и полученных результатов.

Устранение неравенства потребовало реализации ряда законодательных мер, в частности:

Актом о здоровье предусмотрено создание в структуре Департамента здравоохранения исполнительного агентства «Общественное здравоохранение Англии», деятельность которого направлена на исправление недостатков существующей системы общественного здравоохранения, в том числе, снижение неравенства, работа с жалобами пациентов и представителей общественности, проведение научных исследований и др.

Общественное здравоохранение Англии взаимодействует с Национальной службой здравоохранения, местными органами власти и другими организациями в вопросах охраны здоровья граждан;

Актом о здоровье впервые закреплены обязанности министра здравоохранения, Совета по уполномоченным медицинским объединениям и самих объединений в сфере устранения неравенства при оказании медицинских услуг. Так, к обязанностям уполномоченных медицинских объединений и Совета отнесено:

обеспечение интеграции сферы здравоохранения и социальной защиты в целях повышения качества и устранения неравенства;

дополнительная финансовая поддержка уполномоченных объединений, оказывающих качественные медицинские услуги, имеющих высокие результаты и обеспечивающие снижение неравенства.

вовлечение населения в планирование мероприятий, разработку предложений и принятие решений в сфере охраны здоровья;

Акт о здоровье обязывает организации здравоохранения (включая частные) и практикующих врачей развивать инновационные сервисы.

Необходимо отметить, что в части устранения неравенства и недопущения дискриминации в сфере охраны здоровья граждан также применяется Акт о равенстве 2010 г.[301]301
  Equality Act 2010 // http://www.legislation.gov.uk (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть], положения которого направлены на защиту физических лиц от дискриминации в трудовых и иных общественных отношениях.

Обеспечение высокого качества оказываемых медицинских услуг в сочетании с эффективным использованием бюджетных средств невозможно без развития конкуренции в сфере здравоохранения. Так, возможность выбора пациентом медицинской организации влечет улучшение результатов оказания услуг и повышение уровня удовлетворенности пациентов, а также положительные изменения в системе управления отдельных организаций здравоохранения.

Акт о здоровье не противоречит общеевропейскому или национальному законодательству о защите конкуренции, он задает рамки, в которых реализуется право выбора и конкуренция. В качестве основных задач определены:

защита права пациента на выбор организации здравоохранения;

обеспечение качества медицинских услуг при заданных параметрах финансирования;

недопущение нарушения прав пациентов.

При этом Акт о здоровье наделяет Управление мониторинга инспекционными полномочиями в сфере здравоохранения с обязанностями по всеобъемлющей защите и продвижению интересов граждан, получающих медицинские услуги (ст. 62).

Роль мониторинга в защите конкуренции проявляется в реализации мер по недопущению злоупотреблений и незаконных ограничений, нарушающих права и законные интересы пациентов, а не в защите конкуренции как самоцели или продвижении интересов частных медицинских организаций.

Полномочия Управления мониторинга в сфере защиты конкуренции могут быть реализованы через институт лицензирования деятельности организаций здравоохранения или путем применения Акта о защите конкуренции 1998 г. [302]302
  Competition Act 1998 // http://www.legislation.gov.uk (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть]

В отношении уполномоченных медицинских объединений, Управление мониторинга контролирует исполнение ими нормативных актов министра здравоохранения в целях:

обеспечения надлежащей практики закупок товаров, работ, услуг;

защиты прав пациентов на выбор организации здравоохранения при получении медицинской помощи;

недопущения ограничения конкуренции в рамках предотвращения нарушений прав и законных интересов пациентов или общества в целом.

Следует учитывать, что в некоторых случаях ограничение конкуренции может повлечь дополнительные выгоды для пациентов, например, при концентрации специальных медицинских сервисов в региональных центрах или оказании услуг через медицинские сети.

Таким образом, законодательство об охране здоровья Англии представлено прежде всего вступившим в силу с 1 апреля 2013 г. Актом о здоровье и социальной помощи 2012 г., которым были внесены существенные изменения в отраслевые законы[303]303
  См. также: National Health Service Act 2006 // http://www.legislation.gov.uk (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть] в части определения правовых основ системы здравоохранения в Англии, включая систему органов управления отраслью, особенности государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, порядок финансирования системы здравоохранения, порядок оказания медицинских услуг и защиты прав пациентов и др.

В дополнение к законодательным актам общего характера, регулирующим общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан, необходимо выделить и ряд специальных актов, например о психическом здоровье[304]304
  Mental Health Act 1983; Mental Health Act 2007; Mental Health (Approval Functions) Act 2012; Mental Health (Discrimination) Act 2013 // http://www.legislation.gov.uk (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть], о трансплантации человеческих органов[305]305
  Human Organ Transplants Act 1989 // http://www.legislation.gov.uk (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть], об аутизме[306]306
  Autism Act 2009 // http://www.legislation.gov.uk (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть], об оплодотворении и эмбриологии[307]307
  Human Fertilisation and Embryology Act 1990 // http://www.legislation.gov.uk (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть].

Кроме того, в ряде случаев правовое регулирование отношений в сфере здравоохранения может осуществляться с применением иных законодательных актов (например, Акт о защите конкуренции 1998 г., Акт о равенстве 2010 г.).

На основании проведенного анализа можно выделить следующие особенности правового регулирования отношений по охране здоровья граждан в Англии.

Система органов управления здравоохранением в Англии представлена национальным и местным уровнями. Основным регулирующим органом является Национальная служба здравоохранения Департамента здравоохранения Соединенного Королевства. В то же время Департамент во главе с министром здравоохранения несет ответственность за деятельность Национальной службы и всей системы здравоохранения в целом.

Система управления здравоохранением предполагает широкую децентрализацию и наделение уполномоченных медицинских объединений, представляющих профессиональное сообщество – врачей общей практики и иных лечащих врачей полномочиями по определению порядка предоставления медицинских услуг в данной местности и расходованию выделяемых бюджетных средств.

Финансовые гарантии децентрализации определяются бюджетным финансированием уполномоченных медицинских объединений исходя из локальных потребностей, но с учетом принципа эффективного использования бюджетных средств.

Акт о здоровье закрепляет в качестве основного фактора, определяющего функционирование системы здравоохранения, защиту прав и законных интересов пациентов.

Принцип защиты конкуренции в сфере предоставления медицинских услуг предполагает, во-первых, недопустимость любых ограничений права выбора пациента, кроме случаев, когда результатом такого ограничения являются существенные выгоды, и, во-вторых, возможность получения медицинской помощи в частной медицинской организации при условии соответствия затрат на лечение смете Национальной службы здравоохранения.

Еще одним принципом правового регулирования рассматриваемых отношений является недопустимость неравенства и дискриминации в сфере охраны здоровья граждан.

Качество медицинских услуг и эффективность функционирования системы здравоохранения обеспечиваются широким привлечением общественности для решения возникающих проблем, как на национальном, так и на местном уровне (прежде всего в виде обратной связи).