Текст книги "Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации"

расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты,

приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,

расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),

организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),

расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг,

социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации,

прочие расходы,

расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тыс. рублей за единицу.

Исходя из комплекса нормативных положений бюджетного законодательства и законодательства об обязательном медицинском страховании, можно сделать вывод, что совершенные поликлиникой действия по приобретению за счет средств фонда медицинского оборудования по цене свыше 100 тыс. руб. за единицу, не могут быть квалифицированы в качестве нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования, а являются всего лишь превышением лимитов расходования, за которое ответственность в виде возврата (восстановления) всех израсходованных средств с начислением пеней и штрафа ст. 39 Закона об ОМС не установлена. В этой связи суды делают вывод, что в данном случае ответственность могла бы наступить только если поликлиника купила бы не медицинское, а иное оборудование, расходы на покупку которого не вошли в тариф и территориальную программу, поскольку именно такое расходование следовало бы признать нецелевым. Анализ данной ситуации свидетельствует о том, что необходимо избегать формулировки «прочие расходы», так как это не способствует конкретизации таких расходов. Следует также отметить, что превышение предельной суммы 100 тыс. рублей расходов на приобретение оборудования не является нецелевым использованием денежных средств, если эти средства были потрачены в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

9. На практике в медицинских учреждениях в связи с тем, что отсутствует стандарт оказания специализированной медицинской помощи при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, в ряде случаев отказывают в предоставлении бесплатной медицинской услуги, что, в свою очередь, влечет возложение на пациента обязанности по приобретению изделий медицинского назначения за свой счет. Суды приходят к выводу, что лечебные учреждения обязаны письменно проинформировать пациента о наличии медицинского изделия (например, «скотч-кастового сапожка») в медицинской организации на момент оказания медицинской помощи и возможности его применения на бесплатной основе, а также получить согласие пациента на приобретение за личный счет более совершенного изделия[283]283
  См.: постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 04.02.2016 № Ф01-5924/2015 по делу № А28-1158/2015.


[Закрыть]. Отсутствие стандарта по лечению не является основанием для отказа в предоставлении медицинской услуги за счет ОМС и перехода на платную основу (два решения, или 0,8 % от всех изученных решений).

10. Страховые медицинские организации при проведении контрольных мероприятий в отношении медицинских учреждений, превышают свои полномочия и необоснованно применяют штрафные санкции (23 решения, или 9,7 % от всех изученных решений). Так, только по одному делу, в ходе проведения Фондом реэкспертизы установлен факт необоснованного снятия денежных средств в апреле 2014 г. по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования по 30 случаям оказания скорой медицинской помощи ГБУЗ АО» Зейская больница» на общую сумму 17 908,78 руб. (акт от 31.07.2014) [284]284
  См.: постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 14.07.2015 № Ф03-2658/2015 по делу № А04-9390/2014.


[Закрыть]. По другому делу согласно акту реэкспертизы от 14.02.2013 № 1624 в 24 случаях оказания медицинской помощи застрахованным в КГБУЗ «Инфекционная больница г. Комсомольска-на-Амуре» выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организацией при проведении медико-экономической экспертизы, выразившиеся в превышении полномочий специалиста-эксперта при осуществлении экспертизы, что повлекло необоснованное применение к медицинской организации финансовых санкций на сумму 103 685 руб. 40 коп. По указанным случаям экспертом страховой медицинской организации в актах медико-экономической экспертизы отражены нарушения по п. 4.2 Приложения № 8 к Порядку № 230: дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). По результатам реэкспертизы, экспертом Хабаровского краевого ФОМС установлено наличие в первичной медицинской документации записей, подтверждающих фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг, что свидетельствовало об отсутствии оснований для применения штрафных санкций.

По акту реэкспертизы от 15.02.2013 № 1635, в 73 случаях оказания медицинской помощи застрахованным в КГБУЗ «Городская больница № 4» (амбулаторно-поликлиническая помощь, дневной стационар) специалистами страховой медицинской организации при проведении медико-экономической экспертизы установлены нарушения: неверная квалификация дефектов медицинской помощи, повлекшая неправильный расчет сумм финансовых санкций и их необоснованное применение (62 случая); превышение полномочий специалиста-эксперта при осуществлении экспертизы, повлекшее необоснованное применение к медицинской организации финансовых удержаний (5 случаев); а также неправильный расчет финансовых санкций (6 случаев) [285]285
  См.: постановление ФАС Дальневосточного округа от 05.08.2014 № Ф03-3214/2014 по делу № А73-15445/2013.


[Закрыть].

По шести случаям экспертом страховой медицинской организации в актах медико-экономической экспертизы отражены нарушения по п. 4.3 Приложения № 8 к Порядку № 230 (отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях)[286]286
  См.: там же.


[Закрыть].

11. Согласно п. 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Лечебные учреждения не всегда фиксируют согласие пациента на оказание медицинских услуг на платной основе в связи с отсутствием необходимых и эффективных медицинских препаратов по программе ОМС (4 решения или 1,7 % от всех изученных решений).

12. Страховые медицинские организации не выполняют требования по количеству проверок медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги в рамках ОМС[287]287
  См.: постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 29.03.2016 № Ф06-6446/2016 по делу № А55-8879/2015.


[Закрыть] или осуществляют проверки с нарушением установленного порядка их проведения, например, не выезжают в медицинские учреждения, ограничиваются запросами, содержащими некорректные формулировки[288]288
  См.: Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 27.03.2015 № Ф10-827/2015 по делу № А09-9503/2014


[Закрыть] (4 решения, или 1,7 % от всех изученных решений). Отсутствие должного контроля за медицинскими учреждениями, является одной из причин низкого качества оказания медицинских услуг.

13. Страховые медицинские организации размещают целевые средства под соответствующие проценты по срочному вкладу[289]289
  См.: постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 08.02.2016 № Ф07-3580/2015 по делу № А 44-4712/2015.


[Закрыть], что являлось причиной несвоевременной выплаты медицинским организациям положенных им денежных средств за оказанную медицинскую помощь (три решении, я или 1,3 % от всех изученных решений). Это свидетельствует о ненадлежащем контроле за страховыми организациями со стороны территориальных ФОМС. Задержка выплаты медицинским организациям положенных им денежных средств является одной из причин несвоевременной выплаты персоналу заработной платы или выплаты ее не в полном объеме.

14. Экспертами качества оказания медицинской помощи от страховых организаций являются лица, не имеющие соответствующего медицинского образования, что ставит под сомнение их заключения о допущенных нарушениях при оказании медицинской услуги (11 решений, или 4,7 % от всех изученных решений).

При этом, согласно законодательству, экспертом качества медицинской помощи является врач – специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. В пункте 81 Приказа № 230 также указано, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста[290]290
  См.: постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 13.02.2015 № Ф07-899/2014 по делу № А56-9179/2014.


[Закрыть].

В частности, в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 13.02.2015 № Ф07-899/2014 по делу № А56-9179/2014 отмечается, поскольку Детской клинической больницей по спорным случаям оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилям «неврология», «нефрология», «гастроэнтерология», «пульмонология» специалистами соответствующих специальностей, то и надлежащим экспертом, имеющим право проводить экспертизу качества медицинской помощи по данным профилям, является врач-специалист, имеющий сертификат по специальности «неврология», «нефрология», «гастроэнтерология», «пульмонология»[291]291
  См.: там же.


[Закрыть]. Несоблюдение требований к экспертам качества медицинской помощи приводит к ошибочному заключению о качестве оказанной медицинской услуги и, соответственно, к штрафным санкциям, что в свою очередь приводит к необоснованному снижению размера оплаты труда медицинского работника и снижению мотивации труда.

15. За счет средств ОМС оказывается первичная медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в стационарных условиях, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях во всех формах. При этом граждане обеспечиваются по медицинским показаниям лекарственными средствами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, а также медицинскими изделиями, в том числе имплантируемых в организм человека, в соответствии со стандартами медицинской помощи [292]292
  См.: постановление Арбитражного суда Центрального округа от 11.02.2016 № Ф10-1/2016 по делу № А23-7164/2014.


[Закрыть].

В значительном числе случаев судебной практики рассматривались споры, когда за счет средств ОМС оказывалась высокотехнологическая помощь, когда она была необходима в рамках скорой медицинской помощи (12 решений, или 5,1 % от всех изученных решений). Согласно позиции страховых организаций, высокотехнологическая медицинская помощь может оказываться только в плановом порядке по направлению лечащего врача. Если данные условия не соблюдаются, то страховые медицинские организации отказываются оплачивать такую помощь. Судебная практика исходит из того, что если нельзя оказать, например, первичную медико-санитарную помощь без высокотехнологической помощи, то есть, когда нет возможности ожидания ее на плановой основе, то лечебные учреждения обязаны оказывать такую помощь, и она должна оплачиваться за счет средств ОМС.

16. Медицинская помощь в ряде случаев оказывается врачами, которые не соответствуют предъявляемым к ним требованиям (2 решения, или 0,8 % от всех изученных решений). Врачи обязаны повышать свою квалификацию, работать по полученной специальности, так как это непосредственно влияет на качество оказываемых медицинских услуг.

17. Страховые организации в ряде случаев применяют санкции без учета фактических обстоятельств дела, что нарушает принцип справедливости. Судебная практика исходит из того, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование медицинской организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что, в конечном итоге, может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам. Суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора (одно решение, или 0,42 % от всех изученных решений). Однако по данному факту имеются и противоположные решения, когда арбитражные суды округов считают, что санкция, установленная законом не может снижаться на основании ст. 333 ГК РФ (одно решение, или 0,42 % от всех изученных решений). Как видно, и у арбитражных судов разных субъектов РФ нет единого подхода в правоприменительной практике. В этой связи было бы более правильным, исходя из принципа справедливости, установить право страховым организациям при применении штрафных санкций устанавливать не одинаковый для всех медицинских учреждений размер санкций, а варьировать с учетом конкретных обстоятельств, влияющих на степень вины и объективную возможность выполнения установленных требований при оказании медицинских услуг.

18. При оказании медицинской помощи медицинскими работниками нередко допускаются нарушения стандартов, норм и правил, регламентирующих порядок оказания медицинских услуг (16 решений, или 6,8 % от всех изученных решений). Чтобы уменьшить количество таких нарушений, необходимо усилить внутренний контроль за оказанием медицинской помощи и предусмотреть вид ответственности для руководителей медицинских организаций, так как пока ответственность несет все учреждение, а не конкретно виновные лица.

19. Экспертиза качества медицинской помощи в иных случаях осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Новый порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи принят в 2017 г.[293]293
  Приказ Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».


[Закрыть] (одно решение, или 0,42 % от всех изученных решений). В настоящее время отсутствует систематический контроль за качеством оказания платных медицинских услуг.

20. Лекарственное обеспечение в целях диагностики заболеваний как обязательная и необходимая составляющая часть первичной медико-санитарной помощи предоставляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в субъекте РФ бесплатно вне зависимости от условий ее оказания.

Лекарственные препараты, относящиеся по фармакологической группе и фармакологическому действию к контрастным диагностическим лекарственным препаратам и используются исключительно с диагностической целью. Медицинское учреждение обязано предоставить данные препараты бесплатно в рамках предоставления услуг по диагностике заболеваний как составной части первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в том числе в амбулаторных условиях (2 решения, или 0,8 % от всех изученных решений).

На практике, страховые организации нередко отказываются оплачивать дорогостоящие лекарства, используемые при проведении диагностики заболевания, что причиняет убытки лечебным учреждениям, и они вынуждены использовать менее эффективные лекарственные препараты, что приводит к неправильному диагнозу заболевания и в итоге к некачественному оказанию медицинской услуги.

21. Лицам, самостоятельно обеспечивающим себя работой (индивидуальные предприниматели), в том числе адвокатам, наравне с другими работающими гражданами гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, сформированных с учетом страховых взносов. На наш взгляд, не урегулирована ситуация, когда гражданин не работает, например, в связи с уходом за ребенком и нуждается в медицинской помощи (3 решения, или 1,3 % от всех изученных решений). Судебная практика исходит из того, что предприниматели, адвокаты, даже находясь в отпуске по уходу за ребенком, должны отчислять страховые взносы в ФОМС и только при этом условии вправе получать бесплатную медицинскую помощь по программе ОМС.

22. Государственным служащим может быть ограничено право выбора медицинского лечебного учреждения для прохождения диспансеризации и амбулаторного лечения, они могут прикрепляться к определенному медицинскому учреждению государственным органом, в котором проходят государственную службу (1 решение, или 0,42 % от всех изученных решений).

23. Скорее исключением из правил является пример, когда неправомерно налагают санкции на медицинское учреждение за оказание платной медицинской помощи в ситуации, когда на это было получено согласие пациента (1 решение или 0,42 % от всех изученных решений).

24. Страховые медицинские организации не полностью или несвоевременно исполняют обязанности по оплате оказанной медицинской помощи (4 решения, или 1,7 % от всех изученных решений).

25. Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией в соответствии с законодательно закрепленными критериями, а, значит, решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи, которая будет оплачена из средств ФОМС, должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона как в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению (спорных вопросов затронули 4 решения или 1,7 % от всех изученных решений).

Исходя из этого, не допускается планировать объем оказания медицинской помощи на очередной год, подлежащий оплате за счет средств ФОМС без учета объема фактически оказанной помощи в предыдущем периоде и без учета прогноза санитарно-эпидемиологического благополучия населения на определенной территории. Если при определении объема оказания медицинской помощи были допущены нарушения, то страховые медицинские организации обязаны оплачивать медицинским учреждениям фактически оказанные медицинские услуги, без учета плановых показателей.

26. Медицинское учреждение самостоятельно медицинские услуги не оказывало, а непосредственный исполнитель не включен в перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. Оплата оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг за счет денежных средств, выделенных в рамках ОМС, неправомерна, соглашения с медицинским учреждением расторгнуты (одно решение, или 0,42 % от всех изученных решений).

Данная ситуация связана с тем, что медицинское учреждение само не оказало необходимую медицинскую помощь, а направило пациента в другое лечебное учреждение, которое не работает в системе ОМС. При этом лечебное учреждение, участвующее в системе ОМС, пыталось получить от этого пациента денежные средства из ФОМС.

27. Нет единого подхода в решении вопроса об оплате проезда пациента к месту лечения и обратно в регионах, где неудовлетворительное сообщение и при условии, что в связи с заболеванием больной не может пользоваться общественным транспортом.

Проезд пациента к месту получения процедуры и обратно к месту жительства является неотъемлемой частью специализированной медицинской помощи (8 решений или 3,4 % от всех решений).

28. Если медицинская помощь была оказана за пределами установленных для данного медицинского учреждения объемов медицинской помощи, то оказанные услуги должны финансироваться сверх установленного объема, исходя из положений п. 2 ст. 424 ГК РФ, п. 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. № 158н, из содержания предписаний которых следует возможность изменения объема медицинской помощи, а следовательно, цены договора (одно решение, или 0,42 % от всех решений). Необходимо отметить, что в применяемом судом п. 123 Правил обязательного медицинского страхования, об этом прямо не говорится, а в ст. 424 ГК РФ предусматривается право изменять цену договора, что опять же имеет косвенное применение к страховой медицине. Исходя из этого, данный вопрос требует непосредственного урегулирования.

29. Гражданин вправе выбрать медицинскую организацию для получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе для получения первичной медико-санитарной помощи. При этом законом не предусмотрено получение согласия выбранного медицинского учреждения для прикрепления гражданина к учреждению (одно решение, или 0,42 % от всех изученных дел).

В ряде случаев лечебные учреждения считают, что гражданин не может быть принят на медицинское обслуживание, если на это не дал согласие врач, у которого он хочет проходить курс лечения или получать медицинскую помощь. Это связано с неправильным пониманием того, что гражданин вправе выбрать медицинское учреждение, а вот лечащего врача в этом учреждении он выбирает с согласия врача, так как давая согласие или отказывая, врач исходит из своей фактической нагрузки.

30. Медицинские учреждения отказывают в предоставлении медицинских услуг при изменении места жительства пациента (2 решения или 0,8 % от всех изученных дел). Данный отказ нарушает права граждан на выбор медицинской организации для получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе для получения первичной медико-санитарной помощи, так как законом не предусмотрено получение согласия выбранного медицинского учреждения для прикрепления гражданина к учреждению.

31. За счет средств ОМС, по общему правилу, должны оплачиваться лекарства, необходимые по соответствующим показаниям и в дозе, назначенной для пациента, при амбулаторном, а не стационарном лечении (одно решение, или 0,42 % от всех изученных решений).

32. Учреждения здравоохранения, осуществляющие оказание медицинской помощи, имеют недостаточную укомплектованность врачами и медицинским персоналом, которая обусловлена отсутствием предоставления жилья врачам, пребывающим из других регионов, низкой заработной платой, отсутствием льгот (2 решения, или 0,8 % от всех изученных дел). В результате этого нарушается п. 6 ст. 4 Закона об основах охраны здоровья, в котором закреплено, что основными принципами охраны здоровья являются доступность и качество медицинской помощи. Кроме того, согласно п. 2 ст. 10 Закона об основах охраны здоровья доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации. К этому необходимо добавить, что в п. 12 ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 06 октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» установлено, что к вопросам местного значения муниципального района относится создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального района в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

33. Оказание медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, медицинской помощи в объеме, превышающем объемы медицинской помощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оплачивается за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета (одно решение, или 0,42 % от всех изученных решений).

34. Невыполнение требований санитарно-эпидемиологического законодательства нарушает права лиц, пользующихся услугами соответствующего учреждения и лиц, работающих в этом учреждении, на благоприятную среду обитания (одно решение, или 0,42 % от всех изученных судебных решений). Это опять связано с недостаточным внутренним контролем и санитарно-эпидемиологическим контролем за соблюдением медицинским учреждением законодательства о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, так как должны содержать помещения в чистоте и надлежащем санитарно-эпидемиологическом состоянии. Несоблюдение данного требования приводит к заболеванию пациентов во время оказания им необходимой медицинской помощи.

Нередко пациенты, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, имеющие право на бесплатные лекарства или приобретение лекарств на льготных условиях, сталкиваются с тем, что лечащий врач заменяет уже ставшие привычными для них препараты на другие, обосновывая это тем, что именно они были закуплены государством. В ряде случаев пациенты жалуются на то, что новый препарат не действует (при этом возможны два варианта развития события: их состояние ухудшается или состояние не изменяется, но появляются какие-либо нежелательные побочные явления). В таких случаях пациент вынужден обращаться к лечащему врачу, который назначил это лекарство. Но здесь пациента ожидает препятствие, связанное с тем, что записаться на прием к узкому специалисту можно лишь через обращение к участковому терапевту. Бывает, что на прием можно попасть лишь через одну-две недели, а то и дольше[294]294
  См.: Жулев Ю. Сообщить и обезвердить // Российская газета. – 1 августа 2016 г.


[Закрыть]. В экстренных ситуациях (например, развилась аллергическая реакция) пациент вправе потребовать направление cito (т. е. срочное).

Врач должен зафиксировать нежелательную реакцию лекарственного препарата или отсутствие эффекта лечения в медицинской карте, в определенных случаях направить об этом сообщение в Росздравнадзор. Врачи подчас делают это неохотно[295]295
  Там же.


[Закрыть].

Врач может предложить госпитализацию, чтобы проверить, есть ли нежелательные побочные проявления, в условиях стационара, либо врачом в карте делается запись «со слов пациента». Пациент вправе настаивать, чтобы его вопрос был вынесен на врачебную комиссию лечебного учреждения для фиксации нежелательного побочного проявления. Протокол решения комиссии о нежелательной реакции передается в фармаконадзор. Фиксация проблемы в системе фармаконадзора необходима – только тогда пациент имеет юридическое основание требовать замены лекарственного препарата. Когда будет приниматься решение об обеспечении пациента лекарством по индивидуальным показаниям, контролирующие органы могут проверить, было ли такое сообщение.

На практике встречаются лишь единичные случаи фиксации нежелательных побочных явлений от приема лекарственных препаратов. Пока не будет зафиксирована массовость обращений по поводу лекарственного препарата, зачастую отсутствуют юридические основания повлиять на ситуацию.

Есть еще одна сложность – лечебное учреждение или региональные системы здравоохранения имеют право закупать по торговым наименованиям препараты (при индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям) на сумму не более 200 тыс. рублей. При некоторых заболеваниях эта сумма недостаточна. Кроме того, закупки осуществляется через конкурсные процедуры, которые требуют времени, например, не менее полутора-двух месяцев. В ряде случаев пациенты (с онкологическими и др. заболеваниями) нуждаются в незамедлительном лечении. В этой связи необходимо внести изменения в Федеральном законе от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (далее – Закон о контрактной системе) для закрепления возможности срочной закупки лекарственных препаратов.

Не всегда отечественные аналоги способны в полной мере заменить дорогостоящие зарубежные препараты. Стратегия лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации предусматривает проведение пилотных проектов, в которых должны быть отработаны различные модели, в том числе и с введением соплатежей. Следует учитывать, что препараты бывают настолько дороги, что даже разницу в стоимости далеко не все пациенты смогут оплатить. Желательно, чтобы средства на обеспечение лекарствами в порядке амбулаторного лечения поступали сразу в аптеки, так как идея денежной компенсации может превратиться для пациента в бесконечное хождение по инстанциям с предоставлением множества бумаг.