Текст книги "Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации"

Глава 3
Законодательство субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан: состояние, проблемы

Законодательство субъектов РФ по вопросам оказания гражданам медицинской помощи, санаторно-курортного лечения

В соответствии с п. «ж» ч. 1 ст. 72 Конституции РФ, в совместном ведении РФ и субъектов РФ находятся такие вопросы, как: координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение. Таким образом, законодательство, регулирующее вопросы оказания медицинской помощи, находится в совместном ведении. Большую детализацию данное конституционное положение получает в отраслевом законодательстве.

Согласно п. 3 ст. 1 Закона об основах охраны здоровья[194]194
  СЗ РФ. 2011. № 48. Ст.6724.


[Закрыть], настоящий закон определяет полномочия и ответственность органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья. Перечень конкретных полномочий федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья закреплен гл. 3 Закона об основах охраны здоровья.

На основании закрепленных за федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов РФ полномочий в соответствии со ст. 16 Закона об основах охраны здоровья принимаются соответствующие законы субъектов РФ.

Право органов государственной власти субъектов РФ осуществлять нормативное правовое регулирование в сфере охраны здоровья граждан РФ реализуется лишь в пределах полномочий, которые предоставлены им федеральным законодательством.

Помимо положений гл. 3 Закона об основах охраны здоровья следует учитывать также положения и некоторых других федеральных законов, предоставляющих субъектам РФ право на принятие законов и иных нормативных правовых актов, регулирующих отдельные здравоохранительные правоотношения.

Так, в соответствии с ч. 1 ст. 2 Закона о предупреждении распространения туберкулеза, законодательство в области предупреждения распространения туберкулеза наряду с одноименным федеральным законом включает и другие федеральные законы, иные нормативные правовые акты РФ, а также законы и иные нормативные правовые акты субъектов РФ. Аналогичные формулировки можно найти и в иных федеральных законах[195]195
  См. например: ч.1 ст. 2 ФЗ от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»; ч. 1 ст. 2 ФЗ от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».


[Закрыть].

Однако отметим, что к настоящему моменту воспользовалось данным правом, приняв соответствующие региональные законы и иные нормативные правовые акты, лишь отдельные субъекты РФ (см. Приложение). Отдельные субъекты РФ пошли по пути федерального законодателя, приняв региональные законы об охране здоровья либо здравоохранении. В качестве примера можно упомянуть города Москву, Санкт-Петербург, республики Башкортостан, Дагестан, Марий Эл, Белгородскую, Владимирскую, Московскую области, Приморский край и др.

Статьей 1 Закона об основах охраны здоровья закреплен предмет его полномочия органов различного уровня в сфере охраны здоровья, правовое положение граждан и отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, правовое положение медицинских организаций и др.

На уровне субъектов РФ в сфере охраны здоровья могут быть определены:

правовые, организационные и экономические основы данной группы отношений;

права населения, а также гарантии реализации этих прав;

полномочия органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления.

Анализ регионального законодательства показал его неоднородность по предмету регулирования и, соответственно, наименованию.

Например, Законом г. Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 «Об охране здоровья в городе Москве»[196]196
  Вестник Мэра и Правительства Москвы. – 2010. – № 19.


[Закрыть] определена государственная система здравоохранения г. Москвы, государственные гарантии охраны здоровья населения, в том числе по видам оказываемой помощи.

Закон Московской области от 14 ноября 2013 г. № 132/2013-ОЗ «О здравоохранении в Московской области»[197]197
  Ежедневные новости. Подмосковье. – 2013. – № 218.


[Закрыть] определяет систему здравоохранения региона, полномочия региональных органов в сфере здравоохранения, государственные гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также меры социальной поддержки отдельных категорий граждан.

Кроме того, многие субъекты имеют в составе регионального законодательства наряду с законами об охране здоровья или здравоохранении, также законы о социальном обеспечении или социальном обслуживании населения (отдельных категорий населения).

В качестве примера можно назвать Закон г. Москвы от 3 ноября 2004 г. № 70 «О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы»[198]198
  Вестник Мэра и Правительства Москвы. – 2004. – № 74.


[Закрыть], Закон Санкт-Петербурга от 26 декабря 2014 г. № 717–135 «О социальном обслуживании населения в Санкт-Петербурге»[199]199
  Вестник законодательного собрания Санкт-Петербурга. – 2015. – № 1.


[Закрыть]. Положения этих законов содержат отдельные нормы о медицинской помощи, медицинском обслуживании населения соответствующего субъекта РФ.

Некоторые субъекты РФ приняли законы, фрагментарно регулирующие здравоохранительные правоотношения в регионе. К таким можно отнести республики Адыгею, Бурятию, Карелию, Красноярский край, Вологодскую и Ивановскую области и некоторые другие. Ими изданы либо узконаправленные законы, либо законы, призванные урегулировать смежные сферы, области правового регулирования.

Например, Закон Забайкальского края от 6 июля 2012 г. № 693-ЗЗК «Об отдельных вопросах в сфере здравоохранения»[200]200
  Забайкальский рабочий. – 2012. – № 136.


[Закрыть] закрепляет компетенцию органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, а также меры социальной поддержки работников сферы здравоохранения.

В целом следует отметить высокую активность регионов, имеющих дефицит кадров сферы здравоохранения, по вопросам социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников. Так, в Волгоградской области действует Закон Волгоградской области от 16 октября 2006 г. № 1287-ОД «О мерах социальной поддержки медицинских, фармацевтических и иных работников медицинских организаций, подведомственных Комитету здравоохранения Волгоградской области»[201]201
  Волгоградская правда. – 2006. – № 194.


[Закрыть].

В Мурманской области принят Закон Мурманской области от 27 мая 2016 г. № 2020-01-ЗМО «О мерах социальной поддержки отдельных категорий медицинских работников»[202]202
  Мурманский вестник. – 2016. – № 103.


[Закрыть].

При этом в регионах имеются различные подходы к решению кадровых проблем. В некоторых субъектах РФ система гарантий, льгот распространяется на всех специалистов государственных и муниципальных организаций здравоохранения, в некоторых – лишь на отдельных из них (в зависимости от территории, ведомственной подчиненности, специальности). Например, Закон Хабаровского края от 14 февраля 2005 г. № 262 «О мерах социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников (специалистов) краевых государственных и муниципальных организаций здравоохранения, работающих в сельской местности и в рабочих поселках (поселках городского типа), и отдельных категорий граждан»[203]203
  Собрание законодательства Хабаровского края. – 2005. – № 2 (31).


[Закрыть], как следует из его наименования, распространяется на медицинских и фармацевтических работников (специалистов) организаций здравоохранения, работающих и проживающих в сельской местности и в рабочих поселках (поселках городского типа).

Закон Псковской области от 5 апреля 2012 г. № 1159-ОЗ «О дополнительных мерах социальной поддержки медицинских работников государственных учреждений здравоохранения»[204]204
  Псковская правда. – 2012. – № 70.


[Закрыть] распространяется лишь на специалистов с высшим либо средним медицинским образованием, работающих в государственных учреждениях здравоохранения Псковской области. Фармацевтические и иные работники сферы здравоохранения Псковской области лишены права на получение дополнительных мер социальной поддержки, в то время как в других регионах им могут предоставляться дополнительные меры социальной поддержки.

Закон Республики Ингушетия от 31 декабря 2004 г. № 39-РЗ «О мерах социальной поддержки работников здравоохранения Республики Ингушетия, оказывающих психиатрическую медицинскую помощь»[205]205
  Ингушетия. – 2005. – № 9.


[Закрыть], устанавливает основные принципы социальной поддержки, законных прав и интересов работников здравоохранения, участвующих в оказании психиатрической помощи населению Республики Ингушетия.

Несмотря на значимость решения кадровых проблем сферы здравоохранения на региональном уровне, указанные выше законы не регулируют вопросы оказания медицинской помощи, медицинских услуг населению. Привлечение высококвалифицированных кадров сферы здравоохранения является одним из условий для оказания медицинской помощи в установленных нормативными документами объемах.

Отдельные нормы, закрепляющие особенности оказания медицинской помощи некоторым категориям граждан, можно найти также в региональном законодательстве о социальной защите. Так, в соответствии с п. 6 ст. 3 Закона Астраханской области от 31 декабря 2004 г. № 72/2004-ОЗ «О мерах социальной поддержки детей военнослужащих, погибших (пропавших без вести) в связи с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941–1945 годов»[206]206
  Астраханские известия. – 2005. – № 29.


[Закрыть] отдельным категориям граждан предоставляется право на первоочередное оказание медицинской помощи по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Закон г. Москвы от 3 ноября 2004 г. № 70 «О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы»[207]207
  Вестник Мэра и Правительства Москвы. – 2004. – № 74.


[Закрыть] закрепляет право отдельных категорий граждан при наличии медицинских показаний на обеспечение санаторно-курортными путевками: неработающих тружеников тыла, ветеранов войны, реабилитированных лиц, пострадавших от политических репрессий.

Бессистемное, неполное, избирательное регулирование сложного комплекса здравоохранительных правоотношений на региональном уровне снижает уровень существующих гарантий на медицинскую помощь, влечет за собой многочисленные нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан. Не только гражданам, нуждающимся в медицинской помощи, медицинском обеспечении, но и управленцам, специалистам сферы здравоохранения бывает сложно разобраться в существующих на региональном уровне гарантиях, условиях оказания медицинской помощи, медицинского обеспечения различных категорий населения.

Отсутствие системности регулирования, как отметил Конституционный Суд РФ, проявляется в несогласованности законодательных актов, принадлежащих различным отраслям права, но регулирующим одни и те же объекты, осложняет правоприменение, способствует масштабным отступлениям от конституционной законности[208]208
  Информация «Конституционно-правовые акты совершенствования нормотворческой деятельности (на основе решений Конституционного Суда Российской Федерации 2013–2015 г.)» // одобрено решением Конституционного Суда РФ от 23 июня 2016 г.


[Закрыть].

Системность регулирования рассматриваемой сферы может быть обеспечения наличием базового, основополагающего регионального закона, призванного урегулировать отдельную группу общественных отношений. Однако, как указывалось выше, лишь в незначительной части субъектов РФ приняты законы об охране здоровья граждан или здравоохранении.

Отдельные субъекты РФ до настоящего времени не имеют своих законов, призванных урегулировать основные группы общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранении, медицинской помощи. Такими субъектами являются: Брянская область, Костромская область, Ярославская область.

Под пробельностью регулирования понимается формальное отсутствие регулирования общественных отношений, нуждающихся в этом, неурегулированность отдельных материальных либо процедурных компонентов в структуре моделируемого нормой правоотношения, либо фактическое отсутствие должного, т. е. обеспечивающего эффективное нормативное упорядочение соответствующих отношений, регулирования.

Пробельность регионального законодательства характерна как для отношений, без которых немыслимо оказание медицинской помощи в целом, так и для отдельных здравоохранительных правоотношений. Нередко имеет место неопределенность правового регулирования (нечеткость терминологии, правореализационных механизмов, финансовых гарантий).

Наличие в регионах специальных законов об охране здоровья, здравоохранении и подобных им также не исключает пробелов, противоречий, коллизий в правовом регулировании отношений в сфере охраны здоровья граждан. Нарушения здесь чаще обусловлены недоработками юридико-технического характера.

Конституция РФ прямо не определяет меру федерального и регионального участия в регулировании предмета совместного ведения. Возможность самого федерального участия, его степень и глубина в регулировании правоотношений в части, отнесенной к совместному ведению, всецело определяются усмотрением законодателя. Иными словами, сочетание конкретных политических, экономических, социальных условий имеет решающее значение для принятия тех или иных правовых норм на федеральном уровне.

Нередко федеральный законодатель по вопросам совместного ведения определяет лишь границы, основные контуры правового регулирования, его цели, задачи и принципы, а также правовое положение субъектов, участников определенной группы общественных правоотношений, делегируя ряд значимых для соответствующей сферы правового регулирования вопросов, субъектам РФ. Иными словами, федеральный законодатель в сфере совместного ведения может осуществлять как детальное, так и рамочное регулирование.

С момента принятия в 1993 году Конституции РФ возникающие в связи с этим проблемы находятся в поле зрения ученых и законодателя[209]209
  См. например: Хабриева Т.Я. Разграничение законодательной компетенции Российской Федерации и ее субъектов // Соотношение законодательства Российской Федерации и законодательства субъектов Российской Федерации / отв. ред. Т.Я. Хабриева. – М., 2003. – С. 102–138.


[Закрыть].

В специальной литературе предлагалось снимать возможные проблемы разграничения предметов ведения РФ и ее субъектов РФ в конкретных областях общественных отношений в базовых системообразующих законах[210]210
  См. подробнее: Нарышкин С.Е., Хабриева Т.Я., Абрамова А.И. и др. Научные концепции развития российского законодательства: монография / отв. ред. Т.Я. Хабриева, Ю.А. Тихомиров. – М.: Юриспруденция, 2015. – С. 31–37.


[Закрыть]. Для этого федеральный законодатель должен четко определить перечень вопросов, регулируемых федеральным законом и законами субъектов РФ.

Возможно, что с целью обеспечения конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья следует пойти по этому пути. В то же время, федеральный законодатель, исходя из принципа федерализма, не наделяется Конституцией РФ правом регулирования всех вопросов, составляющих содержание предметов совместного ведения[211]211
  См. подробнее: Васильев В.И. Муниципальное право России: Учебник. – М.: Юстицинформ, 2012.


[Закрыть].

При рассмотрении данного вопроса нельзя не учитывать и положения Федерального закона от 6 октября 1999 г. № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»[212]212
  СЗ РФ. – 1999. – № 42. – Ст.5005.


[Закрыть]. В данном законе закреплен ряд важных положений, в частности право субъектов РФ самостоятельно осуществлять правовое регулирование по предметам совместного ведения. Однако такое право имеет определенные пределы – оно реализуется до момента урегулирования соответствующего правоотношения на федеральном уровне. После принятия соответствующей нормы на федеральном уровне законы и иные нормативные правовые акты субъектов РФ должны быть приведены в соответствие с нормами более высокого уровня.

Проиллюстрируем основные недостатки регионального законодательства об охране здоровья граждан и регионального законодательства о здравоохранении.

В соответствии с федеральным законодательством система здравоохранения является многоуровневой и различается в зависимости от формы собственности, на базе которой действуют органы власти и хозяйствующие субъекты сферы здравоохранения. Согласно ч. 2 ст. 29 Закона об основах охраны здоровья, организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Следовательно, региональное законодательство должно учитывать данный аспект при подготовке и принятии законов, регулирующих вопросы оказания медицинской помощи, медицинских услуг населению.

Ряд регионов следует данному положению, нормативно закрепляя особенности функционирования государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения. В качестве таких примеров можно привести Закон Приморского края от 8 апреля 2011 г. № 750-КЗ «О здравоохранении в Приморском крае»[213]213
  Приморская газета. – 2011. – № 26.


[Закрыть], Закон Кировской области от 5 декабря 2012 г. № 227-ЗО» Об охране здоровья граждан в Кировской области»[214]214
  Вести. Киров. – 2012. – № 112.


[Закрыть].

В некоторых законах субъектов РФ имеются противоречия федеральным нормам. Например, согласно ч. 1 ст. 3 Закона Московской области от 14 ноября 2013 г. № 132/2013-ОЗ «О здравоохранении в Московской области», система здравоохранения в Московской области является составной частью государственной системы здравоохранения. Налицо противоречие федеральному законодательству. Дальнейший анализ закона говорит о наличии в нем отдельных норм, затрагивающих, помимо государственной, также муниципальную и частную систему здравоохранения. Так, ст. 7 Закона Московской области от 14 ноября 2013 г. № 132/2013-ОЗ «О здравоохранении в Московской области» называется «Создание органами местного самоуправления условий для оказания медицинской помощи населению», ст. 19 – «Народная медицина», а ст. 32 – «Платные медицинские услуги в медицинских организациях» (распространяет свое действие на медицинские организации всех организационно-правовых форм). Таким образом, налицо внутренняя несогласованность и противоречивость регионального закона.

Закон г. Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» закрепляет перечень органов и организаций, составляющих государственную систему здравоохранения г. Москвы. Вопросы организации деятельности и функционирования частной системы здравоохранения он не затрагивает. Такой подход можно признать в целом допустимым, однако в связи с внедрением и развитием механизмов государственно-частного партнерства, активным вовлечением медицинских организаций частного сектора к оказанию медицинских услуг по договорам обязательного медицинского страхования, развитием социального предпринимательства[215]215
  См. подробнее: Гришина Я.С. Концептуальная модель правового обеспечения российского социального предпринимательства: Автореф. дис… д-ра юрид. наук. – М., 2016. – 60 с.; Мохов А.А. Медицинская деятельность – вид социального предпринимательства // Медицинское право. – 2016. – № 1. – С. 6–10.


[Закрыть], необходимо внесение соответствующих изменений и дополнений в столичное законодательство об охране здоровья.

Следует, в частности, упомянуть ч. 1 ст. 15 Закона об ОМС, в силу которой в настоящее время медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования являются имеющие право на осуществление медицинской деятельности организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели.

В качестве положительного примера следует отметить Закон Приморского края от 8 апреля 2011 г. № 750-КЗ «О здравоохранении в Приморском крае»[216]216
  Приморская газета. – 2011. – № 26.


[Закрыть]. В его составе содержится самостоятельная статья, посвященная взаимодействию государственной и частной систем здравоохранения.

Прямое упоминание о государственно-частном партнерстве в сфере охраны здоровья граждан имеется в ст. 20 Закона Пермского края от 23 ноября 2015 г. № 573-ПК «Об охране здоровья граждан в Пермском крае». Согласно ей, в целях привлечения инвестиций, повышения качества и доступности услуг в сфере охраны здоровья населения Пермского края исполнительные органы государственной власти Пермского края участвуют в реализации проектов государственно-частного партнерства в порядке, установленном федеральным законодательством и законодательством Пермского края.

Региональный законодатель не всегда следует закрепленному на федеральном уровне понятийному аппарату, что способно привести к коллизиям, нарушениям прав граждан на медицинскую помощь. Например, п. 2 ст. 7 Закона г. Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» оперирует категорией «санаторно-оздоровительные услуги». Федеральный законодатель, как правило, разграничивает санаторно-курортные и оздоровительные услуги, а также субъектов, оказывающих такие услуги и предъявляемые к ним требования[217]217
  См. подробнее: ст. 149 и 219 НК РФ; ст. 21 БК РФ; ст. 1085 и др. ГК РФ; ФЗ от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах»; ст. 1 ФЗ от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»; ст. 40 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».


[Закрыть]. Между данными услугами имеются отличия по предмету и субъектному составу.

Кроме того, регионам не следует закреплять дефиниции, уже имеющиеся на федеральном уровне. Значительный объем нормативного материала в регионах является повторением положений федерального законодательства, в первую очередь, Закона об основах охраны здоровья. В региональных актах достаточно иметь соответствующие отсылки к нормам федерального законодательства, что обеспечивает единство понятийного аппарата.

В качестве положительного примера юридической техники следует назвать Закон Республики Башкортостан от 4 декабря 2012 г. № 608-з «Об охране здоровья граждан в Республике Башкортостан»[218]218
  Республика Бакшкортостан. – 2012. – № 234.


[Закрыть]. В статье 2 этого Закона закрепляется положение, согласно которому для целей настоящего Закона используются основные понятия, установленные Законом об основах охраны здоровья. Такой подход позволяет исключить возможные коллизии, противоречия с базовым федеральным законом об охране здоровья.

Близкий прием использован в ст. 2 Закона Чувашской Республики от 3 октября 2012 г. № 59 «Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике»[219]219
  Республика. – 2012. – № 44–45.


[Закрыть]. В этом Законе помимо Закона об основах охраны здоровья перечислены и другие федеральные законы, составляющие ядро федерального законодательства об охране здоровья. Полагаем, что такой необходимости нет. Как указанные, так и не указанные в региональных законах федеральные законы имеют прямое действие на территории всех субъектов РФ.

Близкой к оптимальной представляется формулировка, закрепленная в ст. 2 Закона Тульской области от 1 апреля 2014 г. № 2074-ЗТО» Об охране здоровья граждан в Тульской области»[220]220
  Тульские известия. – 2014. – № 52.


[Закрыть]: «Законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции Российской Федерации, федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации, Уставе (Основном Законе) области и включает в себя настоящий Закон и принимаемые в соответствии с ним иные нормативные правовые акты области». В этом положении закреплено не только единство понятийного аппарата, но и определяется система законодательства сферы охраны здоровья на региональном уровне.

В соответствии с федеральным законодательством медицинская помощь классифицируется по видам (первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, скорая медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь), условиям (вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно) и форме (экстренная, неотложная, плановая) оказания такой помощи.

Субъекты РФ, как отмечалось, могут определять правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан на уровне субъекта РФ, включая особенности оказания медицинской помощи.

Субъекты РФ, где имеются законы об охране здоровья граждан или здравоохранении, закрепляют различный объем оказываемых видов медицинской помощи. Так, в Законе г. Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» к видам помощи отнесены: первичная медико-санитарная помощь; скорая и неотложная медицинская помощь; специализированная медицинская помощь; медико-социальная помощь; восстановительное лечение и медицинская реабилитация; лекарственная помощь.

Как можно убедиться, к видам помощи отнесены как собственно те виды медицинской помощи, которые названы федеральным законодателем как виды медицинской помощи, так и иные виды помощи (например, медико-социальная и лекарственная помощь. Следует также обратить внимание на отсутствие в анализируемом региональном законе такого вида медицинской помощи, как паллиативная медицинская помощь. Однако организация оказания населению субъекта РФ паллиативной медицинской помощи прямо закреплено федеральным законодателем как полномочие органа государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Закон Санкт-Петербурга от 3 июля 2012 г. № 367–363 «Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге»[221]221
  Вестник законодательного собрания Санкт-Петербурга. – 2012. – № 24.


[Закрыть] закрепляет приоритетные направления оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге. К ним отнесены: первичная медико-санитарная помощь; экстренная медицинская помощь; медицинская помощь беременным женщинам, матерям и детям; медицинская помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; гериатрическая помощь.

Таким образом, перечень приоритетных направлений оказания медицинской помощи не совпадает с видами медицинской помощи, закрепленными федеральным законом. Следует, в частности, обратить внимание на отсутствие паллиативной медицинской помощи в данном перечне. Гериатрическая помощь в целом близка к паллиативной, но она уже по субъектному составу (паллиативная помощь оказывается не только пожилым людям). При этом гериатрическая помощь шире по кругу возможных медицинских вмешательств, так как направлена не только на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, но также и на улучшение качества жизни неизлечимо больных граждан.

Закон Приморского края от 8 апреля 2011 г. № 750-КЗ «О здравоохранении в Приморском крае» в ст. 17–21 полностью дублирует положения федерального законодательства о видах медицинской помощи. При этом ряд норм характеризуется декларативностью. Например, в соответствии со ст. 21 названного Закона паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Данная статья полностью совпадает со ст. 36 Закона об основах охраны здоровья. На основе такой региональной нормы нельзя определить условия и конкретный механизм оказания паллиативной медицинской помощи.

Вопросы охраны здоровья граждан отдельных категорий отнесены федеральным законодательством к ведению субъектов РФ, что требует от них выработки и принятия соответствующих правовых норм, в том числе на уровне регионального законодательства.

В соответствии с ч. 3 ст. 52 Закона об основах охраны здоровья, обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе через специальные пункты питания и организации торговли, осуществляется по заключению врачей в соответствии с законодательством субъектов РФ.

Закон г. Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» и Закон Санкт-Петербурга от 3 июля 2012 г. № 367–363 «Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге» до настоящего времени не содержат специальных норм на этот счет. Закон Московской области от 14 ноября 2013 г. № 132/2013-ОЗ «О здравоохранении в Московской области» полностью дублирует соответствующее положение федерального закона, не определяя конкретных правовых механизмов, условий реализации закрепленных прав беременных женщин, кормящих матерей, детей в возрасте до трех лет.

Статья 26 Закона Приморского края от 8 апреля 2011 г. № 750-КЗ «О здравоохранении в Приморском крае» в части обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, отсылает нас к порядку, установленному Администрацией Приморского края.

Реализация прав граждан на медицинскую помощь по конкретным видам, условиям и форме во многом зависит от реализации субъектами РФ территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Статьей 8 Закона об ОМС закреплен перечень полномочий органов государственной власти субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования, а ст. 6 определены полномочия РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов РФ.

Одним из важных полномочий органов государственной власти субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования является установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение может быть двух видов:

по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (являются обязательными, реализуются за счет бюджета ФФОМС);

по страховым случаям, не установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (не являются обязательными, реализуются за счет средств бюджета субъекта РФ).

Субъекты РФ с учетом региональной специфики занимаются финансовым обеспечением:

территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС;

территориальных программ обязательного медицинского страхования сверх обязательных нормативов с учетом видов и объемов оказываемой медицинской помощи.

Теперь обратимся к региональному законодательству, которое должно определять специфику медицинской помощи, оказываемой населению субъекта РФ в границах обязательного медицинского страхования. Так, в соответствии с ч. 2 ст. 4 Закона г. Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» территориальная программа государственных гарантий может определять дополнительные условия, виды и объемы оказания помощи в сфере здравоохранения в городе Москве.

Нужна ли такая формулировка и позволяет ли она уяснить особенности территориальной программы обязательного медицинского страхования? Вряд ли. Лишь анализ иных статей данного Закона, а также иных нормативных правовых актов позволяет в целом уяснить виды и объемы оказываемой медицинской помощи в г. Москве по обязательному медицинскому страхованию.

Близкие по своей сути формулировки закреплены в Законе Московской области от 14 ноября 2013 г. № 132/2013-ОЗ «О здравоохранении в Московской области» и некоторых других региональных законах.

Значительно большее внимание вопросам обязательного медицинского страхования уделено в Законе Санкт-Петербурга от 3 июля 2012 г. № 367–363 «Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге»[222]222
  Вестник законодательного собрания Санкт-Петербурга. 2012. № 24.


[Закрыть]. Так, в ст. 7 и 8 этого закона закреплены полномочия Законодательного Собрания Санкт-Петербурга и Правительства Санкт-Петербурга в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в Санкт-Петербурге посвящена самостоятельная статья. Этой статьей закреплены критерии, индикаторы, учитываемые при принятии управленческих решений: критерии доступности медицинской помощи; перечень заболеваний и видов медицинской помощи, оказываемой без взимания с граждан платы; объем оказываемой медицинской помощи; порядок и условия оказания медицинской помощи; порядок реализации права отдельных категорий граждан на внеочередное оказание медицинской помощи.

При формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в Санкт-Петербурге должен учитываться ряд критериев, влияющих на принятие итогового решения: порядки и стандарты медицинской помощи; особенности половозрастного состава, уровень и структура заболеваемости населения; климатические и географические особенности; сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения; другие критерии.