Текст книги "Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации"

2. В дополнение к Федеральному закону от 23.11.1995 г. № 174-ФЗ «Об экологической экспертизе» важно принятие Федерального закона «Об экологическом мониторинге используемых в растениеводстве технологий, почв, посевов и хранящихся продуктов ГМ-культур», что повысит ответственность руководителей Роспотребнадзора в субъектах РФ, а также руководителей центров гигиены и эпидемиологии.

3. Относительно правового регулирования применения вспомогательных репродуктивных технологий, суррогатного материнства в Российской Федерации, следует отметить, что ни в Законе об основах охраны здоровья, ни в Семейном кодексе РФ, ни в Гражданском кодексе РФ комплексно не регулируются данные вопросы. В то же время в большинстве государств, где применение данных технологий допустимо, действуют соответствующие законодательные акты, определяющие правовой статус лиц, заключивших договор о суррогатном материнстве, и суррогатной матери, правовые последствия вследствие нарушения договора о суррогатном материнстве.

Представляется недопустимым регулирование вопросов суррогатного материнства лишь одной ст. 55 Закона об основах охраны здоровья и подзаконными нормативными правовыми актами, ведь речь идет о судьбе будущих поколений.

Проект Федерального закона № 1177252-6[392]392
  Проект Федерального закона № 1177252-6 «О внесении изменений в Семейный кодекс Российской Федерации и статью 16 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» в части применения вспомогательных репродуктивных технологий» (ред., внесенная в ГД ФС РФ, текст по состоянию на 19.09.2016) (20.04.2017 г. снят с рассмотрения).


[Закрыть], внесенный в Государственную Думу ФС РФ в 2016 г., только конкретизирует порядок внесения записи о родителях ребенка в книгу записи рождений, порядок установления отцовства, оспаривания отцовства и материнства, но не определяет правовые последствия, которые неизбежно затрагивают ребенка, рождение которого связано с применением искусственных методов репродукции человека.

Важно на законодательном уровне урегулировать все вопросы применения репродуктивных технологий, влияющих на этическую и правовую стороны рождения «детей из пробирки».

Предлагается поддержать инициативу члена Совета Федераций ФС РФ Мизулиной Е.Б. по допустимости только некоммерческого суррогатного материнства в России. Также в Семейном кодексе РФ необходимо урегулировать вопросы, касающиеся порядка заключения и расторжения договора о суррогатном материнстве.

Предложения, касающиеся охраны здоровья отдельных категорий населения

1. Закон о дополнительных мерах поддержки семей необходимо дополнить нормативными положениями о поддержке семей, имеющих двух и более детей, предусматривающими выдачу сертификата при рождении ребенка, который можно использовать на получение медицинской помощи (сверх предусмотренного стандартом) как самим ребенком, так и его родителями в последующем.

В этой связи часть 1 ст. 3 Закона о дополнительных мерах поддержки семей следует дополнить п. 4:

«женщин и мужчин, родивших и усыновивших первого ребенка, а также являющихся единственными усыновителями первого ребенка, если решение суда об усыновлении вступило в законную силу начиная с 1 января 2007 года – на цели, указанные в п. 5 части 3 ст. 7 настоящего закона».

Соответственно, часть 3 ст. 7 этого закона целесообразно дополнить п. 5, изложив его следующим образом:

«получение медицинской помощи (сверх предусмотренного стандартом) как самим ребенком, так и его родителями в последующем».

Таким образом, государство сможет гарантировать обеспечение права на защиту семьи, ее здоровья и благополучия.

2. В рамках обеспечения гарантий реализации права на охрану здоровья отдельных категорий граждан в целях осуществления мероприятий по улучшению условий труда и снижения профессиональной заболеваемости, а также совершенствования системы медико-социальной и трудовой реабилитации необходимо:

обеспечить проведение мониторинга условий труда и состояния здоровья работающих;

создать базу данных и федеральный регистр профессиональных заболеваний, выделение групп повышенного риска;

уточнить критерии оценки риска нарушения здоровья работников вследствие воздействия факторов производственной среды.

3. Отсутствие до настоящего времени института защиты прав пациентов не позволяет в должной мере осуществлять контроль за соблюдением законодательства в сфере оказания психиатрической помощи и ограничивает граждан, страдающих психическими расстройствами, в эффективной реализации своих прав.

Особо в законодательстве следует предусмотреть меры защиты прав граждан, находящихся в медицинских организациях, в которых оказывается психиатрическая помощь в стационарных условиях.

Несмотря на то что в ст. 38 Закона о психиатрической помощи указывается, что государством создается независимая от органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья служба защиты прав пациентов (ч. 1 ст. 38) и представители этой службы защищают права пациентов, принимают их жалобы и заявления, разрешают их с руководителем указанной медицинской организации либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд (ч. 2 ст.38), – порядок создания и деятельности данной службы в законодательстве до сих пор отсутствует.

Примеры незаконной принудительной госпитализации в психиатрический стационар уже были предметом рассмотрения Конституционного Суда РФ[393]393
  Определение Конституционного Суда РФ от 24.09.2012 № 1824-О» Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Мамонтова Валентина Львовича на нарушение его конституционных прав статьями 302, 303, 304 и 305 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и рядом статей Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».


[Закрыть].

На наш взгляд, следует поддержать инициативу Уполномоченного по правам человека в РФ при участии Министерства здравоохранения РФ, экспертного и правозащитного сообщества о разработке проекта федерального закона, устанавливающего организационные принципы формирования и порядок деятельности Коллегий по защите прав пациентов, которые находятся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях, а также граждан, проживающих в стационарных организациях социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами. В этом случае Коллегии по защите прав пациентов будут подчинены федеральному Уполномоченному по правам человека.

Предложения, касающиеся анализа законодательства субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения

1. Анализ выявил множество несогласованностей норм федерального и регионального законодательства. В ряде субъектов РФ (в Республике Мордовия, Брянской, Пермской, Ульяновской, Челябинской, Ярославской областях, Республике Крым) отсутствуют не только базовый Закон субъекта РФ об охране здоровья, здравоохранении, но и Закон субъекта РФ, регулирующий отдельные здравоохранительные правоотношения, а также региональный закон о лекарственном обеспечении.

Региональный законодатель не всегда следует закрепленному на федеральном уровне понятийному аппарату, что способно привести к коллизиям, нарушениям прав граждан на медицинскую помощь. К примеру, в п. 2 ст. 7 Закона г. Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» содержится категория «санаторно-оздоровительные услуги», а в федеральном законодательстве санаторно-курортные и оздоровительные услуги разграничены. Между данными услугами имеются различия по предмету и субъектному составу. В этой связи рекомендуется привести региональное законодательство в соответствие с федеральным.

Кроме того, следует устранить имеющиеся в региональном законодательстве коллизии, касающиеся характеристики региональной системы здравоохранения. Так, в части 1 ст. 3 Закона Московской области от 14 ноября 2013 г. № 132/2013-ОЗ «О здравоохранении в Московской области» устанавливается, что система здравоохранения в Московской области является составной частью государственной системы здравоохранения, не учитывая муниципальную и частную систему здравоохранения.

2. В целях повышении качества регионального законодательства об охране здоровья полезным следует признать разработку модельного закона об охране здоровья граждан субъектов РФ. Только при отсутствии в федеральном законодательстве необходимых понятий, категорий, дефиниций, может быть признан подход, когда законодатель субъекта РФ вводит свой понятийный аппарат.

Комплекс мер в части совершенствования механизма обязательного медицинского страхования

1. В связи с переходом российского здравоохранения на страховые принципы наиболее актуальными становятся вопросы эффективности действия системы обязательного медицинского страхования.

Следует уточнить правовой статус субъектов и участников системы ОМС на предмет исключения дублирующих полномочий, дополнения мер ответственности в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих полномочий.

По мнению Президента РФ В.В. Путина, обязанностью страховых организаций, работающих в системе ОМС, является прежде всего отстаивание прав пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. Необходимо законодательно закрепить правило, согласно которому в случае систематического уклонения страховой медицинской организации от этой обязанности применяются меры юридической ответственности вплоть до запрета работать в системе ОМС[394]394
  Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 03.12.2015.


[Закрыть].

2. Для повышения мотивации граждан в поддержании своего здоровья в перспективе предлагается путем введения и использования банковского медицинского сертификата передать гражданам определенную часть финансовых ресурсов ОМС.

3. Представляется целесообразным и возможным, как в Германии, внедрение в России дифференцированного взноса на ОМС по отраслевому принципу формирования страхового тарифа, когда общий размер страхового взноса варьируется в зависимости от уровня профессиональной заболеваемости по отрасли.

4. Необходимо введение единой информационно-аналитической службы для систематизации данных здоровья населения, деятельности системы здравоохранения на региональном уровне. Предлагается введение социального мониторинга в системе ОМС, в результате реализации которого будет обеспечиваться: информированность застрахованного лица о его состоянии здоровья, об экологии и др.; информированность лечебно-профилактических учреждений и населения о результатах социологических опросов; информированность фонда ОМС о страхователях, о численности застрахованных; информированность страхователя о лечебно-профилактических мерах для застрахованных лиц и т. п.

5. Как свидетельствует арбитражная практика, объектом контроля страховых организаций является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль за качеством оказания платных медицинских услуг осуществляют территориальные органы Роспотребнадзора, у которых для этого недостаточно возможностей. Для устранения недостатков в этой сфере необходимы меры организационно-правового характера.

6. Территориальные ФОМС и страховые медицинские организации отказываются возмещать медицинским учреждениям расходы на оказание медицинских услуг в порядке экстренной медицинской помощи, если эти расходы выходят за рамки установленного для этих организаций бюджета. Суды признали, что нарушаются права медицинского учреждения, включенного в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, поскольку выделенные комиссией объемы стационарной медицинской помощи оказались недостаточными.

Субъекты страховой деятельности в сфере оказания медицинских услуг неправильно толкуют п. 10 ст. 36 Закона об ОМС, а также Положение о деятельности комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. Не учитывается такой критерий, как показатели предоставления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам[395]395
  См.: Определение Верховного Суда РФ от 12.04.2016 № 310-КГ16-3206 по делу № А36-1235/2015, также Определение Верховного Суда РФ от 05.08.2015 № 7-АПГ15-7.


[Закрыть]. На практике это приводит к тому, что медицинские организации по надуманным предлогам пытаются переадресовать пациента в другие медицинские организации для оказания медицинской помощи, когда требуется ее оказать в срочном порядке.

В пункте 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств СМО, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Как показывает анализ правоприменительной практики, отказ страховых медицинских организаций возмещать медицинским учреждениям расходы на оказание медицинских услуг в порядке экстренной медицинской помощи является наиболее распространенным нарушением со стороны страховых организаций.

В этой связи необходимо предусмотреть меры юридической ответственности страховых медицинских организаций.

7. Территориальные ФОМС и страховые медицинские организации нередко применяют финансовые санкции к медицинским учреждениям, не всегда правильно толкуя понятие «целевое использование средств обязательного медицинского страхования», что оказывает негативное влияние на развитие материальной базы и выплату стимулирующих надбавок медицинскому персоналу.

Федеральному фонду обязательного медицинского страхования необходимо дать разъяснение страховым медицинским организациям, что превышение предельной суммы 100 тыс. рублей расходов на приобретение оборудования, не является нецелевым использованием денежных средств, если эти средства были потрачены в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

8. Как показывает анализ судебной практики, в деятельности страховых медицинских организаций, контролирующих медицинские учреждения, имеется множество нарушений.

Значительная часть судебных решений показывает, что страховые медицинские организации при проведении контрольных мероприятий в отношении медицинских учреждений, превышают свои полномочия и необоснованно применяют штрафные санкции, например, неверно квалифицируют дефекты медицинской помощи, что влечет неправильный расчет сумм финансовых санкций и их необоснованное применение.

Нередко страховые медицинские организации осуществляют проверки с нарушением установленного порядка их проведения: не выезжают в медицинские учреждения, ограничиваются запросами, содержащими некорректные формулировки[396]396
  См.: Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 27.03.2015 № Ф10-827/2015 по делу № А09-9503/2014.


[Закрыть]. Как результат отсутствия должного контроля в отношении медицинских учреждений – низкое качество оказания медицинских услуг.

9. Необходимо регулярное подтверждение профессиональной компетенции экспертов качества оказания медицинской помощи от страховых организаций, поскольку их заключения о допущенных нарушениях при оказании медицинской услуги имеют ключевое значение при проведении контрольных мероприятий.

10. Согласно ошибочной позиции страховых организаций, высокотехнологическая медицинская помощь может оказываться только в плановом порядке по направлению лечащего врача. В результате страховые медицинские организации отказываются оплачивать такую помощь. Но судебная практика исходит из того, что если нельзя оказать, например, первичную медико-санитарную помощь без высокотехнологической помощи, т. е. когда нет возможности ожидания ее на плановой основе, то лечебные учреждения обязаны оказывать такую помощь и она должна оплачиваться за счет средств ОМС.

Необходимо формулирование правовой позиции высшей судебной инстанции для приведения к единообразию правоприменительной практики по этому вопросу.

11. Справедливости ради страховым организациям при применении штрафных санкций следует предоставить право не устанавливать одинаковый для всех медицинских учреждений размер санкций, а варьировать их с учетом конкретных обстоятельств, влияющих на степень вины и объективную возможность выполнения установленных требований при оказании медицинских услуг, поскольку страховые организации нередко применяют санкции без учета фактических обстоятельств дела, что нарушает принцип справедливости.

Следует отметить, что в судебной практике отсутствует единообразное применение соответствующих норм. С одной стороны, суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора. Однако нередко арбитражные суды округов считают, что санкция, установленная законом, не может снижаться на основании ст. 333 ГК РФ.

Предложения, касающиеся добровольного медицинского страхования

1. В законодательстве отсутствует легальное определение ДМС, не конкретизированы положения, связанные с особенностями коллективного ДМС, не определены пределы ответственности субъектов договора, что приводит к неоднозначному толкованию норм и противоречивости судебной практики. В связи с этим необходимо разработать и принять отдельный закон о добровольном медицинском страховании.

2. В рамках стимулирования развития добровольного медицинского страхования необходимо законодательно:

обязать организации, заключающие трудовые договоры с мигрантами, обеспечивать их полисами ДМС с гарантированным покрытием рисков неотложной и скорой медицинской помощи;

страховщикам проводить активную политику информирования клиентов – физических лиц о возможности предоставления налогового вычета на лечение и взносы по ДМС в размере до 120 тыс. рублей;

органам государственной власти проработать механизм предоставления указанного налогового вычета в упрощенном порядке.

Согласно п. 3 ст. 219 НК РФ социальный налоговый вычет по расходам на лечение и/или покупку медикаментов предоставляется налогоплательщику, который оплатил страховым организациям за счет личных средств страховые взносы по договорам добровольного личного страхования налогоплательщика, договорам страхования родителей, супруга (супруги) и своих несовершеннолетних детей[397]397
  Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 № 117-ФЗ // Парламентская газета. – № 151–152. – 10.08.2000.


[Закрыть]. Перечни медикаментов и медицинских услуг, при оплате которых предоставляется налоговый вычет, утверждены Постановлением Правительства РФ от 19.03.2001 № 201[398]398
  Об утверждении Перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета: Постановление Правительства РФ от 19.03.2001 № 201 // Российская газета. – № 59. – 24.03.2001.


[Закрыть].

3. Спорным является предложение в проекте Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015–2030 г. проработать вопросы установления правил, порядка и условий ДМС, дополнительного к ОМС (ОМС+), предусматривающего оказание застрахованным лицам сервисных и медицинских услуг, которые не входят в базовую программу ОМС, или осуществляются на условиях, не предусмотренных базовой программой ОМС[399]399
  Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015–2030 г. //https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/strategiya-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-na-dolgosrochnyy-period – Опубликована 24.12.2014 г. (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть]. Как следует из проекта, медицинские услуги, оказываемые по программам ДМС (дополнительного к ОМС) будут предоставляться в медицинских организациях, осуществляющих свою деятельность в рамках ОМС. Таким организациям будет запрещено предоставлять платные медицинские услуги тем пациентам, которые застрахованы в системах обязательного и добровольного медицинского страхования, по видам и условиям оказания медицинской помощи.

Справедливым представляется заключение Общественной палаты РФ по результатам общественной экспертизы проекта Стратегии относительно введения дополнительного медицинского страхования[400]400
  Заключение Общественной палаты РФ по результатам общественной экспертизы проекта Стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015–2030 г. [Электронный ресурс]. URL: https://www.oprf.ru/ru/1449/2133/1537/views/2177/newsitem/30222?PHPSESSID=au281h1mdrgp11un3unldo2423 (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть]. В частности, внедрение спорного продукта ОМС+ приведет к нарушению конституционных прав граждан России (ч. 1 ст. 19 Конституции РФ) и может привести к полному блокированию рынка ДМС. Не все граждане смогут приобрести полис дополнительного медицинского страхования. По сути, гражданину предлагается купить часть гарантированных ему государством прав и добровольно принять решение о приобретении обязательного страхового продукта.

В целях разделения платных и бесплатных медицинских услуг рядом правоведов предлагается в качестве временной меры запретить оказывать платные медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, работающих в сфере ОМС. Однако более целесообразным, на наш взгляд, является усиление контрольных (надзорных) мер за соблюдением прав граждан на доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь.

Для устранения выявленных пробелов и коллизий в законодательстве об охране здоровья, систематизации многочисленных законов также предлагается принять единый кодифицированный акт – Медицинский кодекс РФ, который будет служить основой для выделения новой отдельной отрасли российского права – медицинского права. (В этом плане полезным можно признать опыт Республики Казахстан, а именно принятие в 2009 г. Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения»).

Перечень основных принципов охраны здоровья следует дополнить такими, как:

социальная ориентированность системы здравоохранения, направленная на удовлетворение потребностей, нужд населения и улучшение качества жизни;

содействие в формировании здорового образа жизни и здорового питания;

обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

отнесение здоровья населения, безопасности, эффективности и качества лекарственных средств к факторам обеспечения национальной безопасности.