Текст книги "Энциклопедия клинических глазных болезней"

2. Острый эпидемический конъюнктивит (Коха—Уикса)

У детей, преимущественно ясельного возраста, чаще утром, после сна, на фоне общей симптоматики, характерной для конъюнктивита, может наблюдаться выраженный отек (хемоз) нижних переходных складок, отмечаются также петехиальные кровоизлияния в конъюнктиву век и переходных складок. У более старших детей на фоне гиперемированной слизистой оболочки глазного яблока образуются ишемические уплотненные белые участки в виде двух треугольников, обращенных основанием к роговице. При осмотре роговицы можно обнаружить инфильтраты. Такая клиническая картина характерна для острого эпидемического конъюнктивита (Коха—Уикса). У детей младшего возраста могут быть общие явления. Выздоровление наступает в течение 5—7 дней.

3. Пневмококковый конъюнктивит

Иногда наряду с общей симптоматикой конъюнктивитов у детей в конъюнктиве глазного яблока и переходных складок обнаруживаются точечные кровоизлияния, а на роговице у лимба видны нежные точечные инфильтраты. При таких изменениях можно думать об остром пневмококковом конъюнктивите.

Пневмококковый конъюнктивит вызывается пневмококком (Streptococcuspneumoniae). Инкубационный период составляет до 2 дней. Возбудитель хорошо развивается в щелочной и гибнет в кислой среде, жаро– и холодоустойчив (от +50°С до –50°С). Различают три формы пневмококкового конъюнктивита.

Острая форма характеризуется бурным началом. Процесс чаще возникает на одном, а затем и на втором глазу. Одновременно с заболеванием глаз появляются общие катаральные явления. Процесс начинается с сильной светобоязни и слезотечения. Примерно через 2—3 дня появляется жидкое слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива век и глазного яблока инфильтрирована, гиперемирована, в ней нередко возникают точечные кровоизлияния. В процесс может вовлекаться роговица, на границе с лимбом в поверхностных ее слоях образуются мелкие инфильтраты, которые затем эрозируются, но после них не образуются стойкие помутнения.

Продолжительность болезни составляет около 7 дней. Острый конъюнктивит заканчивается внезапно, в виде кризиса. Заболевание контагиозно, в детских дошкольных учреждениях может принимать эпидемический характер, поэтому показан 7—10-дневный карантин. Чаще болеют дети до 7 лет.

Наличие на конъюнктиве век и сводов нежных серых пленок, слабо связанных с подлежащей тканью и при снятии не оставляющих кровоточащих поверхностей, указывает на ложно-пленчатую форму пневмококкового конъюнктивита. Ложно-пленчатая форма пневмококкового конъюнктивита возникает преимущественно у ослабленных детей. К 10—12-му дню воспалительные явления уменьшаются и исчезают. Заболевание чаще встречается у детей в возрасте 4—7 лет.

Если конъюнктивит развивается в конце первой недели жизни ребенка, характеризуется слезотечением и заплаканным видом ребенка, то есть основания поставить диагноз слезоточивого конъюнктивита новорожденных. Заболевание длится до 2 недель. Его необходимо дифференцировать с гонорейным конъюнктивитом.

4. Бленнорейный конъюнктивит

Бленнорея (гонобленнорея) вызывается гонококком (Neisseriagonorrhoeae), инкубационный период длится от нескольких часов до 2—3 дней. Заражение происходит почти исключительно в период прохождения плода через родовые пути, но бывают случаи и внутриутробного заражения. Развитие болезни в более поздние сроки (после 5 дней) указывает на занесение инфекции извне. Поражаются, как правило, оба глаза. Имеется определенная последовательность в развитии патологического процесса, которая характеризуется инфильтрацией, отеком, пиореей и папиллярной гипертрофией.

Отмечается резкий отек обоих глаз на 2—3-й день после рождения, при раскрытии глазной щели из конъюнктивальной полости почти фонтаном выбрасывается водянистая жидкость, конъюнктива утолщена и слегка кровоточит. Такая клиническая картина характерна для начального периода гонобленнореи. Если заболевание протекает больше недели, то наблюдаются резкая инфильтрация конъюнктивы и пиорея, отек и гиперемия век в этой стадии уменьшаются. Отделяемое гнойное, желтовато-зеленого цвета. Конъюнктива глазного яблока отечна и в виде вала окружает роговицу. В этот период возможны изменения со стороны роговицы вследствие нарушения ее питания из-за выраженной инфильтрации век и слизистой оболочки, а также в результате расплавляющего действия гноя на ее ткань. На 3-й или 4-й неделе болезни может выявляться папиллярная гипертрофия конъюнктивы. Глаза почти спокойны, отек век и конъюнктивы небольшой, вновь появляется жидкое зеленоватое отделяемое. На конъюнктиве образуются сосочки, она становится неровной, шероховатой. Процесс может иметь затяжной или хронический характер. Однако обычно на 2-м месяце начинается фаза обратного развития всех признаков болезни, и наступает клиническое выздоровление.

5. Дифтерийный конъюнктивит

Дифтерия глаза встречается преимущественно в дошкольном возрасте. Возбудители болезни – коринебактерии дифтерии (Corinebacteriumdiphtheriae), которые выделяют токсин, обладающий преимущественным влиянием на сосуды, способствуя их порозности, повышению проницаемости и экссудации. Кроме того, токсины вызывают коагуляцию белков с образованием пленок. Болезнь встречается, как правило, у детей, не получивших прививок против дифтерии или получивших их не полностью. В зависимости от свойств возбудителя и исходного состояния организма ребенка болезнь может протекать в дифтеритической, крупозной и катаральной формах, чаще с одновременным поражением зева, гортани и носоглотки. Первичная локализация дифтерии – конъюнктива век.

Начало болезни характеризуется всеми общими признаками, присущими дифтерии (высокая температура тела, головная боль, потеря сна и аппетита, увеличение и болезненность соответствующих предушных лимфатических узлов).

У ребенка обнаруживаются резкая отечность и синюшность век. Веки по виду напоминают сливу, при пальпации они плотные, болезненные. Конъюнктива бледная из-за сдавления сосудов, или же на ней имеются серовато-желтые пленки с многочисленными кровоизлияниями. Снятие пленок сопровождается кровотечением. При длительности болезни 7—10 дней видны отторгающиеся пленки и грануляционная ткань с большим количеством гноя. Это типичная дифтеритическая форма конъюнктивита. Впоследствии на месте грануляций образуются звездчатые рубцы.

Иногда наблюдаются менее выраженные явления отека век, более нежные пленки но конъюнктиве хряща и скудное отделяемое – крупозная форма дифтерийного конъюнктивита.

У детей до года дифтерия глаз, как правило, проявляется лишь небольшой отечностью и гиперемией конъюнктивы с цианотичным оттенком, пленок почти не бывает. Это катаральная форма дифтерии.

6. Лечение бактериальных конъюнктивитов

1. Туалет век: промывание конъюнктивальной полости слабыми растворами дезинфицирующих веществ (2%-ным раствором борной кислоты, раствором фурацилина в разведении 1 : 5000 и др.).

2. Местное воздействие на возбудителя с учетом его чувствительности к различным препаратам. Для этого назначают капли и мази с антибиотиками и сульфаниламидами. Частота инстилляций определяется тяжестью заболевания. В тяжелых случаях капли назначают через каждый час. Мазь закладывают утром, днем и вечером.

3. Для профилактики поражения роговицы показаны различные антибактериальные и витаминные мази.

4. Общая терапия.

7. Хламидийный конъюнктивит новорожденных

Хламидийный конъюнктивит новорожденных характеризуется очень бурным развитием клинической картины и встречается в последние годы все чаще и чаще (до 30 % среди всех родившихся). Заболевание начинается, как правило, через 1—2 недели после родов с резкой светобоязни и быстрого нарастания отека и покраснения век. Конъюнктива век и глазного яблока также становится гиперемированной и отечной. В конъюнктивальном мешке появляется слизисто-гнойное отделяемое. По утрам и после дневного сна веки бывают склеены, и на ресничном крае имеются желтовато-серые корочки. Возбудителями данной формы конъюнктивита являются хламидии, которые занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Этими возбудителями могут вызываться трахома, хламидийный конъюнктивит, эпидемический хламидийный конъюнктивит и хламидийный конъюнктивит новорожденных (паратрахома новорожденных). Хламидии чаще всего передаются через половые органы, но возможны и другие пути передачи (через воду, белье, предметы туалета и др.).

Лечение хламидийного конъюнктивита должно осуществляться в боксированном отделении детской больницы в течение месяца. Хламидии чувствительны к антибиотикам (тетрациклин) и сульфаниламидным препаратам, которые применяют в виде капель. Перед инстилляцией в глаза антибактериальных препаратов следует производить туалет век и конъюнктивального мешка слабыми растворами антисептиков и закапывать один из анестетиков. Капли вводят через каждый час. Контроль излечения осуществляют с помощью клинико-лабораторных исследований соскоба с конъюнктивы.

8. Адено-фаринго-конъюнктивальная лихорадка (АФКЛ)

На амбулаторном приеме может встретиться ребенок с явлениями конъюнктивита, который, по данным анамнеза, развился на фоне фарингита и лихорадки. При этом иногда обнаруживаются светобоязнь и блефароспазм. Конъюнктива гиперемирована, отечна, но отделяемое скудное, слизистое.

АФКЛ возникает преимущественно весной, но бывает и в осенне-зимний период у ослабленных детей. Начало заболевания чаще острое, с подъемом температуры тела, катаральными явлениями в верхних дыхательных путях, припуханием и болезненностью предушных лимфатических узлов. Температурная кривая чаще имеет двугорбый вид, и, как правило, второй горб сочетается с появлением конъюнктивита. Конъюнктивит вначале односторонний, но через 2—3 дня в процесс вовлекается и второй глаз. Характерна резкая гиперемия глаза, которая захватывает почти все отделы конъюнктивы, но более выражена в области нижней переходной складки. Отделяемое слизисто-гнойное и очень скудное. Блефароспазма и слезотечения, которые так характерны для кокковых конъюнктивитов, здесь почти не бывает.

Следует помнить о возрастных особенностях АФКЛ. Так, у детей 1—2 лет отек и гиперемия умеренные, отмечается скудное серозно-слизистое отделяемое, на конъюнктиве век могут быть пленки, как правило, нежные, снимаются они легко (пленчатая форма). Длительность болезни – около 10 дней.

У школьников гиперемия конъюнктивы сочетается с наличием на слизистой оболочке век и переходных складок (чаще внизу) серовато-розовых студенистых фолликулов и сосочков (фолликулярная форма). Фолликулы без следа рассасываются через 2 недели.

У детей школьного возраста чаще отмечаются отек век, гиперемия и небольшой отек конъюнктивы с нежным серовато-синюшным налетом (катаральная форма). Заболевание продолжается 8—10 дней.

Каждая из трех форм конъюнктивитов при АФКЛ в клиническом течении имеет 3 последовательно развивающиеся стадии:

1) гиперемия и гипертрофия конъюнктивы (фолликулы, сосочки, пленки) преимущественно нижнего века;

2) мягкий безболезненный отек век и конъюнктивы (в отличие от гонобленнореи и дифтерии глаз);

3) обратное развитие пленок, фолликулов и сосочков, а также рассасывание кровоизлияний в конъюнктиве и коже век.

Характерной особенностью всех форм и стадий АФКЛ является резкое снижение чувствительности роговицы. АФКЛ – заболевание контагиозное, поэтому необходима изоляция заболевших детей в больничные боксы не менее чем на 20 дней от начала болезни.

9. Эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит (ЭФКК)

Это заболевание очень редко встречается у детей, но довольно часто в виде эпидемических вспышек бывает среди взрослых. Заболевание нередко начинается с повышения температуры тела, увеличения и болезненности лимфатических узлов на соответствующей стороне, головной боли, бессонницы, повышенной утомляемости и недомогания, иногда возникает отит. Начинается ЭФКК большей частью внезапно и остро. Отмечаются острое воспаление конъюнктивы, резкая гиперемия конъюнктивы век, переходных складок, глазного яблока, большое количество мелких серовато-розовых фолликулов и сосочков, скудное слизистое отделяемое, увеличение и болезненность предушных и подчелюстных лимфатических узлов, что позволяет заподозрить аденовирусное заболевание. К этим признакам могут присоединяться через неделю, а иногда через 1—2 месяца точечные или монетовидные поверхностные субэпителиальные инфильтраты в роговице. Эпителий над ними чаще сохранен, не окрашивается. Заболевание продолжается от 2 до 7 недель и носит название эпидемического фолликулярного кератоконъюнктивита.

10. Лечение аденовирусных конъюнктивитов

Дети с аденовирусным конъюнктивитом должны проходить курс лечения в боксированных отделениях стационара. Их изолируют от детских коллективов на срок 20 дней; в целях предупреждения осложнений и борьбы с вторичной инфекцией назначают антибиотики тетрациклинового ряда в виде 1%-ных мазей; в качестве вирусостатического средства используют инстилляции 0,05—0,1%-ного раствора дезоксирибонуклеазы; в тяжелых случаях производят инъекции γ-глобулина местно и внутримышечно; показано также местное и общее применение витаминов группы В, D, С и рассасывающих препаратов.

11. Острый герпетический конъюнктивит

Герпетический острый конъюнктивит вызывается вирусом простого герпеса и обычно встречается у маленьких детей, в семье которых имеются больные herpeslabialis. Реакция конъюнктивы может сопровождаться резкой гиперемией, инфильтрацией, фолликулезом и даже пленками. Заболевание проявляется светобоязнью, блефароспазмом и слезотечением; в тяжелых случаях в процесс может вовлекаться роговица. Принято различать первичный и послепервичный герпес.

Лечение герпетического конъюнктивита осуществляется путем местного применения вирусостатических средств в виде ежечасных инстилляций керецида, полудана, интерферона, γ-глобулина, антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов, а также закладывания за веки бонафтоновой мази. Применяют криотерапию и лазеротерапию. Кроме того, назначают анестетики, витамины и рассасывающие средства; продолжительность лечения составляет 2—3 недели. После первичного процесса возможны рецидивы.

12. Пемфигус или пузырчатка конъюнктивы

Заболевание характеризуется появлением на конъюнктиве тонкостенных полупрозрачных пузырей, которые затем лопаются с образованием рубцов. Конъюнктива поражается преимущественно в тарзальной области нижнего века, но постепенно в процесс вовлекаются и другие отделы соединительной оболочки. Конъюнктива представляется вначале гиперемированной и отечной, а далее в связи с экскориацией и пролиферацией ткани возникают многочисленные рубцы, которые ведут к укорочению конъюнктивы, переднему и заднему симблефарону и завороту век. Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями.

Лечение пемфигуса осуществляют с помощью глюкокортикоидов, антибиотиков, а также частых промываний дезинфицирующими растворами. При грубых изменениях возможны (хотя и малоэффективны) пластические операции.

13. Коревой конъюнктивит

Коревой конъюнктивит часто бывает самым ранним признаком кори. Клиническая картина болезни характеризуется светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, слизисто-серозным отделяемым, покраснением конъюнктивы век и глазного яблока. Эти симптомы зачастую бывают выражены настолько резко, что родители больного ребенка обращаются в первую очередь к окулисту. Поскольку посещение окулиста приходится примерно на 2—3-й день болезни, то он первым замечает появление сыпи на слизистой оболочке щек (пятна Бельского—Филатова—Коплика), губах, а иногда и в конъюнктиве век и слезном мясце и раньше педиатра ставит диагноз кори. Явления конъюнктивита резко усиливаются в период появления сыпи на конечностях и туловище, т. е. примерно к 4-му дню от начала болезни.

В связи с поздним обращением за помощью к окулисту, а также ввиду резкого блефароспазма у больных детей создаются неблагоприятные условия для питания роговицы, и могут возникать ее воспаления (кератиты), которые имеют торпидное течение и могут оставлять после себя стойкие помутнения, значительно снижающие зрительные функции.

Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение состоят в закапывании анестетиков (1%-ного раствора дикаина, 5%-ного раствора новокаина) с последующим промыванием глаз (не век!) ребенка из пипетки подогретым до 30-градусной температуры раствором перманганата калия (1 : 5000) или фурацилина (1 : 5000) через каждые 2 ч (во время бодрствования). После промывания показано введение растворов или мазей антибиотиков или сульфаниламидных препаратов с витаминами групп А, В и др.

14. Инфекционно(токсико)-аллергические конъюнктивиты

Воспалительные заболевания конъюнктивы глаза могут вызываться различными инфекционными и токсическими аллергическими агентами. Эти процессы сопровождаются развитием фолликулов. К ним относятся фолликулез и фолликулярный конъюнктивит (эзериновый и атропиновый, контагиозно-моллюсковый), весенний конъюнктивит и др. Следует отметить, что аллергические конъюнктивиты могут протекать по так называемому немедленному типу, т. е. остро, или по замедленному – хроническому типу.

15. Фолликулез конъюнктивы и фолликулярный конъюнктивит

Поскольку оба процесса клинически протекают во многом одинаково, а факторы, лежащие в их основе, не связаны с инфекцией, оба этих заболевания объединены в одну группу. Предрасполагающими моментами для таких изменений в конъюнктиве могут быть нарушения в деятельности пищеварительного тракта, глистные инвазии, анемии, гипо– и авитаминозы, хронические интоксикации, выраженные аномалии рефракции (аккомодативная утомляемость), неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия и т. п. Частота фолликулеза незначительна среди детей дошкольного и быстро возрастает среди детей школьного возраста, достигая 20—30 %. К пубертатному возрасту частота фолликулеза вновь резко уменьшается. Поэтому некоторые специалисты считают, что фолликулез не болезнь, а возрастное состояние аденоидной ткани, выражающееся в гиперплазии лимфоидных элементов. Фолликулез конъюнктивы нередко сочетается с фолликулярной гиперплазией лимфоидной ткани глотки и носоглотки.

Появление фолликулов вызывает чувство инородного тела под нижним веком. Как правило, фолликулярные и сосочковые разрастания в конъюнктиве и аденоидной субконъюнктивальной ткани появляются незаметно и бесследно могут исчезнуть. Если на фоне фолликулеза возникают дополнительные факторы раздражения (инфекционные, физико-химические и др.), то процесс может перейти в фолликулярный конъюнктивит. Он характеризуется в основном гиперемией конъюнктивы, небольшим ее отеком и инфильтрацией, а также фолликулезом, что напоминает трахому. Конъюнктивальное отделяемое чаще скудное и носит слизистый характер. Заболевание это, как и чистый фолликулез, рецидивирует и через различные сроки проходит, не оставляя каких-либо последствий.

Если в основе фолликулярного конъюнктивита лежит непереносимость каких-либо лекарственных средств (атропина, эзерина, антибиотиков, различных аллергенов и др.), то процесс протекает бурно, быстро и бесследно исчезая после обнаружения и исключения вредного фактора.

Диагноз фолликулеза и фолликулярного конъюнктивита основывается на характерных изменениях в слизистой оболочке глаза, отсутствии распада и рубцевания фолликулов, отсутствии изменений в лимбе и роговице, а также отрицательных результатах лабораторных исследований на трахому и данных общего обследования.

Лечение должно быть направлено на нейтрализацию этиологического фактора. Местно применяют дезинфицирующие средства, вяжущие и сосудосуживающие препараты (0,25%-ный раствор сульфата цинка, 2%-ный раствор гидрохлорида эфедрина, препараты серебра – 2—3%-ные растворы колларгола и протаргола). Целесообразно назначение гипосенсибилизирующих и дезинтоксикационных средств (5—10%-ный раствор хлорида кальция внутрь, глюконат кальция внутрь, 0,1—1%-ный раствор кортизона в виде инстилляций 3—4 раза в день, димедрол, дипразин и др.), а для предотвращения банальной инфекции – растворов сульфаниламидных препаратов и антибиотиков (30%-ный раствор сульфацил-натрия, 10%-ный раствор сульфапиридазин-натрия, 0,25%-ный раствор и 1%-ный линимент синтомицина и т. д.).

16. Весенний конъюнктивит

Весенний конъюнктивит (весенний катар) относится к числу инфекционно-аллергических конъюнктивитов и занимает среди них особое место. Процесс имеет выраженную сезонность. В подавляющем большинстве случаев он встречается у школьников и молодых людей в возрасте до 20 лет. Чаще болеют лица мужского пола. Этиология и патогенез болезни еще не ясны. Имеются данные о том, что одними из причин весеннего катара бывают повышенная инсоляция и различные аллергены (хлопчатник, грецкий орех и др.).

Весенний конъюнктивит наиболее распространен в южных странах с естественной и длительной инсоляцией, где сезонность почти не выражена. В северных странах он почти не встречается. Заболевание начинается исподволь. Дети, обычно мальчики, с конца февраля начинают жаловаться на некоторую зрительную утомляемость, покраснение, чувство тяжести и постоянный зуд век. Во время солнечной погоды у таких детей появляются светобоязнь и слезотечение. К осени субъективные явления уменьшаются, и дети чувствуют себя вполне здоровыми. Однако с наступлением жарких и солнечных дней они вновь начинают предъявлять прежние жалобы. Так продолжается из года в год на протяжении 10—15 лет.

Заболевание проявляется утолщением и некоторой отечностью век, симулируя частичный птоз; глазная щель суживается. Глаза кажутся сонными, а видимая часть конъюнктивы представляется несколько мутноватой и матовой. В зависимости от локализации и распространенности процесса условно различают пальпебральную (тарзальную), бульбарную, лимбальную, роговичную и смешанную формы весеннего конъюнктивита. Конъюнктива век приобретает матовый молочный вид с несколько синюшным оттенком, а остальные отделы слизистой оболочки могут иметь неизмененную розовую окраску. В области хрящевой части конъюнктивы верхнего века обнаруживается бугристость в виде отдельных выростов, отделенных друг от друга глубокими бороздками. Эти разрастания увеличиваются, напоминая по своему виду «булыжную мостовую». Роговица изменяется лишь в единичных случаях, и тогда в ней на границе с лимбом отмечаются белесоватые или серовато-желтоватые с перетяжками возвышения. Тканевые изменения указывают на аллергический характер болезни, а тот факт, что заболевание встречается прежде всего у мальчиков в период полового созревания, свидетельствует о влиянии гормональных сдвигов в организме. Если болезнь спустя несколько лет ослабевает, то постепенно указанные изменения независимо от их локализации и массивности подвергаются обратному развитию, не исчезая, однако, полностью. Остается утолщение конъюнктивы верхнего века, более широким и рельефным оказывается лимб, а в роговице появляется подобие «старческой дуги».

Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение весеннего конъюнктивита направлены прежде всего на устранение мучительного зуда в области глаза. Некоторое облегчение дают инстилляции новокаина (5%-ный раствор) и димексида (15—30%-ный раствор), промывание глаз 2—4%-ным раствором уксусной кислоты (2—3 капли разведенной уксусной кислоты на 10 мл дистиллированной воды), раствором перманганата калия (1 : 5000), водными растворами бриллиантового зеленого и метиленового синего (0,02 %), инстилляции 0,25%-ного раствора сульфата цинка с гидрохлоридом адреналина (10 капель 0,1%-ного раствора на 10 мл). Однако наибольший эффект наступает после инстилляций растворов, назначения мазей и инъекций глюкокортикоидов (1%-ная суспензия и мазь кортизона, 0,5%-ная мазь гидрокортизона, 0,5%-ный раствор адрезона, 0,3%-ный раствор преднизолона, 1%-ный раствор дексаметазона и др.).

Рекомендуется гипосенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, тавегил и др.). В особенно упорных случаях назначают рентгенотерапию (излучение Букки), лазеротерапию (гелий-неоновая), криотерапию, фонофорез с алоэ и лидазой. При торпидных тяжелых и длительных формах применяют соскабливание фолликулов, а также оперативное лечение, заключающееся в иссечении пораженных участков конъюнктивы и замещении их свободной пластикой слизистой оболочки губы. Всем больным показано ношение солнцезащитных очков.