Текст книги "Энциклопедия клинической педиатрии"

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) – наиболее тяжелое и часто встречающееся заболевание из группы ДБСТ, возникающее при генетической предрасположенности и обусловленное неконтролируемой продукцией аутоантител к клеткам и их компонентам с развитием иммунного воспаления во многих органах и системах.

Этиология. Этиология заболевания до настоящего времени остается невыясненной. Не исключается длительная персистенция вируса. О большой роли наследственности свидетельствуют высокая частота заболевания у монозиготных близнецов, семейные случаи, иммунологические сдвиги у родственников больных, ассоциация СКВ с определенными HLA-антигенами (В8, В35, DR2 и DR3).

Предрасполагающими факторами могут быть некоторые лекарственные вещества (антибиотики, сульфаниламиды, противосудорожные, гипотензивные средства), а также вакцины, гамма-глобулины; длительная инсоляция, переохлаждение, психические и физические травмы.

Патогенез. Основным патогенетическим звеном при СКВ является образование в кровотоке иммунных комплексов, в состав которых входят ДНК-антиген, иммуноглобулины G, М, комплемент, способных взаимодействовать с ядром клетки. Особое патогенетическое значение имеют антитела к дезоксирибонуклеиновым кислотам (ДНК). Осаждение иммунных комплексов на базальной мембране сосудов микоциркуляторного русла различных органов и систем приводит к развитию в них иммунного воспаления. Отложения фибрина и микротромбообразование в капиллярах, артериолах и венулах способствуют ишемии тканей и геморрагиям. Одновременно наблюдается угнетение клеточного иммунитета.

Клинические проявления. Выделяют три степени активности процесса: высокая (III), умеренная (II), минимальная (I).

Клиника системной красной волчанки чрезвычайно многообразна. Как правило, заболевание начинается с повышения температуры тела, потливости, нарушения общего состояния, исхудания вплоть до кахексии. В остром периоде отмечаются признаки поражения различных органов и систем, которые сопровождаются изменениями в крови.

Разнообразные поражения кожи, волос, ногтей и слизистых оболочек отмечаются практически у всех больных. Наиболее характерны эритематозные пятна на лице (на носу и щеках в форме «бабочки»), в области декольте, над локтевыми и коленными суставами. При хроническом течении наблюдаются дискоидные очаги с гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и рубцовой атрофией.

Отечные эритематозные высыпания с телеангиэктазиями и атрофией, а иногда и с ишемическими некрозами на кончиках пальцев (капилляриты) на коже ладоней и подошвенной поверхности стоп отмечаются у большинства больных. Характерно распространенное сетчатое ливедо. При высокой активности процесса часто возникают изменения на красной кайме губ – хейлит, нередко выявляется афтозный стоматит, у части больных наблюдаются различные геморрагические высыпания.

Клинически можно выделить несколько синдромов.

Суставной синдром характеризуется артралгиями и артритом без нарушения функции, выраженных деформаций (за исключением веретенообразных деформаций проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей) и изменений на рентгенограммах. Иногда суставные поражения сопровождаются миалгией или миозитом.

У детей при системной красной волчанке часто диагностируют поражение серозных оболочек (плеврит, перикардит, реже – асептический перитонит), которое может протекать со значительным скоплением жидкости в полостях.

Наиболее частым поражением внутренних органов является кардит, причем для детей и подростков в первую очередь характерно поражение миокарда. Характерным патоморфологическим признаком заболевания является атипичный бородавчатый эндокардит Либмана – Сакса. Пороки сердца как следствие эндокардита при этой патологии не формируются.

Поражения легких представлены при высокой активности процесса острым легочным васкулитом, клинически проявляющимся симптомокомплексом, характерным для пневмонии. При этом рентгенологически выявляют очаговоподобные тени с неровными контурами, единичные мигрирующие инфильтраты. У большинства больных находят усиление сосудистого рисунка, расширение просвета сосудов, высокое стояние диафрагмы.

Волчаночный нефрит, нередко определяющий прогноз заболевания в целом, может быть представлен следующими морфологическими типами: очаговым пролиферативным, диффузным пролиферативным, мембранозным, мезангиомембранозным, мезангиопролиферативным, мезангиокапиллярным и фибропластическим. Клинически выделяют быстропрогрессирующий гломерулонефрит, нефрит выраженной формы с нефротическим синдромом или без него и латентный нефрит.

Патология органов желудочно-кишечного тракта включает эрозивно-язвенное поражение пищевода, желудка и кишечника, панкреатит. Поражение сосудов брыжейки может привести к тромбозу с последующим развитием инфарктов и некрозов, с перфорацией, кишечным кровотечением и фиброзно-гнойным перитонитом.

При системной красной волчанке возможно поражение любых отделов нервной системы, проявляющееся менингоэнцефалитом, полирадикулоневритом, энцефалополиневритом и т. д. Характерно появление психических расстройств, рецидивирующих эпилептиформных припадков, мигреней; могут наблюдаться хореические гиперкинезы.

Поражения органов кроветворения наблюдаются практически у всех больных. Наиболее характерными являются лейкопения с нейтрофильным сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. В активном периоде число лейкоцитов снижается до 3 × 10³/л, возможны и более резкая лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Возможны изменения костного мозга (плазматизация) с соответствующим повышением количества плазматических клеток в крови, СОЭ достигает 50–90 мм/ч.

Течение. Течение СКВ чаще острое, с ярко выраженной симптоматикой и хроническое. Иногда имеет место длительный продромальный период или моносимптомность проявлений, однако в дальнейшем может наступить генерализация процесса. Часто острая и даже бурно манифестирующая системная красная волчанка в дальнейшем приобретает хроническое течение с длительной ремиссией.

Диагностика. Диагноз базируется на клинических проявлениях и характерных данных лабораторного обследования, которое обычно выявляет повышение СОЭ, лейкопению, реже – тромбоцитопению и гемолитическую анемию. Для активного периода характерны гипергаммаглобулинемия, обнаружение антинуклеарных антител, антител к ДНК, LE-клеткок. Возможно определение антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта.

Выделяют 11 диагностических критериев: эритематозные высыпания на лице; дискоидные высыпания; фотосенсибилизация; язвы во рту или носоглоточной области; неэрозивный артрит; серозит (плеврит, перикардит); поражение почек (протеинурия более 0,5 г/сут, гематурия, цилиндрурия); судороги и или психозы; изменения со стороны системы крови (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения); LE-клетки, антитела к ДНК, антитела к Sm-антигену, ложноположительный тест на сифилис; антинуклеарные антитела. При наличии у пациента 4 и более признаков диагноз системной красной волчанки считается достоверным.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто СКВ приходится дифференцировать от ревматизма, ревматоидного артрита, нефрита, капилляротоксикоза, тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа), сепсиса, эпилепсии, острых заболеваний брюшной полости, особенно при наличии моносиндромности проявлений.

Лечение. Лечение проводится в стационаре. Препаратами выбора являются глюкокортикоидные – преднизолон и метипред (урбазон). Дозы их варьируются в зависимости от тяжести состояния, ведущих клинических синдромов, остроты течения и активности процесса. При высокой (III степень) активности СКВ доза преднизолона в среднем составляет 1–1,5 мг/кг/сут, но не более 70–75 мг/сут, при умеренной (II степень) – 0,7–1,0 мг/кг/сут, при низкой (I степень) – 0,3–0,6 мг/кг/сут в течение 4–8 недель; в последующем дозу медленно уменьшают до поддерживающей (в среднем – 10–15 мг).

При высокой активности заболевания применяют пульс-терапию: внутривенно в течение 3–5 дней вводят высокие дозы метипреда из расчета в среднем 8—10 мг/кг, но не более 1000 мг в сутки.

Показаниями для назначения цитостатических средств являются высокая активность и быстропрогрессирующее течение СКВ, активный нефрит, тяжелое поражение ЦНС, яркие проявления антифосфолипидного синдрома, стероидорезистентность и стероидозависимость, необходимость уменьшить или невозможность повысить дозу глюкокортикоидов из-за наличия побочных эффектов. Азатиоприн назначают в дозе 1,5–2 мг/сут, циклофосфамид – 1,0–1,5 мг/кг/сут в течение 1–2 месяцев; затем дозы уменьшают до поддерживающих.

В последние годы проводят пульс-терапию циклофосфамидом по интермиттируюшей схеме: препарат вводят внутривенно в дозе 10–20 мг/кг 1 раз в месяц в течение 6—12 месяцев, затем – 1 раз в 3 месяца. При использовании цитостатиков возможны такие побочные реакции, как транзиторная лейкопения, агранулоцитоз, присоединение вторичной инфекции, геморрагический цистит, алопеция, тошнота и рвота, что требует индивидуального подбора дозы и тщательного контроля за состоянием пациента.

Для лечения волчаночного криза или при резистентности к предшествующей терапии используют плазмаферез синхронно с пульс-терапией метипредом или циклофосфамидом.

По показаниям назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин), антиагреганты (курантил), антигипертензивные средства, антибиотики, препараты витамина D и препараты кальция, миакальцик и т. д.

Больным СКВ противопоказано введение крови и ее компонентов, гамма-глобулина. С большой осторожностью необходимо назначать физиотерапевтические процедуры.

Осложнения. Инсульты и кровоизлияния в мозг с парезами и параличами, сепсис, флебиты, трофические язвы, асептический некроз головки бедренной кости.

Диспансерное наблюдение. Дети должны находиться на диспансерном учете постоянно. Проводится восстановительное лечение, включающее длительный прием лекарственных препаратов (противорецидивная терапия). Осуществляется активная терапия сопутствующих заболеваний с последующим увеличением дозы преднизолона, если ребенок его получал ранее, или назначением вновь преднизолона на короткий курс.

Профилактика. Первичная профилактика направлена в первую очередь на предупреждение заболевания и включает общие меры оздоровления детского населения, а также выявление групп повышенного риска (дети из семей с ревматическими заболеваниями или имеющие признаки волчаночного диатеза). По отношению к ним с особой строгостью должны соблюдаться правила проведения закаливающих мероприятий, профилактических прививок, назначений лекарственных препаратов.

Вторичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении кардиоревматолога, проведении противорецидивной терапии, направленной на поддержание состояния ремиссии и предупреждение возможных обострений СКВ.

Прогноз. Зависит от тяжести поражения жизненно важных органов и активности заболевания, а также от адекватности терапии.

Основной причиной летальности в подавляющем большинстве случаев является почечная недостаточность; недостаточность других органов и систем в период криза СКВ, а также вторичная инфекция и осложнения лечения значительно реже приводят к летальному исходу.

Системная склеродермия

Системная склеродермия – заболевание из группы ДБСТ, которое характеризуется прогрессирующими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, а также вазоспастическими нарушениями, обусловленными поражением соединительной ткани с развитием фиброза и облитерирующего эндартериита.

Этиология. Этиология заболевания не установлена. Большое значение имеет генетическая предрасположенность, о чем свидетельствуют наличие семейных случаев, значительная частота хромосомных аномалий и ассоциация с HLA-антигенами (А1, А10, В8, В35, DRW52, DR3 и DR5). Определенное значение имеет длительная персистенция медленных вирусов. Предрасполагают к развитию системной склеродермии различные факторы: физическая травма, охлаждение, обострение очага хронической инфекции или острое инфекционное заболевание, введение сывороток или вакцин, применение лекарственных препаратов и др.

Патогенез. Особое значение для патогенеза, определяющее специфику заболевания, имеют процессы усиленного коллагено– и фиброзообразования, нарушение микроциркуляции. В сыворотке крови больных обнаруживается повышенное содержание антител к коллагену (его нерастворимой фракции), иммуноглобулинов М и других глобулинов, происходит активация определенных субпопуляций Т-клеток, повышаются адгезивные свойства лимфоцитов, снижается их супрессорная активность.

Клинические проявления. Ведущее значение при системной склеродермии имеет поражение кожи, которое последовательно проходит стадии отека, индурации и атрофии. Кожа на пораженных участках становится плотной, плохо собирается в складку, нарушается ее пигментация. В зависимости от распространенности и характера поражения выделяют несколько форм заболевания.

При диффузной форме отмечается почти тотальное поражение кожи.

При акросклеротическом варианте системной склеродермии в первую очередь поражаются кисти рук и стопы. Пальцы вследствие отека и индурации становятся плотными, их трудно сжать в кулак (склеродактилия). Вследствие нарушения микроциркуляции дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, нередко синюшные, характерно наличие синдрома Рейно.

Вследствие трофических нарушений отмечаются истончение концевых фаланг пальцев, остеолиз концевых фаланг, иногда – изъязвления, гангрена.

При поражении лица оно становится амимичным, уши и нос истончены («птичий» нос), затруднено открывание рта, вокруг которого формируются морщины («кисетный» рот), нарушено смыкание век.

При гемисклеродермии отмечается одностороннее поражение, а атипичная форма наиболее часто бывает представлена очаговыми изменениями.

Поражение слизистых оболочек сопровождается сухостью вследствие нарушения функции экзокринных желез и атрофией.

Также могут развиваться полиартралгии, артриты и периартриты с формированием контрактур и деформаций. Типично вовлечение в процесс мышц с развитием интерстициального фиброзирующего миозита, сопровождающегося атрофией мышц и мышечной слабостью. В коже, подкожно-жировой клетчатке, реже в мышцах и внутренних органах образуются очаги патологического обызвествления, являясь следствием тяжелых дегенеративных и некротических процессов. Иногда происходит самопроизвольное выделение творожистых масс из очагов обызвествления, образуются свищи.

Характерно поражение желудочно-кишечного тракта с атрофией слизистой оболочки, снижением тонуса и нарушением двигательной функции. Поражение пищевода приводит к нарушению глотания, отрыжке. При рентгенологическом исследовании выявляют его гипотонию с расширением в верхних отделах и нарушение моторики с задержкой пассажа бариевой взвеси. Из-за поражения слизистых оболочек нарушается переваривание пищи и всасывание ее в кишечнике. У многих больных увеличены печень и селезенка, что обусловлено дистрофическими изменениями, разрастанием и дезорганизацией соединительной ткани. У некоторых в процесс вовлекается поджелудочная железа. Это проявляется фиброзным уплотнением ее со склерозированием капсулы без выраженных клинических признаков.

Поражение сердца связано с фиброзированием миокарда, эндокарда и перикарда. У детей эндокардит имеет поверхностный характер, что иногда приводит к формированию пороков. В начальном периоде заболевания при эхокардиографии нередко выявляют отек, уплотнение и нечеткость структур миокарда (миокардоз). При высокой активности обнаруживают признаки миокардита, в более поздние сроки – кардиосклероз.

Изменения легких включают пневмонит и легочный васкулит, которые предшествуют развитию пневмофиброза; часто поражается плевра.

Поражение почек у детей не входит в число ранних симптомов системной склеродермии; если оно и возникает, то отличается скудной симптоматикой (минимальная протеинурия или минимальный мочевой синдром). Иногда отмечаются нефритоподобные изменения, сопровождающиеся нарушением функции почек и повышением артериального давления. Редко развивается истинная склеродермическая почка, обусловленная поражением сосудов со множественными кортикальными некрозами. Клинически это проявляется быстрым нарастанием протеинурии, повышением артериального давления, олигурией, азотемией и терминальной анурией.

Диагностика. Диагноз выставляется на основании клинических проявлений. Лабораторные данные неспецифичны – отмечаются увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Характерно повышение уровней ДФА, серомукоида, титров антинуклеарных антител.

Функциональное исследование внутренних органов способствует распознаванию скрыто протекающего процесса.

Различают основные и дополнительные диагностические критерии системной склеродермии. К основным относятся: периферические (синдром Рейно, склеродермическое поражение кожи, суетавно-мышечный синдром с контрактурами, остеолиз, кальциноз); висцеральные (базальный пневмосклероз, крупноочаговый кардиосклероз, склеродермическое поражение пищеварительного тракта, острая склеродермическая нефропатия); лабораторные (специфические антинуклеарные антитела).

Дополнительные критерии также включают периферические (гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, полиартралгии, полимиалгии или полимиозит); висцеральные (лимфоаденопатия, полисерозит, хроническая нефропатия, полиневрит, поражение ЦНС); общие (потеря массы тела более 10 кг, лихорадка); лабораторные (увеличение СОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, антитела к ДНК или антинуклеарный фактор АНФ, РФ). Для достоверного диагноза достаточно наличия любых основных критериев или одного из них (если это склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта) в сочетании с тремя и более дополнительными критериями.

Дифференциальная диагностика. Системную склеродермию следует дифференцировать от склеродемы Бушке и фенилкетонурии.

Лечение. Препаратом первого ряда в лечении системной склеродермии является купренил (D-пеницилламин), который тормозит избыточное фиброзообразование и ускоряет распад коллагена. Препарат назначают вначале в малых дозах, при хорошей переносимости дозу быстро увеличивают до максимальной (в среднем – 5–6 мг/кг), которую больной принимает несколько месяцев до получения клинического эффекта; затем ее уменьшают до поддерживающей. Купренил обычно сочетают с кортикостероидами (преднизолон или метипред) в средних дозах (15–30 мг) с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта.

Комплексная терапия системной склеродермии включает применение средств, улучшающих микроциркуляцию: вазодилататоров (эуфиллин, папаверин, компламин и др.), витаминов (А, В, Е), антиагрегантов (курантил и др.), при необходимости – антикоагулянтов. Широко используются нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин), аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил).

Наружно применяются аппликации раствора диметилсульфоксида с добавлением сосудорасширяющих средств на пораженные участки кожи. Для введения препаратов используют электрофорез, применяют мази (хондроксид, гепадим), кремы и гели. При отсутствии активности процесса для уменьшения плотности очагов назначают лидазу в виде курсов подкожных инъекций или вводят препарат с помощью электрофореза. Наряду с этим применяются компламин, АТФ, экстракт алоэ, массаж, лечебная гимнастика, тепловые процедуры, направленные на улучшение кровоснабжения тканей и расширение объема движений у больных с контрактурами.

Диспансерное наблюдение. Дети, больные системной склеродермией, находятся на диспансерном учете с проведением восстановительного этапного лечения. Используются методы физиотерапии, лечебной гимнастики, факторы курортного лечения (бальнеотерапия, тепловые процедуры, закаливание).

Профилактика. Первичная профилактика состоит в выявлении детей, относимых к группе риска, и устранении факторов, провоцирующих заболевание. Вторичная направлена на предупреждение обострений и активизацию патологического процесса.

Прогноз. Наиболее неблагоприятен при развитии болезни у детей раннего возраста и зависит от быстроты генерализации и наличия суставно-мышечных контрактур, определяющих инвалидность ребенка, а также тяжести поражения висцеральных органов. Летальность в основном определяется сердечно-легочной недостаточностью, развитием склеродермической почки и почечной недостаточности или присоединением вторичной инфекции.