Текст книги "Энциклопедия клинической педиатрии"

Профилактическое применение препаратов железа на первом году жизни не только предотвращает развитие анемии, но и значительно снижает заболеваемость детей ОРВИ и кишечными инфекциями, а также способствует лучшему их развитию.

Прогноз. При железодефицитных анемиях в большинстве случаев прогноз благоприятный.

Своевременная диагностика, восполнение дефицитов, лечение самой анемии и сопутствующих заболеваний приводят к полному выздоровлению.

К витаминодефицитным анемиям относят витамин В₁₂– и фолиеводефицитные анемии, т. е. развивающиеся в результате недостатка витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Этиология. B₁₂-дефицитная анемия развивается в результате недостаточного поступления в организм экзогенного цианокобаламина (витамина В₁₂). Причинами дефицита витамина В₁₂ в организме ребенка могут быть врожденный недостаток внутреннего фактора или нарушение его активности; отсутствие внутреннего фактора в связи с резекцией желудка; недостаток транскобаламина II, при котором витамин В₁₂ после его резорбции в кишечнике не может транспортироваться кровью к органам и тканям; атрофия фундальных желез, вырабатывающих внутренний фактор. Симптомы недостаточности фолиевой кислоты или витамина В₁₂ развиваются после использования их депо.

Весьма редкой формой В₁₂-дефицитной анемии является нарушение ассимиляции витамина при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает большое количество витамина В₁₂.

Причинами нарушенного всасывания витамина В₁₂ при поражении кишечника могут быть тяжелый хронический энтерит, терминальный илеит, дивертикулез тонкого кишечника, возникновение слепой петли тонкой кишки после операции на ней. В возникновении дефицита витамина в последних случаях важную роль играет его поглощение избыточно развившейся кишечной микробной флорой.

К редкой форме дефицита витамина В₁₂ относится рецессивно наследуемый синдром Иммерелунд – Грэсбека с поражением эпителия кишечника, почек, кожи. Болезнь развивается в основном у детей и характеризуется сочетанием мегалобластной анемии с поражением почек.

Причина возникновения наиболее распространенной идиопатической формы болезни не совсем ясна, хотя для многих случаев может быть доказана наследственная природа (рецессивное наследование).

В организме ребенка легко может возникнуть недостаток фолиевой кислоты, так как суточная потребность в фолатах велика, а резервы их в организме незначительны. Женское молоко содержит достаточное количество фолиевой кислоты для нормального развития ребенка, однако нагревание его и повторная пастеризация приводят к уменьшению ее содержания; мало фолиевой кислоты в сухом и козьем молоке.

Недостаток фолатов возникает также при целиакии, желудочно-кишечных заболеваниях, хроническом гемолитическом процессе, гипопластической анемии. Сепсис, пневмония, печеночная недостаточность быстро истощают запасы фолатов в организме, особенно у недоношенных детей. При дефиците фолатов у беременных ребенок может родиться с недостаточным депо фолиевой кислоты. Редко возможен генетический дефект – нарушение транспорта фолатов или их метаболизма.

Патогенез. При дефиците фолиевой кислоты нарушаются процессы синтеза альбумина и предшественников ДНК, РНК. Коферментные системы фолиевой кислоты участвуют в биосинтезе пуриновых предшественников нуклеиновых кислот, некоторых аминокислот. Установлена сопряженность изменений цикла фолиевой кислоты, витаминов В₆ и В₁₂.

Витамин В₁₂ оказывает стимулирующее влияние на интенсивность роста клеток путем активации метионинсинтетазы. При дефиците витамина В₁₂ происходит нарушение синтеза ДНК, замедление нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом кроветворении. Пропионовая и метилмалоновая жирные кислоты, накапливающиеся в организме при дефиците витамина B₁₂, токсичны для нервных клеток. Это обусловливает нервные изменения, проявления фуникулярного миелоза.

Клинические проявления. Проявления В₁₂-дефицитной анемии складываются из следующих синдромов: циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей); желудочно-кишечного; неврологического; гематологического (проявления анемии).

Кроме этих синдромов, клиническая картина будет определяться также заболеванием, на основе которого развилась В₁₂-дефицитная анемия.

При достаточно выраженной анемии могут наблюдаться симптомы, обусловленные циркуляторно-гипоксическим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца, сердцебиения). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кончике языка и жжение, чувство тяжести в области желудка после еды, чередование поносов и запоров обусловлено поражением желудочно-кишечного тракта, и в частности выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении центральной нервной системы появляются жалобы на головную боль, неустойчивую походку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение «ползания мурашек». Нередко дети отстают в физическом и умственном развитии. Клеточный иммунитет угнетен.

Диагностическое значение имеет обнаружение при исследовании желудочно-кишечного тракта признаков поражения языка: сглаженные сосочки вплоть до полной их атрофии («полированный» язык). Печень несколько увеличена, может увеличиваться и селезенка.

Однако все эти симптомы не являются обязательными для В₁₂-дефицитной анемии. Со стороны нервной системы отмечаются нарушения чувствительности, парезы. Следует заметить, что изменения нервной системы наблюдаются далеко не во всех случаях, так что их отсутствие не исключает наличия данного заболевания.

Выраженность вышеперечисленных симптомов не всегда соответствует степени анемии, в период ремиссии заболевания жалобы могут отсутствовать.

Клиническая картина при фолиеводефицитной анемии в основном аналогична таковой при дефиците витамина В₁₂, но при ней обычно не бывает глоссита и фуникулярного миелоза.

Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины, результатов исследования периферической крови, при необходимости миелограммы.

При исследовании периферической крови выявляют следующие признаки: снижение количества эритроцитов (менее 3,0 × 10¹²/л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и среднего объема эритроцита (более 120 мкм³), появляются эритроциты диаметром более 12 мкм, форма их изменена.

Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, производят пункцию спинного мозга. Важным является определение уровня железа сыворотки крови: при В₁₂-дефицитной анемии содержание его может быть в норме или повышено в связи с усиленным распадом эритроцитов. При эндоскопическом обследовании выявляется атрофия слизистой оболочки желудка.

Концентрация витамина В₁₂ в сыворотке крови при дефиците его снижена – она менее 100 нг/мл (в норме 200–800 нг/мл).

Диагноз фолиеводефицитной анемии можно достоверно установить по снижению уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови. При этом вначале происходит снижение концентрации фолатов в сыворотке (нормальное содержание фолиевой кислоты в 1 мл сыворотки – 5–6 нг), а затем в эритроцитах (норма – 160–640 нг). В практической работе определение этих показателей трудно осуществимо.

Гематологическая картина при витаминодефицитных анемиях характеризуется мегалобластической гиперхромной анемией (цветовой показатель больше 1,0). В период рецидива наблюдается базофильная пунктация эритроцитов, шизоцитоз, пойкилоцитоз и макроцитоз, эритроциты с тельцами Жолли, кольца Кэбота и ядерные формы эритробластов – мегалобласты. Типичны гигантские формы нейтрофилов с гиперсегментацией ядер (более 5 сегментов). Содержание миелокариоцитов в костномозговом пунктате повышено, преобладают элементы эритроидного ростка; мегакариоцитарный росток может быть угнетен. Кроветворение идет по мегалобластическому типу. Характерна ранняя гемоглобинизация цитоплазмы при сохраняющейся еще нежной структуре ядер (ядерно-цитоплазматическая диссоциация). Созревание клеток гранулоцитарного ряда угнетено. Нарушается процесс образования и отшнуровки тромбоцитов. Обращают на себя внимание гигантские метамиелоциты и полиморфноядерные нейтрофилы. Мегалобластические изменения в костном мозге коррелируют со степенью тяжести анемии. Повышается экскреция метилмалоновой кислоты с мочой, а в сыворотке крови уменьшается содержание гаптоглобина, увеличивается активность изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ₁, ЛДГ₂₎, гидроксибутиратдегидрогеназы, фосфогексозоизомеразы, а также многих ферментов эритроцитов.

Осложнения. Заболевание может резко обостриться. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температуры тела и артериального давления, одышка, рвота, отсутствие рефлексов, непроизвольное мочеиспускание. Между развитием коматозного состояния и падением уровня гемоглобина нет четких коррелятивных отношений (у больных с резко сниженным содержанием гемоглобина не наблюдается комы). Главную роль в возникновении комы играют быстрый темп и уровень снижения гемоглобина, резкое нарушение доставки кислорода к клеткам центральной нервной системы.

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при В₁₂– и фолиеводефицитной анемии следует проводить с учетом причинного фактора, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения.

1. Непременным условием лечения при глистной инвазии является дегельминтизация (изгнание широкого лентеца).

2. При органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства.

3. Нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин) и пробиотиков, а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.

4. Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка – непременное условие лечения В₁₂– и фолиеводефицитной анемии.

5. Комплексная терапия включает также внутримышечное введение витамина В₁₂ (ликвидация дефицита В₁₂), а также нормализацию измененных показателей периферической крови.

Наилучший эффект при В₁₂-дефицитной анемии наблюдается при внутримышечном введении витамина В₁₂ (цианокобаламин или оксикобаламин). Детям первого года жизни назначается 5 мкг цианокобаламина на 1 кг массы 1 раз в сутки внутримышечно, старшим детям – 100–200 мкг 1 раз в сутки. Курс лечения – 4–6 недель. Терапию проводят дополнительно (для закрепления полученных результатов) в течение 2 месяцев цианокобаламином в разовой суточной дозе 1 раз в неделю, а затем в течение полугода 2 раза в месяц. После этого ежегодно проводят профилактические курсы в суточной дозе через день в течение 3 недель. Для лечения дефицита фолиевой кислоты используются препараты фолиевой кислоты внутрь 1–5 мг ежедневно в течение 2–3 недель. Детям первого года жизни – 0,25—0,5 мг/сут.

Профилактика. Заключается в правильном питании ребенка, своевременном лечении заболеваний, которые могут вызвать развитие В₁₂-, фолиеводефицитной анемии.

Профилактическое назначение фолиевой кислоты необходимо детям, перенесшим ее дефицит однажды и страдающим одним из состояний, способных вызвать его рецидив. Фолиевую кислоту следует назначать беременным, болеющим гемолитической анемией.

Прогноз. В настоящее время применение витамина В₁₂ и фолиевой кислоты сделало прогноз витаминодефицитных анемий благоприятным.

Это анемии, развивающиеся в результате дефицита в пище белков животного происхождения. Этиология. Дефицит белка развивается при голодании или одностороннем углеводистом вскармливании детей. Причиной белководефицитных анемий является также недостаток в пище белков животного происхождения.

Патогенез. Недостаточное поступление с пищей полноценных белков приводит к нарушению синтеза глобина и белковых транспортных соединений, снижению продукции эритропоэтина и угнетению эритропоэза, а также недостаточной выработке гормонов и ферментов (тканевых и желудочно-кишечного тракта). Следствием этого являются нарушения переваривания и всасывания, в том числе белка, железа, меди и других микроэлементов, а также витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Поэтому белководефицитная анемия всегда сопровождается недостатком и других гемопоэтических факторов, т. е. является пандефицитной.

Клинические проявления. Белково-дефицитная анемия характеризуется выраженными общедистрофическими изменениями, признаками полигиповитаминоза и нарушениями пигментного обмена.

Кожные покровы бледные, тургор понижен. Дети пастозные, так как нередко находятся на одностороннем мучном или углеводном вскармливании. При осмотре можно выявить симптомы А– и С-гиповитаминоза. Характерны блефарит, дисхромия кожи и волос, повышенная их ломкость, пастозность мягких тканей. Часто отмечаются анорексия, рвота, поносы, уплотнение и увеличение печени.

При лабораторном исследовании крови имеет место нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная анемия с выраженным анизо– и пойкилоцитозом, сниженной продолжительностью жизни эритроцитов (продолжительность жизни эритроцитов сокращена в 2 раза без признаков гемолиза). Снижен уровень белка в сыворотке, выражена диспротеинемия. Эта анемия характерна для квашиоркора.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания (выраженные трофические и пигментные расстройства и пастозность тканей) и изменений со стороны крови (снижение уровня сывороточного белка менее 60 г/л за счет альбумина (35–40 %); диспротеинемия; наличие нормоцитарной, норморегенераторной, нормохромной анемии с выраженным анизо– и пойкилоцитозом и сниженной продолжительностью жизни эритроцитов).

Лечение. Лечение белководефицитных анемий, сопровождающихся тяжелыми дистрофиями, проводится по схеме лечения дистрофий. Назначаются режим и диета в соответствии с возрастом, препараты железа, витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂, фолиевая кислота). Проводится лечение квашиоркора.

Профилактика. Заключается в полноценном питании и правильном уходе за ребенком любого возраста. Диета должна содержать достаточное количество животных белков, витаминов.

Прогноз. Благоприятный при рано поставленном диагнозе и правильном лечении. Тяжелые формы (квашиоркор) при отсутствии лечения заканчиваются смертью в 30 % случаев.

Сущность гипо– и апластических анемий состоит в резком угнетении костномозгового кроветворения, характеризующегося морфологической и функциональной недостаточностью костного мозга со снижением или отсутствием в нем кроветворных элементов и панцитопенией в периферической крови, как правило, без реакции со стороны лимфатических узлов, печени и селезенки. Все формы этих анемий имеют в своей основе дефект кроветворения на уровне стволовых клеток или стойкое повреждение последних.

Этиология. Причины развития гипо– и апластических анемий неизвестны. К резкому угнетению костномозгового кроветворения могут привести различные причины:

1) внешние факторы, оказывающие токсическое действие на костный мозг: ионизирующая радиация (ее действие зависит от дозы и продолжительности облучения), некоторые лекарственные препараты – антибиотики (левомицетин, стрептомицин, тетрациклин), противотуберкулезные препараты (фтивазид), производные салициловой кислоты, противоопухолевые препараты – антиметаболиты, антагонисты фолиевой кислоты; различные химические вещества – бензол, препараты золота, серебра и др.; инфекционные агенты – вирусные заболевания (парвовирус, вирусы гепатита А, С, герпеса, Эпштейна – Барр); играют роль также нарушения клеточного иммунитета;

2) внутренние причины (эндогенные): влияние токсических веществ при заболеваниях почек, гипотиреозе и др.;

3) формы, при которых не удается выявить никаких причин развития анемии.

Однако гипо– и апластические анемии часто развиваются у ранее здоровых детей, редко болевших даже респираторными заболеваниями. При наследственных формах (Фанкони, Эстрена – Дамешека) имеются хромосомные аберрации, возникающие в период внутриутробного развития.

Патогенез. Механизм развития поражения костного мозга окончательно не выяснен.

Предполагают, что возникает повреждение клетки-предшественника эритроцита. Содержание веществ, способствующих нормальному кроветворению (железо, витамин В₁₂) не снижается, однако они не могут быть использованы кроветворной тканью.

В настоящее время большое значение придается иммунному компоненту патогенеза, общему для всех форм гипо– и апластических анемий. Иммунологические нарушения (особенно активация цитотоксических супрессорных Т-клеток) могут быть индуцированы каким-либо воздействием (например, вирусом) или могут возникать в результате массивного поражения костного мозга. Комбинация непосредственного поражающего воздействия и Т-клеточной супрессии гемопоэтических стволовых клеток имеет место во всех случаях гипо– и апластических анемий (с различной долей участия этих двух механизмов). В ряде случаев, когда преобладает непосредственное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, развивается очень тяжелая апластическая анемия, при которой практически все гемопоэтические стволовые клетки погибают.

В других случаях основным механизмом развития гипо– и апластических анемий является иммунная агрессия в отношении гемопоэтических стволовых клеток. Заболевание протекает легче, с возможным положительным эффектом от использования иммуносупрессорной терапии.

Ферментные нарушения могут играть существенную роль в развитии гипоплазии костного мозга. Дисбаланс активности ферментов (аденозиндезаминазы, пуриннуклеозидфосфорилазы) в клетках крови наблюдается при всех формах приобретенных гипо– и апластических анемий и коррелирует с тяжестью и фазой заболевания (начало болезни, ремиссия). При ремиссии у детей с гипо– и апластической анемией продолжают существовать различные нарушения активности аденозиндезаминазы и пуриннуклеозидфосфорилазы, что отражает картину неполного гемопоэтического восстановления.

Нарушение кроветворения при апластических анемиях сопровождается поражением не только эритропоэза, но и лейко– и тромбоцитопоэза. Эти нарушения проявляются в постоянной лейко– и тромбоцитопении (последние обычно страдают меньше).

Патология лейкопоэза проявляется не только в количественном уменьшении лейкоцитов, но также в функциональном их нарушении: снижена фагоцитарная активность нейтрофилов, отсутствует адекватная лейкоцитарная реакция в ответ на инфекцию.

Нарушение тромбоцитопоэза выражается в тромбоцитопении, резком уменьшении мегакариоцитов в костном мозге, морфологических и энзимных изменениях. Продолжительность жизни тромбоцитов укорочена.

Постоянное разрушение гемоглобина приводит к избыточному накоплению железа в крови и органах.

Понижены окислительные процессы в организме, в результате чего с мочой выделяются недоокисленные продукты обмена веществ. Повышено содержание фетального гемоглобина, который появляется раньше, чем развивается клиническая картина заболевания.

Клинические проявления. Проявления болезни чрезвычайно разнообразны; существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга. Можно выделить три основных синдрома: анемический, геморрагический, септико-некротический, которые могут быть выражены в различной степени.

В начале заболевания выявляют такие неспецифические признаки, как повышенная утомляемость, слабость. Геморрагический синдром проявляется различными кровотечениями (носовыми, петехиями), развитием кровоподтеков.

В начальных стадиях болезни, а также при хроническом течении выявляется лишь умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда кровоподтеки. При остром течении, кроме выраженной бледности, отмечаются значительный геморрагический синдром, некрозы слизистых оболочек, высокая лихорадка. Различные воспалительные заболевания (пневмония) проявляются характерными симптомами. Печень и селезенка обычно не увеличены, но иногда могут определяться умеренное увеличение селезенки, а также легкая желтушность кожи и склер вследствие наличия умеренного гемолитического синдрома.

Ниже представлены наиболее часто встречающиеся в детском возрасте формы гипо– и апластических анемий.

Анемия Фанкони – наследственно обусловленное заболевание с общим поражением гемопоэза, врожденными аномалиями развития и нарушением репаративных возможностей организма при повреждениях ДНК, что выявляется в хромосомной нестабильности, наличии многочисленных аномалий хромосом. Конституциональная панцитопения возможна и у детей без врожденных пороков (тип Эстрена – Дамешека), при сочетании с дискератозом.

Заболевание обычно манифестирует в возрасте 3—14 лет, хотя описаны случаи заболевания на первом году жизни. Ряд симптомов позволяет предположить, что дети больны с рождения. Большинство из них рождаются в состоянии пренатальной гипотрофии, а в дальнейшем отмечается задержка в физическом развитии – страдает как масса, так и длина тела. Костный возраст детей отстает на 2–5 лет. У всех больных анемией Фанкони имеются врожденные аномалии развития, часть из которых видна уже при внешнем осмотре новорожденного ребенка: аплазия или гипоплазия лучевой кости, большого пальца на руках, полидактилия, микроцефалия, микрофтальмия, деформация ушных раковин, крипторхизм, гипогонадизм (у лиц мужского пола) и др. Некоторые аномалии развития (врожденные пороки сердца, дефекты почек, желудочно-кишечного тракта) обнаруживаются при углубленном обследовании.

Ребенок бледен с рождения, малоподвижен, замкнут, склонен к респираторным заболеваниям, диспепсическим явлениям. Нарушен аппетит. На этом фоне появляются симптомы кровоточивости. Температура тела обычно нормальная, только в терминальном периоде становится высокой.

Характерна бронзовая окраска кожи, связанная с недостаточностью коры надпочечников. У большинства больных отмечаются трофические нарушения кожи, ногтей, зубов. Лимфоузлы, печень, селезенка не увеличиваются, хотя возможно нарушение функции печени.

Дети обычно жалуются на головную боль, утомляемость, слабость. Они замкнуты, иногда легковозбудимы, раздражительны. Отставание в психическом развитии объясняется врожденными дефектами ЦНС (микроцефалия, водянка головного мозга, недоразвитие больших полушарий и др.).

Эндокринные нарушения связаны с гипоплазией гипофиза, надпочечников.

Диагноз ставят на основании клинических и лабораторных данных. Особенностями гемопоэза больных анемией Фанкони являются хронически прогрессирующая гипоплазия костного мозга и, как следствие этого, нарастающая панцитопения со снижением гемоглобина в периферической крови. Анемия, как правило, макроцитарная. Содержание ретикулоцитов в начальной стадии увеличено до 20–25 ‰, но с каждым последующим обострением снижается до полного исчезновения в терминальном периоде. Макроцитоз и тромбоцитопения часто предшествуют анемии и лейкопении. Снижение числа лейкоцитов происходит главным образом за счет гранулоцитов. Гранулоцитопения часто следует за тромбоцитопенией и предшествует анемии. На ранних стадиях заболевания может выявляться первичная гиперплазия костного мозга, постепенно переходящая в гипоплазию, часто ассоциирующаяся с несбалансированным гемопоэзом, в пользу чего свидетельствует изменение эритроидно-миелоидного соотношения. СОЭ обычно ускорена до 30–80 мм/ч.

Течение анемии Фанкони хроническое с периодами обострения и ремиссии.

Анемия Эстрена – Дамешека встречается крайне редко. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинико-гематологическая картина аналогична таковой при анемии Фанкони, но данный вариант не сопровождается аномалиями развития. Наследственно поражается избирательно лишь кроветворная система.

Анемия Блекфена – Даймонда характеризуется избирательным поражением только эритроидного ростка; протекает более доброкачественно, чем панцитопенические анемии.

Проявляется рано – на первых месяцах и первом году жизни. Для этого заболевания характерны своеобразная внешность ребенка (светлые волосы, широкая переносица, утолщенная верхняя губа с ярко-красной каймой), гипогонадизм и пороки развития половых органов.

Физическое развитие идет с отставанием, причиной этого являются хроническая гипоксия в связи с анемией, гипофункция гипофиза. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела нормальная. Артериальное давление снижено или находится на субнормальных величинах. В период развернутой картины заболевания наблюдается расширение границ сердца, особенно при присоединении гемосидероза, приглушение тонов. Систолический шум достигает выраженной интенсивности.

У большинства больных наблюдается также спленогепатомегалия, нарастающая на фоне гемосидероза, обусловленного повторными переливаниями крови. Кроме того, извращены темпы окостенения (замедляется формирование ядер окостенения в запястье, запаздывает смена зубов, рано развивается кариес). В периферической крови отмечается неуклонно прогрессирующая гипорегенераторная железорефрактерная анемия, преходящая эозинофилия. В пунктате костного мозга – гипопластический эритропоэз.

Эритроидная гипоплазия при анемии Блекфена-Даймонда носит обратимый характер. При комплексной терапии наступает восстановление гемопоэза.

Приобретенная апластическая анемия у большинства детей развивается после вирусных инфекций (гепатит А, грипп, корь, краснуха и др.), контакта с химическими или лекарственными (левомицетин, бутадион, акрихин, противосудорожные препараты) веществами, у остальных расценивается как идиопатическое заболевание. Заболевание отличается бурным развитием клинических симптомов (особенно острая и подострая формы), выраженной температурной реакцией и интоксикацией, характерной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, геморрагическими и некротическими проявлениями (сыпи на коже и слизистых оболочках, некротические стоматит и ангина, кровавые рвота и стул), незначительными изменениями внутренних органов. Возможен и вариант хронического течения гипопластической анемии с постепенным нарастанием симптомов и периодическими гемолитическими кризами и клинико-лабораторными ремиссиями.

В отличие от наследственных форм у детей с приобретенной гипо– или апластической анемией нормальное физическое развитие, нет врожденных стигм дизэмбриогенеза и отставания в костном возрасте, значительно ярче выражен геморрагический синдром. В анализах крови отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина, панцитопения, гиперхромия и макроцитоз эритроцитов, агранулоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Ретикулоцитоз снижен или отсутствует, СОЭ очень высокая. Содержание железа в сыворотке нормальное или умеренно повышенное. Окончательный диагноз ставится на основании исследования пунктата костного мозга, в котором отмечается жировое перерождение, бедность форменными элементами, отсутствие молодых форм миелоцитарного и эритроидного ряда, мегакариоцитов и клеток-предшественников.

Имеющиеся клетки созревают замедленно, кроветворение нередко имеет мегалобластический тип.

Диагностика. Гипо– и апластические анемии диагностируют на основании характерной клинической картины, изменений периферической крови (низкий уровень гемоглобина, панцитопения, отсутствие или резкое снижение числа ретикулоцитов и других молодых форм, значительное увеличение СОЭ – до 30–50 мм/ч) и пунктата костного мозга (бедность форменными элементами, замедленное созревание всех клеток крови).

Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение транспортных белков железом практически 100 %.

Распознавание гипо– и апластической анемии основывается на исключении ряда заболеваний, обусловливающих снижение количества всех форменных элементов крови.

Дифференциальная диагностика. Гипо– и апластические анемии дифференцируют с острым лейкозом, тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа), сепсисом, преимущественно по результатам исследования костного мозга.

Осложнения. Осложнения наблюдаются в основном при острых формах болезни и обусловлены геморрагическими проявлениями и лечением. Отмечаются кровоизлияние в жизненно важные органы (мозг, надпочечники), профузные кровотечения с последующей глубокой анемизацией, изъязвления, геморрагии на коже и слизистых оболочках, гемосидероз внутренних органов, септические состояния.

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий включает:

1) ликвидацию воздействия этиологического фактора (например, химических веществ, лекарств, если доказана связь между их приемом и развитием анемии);

2) трансфузии крови и кровезаменителей (цельной крови или эритроцитарной массы). При выраженном геморрагическом синдроме целесообразны прямые переливания крови;

3) всем больным гипо– и апластической анемией следует назначать преднизолон в большей дозе (60—100 мг/сут);

4) для стимуляции образования эритроцитов применяют анаболические стероиды в больших дозах;

5) в половине случаев эффективно удаление селезенки. Эффект проявляется не сразу. В послеоперационном периоде следует долго принимать преднизолон в больших дозировках;

6) в настоящее время делаются попытки пересадки костного мозга, ремиссия наступает более чем в половине случаев.

Использование гормонов (анаболических, андрогенных, глюкокортикоидных) и гемотрансфузий только улучшает состояние, а полное выздоровление достигнуто быть не может. Анаболические гормоны (неробол, ретаболил и др.), вызывающие пролиферацию и дифференциацию клеток эритроидного ростка, применяются длительно (6—12 месяцев). Из кортикостероидных препаратов используется преднизолон в дозе 1 мг/кг массы в течение 1–1,5 месяца, затем в течение 1,5–2 месяцев – поддерживающая доза.

Применение андрогенных гормонов (тестостерон – 1–2 мг/кг массы в сутки сублингвально или тестостерона энантат внутримышечно по 250 мг 2 раза в неделю в течение 2 недель, а затем 1 раз в неделю) дает положительный эффект. В настоящее время используются также оксиметалон, метилтестостерон (по 1 таблетке 2 раза в день детям до 5 лет, по 1 таблетке 3 раза в день после 5 лет в разгар заболевания, а затем поддерживающая доза – от 6 месяцев до 1 года).

Острые формы требуют немедленной заместительной терапии: трансфузии эритроцитарной массы или свежей крови до достижения показателей гемоглобина 80–90 г/л в сочетании с введением кортикостероидов, анаболических гормонов (андрогены) и массивной антибиотикотерапией в случае присоединения инфекции; больной должен быть огражден от всех возможных контактов с инфекциями. Необходим тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками с применением местных антисептических средств. При подострых и хронических формах и парциальной анемии трансфузии эритроцитарной массы показаны только при уровне гемоглобина ниже 75 г/л.