Текст книги "Энциклопедия клинической педиатрии"

Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Хроническая надпочечниковая недостаточность – заболевание, сопровождающееся недостаточной продукцией кортизола и (или) альдостерона вследствие поражения надпочечников, гипофиза или гипоталамуса. В последнее время наблюдается увеличение заболеваемости детей хронической надпочечниковой недостаточностью.

Этиология. Различают первичную, вторичную и третичную недостаточность коры надпочечников. Первичная развивается вследствие гипоплазии коры надпочечников, дефекта биосинтеза стероидных гормонов. К поражению надпочечников могут привести бластомикоз, метастазы опухолей, синдром иммунодефицита, туберкулез. Вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность развивается вследствие недостаточности адренокортикотропного гормона или при резистентности к нему тканей. Третичная обусловлена недостаточностью адренокортикотропин-рилизинг-гормонов.

Предполагается генетическая предрасположенность к данной патологии, так как имеются случаи заболевания в одной семье и у близнецов. Девочки и дети старшего возраста болеют чаще.

Патогенез. Снижение при продукции глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов приводит к нарушению обмена веществ в организме. В результате недостатка глюкокортикоидов, обеспечивающих глюконеогенез, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, понижается уровень сахара в крови и тканях (характерна плоская гликемическая кривая, частые гипогликемические состояния). Глюкокортикоиды влияют на катаболическую и анаболическую направленность белкового обмена. При уменьшении их продукции угнетается синтез белков в печени, а недостаточное образование андрогенов ослабляет анаболические процессы. Все эти факторы приводят к снижению массы тела больных (в основном за счет мышечной ткани), задержке роста и полового развития. Недостаточность выработки минералокортикоидов вызывает повышение экскреции натрия, хлоридов и воды, что приводит к развитию гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и, как следствие, к снижению артериального давления.

Клинические проявления. Время появления первых симптомов хронической надпочечниковой недостаточности и их выраженность зависят от этиологии и степени поражения надпочечников.

У детей старшего возраста симптомы нарастают постепенно в течение нескольких месяцев и даже лет. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, резкое снижение аппетита, быструю утомляемость (которые появляются вначале лишь во второй половине дня, и только в дальнейшем – уже с утра), апатию, потерю интереса к жизни. Больным становится трудно вставать с постели из-за выраженной слабости, головокружения, потемнения в глазах, тошноты. Астенические симптомы связаны с нарушением всех видов обмена – электролитного, белкового, углеводного. Мышечная сила значительно снижена. Гиперпигментация кожи и слизистых является одним из первых проявлений заболевания, отличительным признаком первичной хронической надпочечниковой недостаточности (никогда не обнаруживается при вторичной) и обусловлена избыточной продукцией меланоцитостимулирующего гормона гипофиза.

Повышенное отложение пигмента меланина наблюдается на открытых и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, послеоперационных рубцах, слизистой оболочке полости рта (кайма на деснах, пятна на языке), в области ореол сосков, анального отверстия, наружных половых органов; отмечается симптом «грязных локтей». Гиперигментация чаще бывает генерализованной и может иметь различный оттенок – от светло-коричневого до темно-бронзового. У отдельных детей возможен гипокортицизм без выраженной пигментации. Усиление пигментации свидетельствует об увеличении тяжести заболевания и является прогностически неблагоприятным симптомом (в плане развития аддисонического криза, или острой надпочечниковой недостаточности). У некоторых больных с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью на коже возможно появление пятен депигментации (витилиго).

Одним из наиболее частых симптомов дебюта гипокортицизма является артериальная гипотония, характеризующаяся снижением в большей степени диастолического давления. Со стороны сердца отмечается миокардиодистрофия, клинически проявляющаяся приглушением тонов, наличием функциональных шумов, изменениями на ЭКГ. Значительную роль в генезе сердечных расстройств играет гиперкалиемия.

Желудочно-кишечные нарушения могут быть представлены снижением и потерей аппетита, болями в животе без четкой локализации, усиливающимися в период декомпенсации, рвотой, диареей.

Гипогликемические кризы являются одним из тяжелых проявлений аддисоновой болезни; они могут возникать внезапно при голодании или при присоединении инфекции.

Для больных характерна потеря массы тела, которая может быть постепенной или быстрой, и связана с истинным уменьшением количества мышечной ткани и потерей тканями жидкости.

Значительные сдвиги обменных процессов являются причиной нарушений со стороны центральной нервной системы: утомляемость, снижение памяти, нарушение сна, безразличие к окружающему, иногда раздражительность. С развитием заболевания появляются снижение инициативы, мышления, негативизм.

При хронической надпочечниковой недостаточности снижается функция половых желез.

Признаки врожденной хронической надпочечниковой недостаточности могут появляться вскоре после рождения в виде быстрой потери массы тела, эпизодов гипогликемии, анорексии, срыгиваний. Типичны также пигментация сосков, белой линии живота, наружных половых органов на общем светлом фоне кожи.

Выделяют следующие варианты клинического течения болезни Аддисона.

1. Сочетание надпочечниковой недостаточности с гипопаратиреозом и кожным кандидозом (синдром Близарда, I тип полиэндокринного аутоиммунного синдрома) и сочетание надпочечниковой недостаточности с тиреоидитом и сахарным диабетом (II тип, синдром Карпентера).

2. Сочетание заболевания с пернициозной анемией, хроническим активным гепатитом, витилиго, алопецией, синдромом мальабсорбции, с первичной недостаточностью гонад.

3. Сочетание с адренолейкодистрофией; при данном варианте надпочечниковая недостаточность протекает с быстро прогрессирующей демиелинизацией белого вещества мозга. При развитии адренолейкодистрофии в неонатальном периоде возникают задержка психомоторного развития и мозговые судороги, сопровождающиеся преждевременным половым развитием.

Диагностика. Основывается на анамнестических данных, клинических проявлениях, результатах исследования функции коры надпочечников.

Характерно снижение содержания кортикостероидов в крови и уменьшение экскреции 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой; снижение уровня натрия и хлора и повышение уровня калия и креатинина в сыворотке крови. В крови также выявляются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, гипогликемия натощак, плоский тип пробы на толерантность к глюкозе. При электрокардиографическом исследовании обнаруживаются признаки избытка калия. Иногда можно выявить задержку костного возраста, а также кальцификаты в области надпочечников при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Биопсия надпочечников позволяет уточнить характер их поражения.

Дифференциальная диагностика. Проводится с заболеваниями, сопровождающимися гиперпигментацией: порфирией, отравлением солями тяжелых металлов, пеллагрой; хроническими инфекциями (туберкулез и др.), приводящими к астеническому синдрому и похудению; со злокачественными заболеваниями; неврастеническим синдромом, синдромом мальабсорбции другой этиологии.

Лечение. Назначается полноценное питание с дополнительным приемом поваренной соли (5–7 г), ограничением продуктов, содержащих калий (печеный картофель, горох, бобы, какао, бананы, чернослив, апельсины и др.).

Показан прием больших доз аскорбиновой кислоты (до 500—1000 мг/сут); заместительная терапия глюко– и минералокортикоидами, дозу которых подбирают индивидуально в зависимости от степени их дефицита (начальная доза гидрокортизона – 20–25 мг/м /сут, ДОКСА – 2,5–5 мг 1–3 раза в неделю внутримышечно). При стрессовых ситуациях доза глюкокортикоидов должна быть увеличена в 2–4 и более раз.

Подбор заместительной терапии гормональными препаратами проводится в стационаре.

Начальная доза гидрокортизона составляет 20–25 мг/м /сут, которая в дальнейшем индивидуализируется в зависимости от потребности (50 % дозы дети получают утром, по 25 % в обеденное и вечернее время). Доза минералокортикоидов (кортинеф, флоринеф и др.) составляет в среднем 0,05—0,2 мг 2–3 раза в день и контролируется уровнем электролитов, артериальным давлением.

Осложнения. Возможно развитие аддисонического криза.

Профилактика. Эффективная профилактика не разработана. Так как причиной хронической надпочечниковой недостаточности могут быть опухоли, иммунодефицитный синдром, хронические инфекции, то профилактика их возникновения и является мерой предотвращения аддисоновой болезни.

Прогноз. При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Большую опасность для жизни представляет аддисонический криз.

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая недостаточность коры надпочечников представляет собой быстрое или внезапное резкое снижение функциональных резервов надпочечников.

Этиология. Острая недостаточность коры надпочечников – катастрофическое состояние, угрожающее жизни больного. Оно встречается у детей всех возрастных групп при различных патологических процессах: обширных двусторонних кровоизлияниях в кору надпочечников вследствие родовой травмы новорожденных, бытовой и транспортной травм у детей дошкольного и школьного возраста, при вирусных инфекциях, менингококкемии (менингококковом сепсисе), системном поражении соединительной ткани (системной красной волчанке, узелковом периартериите), острых и хронических заболеваниях системы крови, опухолях надпочечников, а также при проведении антикоагуляционной терапии.

Синдром недостаточности коры надпочечников возникает у детей с полигландулярной патологией – осложненном диффузном токсическом зобе, сахарном диабете, аддисоновой болезни, врожденной дисфункции коры надпочечников.

Синдром острой недостаточности коры надпочечников развивается, как правило, при провоцирующих факторах: физической или психической травме, острых инфекционных болезнях, обострении соматических заболеваний, патологии системы пищеварения, хирургическом лечении.

Патогенез. Недостаточность коры надпочечников подразделяют на первичную (развивающуюся вследствие деструкции ткани надпочечников) и вторичную – при снижении секреции адренокортикотропного гормона и атрофии коры надпочечников.

Выделяют 3 варианта острой надпочечниковой недостаточности:

1) сердечно-сосудистый – преобладают коллапс и острая сердечная недостаточность;

2) желудочно-кишечный – тошнота, рвота, анорексия, понос, боли в животе, симулирующие острые заболевания органов брюшной полости;

3) нервно-психический – повышенная возбудимость, бред, зрительные галлюцинации или астения, адинамия, депрессия, судороги, ступор, кома.

Быстро нарастающий дефицит глюко– и минералокортикоидов способствует тяжелому нарушению обмена веществ и регуляции водно-электролитного обмена. Значительно изменяется функциональная активность почечных канальцев, где происходит снижение реабсорбции натрия и хлора и уменьшение экскреции калия, что приводит к нарушению гомеостаза, повышению уровней остаточного азота и мочевины. Гипонатриемия и гипохлоремия ведут к дегидратации организма и гиперкалиемии.

У детей с массивным кровоизлиянием в оба надпочечника (синдром Уотерхауса-Фридериксена) синдром недостаточности коры надпочечников возникает внезапно и течет молниеносно: летальный исход наступает в первые сутки болезни.

Клинические проявления. У больных с хронической недостаточностью коры надпочечников развитию комы предшествуют повышенная утомляемость, головная боль, понижение артериального давления. Недооценка описанных симптомов и нерегулярный прием стероидных гормонов способствуют быстрому прогрессированию надпочечникового криза. Усиливаются адинамия, общая слабость (ребенок не может самостоятельно сесть, встать), головокружение, появляются шаткая походка, рвота, боли в животе, жидкий стул. Постепенно рвота приобретает неукротимый характер. Увеличивается пигментация кожи, нарастает дегидратация, нарушается водно-электролитный баланс, снижаются тургор мягких тканей и внутриглазное давление. Быстро снижается масса тела. Отмечаются глухость сердечных тонов, аритмия, мягкий нитевидный пульс, гипогликемия, тонические судороги. Значительно снижается диурез. Нарастают симптомы поражения центральной нервной системы – психические расстройства, затемнение сознания, кома.

У больных с полигландулярной патологией, когда недостаточность функции коры надпочечников является осложнением при диффузном токсическом зобе, сахарном диабете, врожденной дисфункции коры надпочечников, криз надпочечниковой недостаточности наступает остро, протекает с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов, гипоксией мозга, судорожным синдромом.

Диагностика. Маркерами острой надпочечниковой недостаточности являются: снижение уровня кортизола сыворотки крови (норма – 190–750 нмоль/л): гиперкалиемия (более 5 ммоль/л); гипонатриемия (менее 130 ммоль/л); гипохлоремия (менее 27,6 ммоль/л).

Дифференциальная диагностика. Для верификации диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с острыми заболеваниями системы пищеварения (язвенной болезнью, кишечной инфекцией, колитом, синдромом острого живота); неврастенией, психопатией (возбудимостью, бредом, судорогами, галлюцинациями, адинамией); тиреотоксическим кризом – повышением уровней трийодтиронина (его норма 1,17—2,18 нмоль/л) и тироксина (норма 62—141 нмоль/л); коллапсом; склеродермией – пигментацией и уплотнением кожи; отравлением мышьяком, свинцом, ртутью.

Неотложная помощь. На догоспитальном этапе оказания помощи необходимо срочно ввести глюкокортикоиды: гидрокортизон гемисукцинат внутривенно в дозе 0,005—0,01 г/кг массы тела 1–2 раза в день (в ампуле 0,025 и 0,1 сухого вещества), либо кортизола ацетат (если сохраняется глотательный рефлекс – орально, детям до 7 лет – таблетки по 0,0125– 0,025, старше 7 лет – 0,025—0,05 2–3 раза в день). Доза может быть увеличена в 1,5–2 раза в связи с тяжестью состояния. Можно ввести внутримышечно 0,025 кортизона ацетата (в 1 мл суспензии 0,025) 1–2 раза. После явного улучшения дозу следует уменьшить в 1,5–2 раза.

При сохранении глотательного рефлекса орально вводят дезоксикортикостерон ацетат (ДОКС) сублингвально – 1 таблетку 0,005 1–2 раза в сутки или внутримышечно 1,0 мл (в ампуле 0,5 %-ный раствор – 1,0 мл). Заменять этот препарат преднизолоном нельзя, так как он не обладает минералокортикоидной активностью.

В условиях стационара следует обеспечить проведение инфузионной терапии. Для борьбы с эксикозом, гипогликемией и коллапсом внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия с 5 %-ной глюкозой (струйно, медленно) из расчета 20–30 мл/кг веса.

При отсутствии терапевтического эффекта необходимо продолжать инфузию.

При значительном снижении артериального давления (коллапсе) к инфузионной среде добавляют плазму. Внутримышечно также вводят мезатон (в ампуле 1 %-ный раствор 1 мл): детям до 3 лет – 0,2–0,3 мл, 4–7 лет – 0,5–0,7 мл, 8—14 лет – 0,8–1,0 мл; или норадреналина гидротартрат внутривенно (в ампуле 0,2 %-ный раствор 1 мл): детям до 3 лет – 0,15—0,3 мл, 4–7 лет – 0,4–0,6 мл, старше 8 лет – 0,7–1,0 мл 1 раз в сутки.

На второй – третий день в терапию включают антибиотики широкого спектра действия.

Симптоматическая терапия проводится в зависимости от клинического варианта недостаточности коры надпочечников.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром)

Адреногенитальный синдром представляет собой заболевание, в основе которого лежит снижение биосинтеза стероидных гормонов надпочечников, увеличение концентрации адренокортикотропного гормона, гиперплазия коры надпочечников, вызванные различными ферментативными дефектами.

Адреногенитальный синдром в 95 % случаев обусловлен дефектом 21-гидроксилазы. При вирильной форме, связанной с дефицитом глюкокортикоидов, заболевание протекает без потери соли; при сольтеряющей форме, обусловленной дефицитом не только глюко-, но и минералокортикоидов, выражен синдром потери соли. Абсолютное большинство случаев сопровождается избыточной продукцией тестостерона.

Этиология. Адреногенитальный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Скрытый дефект ферментных систем выявляется у некоторых родителей больных детей.

Патогенез. Недостаточность энзимных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов, вызывает повышенную секрецию аденогипофизом адренокортикотропного гормона, который стимулирует кору надпочечников, секретирующую при этом заболевании в основном андрогены. Различные клинические варианты болезни определяются блоками ферментных систем на разных этапах синтеза кортикостероидов.

При дефекте фермента 20-десмолазы нарушается образование всех гормонов и в результате наступает тотальная адреногенитальная недостаточность, не совместимая с жизнью. Дефицит 3-бета-ол-дегидрогеназы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на ранних этапах их образования (выраженная адренокортикальная недостаточность). Недостаточное образование 17-альфа-гидроксилазы вызывает нарушение синтеза половых гормонов (андрогенов и эстрогенов) и кортизола, при этом секретируется большое количество кортикостерона и 11-дезоксикортикостерона, что приводит к половому недоразвитию, гипертензии, гипокалиемическому алкалозу. Дефект фермента 11-бета-гидроксилазы нарушает синтез кортизола и альдостерона, но усиливает образование 11-дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью. При дефиците фермента 18-ок-сидазы нарушается только синтез альдостерона, что проявляется клинически тяжелым сольтеряющим синдромом, при котором летальный исход наступает в раннем детстве.

Наиболее частым типом наследственного адреногенитального синдрома является, как уже упоминалось, дефицит фермента 21-гидроксилазы, участвующего в превращении прогестерона в кортизол, но не играющего значительной роли в синтезе андрогенов. В результате снижения выработки кортизола у плода повышается образование адренокортикотропного гормона, происходит гиперплазия надпочечников, что обеспечивает достаточную выработку глюко– и минералокортикоидов, и избыточную – андрогенов, что вызывает маскулинизацию детского организма со значительным увеличением полового члена у мальчиков и развитием гермофродитизма у девочек (простая форма). В случаях более тяжелого ферментного дефекта (сниженное образование кортизола и альдостерона) развивается картина тяжелого, сольтеряющего типа адреногенитального синдрома.

Клинические проявления. В зависимости от характера клинических проявлений выделяют вирильную (простую), сольтеряющую и гипертензивную формы заболевания.

Вирильная форма встречается наиболее часто (до 60 %) и обусловлена вирилизирующим и анаболическим эффектом андрогенов. У девочек она проявляется уже с рождения или в первые годы жизни и характеризуется гетеросексуальным типом формирования наружных половых органов: гипертрофия и вирилизация клитора разной степени выраженности, мошонкообразные большие половые губы, единое мочеполовое отверстие (урогенитальный синус), что определяется как ложный женский гермафродитизм. На основании внешнего вида наружных половых органов девочки иногда ошибочно принимаются за мальчиков и соответственно воспитываются на протяжении многих лет. В возрасте примерно 3–6 лет появляется избыточное оволосение на лобке, спине, ногах, ускоренное физическое развитие, повышается мышечная сила – развивается мужской тип телосложения.

У мальчиков адреногенитальный синдром проявляется с 2–3 лет: наружные половые органы имеют правильное строение, при рождении может наблюдаться лишь некоторое увеличение полового члена и пигментация кожи мошонки (изосексуальный тип андрогенизации).

При отсутствии своевременной диагностики и терапевтической коррекции у больных начинается усиленный линейный рост, маскулинизируется физическое развитие, грубеет голос, появляются признаки раннего полового созревания, гирсутизм (оволосение по мужскому типу). Костный возраст ребенка опережает паспортный; как у девочек, так и у мальчиков ускоренный рост прекращается в связи с ранним закрытием эпифизарных зон роста, и в дальнейшем дети остаются низкорослыми. Параллельно с этим отмечаются признаки хронической надпочечниковой недостаточности.

В пубертатном периоде у девочек отсутствует развитие молочных желез и менструаций, у мальчиков отмечается раннее увеличение полового члена, эрекции; размеры яичек обычно соответствуют возрасту, хотя возможно и инфантильное их состояние.

Сольтеряющая форма болезни проявляет себя почти с рождения (на 2—3-й неделе жизни) рвотой, расстройствами стула, нарастающей дегидратацией, потемнением кожных покровов (иногда и слизистых оболочек рта), резким падением массы тела. Ребенок вначале беспокоен, но затем впадает в состояние прострации: черты лица заостряются, кожа становится серовато-темной, наступает коллапс, и при отсутствии лечения больной погибает. Эти явления могут развиться по типу адиссонического криза. Иногда тяжесть состояния связана с гиперкалиемией. Эти расстройства приводят к очень тяжелому состоянию новорожденного ребенка, могут проявляться в первые месяцы жизни и симулировать такие состояния, как пилороспазм, пилоростеноз, дисфункция кишечника инфекционного или ферментного генеза. При осмотре половых органов ребенка выявляется нарушение их формирования (у девочек). У мальчиков в этом возрасте может быть лишь некоторое увеличение полового члена и пигментация кожи мошонки.

При неопределенной картине формирования половых органов для подтверждения женского пола ребенка необходимо исследование полового хроматина.

Гипертензивная форма адреногенитального синдрома встречается редко и характеризуется вирилизацией в сочетании со стойкой артериальной гипертонией, связанной с поступлением в кровь избыточного количества 11-дезоксикортикостерона. У детей обнаруживаются все симптомы, характерные для больных гипертонией.

Течение. Течение болезни хроническое, компенсированное и декомпенсированное.

Диагностика. Диагноз ставится на основании типичной клинической картины и данных дополнительных методов исследования. Отмечается повышение в 5—10 раз уровня 17-кетостероидов в моче и 17-оксипрогестерона в крови. Содержание суммарных 17-ОКС в моче при вирильной и сольтеряющей формах заболевания не имеет диагностического значения; при гипертонической форме суммарные 17-ОКС повышены в основном за счет фракции 11-дезоксикортизола. Наиболее информативными показателями гормональных нарушений при адреногенитальном синдроме являются уровни 17-оксипрогестерона и тестостерона в крови (значительно превышают возрастную норму).

Наличие гиперкалиемии, снижение уровня натрия и хлорида крови и повышенное выделение их с мочой подтверждают диагноз.

При рождении ребенка с интерсексуальным строением наружных гениталий и отсутствии при пальпации яичек необходимо исследование полового хроматина, что позволяет избежать ошибок в определении пола.

В настоящее время возможна пренатальная диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников, основанная на определении 17-оксипрогестерона в амниотической жидкости на 16—17-й неделе беременности. В некоторых странах (США, Япония, Италия) существует методика массового скрининга для выявления заболевания у новорожденных по определению 17-оксипрогестерона на фильтровальной бумаге в капле крови или слюне.

Дифференциальная диагностика. Проводится с истинным и ложным гермафродитизмом.

Сольтеряющую форму адреногенитального синдрома необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися рвотой, потерей массы тела, анорексией, падением артериального давления, гиповолемическим шоком.

Лечение. Показано назначение глюкокортикоидов, при сольтеряющей форме дополнительно назначаются минералокортикоиды. Потребность в глюкокортикоидах индивидуальна и составляет в среднем 5—20 мг/сут по преднизолону. Ежедневная доза распределяется на 3 приема: 50 % утром, по 25 % днем и вечером. Доза минералокортикоидов колеблется в пределах 2—20 мкг/сут (утром и вечером).

Показаниями к госпитализации являются клинические проявления надпочечниковой недостаточности: слабость, адинамия, резкое снижение аппетита, падение артериального давления, рвота, жидкий стул, боли в животе, падение массы тела.

Осложнения. Острая надпочечниковая недостаточность (без лечения неизбежна смерть ребенка); преждевременное ложное половое развитие, которое приводит к гипогонадизму; низкорослость.

Профилактика. Первичная профилактика включает консультацию генетика для предупреждения рождения детей с адреногенитальным синдромом в случае, если у родственников есть подобные заболевания.

Вторичная профилактика заключается в санации очагов инфекции; проведении лечебной физкультуры, предварительной госпитализации и подготовке больного при плановом хирургическом вмешательстве; консультациях психотерапевта; диспансерном наблюдении эндокринолога (1 раз в 3 месяца, по показаниям – чаще); консультациях гинеколога, уролога, сексопатолога – по показаниям.

Прогноз. Прогноз зависит от сроков диагностики заболевания, начала и адекватности лечения. При сольтеряющей форме прогноз неблагоприятный.