Текст книги "Энциклопедия клинической педиатрии"

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз – заболевание, обусловленное токсическим действием избытка тиреоидных гормонов на организм.

Этиология. Тиреотоксикоз наблюдается при таких заболеваниях, как базедова болезнь, аутоиммунный тиреоидит (хаси-токсикоз), токсическая аденома, токсическая карцинома, а также при избыточной секреции тиреотропного гормона, аденоме гипофиза или изолированной гипофизарной резистентности к гормонам щитовидной железы. Болеют чаще девочки, чем мальчики (3: 1), в основном встречается у детей в период полового созревания. Патогенез. В детском возрасте тиреотоксикоз в основном имеет аутоиммунный механизм развития, является результатом стимуляции щитовидной железы антителами. Заболевание встречается у детей, рожденных от матери, больной тиреотоксикозом; в этом случае оно обусловлено материнскими стимулирующими иммуноглобулинами.

Клинические проявления. При врожденном тиреотоксикозе отмечаются пренатальная дистрофия, беспокойство, тахикардия, возможно развитие гепатоспленомегалии, гипербилирубинемии, тромбоцитопении (как правило, при базедовой болезни у матери), такие дети плохо прибавляют в весе. При легком течении умеренно выражены лишь некоторые симптомы, при средней тяжести – большинство из них, однако еще нет осложнений, при тяжелом – все или почти все признаки тиреотоксикоза, имеются осложнения. При развитии тиреотоксического криза обостряются все проявления болезни: резко выражены тахикардия, психомоторное возбуждение, повышены артериальное давление, температура тела, появляются рвота, понос, диффузное потоотделение, мышечная адинамия, дыхание становится частым, глубоким, лицо маскообразное с широко раскрытыми глазными щелями, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность, острая печеночная и почечная недостаточность.

Течение. Заболевание имеет хроническое течение, которое может быть некомпенсированным, компенсированным и субкомпенсированным.

Диагностика. Диагноз ставят на основании характерной клинической картины и данных дополнительных методов исследования. В крови отмечается повышение уровня тироксина и трийодтиронина, снижение количества тиреотропного гормона, холестерина. Проводят диагностическую пробу с тиреотропин-рилизинг-гормоном (отсутствие повышения тиреотропного гормона подтверждает тиреотоксикоз).

Дифференциальная диагностика. Проводится с ревматическим кардитом, пороками сердца; гипофизарной кахексией, органическим поражением печени, миастенией, тиреоидитом, туберкулезной интоксикацией, психастенией, неврастенией.

Лечение. При выявлении заболевания в стадии декомпенсации показано стационарное лечение (при тяжелой форме в течение 3 месяцев), во время которого больному обеспечивается физический и эмоциональный покой, активная терапия проводится до достижения состояния эутиреоза.

Консервативная терапия включает назначение тиреостатиков: мерказолила в дозе 20–80 мг/сут, в 4 приема, тимазола, карбимазол в дозе 0,5 мг/кг/сут, пропилтиоурацила – 4–6 мг/кг. После достижения эутиреоидного состояния дозу препарата снижают до поддерживающей и принимают в течение 1–3 лет.

В качестве симптоматического лечения применяют бета-блокаторы: индерал, анаприлин, обзидан; транквилизаторы, препараты наперстянки при сердечной недостаточности; карбонат лития (300–900 мг/сут); кортикостероидные препараты (0,5–1 мг/кг при выраженной офтальмопатии, надпочечниковой недостаточности).

Во время поддерживающей терапии тиреостатиками продолжают прием тироксина.

По показаниям проводятся плазмаферез, гемосорбция, оперативное лечение (при токсической аденоме).

Осложнения. Характерны тиреотоксический криз, офтальмопатия со снижением зрения, изъязвление роговицы, претибиальная микседема, тиреотоксическая кардиопатия с нарушением ритма и сердечной недостаточностью, паралич проксимальных отделов мышц, поражение печени, поджелудочной железы, механическое сдавление трахеи, сосудов шеи зобом.

Профилактика. Профилактика включает следующие мероприятия: йодизация в очагах зобной эндемии; санация хронических очагов инфекции; закаливание; полноценное питание с достаточным содержанием белка, микроэлементов, витаминов.

Прогноз. Прогноз в основном благоприятный; при прогрессировании заболевания, развитии осложнений – неблагоприятный.

Тиреотоксический криз проявляется резким нарушением функции центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточностью, глубоким нарушением метаболизма, органных и системных функций человека.

Этиология. Тиреотоксический криз развивается приемущественно у больных тиреотоксикозом, причем не только при тяжелой форме заболевания, но и при средней и даже легкой степени. Однако обязательно наличие провоцирующего фактора: хирургического лечения щитовидной железы или других органов, интеркуррентной инфекции или воспалительного процесса, особенно в самой щитовидной железе, грубой пальпации железы, психоэмоционального стресса, необоснованной отмены тиреостатиков или назначения больному йодсодержащих лекарственных препаратов, радио– и йодтерапии, декомпенсации сахарного диабета и др. В 2/3 случаев тиреотоксический криз развивается остро, но иногда и постепенно – в течение суток и более.

Патогенез. С патофизиологических позиций тиреотоксический криз рассматривается как глубокая дезорганизация нейрогуморальной регуляции всех жизненно важных органов и систем, прежде всего функции щитовидной железы. Криз характеризуется усилением секреции тиреоидных гормонов (трийодтиронина – Т₃ и тироксина – Т₄), что ведет к гипертермии, дегидратации, электролитному дисбалансу. Дополнительным патогенетическим фактором является острая надпочечниковая недостаточность. Установлено, что хроническая гиперсекреция тиреоидных гормонов сопровождается не только усиленным распадом и выведением кортикостероидов, но и качественным изменением их биосинтеза. В результате этого на определенной стадии тиреотоксикоза возникает корково-надпочечниковая недостаточность, что является основанием для применения кортикостероидов при лечении тиреотоксического криза.

Третьим фактором патогенеза является скачкообразное повышение чувствительности адренергических рецепторов. Симпато-адреналовая гиперактивность ведет к кардиальным, циркуляторным и психоэмоциональным расстройствам.

Большое значение в формировании тиреотоксического криза имеет нарушение функции калликреин-кининовой системы, усугубляющее сердечно-сосудистые, абдоминальные, вегетативные расстройства.

Клинические проявления. При остром начале тиреотоксического криза быстро нарастают симптомы тиреотоксикоза: усиливается психическое и двигательное беспокойство, приобретая характер делирия, кожные покровы становятся горячими и влажными, нарастает тахикардия (до 150–180 ударов в минуту), одышка, признаки острой сердечной недостаточности. Обычно преобладает какой-либо системный синдром, который определяет один из трех основных клинических вариантов криза: сердечно-сосудистый, абдоминальный и нервно-психический.

Нейропсихические симптомы проявляются гипертонусом мышц с повышенными сухожильными рефлексами, общим тремором, судорогами, вялыми параличами (обычно ног), психогенным возбуждением, маниакальным психозом, ступором, комой.

Обязательным признаком тиреотоксического криза является фебрильная температура. Очень часто формируется абдоминальный синдром: тошнота, рвота, диарея, боли по всему животу.

Если у больного тиреотоксикозом имелись сопутствующие заболевания (язвенная болезнь, холецистопанкреатит, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.), то криз протекает под маской их обострения, что очень усложняет диагностику.

Диагностика. Лабораторную диагностику нужно выполнять параллельно с проводимой терапией, которую начинают немедленно при малейшем подозрении на тиреотоксический криз.

Характерная симптоматика, нарастающая в течение нескольких часов, тиреотоксикоз в анамнезе значительно облегчают распознавание криза.

На ЭКГ выявляются синусовая тахикардия, увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS и Т, мерцание предсердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Дифференциальная диагностика. Тиреотоксический криз следует дифференцировать с патологиями, имеющими сходные симптомы: острым энцефалитом, психическими расстройствами, острой недостаточностью коры надпочечников, сосудистым кризом у больных ревмокардитом и неревматическим миокардитом, острой сердечной недостаточностью при врожденных и приобретенных пороках сердца, гастроэнтеритом, панкреатитом, токсическими формами вирусной инфекции, диабетической, печеночной и уремической комой.

Неотложная помощь. Лечение тиреотоксического криза носит смешанный – патогенетический и симптоматический – характер. Основные этапы лечения.

1. Блокада синтеза тиреоидных гормонов: орально или (по показаниям) через желудочный зонд вводят по 10–20 мг мерказолила каждые 6 ч (форма выпуска мерказолила – 5 мг в 1 таблетке).

2. В течение первого часа интенсивной терапии необходимо внутривенно ввести 200–300 мл 5 %-ного раствора глюкозы, 0,5–1,0 мл 0,025 %-ного раствора строфантина, 100–200 мг кокарбоксилазы и 5—10 мл 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты.

3. Через 1,5–2 ч для блокады секреции тиреоидных гормонов следует дать ребенку орально 10–20 капель 1 %-ного раствора Люголя, запивая большим количеством теплой воды или молока, или внутривенно вводить 5—10 мл 10 %-ного раствора йодида натрия каждые 8 ч.

4. Симпатическая блокада проводится бета-адреноблокаторами: орально назначается 10–20 мг анаприлина или обзидана каждые 4 ч, или внутривенно обзидан 0,05—0,1 мл/кг массы тела (форма выпуска – 0,1 %-ный раствор обзидана в ампуле 5 мл).

5. Внутривенно вводят водорастворимые препараты глюкокортикоидов (ацетат кортизона или сукцинат гидрокортизона – 50—100 мг в сутки), или преднизолона гемисукцинат 1–3 мг/кг массы тела внутримышечно, или дексаметазон (0,5–3,5 мг преднизолона).

6. Для снижения активности калликреин-кининовой системы рекомендуется внутривенное введение ингибитора протеаз – трасилола или контрикала в дозе 20 000—40 000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия.

7. При психомоторном возбуждении внутривенно медленно вводят 5—10 мл 20 %-ного оксибутирата натрия с 20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия.

8. Физическое охлаждение – влажные обертывания, вентиляторы, пузыри со льдом (салицилаты при этом состоянии противопоказаны).

9. Кислородотерапия.

10. Антибиотики широкого спектра действия.

11. Симптоматическая терапия: внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов (реополиглюкина, гемодеза, раствора альбумина), кардиотропные, витаминные, седативные, антигистаминные препараты.

Комплексная терапия проводится под контролем артериального давления, ЭКГ, биохимических исследований сыворотки крови (уровней глюкозы, протеинов, мочевины, электролитов, билирубина, гематокрита), общих анализов крови и мочи.

Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие характеризуется формированием вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков – до 10 лет.

Этиология. Преждевременное половое развитие может быть истинным и ложным (мужским и женским), изо– или гетеросексуальным. Выделяют также неполную форму – изолированное увеличение молочных желез и изолированное развитие полового оволосения.

Патогенез. Истинное преждевременное половое развитие встречается в 4 раза чаще у девочек, чем у мальчиков. Оно характеризуется преждевременным повышением секреции гонадолиберина и гонадотропинов вследствие конституциональных особенностей, изменений в центральной нервной системе, чаще опухоли гипоталамической области (астроцитома, глиома или эпендимома), которые действуют сами как гонадотропинстимулируюшие гормоны или активизируют гипоталамус. Возможен идиопатический вариант данной формы.

Ложное преждевременное половое развитие встречается при гонадотропиннезависимой активности гонад (семейные формы избытка тестостерона с аутосомно-доминантным типом наследования); автономных кистах яичников; синдроме Мак – Кьюна – Олбрайта (наблюдается также пятнистая пигментация, фиброзная костная дисплазия; возможен множественный эндокринный аденоматоз); опухолях гонад (гонадобластома, цистаденома, карцинома и др.); врожденной дисфункции коры надпочечников; опухолях и гиперплазии надпочечников. Ложное преждевременное половое развитие по изо– или гетеросексуальному типу может также развиться при нарушении метаболизма половых гормонов, при лечении половыми или анаболическими гормонами.

Гетеросексуальное преждевременное половое развитие обусловлено выделением половых гормонов противоположного пола. У девочек оно развивается при врожденном адреногенитальном синдроме или при андрогенпродуцирующей опухоли гонад, надпочечников; у мальчиков – при эстрогенпродуцирующих опухолях.

Клинические проявления. Изосексуальная форма характеризуется тем, что половое развитие происходит так же, как и у здоровых детей, но в более короткие сроки. Физическое развитие таких детей также проходит бурно, но рост организма прекращается раньше, чем они достигают роста взрослого человека, в результате раннего закрытия эпифизарных зон роста.

Психическое развитие детей соответствует возрасту. У мальчиков рано устанавливается сперматогенез, у девочек – овуляция. У них возможны беременность и роды здоровым ребенком, хотя чувство материнства еще не развито.

Наиболее характерным клиническим симптомом преждевременного полового развития церебрального генеза служит появление вторичных половых признаков уже с рождения ребенка при внутриутробном поражении ЦНС или в более поздние сроки при постнатальном ее поражении. У таких детей возможны другие симптомы поражения нервной системы (двигательные, чувствительнее нарушения, психическое недоразвитие вплоть до олигофрении).

Гетеросексуальная форма характеризуется появлением половых признаков противоположного пола.

При неполном преждевременном половом развитии у девочек наблюдается ранее развитие молочных желез при отсутствии других признаков полового созревания или изолированное половое оволосение у лиц обоего пола.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинической картины и данных дополнительного обследования, которые позволяют выявить поражение ЦНС, опухоли надпочечников, гонад. Для этих целей используются компьютерная томография, УЗИ. Основное значение для диагностики имеет уровень гонадотропинов в крови, который возрастает при преждевременном половом развитии конституционального и центрального генеза и остается неизмененным или даже сниженным при опухолях половых желез, надпочечников.

Дифференциальная диагностика. Проводится с гермафродитизмом, болезнью и синдромом Иценко – Кушинга, врожденной дисфункцией коры надпочечников, изолированным преждевременным развитием молочных желез, карциномой, саркомой гонад.

Лечение. При истинном преждевременном половом развитии назначают агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона – декапептил в дозе 75 мкг/кг 1 раз в месяц внутримышечно, бузерелин, нафалерин или производные гестагенов, обладающие антиандрогенным и антигонадотропным эффектом – медроксипрогестерон, ципротерона ацетат; при ложном – тактика лечения зависит от этиологического фактора.

Показанием к госпитализации является необходимость оперативного лечения при опухолях гонад, мозга или надпочечников.

Осложнения. Низкорослость, при ложном преждевременном половом развитии – гипогонадизм.

Диспансерное наблюдение. Каждые 3–6 месяцев проводится осмотр эндокринолога, при котором оценивается состояние ребенка, половое развитие; осмотр невропатолога, окулиста, гинеколога и уролога 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика. Профилактика включает изучение семейного анамнеза (сроки полового развития у родственников); оценку полового развития ребенка при каждом врачебном осмотре; профилактику травматизма; санацию очагов инфекции.

Прогноз. Прогноз в основном благоприятный. При органическом поражении центральной нервной системы – серьезный.

Задержка полового развития

Задержкой полового развития считают состояние, когда вторичные половые признаки у девочек не выражены к 13 годам, у мальчиков – к 14 годам.

Этиология. Причины нарушений пубертатного развития достаточно многочисленны. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания сердца, почек, хронические инфекционные заболевания. Снижение секреции гонадотропных гормонов может быть врожденным (при опухолях, травмах или воспалительных процессах). Дефицит половых гормонов также может быть обусловлен гипоплазией или аплазией гонад, дефектами синтеза гормонов. Тестикулярная недостаточность часто развивается после орхита, облучения, травмы или операции на яичках, двустороннего крипторхизма. Относительно частой причиной гипогонадизма являются синдромы Клайнфелтера, Шерешевского – Тернера.

Патогенез. Конституциональная форма задержки полового развития обусловлена поздним созреванием гипоталамических структур, регулирующих секрецию гонадотропных гормонов, с высокой чувствительностью гипоталамуса к отрицательному влиянию половых стероидов. Обычно у одного или обоих родителей в семье или старших сибсов также наблюдалось замедленное половое развитие. Другие формы могут быть связаны с функциональными нарушениями гипоталамуса в результате соматических или эндокринных заболеваний, а также нарушением периферического метаболизма андрогенов.

Клинические проявления. Задержку полового развития диагностируют только у подростков от 14 до 16–17 лет, хотя предположить возможность заболевания можно у детей 9—11 лет.

Характерно уменьшение размеров наружных гениталий и яичек, хотя их размеры и соответствуют нормальным для допубертатного возраста, позднее появление вторичных половых признаков.

Задержка полового развития может быть по типу синдрома неправильного пубертата, сочетаться с ожирением (адипозогенитальный тип).

При синдроме Клайнфелтера (кариотип 47XXY), тестикулы маленькие, плотные, мошонка и половой член нормальной величины, оволосение на лобке по женскому типу, гинекомастия, евнухоидные пропорции тела.

Синдром Каллмена характеризуется гипогонадизмом и аносмией. Гипогонадизм обусловлен дефицитом лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. При этом синдроме выявляются врожденные пороки: «волчья пасть», шестипалость, иногда глухота, всегда снижение обоняния.

При синдроме Паскуалини отмечается изолированный дефицит лютеинизирующего гормона, что приводит к нарушению сперматогенеза.

При цереброгипофизарной недостаточности отмечается дефицит соматотропного, тиреотропного, гонадотропного, а иногда и адренокортикотропного гормонов. В этом случае, кроме гипогонадизма, у больных выявляются признаки гипотиреоза, гипокортицизма и нанизма.

Синдром Меддока характеризуется недостаточностью гонадотропной и адренотропной функций. Гипогонадизм может быть обусловлен пролактинемией на фоне опухоли гипофиза, гипотиреоза.

При синдроме Шерешевского – Тернера (кариотип Х0 или 46XY/45X0) отмечаются малый рост, короткая шея, низкая линия роста волос, крыловидные складки кожи на шее, широкая грудная клетка, яичники гипо– или аплазированы.

При вторичном гипогонадизме выражена неврологическая симптоматика (головные боли, головокружения, судороги и др.).

Диагностика. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и дополнительных методов исследования. Используют определение кариотипа, полового хроматина, рентгенографическое исследование кистей рук для определения костного возраста, исследуют уровень половых гормонов, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, проводят функциональные пробы с гонадотропными гормонами.

Дифференциальная диагностика. Задержку полового развития дифференцируют с конституционально обусловленной задержкой полового развития, синдромом генетически обусловленной резистентности тканей к половым гормонам.

Лечение. Назначают анаболические стероидные гормоны в дозе 1 мг/кг/сут; после 14 лет мальчикам и 13 лет девочкам назначают половые гормоны (при первичном гипогонадизме), а при вторичном в терапии используют хорионический гонадотропин (по 500—1500 ЕД 2 раза в неделю внутримышечно) и пергонал – 75 ЕД/м² (курсами по 12–16 инъекций с перерывом в 1–1,5 месяца).

В случае опухолей гонад, гипофиза или надпочечников показано оперативное лечение, а также (при необходимости) пластические операции в соответствующих профильных стационарах.

Осложнения. Гигантизм (реже низкорослость).

Профилактика. Первичная профилактика включает профилактику травматизма; консультации генетика для предупреждения рождения детей с генетически обусловленными нарушениями полового развития.

Вторичная профилактика предполагает консультации психолога (ребенок не должен сомневаться в отношении полового развития); санацию очагов инфекции; профилактику травматизма.

Прогноз. Прогноз в отношении жизни благоприятный, способности к деторождению – сомнительный.