Текст книги "Энциклопедия клинической педиатрии"

Нефрит

Интерстициальный нефрит представляет собой воспаление межуточной ткани почек с вовлечением в патологический процесс всего нефрона, особенно канальцев проксимального отдела, кровеносных и лимфатических сосудов.

Частота интерстициального нефрита колеблется в пределах 4–6 случаев на 1000 детей. Заболевание не приводит непосредственно к смерти больного, однако при длительном рецидивирующем течении неизбежно развивается хроническая почечная недостаточность.

Этиология. Интерстициальный нефрит является полиэтиологическим заболеванием. Причинами его могут быть химические и физические факторы, токсико-аллергические, аутоиммунные процессы и вирусные агенты. Болезнь нередко возникает после приема различных медикаментозных препаратов: антибиотиков (ампициллин, метициллин, гентамицин), анальгетиков, аспирина, диуретиков, барбитуратов, антикоагулянтов, цитостатиков, сульфаниламидных и некоторых других средств. В развитии заболевания имеет значение как индивидуальная чувствительность к препаратам, так и длительность их применения. Интерстициальный нефрит может возникнуть при коллапсе, шоке, отравлениях, ожоговой болезни и синдроме длительного раздавливания, травмах, гемолизе эритроцитов, различных дизметаболических нарушениях.

Болеют дети любого возраста, четких возрастных закономерностей не выявлено. Повышен риск развития дизметаболического интерстициального нефрита в семьях, где у родителей (чаще у матерей) наблюдаются дизметаболии: оксалурия, уратурия, кальциурия.

Патогенез. Патогенез интерстициального нефрита до конца не выяснен, однако предполагается иммунологический механизм болезни. Также существует предположение о генетической предрасположенности к возникновению интерстициального нефрита, проявляющейся на фоне измененной иммунологической реактивности и нарушений элиминирующей функции макрофагально-фагоцитирующей системы.

Морфологически независимо от причины заболевания выявляют лимфоидную и макрофагальную инфильтрацию межуточной ткани вокруг сосудов и в окологломерулярных зонах, дистрофию и атрофию канальцевого эпителия, пролиферацию эндотелия почечных сосудов.

Клинические проявления. Различают острый и хронический интерстициальный нефрит.

Острая форма интерстициального нефрита развивается обычно в связи с каким-либо другим состоянием или заболеванием (шок, коллапс, гемолиз, сепсис, вирусные инфекции). При этом на фоне симптомов основной болезни появляются патологические изменения со стороны почек: небольшая протеинурия (до 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия, гипостенурия. Протеинурия может быть канальцевой, а не клубочковой; в этом случае в моче много бета-2-микроглобулинов, низкомолекулярных белков из-за низкой их реабсорбции в проксимальных канальцах, визуально моча мутная. В крови отмечаются азотемия, гиперкалиемия, ацидоз. Часто отмечаются признаки интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, тошнота, иногда рвота. Отеков, как правило, не бывает. У части больных наблюдается некоторое повышение артериального давления. При лекарственно индуцированном интерстициальном нефрите может быть скрытый период от 1–2 дней до нескольких недель.

Хронический интерстициальный нефрит чаще выявляется случайно. Симптоматика его длительное время скудная. В анализах мочи обнаруживаются протеинурия, лейкоцитурия лимфоцитарного характера, микрогематурия. Отмечаются дизурия или полиурия, канальцевый ацидоз, потеря солей, в результате чего развиваются мышечная гипотония и снижение артериального давления, слабость, вялость, плохой аппетит, плохая прибавка массы тела, могут быть боли в животе. При дизметаболических нарушениях выявляются также оксалурия, уратурия и т. д. У детей с выраженной экскрецией солей в клинической картине часто наблюдаются боли в животе по типу почечной колики, повышение относительной плотности мочи, снижение секреторной и экскреторной функции канальцев. Фильтрационная функция почек обычно не страдает. При наслоении бактериальной инфекции нарастает лейкоцитурия нейтрофильного характера, появляется бактериурия, течение заболевания становится более тяжелым. Исходом хронического интерстициального нефрита может быть нефросклероз и развитие хронической почечной недостаточности.

Диагностика. Диагностика затруднена в связи с отсутствием патогномоничных симптомов. Часто наблюдаются стертые и абортивные варианты болезни. Определенную помощь в диагностике интерстициального нефрита может оказать обнаружение в крови и моче высокой активности трансаминаз, бета-2-микроглобулина; эритроцитурии, гипостенурии, метаболического ацидоза, гиперкалиемии, гипергаммаглобулинемии, нередко азотемии, а также оксалурии, уратурии. Окончательный диагноз ставится по результатам биопсии почек.

Дифференциальная диагностика. Интерстициальный нефрит дифференцируют с острым гломерулонефритом (нефритический синдром), пиелонефритом, наследственными нефропатиями, а также с туберкулезом почек.

Лечение. В активном периоде острого интерстициального нефрита и в фазе обострения хронического лечение необходимо проводить в стационаре. Прежде всего следует прекратить или максимально уменьшить воздействие повреждающего этиологического фактора, провоцирующего воспалительный процесс в межуточной ткани почки.

Больным с острым интерстициальным нефритом на фоне шока, коллапса, гемолиза наряду со средствами, способствующими восстановлению гемодинамики, необходимо назначать кортикостероидные препараты. Детям с интерстициальным нефритом, вызванным вирусной инфекцией, рекомендуется использование интерферона в виде ингаляций или капель в течение 3–4 недель. Применяется также лизоцим по 2 мг/кг внутримышечно 2 раза в день в течение 10 дней.

При дизметаболическом интерстициальном нефрите и нетяжелом состоянии больных госпитализация не обязательна. Основой лечения нефрита, возникшего на фоне дизметаболических расстройств, является диетотерапия. В случаях нарушения пуринового обмена необходимо ограничивать потребление продуктов, содержащих пурины в больших количествах, – мясной пищи, шоколада, копченостей, субпродуктов. При оксалурии запрещаются продукты, богатые щавелевой кислотой (щавель, салат, шпинат, крепкий чай, кофе, какао, шоколад). Наряду с этим следует ограничить продукты, содержащие большое количество натрия и кальция (рыба, молоко, творог), в диете рекомендуется использовать растительную пищу (картофель, капусту, тыкву, кабачки, груши, яблоки, абрикосы, черную смородину, клюкву, шиповник, арбуз) в больших количествах, фруктовые и овощные соки.

Если содержание мочевой кислоты в крови длительно удерживается на высоком уровне (более 0,36 ммоль/л), назначают аллопуринол, уродан, магурлит. Доза этих препаратов подбирается под контролем анализов мочи. При упорной оксалурии применяют аевит в возрастной дозе, пиридоксальфосфат 2—3-недельными курсами по 50—100 мг/сут ежемесячно до снижения содержания или исчезновения оксалатов в моче.

При лечении хронического интерстициального нефрита весьма важно снизить влияние факторов, которые провоцируют воспаление в межуточной ткани почек. В связи с этим применяют средства, подавляющие воспалительный процесс, способствующие сохранению почечных функций, тормозящие склерозирование почечной паренхимы (делагил, хлорохин, плаквенил по 2–5 мг/кг), под тщательным клинико-лабораторным контролем (анализы крови, мочи, консультации офтальмолога).

Осложнения. Возможны бактериальные осложнения, острая почечная недостаточность.

Диспансерное наблюдение. Реконвалесценты острого интерстициального нефрита считаются выздоровевшими, если в течение двух лет изменения в анализах мочи не выявляются. При хроническом интерстициальном нефрите необходимо постоянное диспансерное наблюдение за больными. При этом следует своевременно санировать очаги хронической инфекции, что предупреждает рецидивы болезни.

В домашних условиях с целью реабилитации могут проводиться 2—3-месячные курсы фитотерапии (брусничником, земляничником, фитолизином и т. д.).

В периоде ремиссии показано санаторно-курортное лечение на питьевых курортах (Железноводск, Трускавец) или в местных санаториях.

Профилактика. Профилактика интерстициального нефрита имеет особенности лишь при дизметаболической природе заболевания, когда требуется длительная коррекция диеты. В других случаях принципы первичной и вторичной профилактики не отличаются от таковых при гломерулопатиях.

Прогноз. Прогноз острого интерстициального нефрита благоприятный (особенно при устранении причины заболевания), хронического – очень серьезный в связи с постепенным развитием хронической почечной недостаточности. Особенно прогноз неблагоприятен в случаях, когда интерстициальный нефрит развивается на фоне почечного дизэмбриогенеза.

В данном разделе рассматриваются два варианта наследственного нефрита – синдром Альпорта, так называемый гематурический нефрит, и «доброкачественная» семейная гематурия, клинически напоминающие гематурический вариант гломерулонефрита. У детей наследственный нефрит встречается чаще, чем у взрослых, но не всегда распознается.

Этиология. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, хотя имеются предположения о локализации патологического гена при синдроме Альпорта в гомологичных участках Х– и Y-хромосомы. При тщательном сборе анамнеза и последующих лабораторных исследованиях у 50–70 % родственников первой степени обнаруживаются признаки наследственного нефрита (изменения в моче, нарушение слуха и т. д.). В части случаев заболевание является результатом новых мутаций и не имеет семейного происхождения.

Патогенез. Патогенетической основой развития патологического процесса являются генетически детерминированные нарушении обмена коллагена соединительной ткани, являющегося главной составной частью базальной мембраны капилляров и капсулы клубочков почек, хрусталика, спирального (кортиева) органа.

Клинические проявления. Первые симптомы заболевания в виде гематурии (семейная гематурия) или протеинурии в сочетании с лейкоцитурией могут определяться у детей первых трех лет жизни, однако часто заболевание выявляется случайно, в более старшем возрасте. Постепенно прогрессируя, патологический процесс приводит к значительной протеинурии и артериальной гипертензии, но нефротический синдром развивается редко. Сравнительно рано выявляются функциональные нарушения тубулярного отдела (снижение функции компенсации метаболического ацидоза и осмотического концентрирования) и склеротические изменения в интерстиции.

Синдром Альпорта может проявляться сочетанием патологических изменений в анализах мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия) с нарушениями слуха и (или) зрения, причем последние могут предшествовать мочевому синдрому, возникать параллельно или запаздывать. В дальнейшем развивается нарушение различных функций почек. У девочек заболевание протекает легче и прогноз лучше, так как хроническая почечная недостаточность у них формируется значительно позднее.

Доброкачественная семейная гематурия характеризуется постоянным наличием эритроцитов в моче, что является единственным признаком заболевания. В некоторых случаях отмечаются эпизоды макрогематурии, особенно в связи с острыми заболеваниями носоглотки. Другие клинические симптомы поражения почек отсутствуют. Функция почек сохраняется длительное время.

Течение. Наследственный нефрит – заболевание, постепенно прогрессирующее, неизбежно приводящее к развитию хронической почечной недостаточности.

Диагностика. Диагноз основан на данных генеалогического исследования, анамнестических данных о начальных проявлениях нефрита, результатах объективного обследования больного (включая аудиометрию с целью выявления снижения слуха, определение стигм дизэмбриогенеза, свидетельствующих о генетической патологии). Биохимическое исследование мочи, отражающее повышенную экскрецию таких компонентов коллагена, как оксилизингликозиды, могут служить одним из подтверждений диагноза наследственного нефрита. При необходимости прибегают к биопсии почек, которая дает возможность выявить частичное недоразвитие и аномальное формирование структурных элементов нефрона, а также скопление пенистых клеток и фиброзных изменений в интерстиции.

Дифференциальная диагностика. Наследственный нефрит необходимо дифференцировать с приобретенным гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, геморрагическим васкулитом, туберкулезом почек, почечно-каменной болезнью, гематурией при диффузных болезнях соединительной ткани, изолированным мочевым синдромом.

Лечение. Специфической терапии наследственного нефрита не разработано. Лечение сводится к предупреждению развития хронической почечной недостаточности и до возникновения ее проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Всем детям показано ограничение физической нагрузки, а при обострениях болезни – постельный режим.

Больным необходима полноценная диета, соответствующая возрасту и состоянию функций почек; также рекомендуется длительная симптоматическая терапия: в осенне-весенний периоды назначают на 2 недели АТФ и кокарбоксилазу. Для профилактики склерозирования почек применяют делагил в течение 6–8 месяцев.

При формировании хронической почечной недостаточности проводится перитонеальный диализ или гемодиализ, при наличии возможности – пересадка почек.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в медико-генетическом консультировании, повышении медико-санитарного образования родителей.

Вторичная профилактика сводится к симптоматической терапии и предупреждению хронической почечной недостаточности.

Прогноз. Прогноз болезни и жизни при синдроме Альпорта неблагоприятный, а при доброкачественной семейной гематурии – относительно благоприятный. Обострению и срыву компенсации способствуют интеркуррентные заболевания, физические нагрузки, ортостаз, пищевые погрешности. В течение всей жизни больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность – состояние острого многофакторного нарушения гомеостатических функций различных органов и систем, когда на фоне или после клинической картины основного процесса развиваются и начинают доминировать проявления, отражающие морфологические изменения и функциональную недостаточность почек.

Этиология. В педиатрической практике наиболее часто острая почечная недостаточность развивается как результат заболеваний, вызванных вирусной, бактериальной, паразитарной инфекциями (грипп, сепсис, лептоспироз, геморрагическая лихорадка, панкреатит, перитонит, тяжелые желудочно-кишечные болезни и др.). Достаточно часто синдром является осложнением почечного заболевания на фоне гломерулонефрита, нефрита при геморрагическом васкулите, при системной красной волчанке, наследственных нефропатиях, пиелонефрите. Острая почечная недостаточность может возникать так же, как реакция на лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), на экзогенные нефротоксины (соли тяжелых металлов, ртуть, ядовитые грибы). Она может быть следствием тяжелой дизэлектролитемии (ожоговая болезнь, неадекватный прием диуретических и слабительных средств), падения артериального давления (шок, кровопотеря), гемолиза и миолиза (переливание несовместимой крови, политравмы, острая гемолитическая анемия), нарушения проходимости мочевых путей.

Патогенез. Вышеуказанные состояния приводят, во-первых, к нарушению гемодинамики и снижению фильтрационного давления и, во-вторых, к нефротоксическому воздействию прежде всего на тубулярный аппарат почки. Общее нарушение гемодинамики ведет, с одной стороны, к изменениям в обмене биологически активных веществ (серотонин, гистамин, катехоламины) и увеличению их концентрации в периферическом токе крови, с другой – к ишемическому состоянию паренхимы почек. Стимулированная секреция ренина способствует повышенному образованию ангиотензиногена, нарушению резистентности почечных артериол, уменьшению почечного кровотока и уменьшению фильтрационного давления.

Нефротоксическое воздействие обусловливает преимущественное поражение эпителия проксимальных отделов канальцев почек за счет влияния изнутри и отека внеканальцевого интерстиция. Нарушение транспорта воды и натрия приводит к гипертоническому эффекту, а на более позднем этапе – к снижению фильтрационного давления и нарушению гомеостатической функции почек.

Клинические проявления. Начальная (шоковая) стадия острой почечной недостаточности продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В клинической картине доминируют симптомы основного заболевания и общих нейрогуморальных нарушений, предопределяющих гипотонию, сосудистый коллапс, в отдельных случаях проявления дегидратации. Характерными признаками являются снижение суточного диуреза, увеличение содержания азотистых шлаков крови, гиперкалиемия, склонность к алкалозу, снижение относительной плотности мочи. Гипернатриемия постепенно сменяется на гипонатриемию. В моче могут наблюдаться незначительная протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Вторая (олигурическая) стадия констатируется, когда диурез составляет 30 % и ниже от возрастной нормы. Повышение в крови содержания азотистых шлаков сопровождается торпидным состоянием, головной болью, сонливостью, повышением температуры, увеличением паренхиматозных органов, появлением болей в животе, рвоты, диареи. Внутриклеточная потеря жидкости усугубляет астенический синдром, сонливость. Возможны локальные подергивания мышц, психические расстройства. Часто возникающая внеклеточная дегидратация является причиной типичных признаков обезвоживания организма детей: заострившиеся черты лица, ввалившиеся глаза, сухость кожи и слизистых оболочек, пониженный тургор тканей, общая гипотония. В более тяжелых случаях головная боль, тошнота, рвота могут дополняться появлением судорог и коматозного состояния, являющихся результатом тяжелой дизэлектролитемии и внутриклеточной гипергидратации прежде всего клеток мозга. Внеклеточная гипергидратация может сопровождаться развитием отеков.

Повышение в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, нарушение водного и электролитного обмена, ацидоз могут сопровождаться нарушением дыхания, тоническими судорогами, изменениями ритма сердца (экстрасистолия, брадикардия, сердечный блок), симптомами острой сердечной недостаточности и отека легких. Нередко развиваются осложнения инфекционного (пневмония и др.), неврологического и сосудистого характера. В моче увеличивается количество белка, форменных элементов, цилиндров.

Адекватное лечение определяет стадию восстановления. Постепенное улучшение состояния и самочувствия больных сочетается с полиурией, длительно сохраняющимися гипо-, изостенурией и гипокалиемией. В процессе регенерации канальцев почек и постепенного восстановления их функций (стадия выздоровления) нормализуются концентрационная способность почек и все виды обмена. Однако этот процесс, как правило, заканчивается не ранее чем через 8–9 месяцев.

Диагностика. Острая почечная недостаточность, являясь результатом многофакторных причин и условий, расценивается как осложнение основного заболевания. Важным является не только его диагностика, но и установление стадии процесса (олигурическая, полиурическая, восстановления, выздоровления). В диагнозе необходимо отражение осложнений (инфекционные, сосудистые, неврологические).

Развитие острой почечной недостаточности следует предполагать, если у ребенка выделяется менее 300 мл мочи в сутки, а уровень мочевины повышается до 16,5 ммоль/л.

Дифференциальная диагностика. Сложно, но важно дифференцировать острую почечную недостаточность с абсолютной и относительной недостаточностью гомеостатических функций почек. Развитие острой почечной недостаточности возможно при наличии олигоанурии на фоне острых, тяжело протекающих вирусно-бактериальных и вирусных инфекций; состояний, сопровождающихся ишемией почки (шок, кровопотеря и др.); заболеваний со значительной дизэлектролитемией и (или) накоплением в крови большого количества шлаков (ожоговая болезнь, инфекционно-аллергические заболевания почек, неадекватный прием диуретических препаратов и др.); состояний, спровоцированных использованием нефротоксических средств (ртуть, ядовитые грибы и др.); клинической картины переливания несовместимой крови, политравмы; проявлений обтурации мочевых путей.

Неотложная помощь. Все дети, даже с подозрением на развитие острой почечной недостаточности, требуют срочной госпитализации. Учитывая, что наиболее часто олигурическая фаза острой почечной недостаточности возникает на фоне шока, последний определяет начало лечения.

Больного ребенка следует уложить горизонтально (по возможности на подогреваемый матрас). Под кожу вводится 0,2–1 мл 10 %-ного раствора кофеина-бензоата натрия.

Внутримышечно (в исключительных случаях внутривенно, капельно) назначают 0,1 %-ный раствор адреналина (0,2–1 мл) или 0,2 %-ный раствор норадреналина (0,2–1 мл).

Внутримышечно (в тяжелых случаях в вену) также вводят гидрокортизон (в зависимости от состояния 5—15 мг/кг в сутки). Внутривенно вводят эуфиллин или диафиллин (2,4 %-ный раствор) 3 мг на 1 кг массы в сутки.

При наличии гиповентиляции больному проводят ингаляции кислорода.

Судороги и гипертермия определяют соответствующую синдромную терапию (хлоралгидрат – 0,2–1 г на прием, 1 %-ный раствор аминазина из расчета 1 мг на 1 кг массы, нейроплегическая смесь – расчет ведется на аминазин – 1 мг/кг и др.).

Клиническая картина септического процесса оправдывает назначение антибактериальных средств. Рекомендуются эритромицин (30–50 мг/кг медленно внутривенно), левомицетин (до 3 лет – 10–15 мг/кг, детям старше 3 лет – 0,15—0,2 мг/кг 3–4 раза в день), метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день), налидиксовая кислота (50–60 мг/кг в сутки), сульфаниламиды (0,1–1,15 г/кг в сутки), пенициллин и его производные (50 000–200 000 ЕД на 1 кг в сутки), рифампицин (8—10 мг/кг в сутки, но не более 0,45 г). Не следует вводить тетрациклин, цефалоридин, фурадонин.

Только по особым показаниям (угроза жизни и грамотрицательная флора), при наличии контроля за содержанием в крови вводимого препарата и креатинина назначают гентамицин, цефалексин, ванкомицин, канамицин, стрептомицин.

Уменьшение объема циркулирующей крови, диуреза, нарушение микроциркуляции и дизэлектролитемия, требующие коррекции по результатам лабораторных исследований, определяют необходимость дальнейшего лечения в условиях стационара, где назначается комплекс терапевтических мероприятий – целенаправленное лечение основного заболевания, строгое соблюдение водного режима, который состоит из следующих компонентов:

1) 15 мл на 1 кг массы при нормальной температуре тела;

2) объема жидкости из расчета 10 мл на каждый градус повышенной температуры, умноженных на вес;

3) объема жидкости, равного диурезу накануне;

4) объема жидкости, равного потерям с рвотой и стулом.

Невозможность орального введения рассчитанного объема компенсируется назначением 10–20 %-ного раствора глюкозы внутривенно с инсулином (4 ЕД). При общей дегидратации недостающий объем компенсируется изотоническим раствором глюкозы.

С целью компенсации ацидоза и потерь натрия внутривенно вводится 4–5 %-ный раствор бикарбоната натрия. С учетом кислотно-основного состояния гипонатриемию коррегируют путем внутривенного введения (5—10 мл 10 %-ного раствора) хлорида натрия.

Появление аритмии сердца, сопровождаемой гиперкалиемией, требует назначения капельного введения (по возрасту) смеси в составе: 100 мл 50 %-ного раствора глюкозы, 30 ЕД инсулина, 100 мл 8,4 %-ного раствора бикарбоната натрия.

В качестве антагониста калия вводится 5—10 мл 10 %-ного раствора глюконата кальция.

Олигурию и анурию можно пытаться ликвидировать интенсивной терапией диуретиками (фуросемид – 1–2 мг/кг в сутки, спиролактон – 5–6 мг/кг в сутки, маннитол или сорбитол – 25 %-ный раствор 0,5–1 г сухого вещества на 1 кг массы).

Анаболический эффект достигается назначением 1 раз в месяц неробола (0,1 мл на 1 кг массы), ретаболила (1 мг на 1 кг массы). Увеличивает диурез, усиливает выведение с мочой азотистых веществ леспенефрил (1–2—3 ампулы внутримышечно или капельно внутривенно) в изотоническом растворе хлорида натрия; внутрь по 200–300 капель в сутки.

Рационально назначение комплекса витаминов: аскорбиновой кислоты (5 %-ной 2–4 мл внутривенно), кокарбоксилазы (50 мг внутривенно), никотиновой кислоты (1 %-ной 1 мл внутривенно), витамина В₆ (5 % – 1 мг внутримышечно). Если у больного отмечаются проявления аллергии, следует помнить о возможности реакции на витамины группы В.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения больным проводится в специализированном стационаре гемодиализ или перитонеальный диализ.

Необходимое количество калорий обеспечивается не только внутривенным введением глюкозы, но и несоленым маслом, сливками, питательными смесями и сиропами. Диета должна быть бессолевой с соблюдением строгого водного режима.

Показаниями для проведения диализа служат:

1) ухудшение общего состояния больного на фоне сохраняющейся анурии;

2) некорректируемая гиперкалиемия (свыше 6,5 мэкв/л); гиперазотемия (мочевина крови выше 250 мг %); снижение щелочного резерва (ниже 12 мэкв/л).

Прогноз. Результаты лечения больных с острой почечной недостаточностью во многом определяются своевременной диагностикой осложнений и адекватностью терапевтических мероприятий.