Текст книги "Энциклопедия клинической педиатрии"

Глава VII. Болезни почек и мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей – это воспалительные заболевания нижних отделов мочевого тракта, проявляющиеся нейтрофильной лейкоцитурией и бактериурией.

В эту группу болезней включают цистит, уретрит, уретерит, пиелит, пиелонефрит, а также баланопоститы у мальчиков и вульвовагиниты у девочек, приводящие к инфицированию мочевыводящих путей. Распространенность инфекций мочевыводящих путей составляет около 6,0 на 1000 детей. Девочки болеют чаще мальчиков, дети младшего возраста – чаще старших.

Инфекциям мочевыводящих путей подвержены в основном дети с иммунодефицитными состояниями (в частности с нарушениями синтеза секреторного IgA), живущие в неблагоприятных социально-бытовых условиях (дефекты ухода, вскармливания и т. д.).

Этиология. Уретрит, цистит, уретерит, пиелит, пиелонефрит, а также транзиторная бактериурия могут быть самостоятельными заболеваниями. Но у детей инфекция уретры легко распространяется на мочевой пузырь и даже на мочеточник и лоханку. Асимптоматическая (скрытая) бактериурия диагностируется при выделении одного вида микроорганизмов в количестве 10⁵ и более колоний в 1 мл средней струи мочи, или в полученной через катетер – 10³ в 1 мл, или в полученной путем надлобковой пункции – любое количество колоний в 1 мл.

Непосредственной причиной заболевания могут быть различные микроорганизмы (протей, стрепто– и стафилококки), однако чаще – грамотрицательная кишечная палочка. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возбудителями инфекций мочевыводящих путей могут также быть клебсиелла, энтерококк, микоплазма, хламидия, гонококк, гарднерелла и другие микроорганизмы, а также грибок из рода Candida. У некоторых больных не удается выявить возбудителя, что связано, видимо, с его внутриклеточным расположением (хламидия, микоплазма, гарднерелла, гонококк).

Предрасполагающими к развитию болезни факторами являются особенности строения мочевых путей (у девочек), обструкция мочевыводящих путей с задержкой мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря и другие аномалии его развития, а также катетеризация, инородные тела (камни), запоры и другие дисфункции кишечника, энтеробиоз, фимоз (у мальчиков). Инфицирование мочевых путей может развиться при вульвитах у девочек и баланитах у мальчиков. Часто выявляется предшествующая асимптоматическая бактериурия.

Патогенез. Для развития инфекции мочевыводящих путей очень важно падение механизмов местной защиты при наличии заболеваний наружных половых органов. Заболевание развивается в том случае, когда бактерии фиксируются на слизистой оболочке мочевых путей.

Проникновение микробов в мочевыводящую систему с их последующим размножением приводит к появлению воспалительных процессов, как местных, так и со стороны всего организма.

Клинические проявления. Уретрит (воспалительный процесс стенки мочеиспускательного канала) чаще протекает бессимптомно и у детей встречается редко. Воспаление вызывает спазм или снижение тонуса гладкой мускулатуры и может приводить к позывам и учащению мочеиспускания, подтеканию мочи, дневному недержанию мочи или ночному энурезу. Кроме дизурических явлений, возможно наличие болезненности, зуда и жжения при мочеиспускании.

При объективном осмотре отмечаются гиперемия, отек губок мочеиспускательного канала. Тяжесть состояния определяется выраженностью симптомов общей интоксикации, а также дизурических явлений. Хронический уретрит диагностируется при длительности процесса более 2–3 месяцев при наличии признаков фиброзирования уретры.

При цистите (воспалении стенки мочевого пузыря) отмечается беспокойство ребенка, боли в надлобковой области, дизурические симптомы: частое, болезненное мочеиспускание, недержание мочи. Частота мочеиспусканий резко увеличивается не только днем, но и ночью, при каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. К концу мочеиспускания отмечаются сильные резкие боли, поэтому иногда наблюдается задержка мочи. При шеечном цистите возможно появление в конце мочеиспускания капли свежей крови. У маленьких детей наблюдаются беспокойство и крик при мочеиспускании. У большинства больных цистит протекает бессимптомно, однако при тяжелом течении возможно развитие симптомов общей интоксикации: повышение температуры тела, недомогание, раздражительность, потеря аппетита, затем присоединяется рвота.

При пальпации можно выявить болезненность надлобковой области.

Различают острый и хронический цистит. При остром цистите клинические проявления выражены 3–5 дней, затем наступает улучшение состояния ребенка. Хронический цистит может быть вялотекущим с малыми клиническими проявлениями или рецидивирующий, когда во время рецидива симптоматика болезни напоминает острый цистит.

Уретрит (воспаление стенки мочеточника) в основном развивается при аномалиях его развития, а также при пузырно-мочеточниковых рефлюксах. Симптоматика не выражена. Могут отмечаться боли в пояснице, дизурические расстройства или бессимптомно протекающая пиурия. При нарушении перистальтики мочеточника развивается застой мочи и, как следствие, происходит его механическая обструкция, что является наиболее распространенной причиной гидронефроза.

Пиелит (воспаление структур чашечно-лоханочной системы), характеризуется болями в пояснице или животе. Могут быть симптомы интоксикации – повышение температуры тела, анорексия, общее беспокойство, рвота. Выявляется положительный симптом Пастернацкого.

Острый пиелит является наиболее частой формой заболевания и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, но иногда принимает рецидивирующее течение и затягивается на многие недели. В этих случаях может развиться пиелонефрит.

Диагностика. Диагноз инфекции мочевыводящих путей ставится на основании клинической картины и данных исследования мочи, которые выявляют наличие бактериурии средней порции. Моча мутная, иногда со сгустками крови, в ней обнаруживают также следы белка, большое количество нейтрофильных лейкоцитов и свежих эритроцитов, эпителий. При хронизации процесса преобладают лимфоциты. Реакция мочи кислая. У детей первых лет жизни необходимо проводить исследование мочи, взятой катетером.

В периферической крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера, ускоренная СОЭ, повышение содержания циркулирующих белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, серомукоид и др.).

Эндоскопическое исследование мочевого пузыря позволяет оценить не только состояние слизистой оболочки, но и тонус стенки пузыря, наличие рефлюксов. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование мочевого пузыря в момент его наполненного состояния, а также цистоскопия, цистография, прямая цистометрия, электромиография мочевого пузыря и некоторые другие методы исследования.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым аппендицитом (при ретроцекальном и тазовом расположении отростка), пиелонефритом, туберкулезом почек, интерстициальным нефритом.

Лечение. Инфекции мочевыводящих путей лечат в амбулаторных условиях. Показанием к госпитализации являются симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, рвота, эксикоз, требующие дезинтоксикационной терапии, невозможность обеспечения всех комплексов лечения в домашних условиях, а также неэффективность проводимой терапии в течение 3 дней.

Больным необходима ограничительная диета: из рациона исключаются острые, раздражающие и пряные блюда. Для улучшения диуреза показано обильное питье: чай, соки, настои мочегонных трав.

Этиотропная терапия включает назначение антибактериальных препаратов: антибиотиков (ампициллин, карбенициллин, левомицетин (детям старше 3 лет), гентамицин), нитрофуранов (фурагин, фурадонин, фуразолидон), сульфаниламидов (уросульфан, бисептол), нитроксолина и других в обычных возрастных дозах. Острые явления при правильном лечении проходят через 3–5 дней.

Проводится симптоматическая терапия. При повышенной температуре тела, интоксикации назначается постельный режим. Облегчить болезненные мочеиспускания можно, поместив ребенка в ванночку с теплым раствором КМnО₄, особенно при сопутствующем вульвовагините или баланите. При сильных болях в первые дни можно использовать баралгин, ношпу, свечи с папаверином.

После ликвидации острых явлений показана физиотерапия: УВЧ, СВЧ, ионофорез с препаратами противовоспалительного действия на область мочевого пузыря, лоханки. При хроническом цистите проводится инсталляция с томицидом (стандартный раствор по 40 мл ежедневно, курс лечения – 10–12 процедур). Препарат оказывает бактерицидное, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие.

Осложнения. Возможно развитие пиелонефрита.

Профилактика. Первичная профилактика предполагает организацию рационального питания, предупреждение дисфункций кишечника, гельминтозов, контроль за состоянием половых органов, регулярные правильные подмывания. Особое внимание следует обращать на уход за половыми органами детей с признаками экссудативного диатеза.

Вторичная профилактика сводится в основном к рациональному лечению инфекции.

Прогноз. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При правильном лечении санация мочи наступает в течение 3–5 дней.

Пиелонефрит

Пиелонефрит представляет собой микробно-воспалительное одно– или двустороннее заболевание почек с поражением стенки лоханки, чашечек, интерстициальной ткани с последующим поражением всего нефрона.

Частота пиелонефрита составляет примерно 8 на 1000 детей, при этом девочки болеют в 6–9 раз чаще, чем мальчики. У детей преобладают очаговые или диффузные инфильтративные формы. Такие варианты болезни, как апостематозный нефрит, сосочковый некроз, карбункул почки, встречаются редко.

Этиология. Чаще заболевание вызывается грамотрицательной микробной флорой (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), реже – грамположительными микроорганизмами (стафило-, стрепто-, энтерококки). Предрасполагающими к развитию заболевания факторами могут быть запоры, диатезы, расстройства питания и т. д.

Хронический пиелонефрит развивается как следствие неизлеченного острого или незаметно как вялотекущий бактериальный воспалительный процесс в почке, при обнаружении которого трудно определить время начала заболевания.

Пиелонефритом болеют дети любого возраста, начиная с периода новорожденности. В раннем возрасте частота заболевания у детей обоего пола одинакова, в последующем девочки болеют чаще.

Среди детей, живущих в неблагоприятных социально-бытовых условиях, заболевание регистрируется в 2–2,5 раза чаще.

Патогенез. Инфекция может проникнуть в почку восходящим (из нижних мочевых путей) или нисходящим (из крови и лимфы) путем.

Наибольшее значение имеет уриногенный (восходящий) путь, особенно при падении местного иммунитета. Распространение инфекции возможно при заболеваниях наружных половых органов, при наличии рефлюксов (обратного тока мочи), которые возникают в результате анатомических дефектов или нарушения нервной регуляции тонуса мочевыводящей системы.

Лимфогенный путь инфицирования у детей наблюдается редко. При гематогенном пути микроорганизмы из крови проникают в почечную ткань в области форникальных вен, стенки которых тонкие и легкоранимые.

Заболевание возникает не только из-за проникновения микроорганизмов в почку, но главным образом от потери способности почкой уничтожать попавшие в нее бактерии.

Пиелонефрит бывает с серозным воспалением, гнойным и гнойным с мезенхимальной реакцией. Иногда у детей развивается множество абсцессов в почках (апостематоз), тогда заболевание приобретает септический характер.

Таблица 4. Классификация пиелонефрита у детей

Клинические проявления. Острый пиелонефрит может иметь бурное или постепенное начало. У новорожденных и детей раннего возраста заболевание начинается остро с повышения температуры, рвоты, анорексии. У них быстро развиваются нарушения водно-солевого и других видов обмена с последующим возникновением эксикоза, коллапса, признаков тяжелой интоксикации, поражения ЦНС. При восходящей инфекции чаще отмечаются дизурические явления. Нередко наблюдается резко выраженная бледность лица и ушных раковин. В этом возрасте острый пиелонефрит часто протекает как сепсис.

Дети старшего возраста предъявляют жалобы на головную боль, общую слабость, вялость, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38–40 °С ремитирующего характера, частые мочеиспускания, ознобы (иногда по несколько раз в сутки); при падении температуры отмечается потливость. Характерны боли различной интенсивности, чаще боли не острые, а в виде чувства напряжения и натяжения в животе или в области поясницы. Боли усиливаются при перемене положения тела, прыжках, наклонах, уменьшаются при согревании поясничной области. У части больных развивается картина инфекционно-токсического шока с падением клубочковой фильтрации, олигурией, иногда анурией, метаболическим ацидозом. Симптом Пастернацкого часто положительный, иногда (при одностороннем процессе) наблюдается сколиоз, подтягивание ноги при ходьбе. При подостром или латентном начале болезни симптомы общей интоксикации выражены слабо, дизурические явления могут отсутствовать. Решающими в диагностике в этих случаях бывают лабораторные методы обследования.

Если заболевание начинается на фоне другой инфекции (ОРВИ, пневмония, кишечный токсикоз, пиодермия, сепсис), то характерно появление озноба, повторных подъемов температуры тела до 38,5—39 °С, тошноты, рвоты, болей в животе, что значительно затрудняет диагностику.

Хроническим пиелонефрит принято считать через 6 месяцев от начала болезни при наличии признаков хронической интоксикации, нарушения физического развития. Хронический пиелонефрит у детей в большинстве случаев является следствием неизлеченного острого пиелонефрита, но может быть и первично-хронический пиелонефрит. При этом заболевание с самого начала протекает вяло и долго не диагностируется. Переходу острого пиелонефрита в хронический способствует недостаточная антибактериальная терапия, образование устойчивых форм бактерий, нарушение оттока мочи.

Хронический пиелонефрит у детей может протекать как латентный или рецидивирующий (волнообразный). При латентном течении дети обычно не предъявляют жалоб. О наличии воспалительного процесса свидетельствуют лишь изменения в моче. Заболевание может быть обнаружено случайно при профилактическом осмотре. При этом только тщательное обследование ребенка позволяет выявить признаки хронической интоксикации. При рецидивирующем течении больные периодически жалуются на общее недомогание, быструю утомляемость, периодические боли в животе неопределенной локализации, в пояснице, энурез. Во время обострения заболевания температура тела повышается до 38–38,5 °С или становится субфебрильной. Иногда появляются частые болезненные мочеиспускания, что свидетельствует о наличии сопутствующего цистита.

У большинства детей наблюдается отставание в физическом развитии; при этом отмечается недостаточное увеличение не только массы, но и длины тела. У детей раннего возраста могут быть отставание психомоторного развития, субфебрилитет. В последующем развиваются нефрогенная гипертония, хроническая почечная недостаточность.

Диагностика. Диагноз острого и хронического пиелонефрита базируется на клинических проявлениях заболевания и данных дополнительных методов обследования.

Основным является исследование мочи, которое необходимо проводить в динамике заболевания 1 раз в 5–7 дней. Если при общих анализах мочи не выявляется выраженных изменений, необходимо исследование 1 мл мочи (проба Нечипоренко); мочи, выделенной в течение 1 мин (проба Амбурже); или 12-часового количества мочи с пересчетом на суточный диурез (проба Каковского – Аддиса). Функциональное состояние почек определяется с помощью пробы Зимницкого. При поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек.

При биохимическом исследовании крови выявляется диспротеинемия (увеличение уровня альфа-2– и гамма-глобулинов), повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на С-реактивный белок.

Нисходящая урография помогает обнаружить деформацию или расширение, а также спазм почечных лоханок или других отделов мочевыводящих путей, нарушения экскреторной функции почек.

Широкое применение получили ультразвуковые методы исследования мочевыводящей системы и почек. Радиоизотопную ренографию проводят по показаниям старшим детям.

Для выявления бактериального воздействия необходим посев мочи на чувствительность к антибиотикам. Биопсия почки также необходима для решения вопроса о характере поражения (острый или хронический), так как небольшой фокальный склероз может не определяться при ультразвуковом исследовании.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют пиелонефрит с инфекциями мочевых путей, интерстициальным нефритом, аппендицитом, кишечными токсикозами, холециститом, гломерулонефритом, туберкулезом почек, мочекаменной болезнью.

Лечение. Дети с острым пиелонефритом и обострением хронического должны лечиться в стационаре. Постельный режим назначается на период лихорадки. Диета по возрасту, полноценная, высококалорийная. В активные периоды заболевания из пищи исключают костные, рыбные и грибные бульоны, приправы, эфирные масла которых могут вызвать раздражение слизистых оболочек мочевых путей (перец, хрен, горчица и т. п.). Необходимо ограничение продуктов, усиливающих пищевую оксалурию (зеленый салат, шпинат, щавель, редька, бобовые, кофе, какао, шоколад).

Основой лечения является антибактериальная терапия, которая проводится в течение 1,5–3 месяцев, а при хронических формах – более 3 месяцев. Из препаратов, действующих на грамотрицательную флору, преимущество отдается аминогликозидам и нитрофуранам, на грамположительную флору – пенициллину или полусинтетическим пенициллинам, макролидам, препаратам налидиксовой кислоты, сульфаниламидам.

Для предупреждения образования штаммов микроорганизмов, устойчивых к отдельным препаратам, периодически необходима их смена. Для снятия спастических явлений со стороны лоханки и мочеточников в остром периоде болезни назначают спазмолитики.

Применяются также десенсибилизирующие препараты, витамины (группы А, В, С), эубиотики. Одновременно с лечением пиелонефрита важно санировать другие очаги инфекции.

В настоящее время рекомендуется в течение года после острого пиелонефрита и 5 лет после обострения хронического проводить противорецидивную терапию. В течение 7—10 дней каждого месяца дается уросептик 1 раз в сутки на ночь (1/4 суточной дозы), остальные дни месяца – сборы трав. Через 1 год после обострения при отсутствии признаков почечной недостаточности проводится курортное лечение (Друскининкай, Трускавец, Железноводск) или в лагере санаторного (курортного) типа с использованием бутылочной минеральной воды маломинерализованной, слабокислой в разовой дозе 4–5 мл/кг массы. Минеральная вода назначается в подогретом до 36–38 °С виде за 30 мин до еды. Используются также водные закаливающие процедуры, рекомендуется пребывание на свежем воздухе (воздушные, солнечные ванны), тепловые процедуры, лечебная физкультура и др.

Осложнения. Возможны гнойно-септические осложнения, поражение ЦНС, острая задержка мочи (особенно при сопутствующем цистите); эксикоз (в основном у маленьких детей).

Диспансерное наблюдение. В первые полгода после активных проявлений ребенок должен осматриваться врачом не менее 1 раза в месяц, в последующем – 1 раз в квартал, а при отсутствии рецидива в течение года – 2 раза в год. Консультации стоматолога, отоларинголога и нефролога рекомендуется проводить 1–2 раза в год. Перед консультацией производят общие анализы крови и мочи, а при необходимости также анализы мочи на бактериурию, микробное число, чувствительность флоры к антибиотикам, функциональные пробы почек. После выписки из стационара проводится физиотерапевтическое лечение: УВЧ, диатермия, парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на поясничную область.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в санации хронических очагов инфекции, тщательном лечении воспалительных заболеваний, контроле за состоянием мочеполовых органов и промежности (у девочек), правильном подмывании детей, профилактике запоров. Особого внимания требуют дети, у которых уже имеются явления вульвовагинита или баланопостита, с умеренными изменениями в моче в виде небольшой лейкоцитурии, немотивированными подъемами температуры тела, жалобами на неприятные ощущения при мочеиспускании (у маленьких детей – крик или беспокойство).

Вторичная профилактика предусматривает активное противорецидивное лечение (см. выше). В комплексной терапии в этот период, особенно при хроническом пиелонефрите, показаны витамины С, группы В. Через каждые 3–4 месяца необходимо назначение в течение 2 недель витаминов В₆, В₁₅, пиридоксальфосфата.

В связи с длительным назначением антибактериальных препаратов необходима профилактика дисбактериоза. С этой целью рекомендуется употребление кисломолочных продуктов, прием противогрибковых препаратов (нистатина, леворина и т. д.), а также колибактерина, лактобактерина, бактисубтила.

В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии назначение антибактериальных препаратов показано только при присоединении интеркуррентной инфекции курсом 7—10 дней под контролем анализов мочи.

Прогноз. Прогноз при остром пиелонефрите и отсутствии аномалий со стороны органов мочевой системы обычно благоприятный. Своевременная рациональная терапия приводит к полному выздоровлению. В случаях хронического пиелонефрита, особенно связанных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, структурными аномалиями чашечно-лоханочной системы, прогноз всегда серьезный. Длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями часто приводит к развитию хронической почечной недостаточности.