Текст книги "Энциклопедия клинической педиатрии"

Дерматомиозит

Дерматомиозит (ДМ) – заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, проявляющееся преимущественным поражением скелетных мышц с развитием мышечной слабости, а также лиловой эритемы на коже и характеризующееся неуклонным прогрессированием процесса. Различают первичный (идиопатический) и вторичный (неопластический) ДМ, редко встречающийся у детей.

Этиология. До сих пор не выяснена. Среди возможных причин дерматомиозита особо выделяют персистирующую в мышцах инфекцию (вирус Коксаки, пикорнавирусы, токсоплазмоз), которая может индуцировать начало заболевания у генетически предрасположенных к нему людей (дерматомиозит ассоциирован с HLA B8, В14, DR3) за счет повышения чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды.

Патогенез. При действии различных средовых и эндокринных факторов происходит формирование широкого спектра антиядерных антител, а также антител к мышцам и их компонентам (миозину, миоглобулину и др.), обусловливающих возникновение иммунокомплексного воспаления. Наблюдаются стойкие нарушения гемодинамики на уровне микроциркуляции и более крупных сосудов, повышенная проницаемость сосудистых стенок. В последующем выявляется запустевание капиллярной сети со склерозом сосудистых стенок, функциональные изменения пораженных органов.

Клинические проявления. Дерматомиозит может развиться у ребенка любого возраста, однако диагностируется в основном после 3 лет, особенно в младшем школьном возрасте. Клиническая картина дерматомиозита обычно характеризуется многообразием проявлений, однако наиболее типичны изменения кожи и мышц. Патогномоничным проявлением кожного синдрома являются эритематозные высыпания с лиловым оттенком на лице в окологлазничной области (симптом «дерматомиозитных очков»), в области декольте, над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами кистей, над крупными суставами конечностей, на наружной поверхности предплечий и плеч, на передней поверхности бедер и голеней. Над пораженными мышцами конечностей и на лице нередко определяется тестоватый или плотный отек, отмечаются яркое ливедо, особенно в области плечевого и тазового пояса, капиллярит ладоней и стоп, телеангиоэктазии. При остром и подостром течении наблюдаются выраженные трофические нарушения в виде ксеродермии, ломкости ногтей, алопеции. У части больных одновременно выявляется поражение слизистых оболочек.

Основными жалобами больных являются быстрая утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, боли в мышцах. Для дерматомиозита характерно поражение в первую очередь проксимальных мышц конечностей, вследствие чего дети не могут носить предметы в руках, им трудно поднимать руки вверх и удерживать их в этом состоянии, они не могут самостоятельно причесываться, одеваться, быстро устают при ходьбе, не могут подниматься по лестнице, вставать со стула. При тяжелом поражении мышц больные не могут оторвать голову от подушки, повернуться и встать с кровати. При миопатических кризах возможна почти полная обездвиженность, быстро формируются контрактуры. При поражении мышц гортани и глотки появляются гнусавость, охриплость голоса, нарушение глотания, жидкая пища выливается через нос, затруднено проглатывание твердой пищи. При поражении мимических мышц отмечается маскообразное лицо, глазодвигательных – диплопия и птоз век. Поражения сфинктеров ведут к недержанию мочи и кала, тяжелые поражения диафрагмы и межреберных мышц приводят к нарушениям дыхания, что может стать причиной летального исхода.

Почти у всех больных отмечаются поражения слизистых оболочек. Иногда развивается эрозивно-язвенный стоматит вплоть до глубокой некротизации ткани. Наблюдаются поражение голосовых связок (утолщение, дряблость, несмыкание), явления конъюнктивита, субконъюнктивальные кровоизлияния, вульвовагинит.

Частым признаком дерматомиозита у детей является кальциноз, который бывает представлен ограниченными кальцинатами или имеет распространенный диффузный характер.

При дерматомиозите часто встречаются миокардит и пневмонит (интерстициальная пневмония или фиброзирующий альвеолит), а также аспирационная пневмония как осложнение при нарушении глотания. Нередко у детей при высокой активности процесса как следствие васкулита выявляются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта, осложняющиеся перфорацией и кровотечением. Имеют место гепатолиенальный синдром, увеличение лимфатических узлов, порой значительное. Неврологические симптомы связаны с васкулитом и отличаются большим полиморфизмом клинических проявлений (с явлениями энцефалита, менингоэнцефалита и др.). Изменения в почках носят умеренный характер и обусловлены повышенной проницаемостью их сосудов.

Выделяют 3 степени активности процесса, определяющиеся клинической картиной и изменениями лабораторных показателей.

Диагностика. Учитываются клинические проявления болезни и результаты дополнительных методов исследования. В анализах крови обычно выявляют повышение СОЭ, умеренную анемию, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемию. Также характерны повышение уровней креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз, креатинурия.

Важное значение имеет электромиографическое исследование, при котором выявляется не только мышечный уровень поражения, но появляется возможность следить за динамикой процесса. Диагноз подтверждается данными биопсии мышц и кожи, рентгенологическим обнаружением петрификации мышц.

Критериями диагностики заболевания являются следующие признаки: типичные кожные изменения; прогрессирующая слабость в симметричных отделах проксимальных мышц конечностей, отмеченная в анамнезе или выявленная при обследовании; повышение концентрации одного или более сывороточных мышечных ферментов; миопатические изменения на электромиограмме; типичная картина полимиозита при биопсии мышц. При наличии первого и любых трех из остальных критериев диагноз дерматомиозита считают доказанным, а при наличии первого и любых двух из остальных – вероятным.

Дифференциальная диагностика. Проводится с другими диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Лечение. Должно быть подобрано индивидуально. Большое значение имеет уход за больным, полноценное питание с увеличением белка. При поражении дыхательных и глотательных мышц кормление осуществляется через зонд. Иногда больные нуждаются в управляемом дыхании.

Основой терапии является назначение преднизолона (метипреда), дозу которого определяют в зависимости от остроты и активности процесса, тяжести состояния больного, а при рецидивах – и от эффективности предшествующей терапии. При хроническом течении и низкой активности процесса доза преднизолона составляет 0,5–0,7 мг/кг/сут, при подостром течении и умеренной активности – 0,8–1,5 мг/кг/сут, а при остром течении и высокой активности – до 1,5–2,0 мг/кг/сут, но не более 70–75 мг/сут. Максимальная доза назначается на срок 2–3 месяца, до достижения терапевтического эффекта, который при данной патологии развивается достаточно медленно. Затем дозу в течение нескольких месяцев постепенно снижают до поддерживающей (не менее 10–15 мг), которую больные получают длительно. При осложнениях стероидной терапии и резистентности к стероидным препаратам используют цитостатики, из которых препаратом выбора является метотрексат. Его назначают в дозе в среднем 5–7,5 мг на 1 м² поверхности тела 1 раз в неделю. При высокой активности процесса, наличии кризов и неэффективности терапии проводят пульс-терапию метипредом, в некоторых случаях – синхронно с плазмаферезом.

Необходимо применение курсов витаминов (С, B₁, B₂, В₆, В₁₂, А, рутин), гипотензивных средств, сердечных гликозидов, транквилизаторов, препаратов калия. При язвенных процессах на коже показаны антисептические и витаминосодержащие мази.

Физиотерапевтические процедуры в остром периоде противопоказаны (кроме электрофореза с лидазой, ронидазой).

Лечебную гимнастику и массаж необходимо назначать сразу при уменьшении болевого синдрома в связи с опасностью развития контрактур.

Диспансерное наблюдение. Больные дерматомиозитом на диспансерном учете находятся постоянно. Необходимо проводить восстановительное лечение, профилактику рецидивов болезни. Обязательными являются устранение всех предрасполагающих к развитию и рецидиву заболевания факторов, систематические занятия лечебной гимнастикой, легкий массаж, предохранение от интеркуррентных заболеваний (при освобождении от профилактических прививок). Для детей, продолжающих получать кортикостероидную терапию, необходимо организовать обучение на дому с обеспечением дневного сна.

Профилактика. Первичная профилактика предусматривает необходимость выделения групп риска. У этого контингента с особой осторожностью следует проводить вакцинацию, применять антибиотики, сульфаниламиды, вводить гамма-глобулин, переливать плазму, кровь, необходимо освобождение от профилактических прививок. Вторичная профилактика требует организации диспансерного наблюдения (желательно кардиоревматолога), направленного на предупреждение рецидивов и прогрессирование дерматомиозита. Необходимо исключить инсоляцию, неоправданные физиотерапевтические процедуры, физическое переутомление, переохлаждения, необоснованную лекарственную терапию, стрессовые ситуации. Показаны систематические занятия лечебной гимнастикой, легкий массаж. Большое внимание уделяют предохранению больных от интеркуррентных заболеваний, санации очагов хронической инфекции.

Прогноз. Наиболее благоприятен у больных со стойкой ремиссией. Гораздо серьезнее прогноз при рецидивирующем течении патологического процесса. В последнем случае значительно повышаются инвалидность, обусловленная распространенной мышечной гипотрофией, кальцинозом и тяжелыми сухожильно-мышечными контрактурами, и летальность. Среди причин смерти на первом месте стоит дыхательная недостаточность вследствие длительного и распространенного поражения дыхательных мышц, легочного васкулита и пневмонии.

Глава V. Болезни системы крови

Анемии

Анемия (малокровие) – уменьшение в крови общего количества гемоглобина, которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. В большинстве случаев при анемии падает и уровень эритроцитов в крови. Однако при железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным (при талассемии – нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина. При острых кровопотерях (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным, хотя есть очевидные признаки малокровия – бледность кожных покровов, конъюнктив, спавшиеся вены, сердцебиение и одышка при небольшой нагрузке, а в тяжелых случаях и падение артериального давления.

Анемии широко распространены во всем мире у детей и женщин репродуктивного возраста (до 1/2—2/3 этого контингента в развивающихся странах). В нашей стране анемия встречается в среднем у 40 % детей до 3 лет, у 30 % – в пубертатном возрасте, значительно реже – в других возрастных периодах. Это обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка первых лет жизни и подростка, сопровождающейся пропорциональным увеличением количества форменных элементов и объема крови и высокой активностью эритропоэза.

В процессе кроветворения участвует весь костный мозг ребенка, организму постоянно требуется большое количество железа, полноценного белка, микроэлементов, витаминов. Поэтому даже небольшие нарушения вскармливания, инфекционные воздействия, применение лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга, легко приводят к анемизации детей, особенно второго полугодия жизни, когда истощены неонатальные запасы железа. Длительно сохраняющаяся сидеропения вызывает глубокие тканевые и органные изменения вследствие гипоксии и расстройств клеточного метаболизма. При наличии анемии замедляется рост ребенка, нарушается его гармоничное развитие, чаще наблюдаются интеркуррентные заболевания, формируются очаги хронической инфекции, отягощается течение других патологических процессов, снижается трудоспособность старших детей и взрослых.

Согласно общепринятой классификации выделяют три большие группы анемий – постгеморрагические, вследствие нарушенного кровообразования и вследствие повышенного кроверазрушения. В детском возрасте могут возникнуть или манифестироваться все варианты анемий, однако отчетливо преобладают (до 90 %) анемии, связанные с дефицитами веществ, необходимых для нормального кроветворения, в первую очередь железа.

Отдельные клинические формы анемий развиваются в результате разнообразных воздействий и имеют сложный патогенез. Кроме того, при характеристике анемий обычно учитывают нормо-, гипо– или гиперхромию эритроцитов по степени их окрашивания и цветовому показателю, а также регенеративную способность костного мозга по числу ретикулоцитов и других молодых форм в периферической крови. В зависимости от снижения уровня гемоглобина различают также легкую (Нb 90—100 г/л), среднетяжелую (Нb 70–90 г/л) и тяжелую (Нb ниже 70 г/л) степени анемии. Клинические проявления, как правило, наблюдаются только при среднетяжелой и тяжелой степенях заболевания.

Железодефицитные анемии – заболевания, характеризующиеся снижением уровня гемоглобина, уменьшением его концентрации в эритроците, низким содержанием железа в сыворотке крови и повышением ее общей железосвязывающей способности.

Этиология. Непосредственной причиной развития железодефицитной анемии у ребенка является дефицит железа в организме. Приводит к нему и способствует его развитию целый ряд факторов. Дефицит железа возникает при следующих состояниях:

1) недостаточное поступление железа в депо (костный мозг, печень, селезенка) внутриутробно или после рождения (в основном с пищей);

2) недостаточное усвоение железа в желудочно-кишечном тракте;

3) повышенная потребность организма в железе;

4) избыточное выведение железа из организма.

Накопление материнского железа в депо плода происходит на протяжении всей беременности, но особенно интенсивно железо откладывается в последние два месяца. Количество его зависит как от возраста плода, так и от обеспеченности железом материнского организма. Если плод получает мало железа от матери, то на самых ранних этапах его постнатальной жизни резко возрастает потребность в экзогенном железе. У всех недоношенных детей развивается железодефицитная анемия, степень выраженности которой зависит от гестационного возраста. Содержание железа в организме доношенного ребенка составляет примерно 75 мг/кг массы тела. После рождения потребность в железе увеличивается за счет распада эритроцитов в течение 16 недель у доношенных детей и 12 – у недоношенных. В дальнейшем железо поступает в организм только с пищей. Ребенок должен получать ежедневно не менее 8 мг железа. Хотя женское молоко содержит больше железа по сравнению с коровьим, однако при очень интенсивном росте ребенка на первом году жизни, даже при естественном вскармливании, после 3–4 месяцев может возникнуть дефицит этого микроэлемента.

Дефицит железа развивается при повышенной потребности в нем организма. Такие состояния у детей возникают в грудном, препубертатном и пубертатном возрасте (быстрый рост), а также при акселерации.

Недостаточное усвоение железа в желудочно-кишечном тракте приводит к развитию железодефицитных анемий. У детей в отличие от взрослых при недостатке железа всасываемость его в кишечнике не увеличивается, а уменьшается, так как для усвоения железа из молока грудному ребенку необходимы энзимы, содержащие его. Дефицит железа приводит к нарушению его всасываемости, повышению кишечной проницаемости, что в свою очередь увеличивает степень его дефицита. Недостаток железа в организме может быть при синдроме мальабсорбции (при целиакии, рецидивирующих поносах, квашиоркоре), непереносимости коровьего молока, с возникновением глубоких повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и скрытых кровотечений.

Важной причиной железодефицитной анемии являются кровопотери при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, варикозном расширении вен пищевода, телеангиоэктазиях, паразитарных заболеваниях кишечника, а также при гемофилии, болезни Виллебранда и других патологических состояниях.

Патогенез. В патогенезе железодефицитной анемии имеют значение гипоксия, недостаточность обеспечения тканей кислородом, а также нарушение активности ряда ферментов (цитохром С, цитохромоксидаза). Гипоксия сказывается на функциях всего организма ребенка; уменьшается количество миоглобина в скелетных мышцах, отмечается отставание в физическом развитии детей, страдающих железодефицитной анемией. В связи с понижением уровня кислорода в крови, уменьшением ее вязкости и за счет снижения массы форменных элементов падает сосудистое сопротивление, повышается скорость кровотока, появляются тахикардия, одышка, увеличивается сердечный выброс. Снижение активности гемсодержащих ферментов приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта, проявляющимся синдромом мальабсорбции с нарушением всасывания железа. Недостаток железа приводит к нарушению клеточного иммунитета – снижению бласттрансформации лимфоцитов, числа Т-лимфоцитов, макрофагальной функции, уровня пропердина.

Клинические проявления. Для длительно существующего дефицита железа при уровне гемоглобина ниже 80 г/л характерны следующие клинические проявления, возникающие изолированно или сочетающиеся между собой.

Изменения со стороны кожи и слизистых оболочек характеризуется бледностью, сухостью и шелушением вплоть до ихтиоза и пигментации кожи; дистрофией волос и ногтей, бессимптомным кариесом зубов; анорексией, извращением обоняния и вкуса; ангулярным стоматитом, атрофическим глосситом, гастритом, дуоденитом, расстройствами переваривания и всасывания; срыгиванием, тошнотой, рвотой, неустойчивым стулом; нередко скрытыми кишечными кровотечениями.

Астеноневротический синдром проявляется повышением возбудимости, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью; постепенным отставанием в психомоторном, речевом и физическом развитии; вялостью, апатией, утомляемостью, в тяжелых случаях негативизмом; у более старших детей отмечаются головные боли, головокружения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются одышка, сердцебиение, тенденция к гипотонии, тахикардия, приглушение тонов, систолический шум функционального характера, увеличение показателей выброса и гипертрофия левого желудочка. На ЭКГ выявляются признаки гипоксических и дистрофических изменений в миокарде. Конечности постоянно холодные.

Гепатолиенальный синдром разной степени выраженности наблюдается у большинства больных, особенно при сопутствующих дефицитах белка и витаминов и активном рахите.

Снижение защитных функций организма обусловлено поражением регенерирующих барьерных тканей, проявляется частыми ОРВИ, пневмониями, кишечными инфекциями (в 2,5–3 раза чаще, чем у здоровых) и ранним возникновением хронических инфекционных очагов.

При легкой степени анемии и преходящей сидеропении все указанные клинические проявления могут отсутствовать. В то же время поздняя диагностика и лечение приводят к нарастанию дефицита железа и более тяжелым функциональным и метаболическим расстройствам.

Различают следующие клинические формы железодефицитных анемий.

Ранняя анемия недоношенных – занимает особое место среди дефицитных анемий грудного возраста. Она развивается на 1—2-м месяце жизни более чем у половины недоношенных детей, а изредка и у доношенных (физиологическая доброкачественная анемия), особенно при наличии неблагоприятного преморбидного фона (внутричерепная родовая травма, пренатальная дистрофия, инфекции).

Основными причинами развития такой анемии считают усиленный физиологический гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, и недостаточную функциональную и морфологическую зрелость костного мозга, обусловленную преждевременным появлением на свет или индивидуальными особенностями (у доношенных). Большое значение придается также снижению продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гипероксии, возникающей при рождении ребенка. Также в генезе этой анемии немаловажную роль играют и дефициты многих необходимых для нормального кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 месяца беременности: белка, витаминов С, Е, группы В, меди, кобальта, обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов. Имеет значение и дефицит железа в депо, замаскированный текущим гемолизом, характеризующийся микроцитозом и гипохромией части эритроцитов, снижением уровня сывороточного железа и числа сидероцитов в пунктате костного мозга.

Отчетливые клинические проявления обычно отсутствуют. Отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. В периферической крови обнаруживают нормо– или гиперхромную, норморегенераторную анемию, часто достигающую тяжелой степени. Как только иссякнут неонатальные запасы железа, увеличивающиеся за счет массивного гемолиза, ранняя анемия переходит в позднюю анемию недоношенных или алиментарно-инфекционную анемию доношенных.

Поздняя анемия недоношенных (конституциональная) развивается на 3—4-м месяце жизни в результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления ее обычно незначительны, лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.

Алиментарная и алиментарно-инфекционная анемия наблюдаются во втором полугодии жизни у доношенных детей. Наряду с истощением депо железа в ее происхождении играют важную роль нарушения вскармливания, одновременно вызывающие и дистрофию. Инфекционные заболевания, чаще всего ОРВИ и отиты, способствуют утяжелению их течения. Клинические и лабораторные проявления свидетельствуют о смешанной природе анемии с преобладанием дефицита железа.

Хлороз – редкое заболевание девочек в период полового созревания. Развивается на фоне эндокринной дисфункции. Проявляется слабостью, утомляемостью, анорексией, головокружением, иногда обмороками, сердцебиениями, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, запорами. Характерны бледность кожи, в некоторых случаях с зеленоватым оттенком, нарушения менструального цикла (олиго– или аменорея). Выздоровление часто самопроизвольное, возможны рецидивы. Лабораторные исследования свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.

Диагностика. Диагноз основан прежде всего на выявлении отклонений в показателях обмена железа: снижение уровня в сыворотке крови уровня ферритина (менее 30 нг/мл); насыщение трансферрина железом (менее 25 %), железа (менее 11,6 мкмоль/л); содержание сидеробластов в костном мозге (менее 10 %); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови более 50 мкмоль/л и эритроцитарного протопорфирина; а также гематологических показателей – снижение уровня гемоглобина (менее 110 г/л у детей до 5 лет и 120 г/л у более старших детей), цветового показателя (менее 0,8), среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (менее 27 пг/эр), уменьшение среднего объема эритроцитов (менее 80 фл/мкм³). В костном мозге обнаруживаются признаки стимуляции эритропоэза, что подтверждается ретикулоцитозом в крови. Иногда диагноз железодефицитного состояния можно ставить ex juvantibus по эффекту назначения препаратов железа, но ожидать подъема гемоглобина можно через 7—10 дней от начала лечения.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии проводят с другими микроцитарными гипохромными анемиями: талассемиями, отравлением свинцом, анемиями с нарушением синтеза порфиринов и гема, т. е. сидеробластными анемиями.

Лечение. Очень важными являются выявление потенциальных причин и провоцирующих факторов развития железодефицитной анемии, попытка активного влияния на них.

Важны организация правильного режима (режим детей должен быть активный с достаточным пребыванием на свежем воздухе), массаж, гимнастика, рациональное питание с введением продуктов, богатых железом и витаминами, в соответствии с возрастом ребенка (мясо, печень, рыба, язык, яйцо, фасоль, овсяная крупа, овощи, фрукты, соки и др.). Молочные продукты должны быть сведены к минимуму, так как всасывание железа в них затруднено его связыванием с кальцием и фосфором. Ограничивается использование мучных блюд (содержащийся в них фитин затрудняет всасывание железа). Абсорбция железа зависит от формы, в которой оно находится в продуктах (ионное, диссоциированное, коллоидное) и сопутствующих ему ингредиентов пищи (добавление животных продуктов к растительным существенно увеличивает суммарное всасывание железа). Пищевые продукты в зависимости от содержания железа подразделяются на богатые, содержащие 5 мг железа и более в 100 г продукта (печень свиная, говяжья, толокно, желток), умеренно богатые – 1–4,99 мг (крупа овсяная, пшеничная, манная, шпинат, говядина, яблоки, яйцо куриное, черная смородина, рис, картофель, капуста) и бедные – менее 1 мг (морковь, гранаты, клубника, виноград, апельсины, мандарины, молоко коровье, сливки, масло коровье, молоко грудное).

Хотя велико значение диетотерапии при лечении железодефицитных состояний и, конечно, следует устранить те погрешности питания, которые есть в диете ребенка, обогатить питание, руководствуясь как возрастом ребенка, так и содержанием железа в продукте, но следует помнить, что лишь диетой устранить дефицит железа в организме невозможно – необходимо назначать препараты железа.

Препараты железа. Перорально применяются железа лактат, железа глицерофосфат, железа закисного сульфат, сукцинат, фумарат железа, ферроплекс, феррокаль, ферроцерон, орферон, конферон, сироп алоэ с железом, гемостимулин и др. Препараты железа рекомендуется запивать раствором аскорбиновой кислоты. Назначаются препараты железа из расчета 5–8 мг элементарного железа на 1 кг массы тела в сутки. Лечение начинается с половинной или 1/3 дозы, при хорошей переносимости в течение недели достигается терапевтическая доза. Стойкого оптимального уровня гемоглобина можно достичь через 1–2 месяца лечения, затем дозу препарата снижают наполовину и дают еще 6 месяцев доношенным детям и до конца второго года жизни – недоношенным. Иногда железо сочетается с препаратами меди (0,2 мг/ кг массы в сутки в 3 приема).

При тяжелых формах малокровия первоначальную дозу увеличивают.

Препараты железа принимают обычно 3 раза в день до еды. При плохой переносимости (тошнота, боль в животе) таблетки принимают после или во время еды и в таком количестве, чтобы диспепсических нарушений не было. Уменьшение дозы замедляет нормализацию состава крови.

В случае плохой переносимости или нарушения всасываемости при тяжелых анемиях железо применяется парентерально. В начале лечения определяется курсовая доза по формуле: масса тела (кг) × (1000 – Fe) / 20 = мг парентерально вводимого железа; где Fe – содержание железа в сыворотке больного, мкг/л.

Для парентерального введения наиболее часто используется феррум-лек как для внутримышечного, так и для внутривенного введения; имферон, эктофер, фербитол и др.

Внутривенное введение препаратов крови при железодефицитных анемиях нежелательно и проводится только по жизненным показаниям (церебральные или кардиопульмональные осложнения, хирургические вмешательства).

Железодефицитная анемия, обусловленная инфекционным процессом, требует в первую очередь активной антибактериальной терапии. Препараты железа при остром процессе назначать не следует, если его дефицит обусловлен только инфекцией.

Лечение препаратами железа обычно проводят амбулаторно. Контрольные исследования крови целесообразны через 1,5 недели от начала лечения для выявления ретикулоцитарного подъема и через месяц, когда уровень гемоглобина обычно приближается к нормальному. В дальнейшем контроль достаточно осуществлять 1 раз в 3 месяца и даже реже, если отсутствуют субъективные признаки дефицита железа. Эти показатели – важный фактор контроля для систематической профилактики железодефицитных состояний.

Переливание крови при железодефицитных анемиях не показано, за исключением тяжелых состояний, связанных с массивной кровопотерей и сопровождающихся признаками острой постгеморрагической анемии.

Профилактика. Профилактика железодефицитных состояний у детей раннего возраста должна начинаться с предупреждения его недостатка у женщин репродуктивного возраста и назначении всем женщинам на протяжении второй половины беременности и в период лактации препаратов железа, например гемостимулина, по 1 г в сутки, или другого препарата железа.

Кроме того, необходимы активный режим будущей матери с достаточным пребыванием на свежем воздухе, рациональное сбалансированное питание, профилактика недонашивания и токсикоза беременных, своевременное лечение последних. Назначение профилактических доз железа и витамина Е особенно рекомендуется в последние два месяца беременности.

Всем доношенным детям, находящимся на естественном вскармливании, начиная с 3 месяцев показано назначение одного из препаратов железа (орферон, сироп алоэ с железом или какой-либо другой препарат) из расчета по элементарному железу 1 мг/кг. Недоношенным детям суточную профилактическую дозу препарата увеличивают до 2 мг/кг и начинают давать с месячного возраста, а у детей с очень низкой массой при рождении даже раньше – с 3 недель.

Естественное вскармливание, рациональное расширение питания и введение прикормов в декретированные сроки, прогулки, массаж и гимнастика, профилактика рахита являются существенными моментами профилактики железодефицитных состояний.

В настоящее время выпускают каши для детского питания с добавлением препаратов железа, которые желательно включать в рацион ребенка. Наконец, адаптированные смеси для питания детей содержат добавки железа, и если ребенок их получает, то нет необходимости в дополнительном назначении препаратов железа для профилактики его дефицита.

Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за детьми раннего возраста и регулярное лабораторное обследование их с целью выявления легких степеней анемии, латентного дефицита железа и назначения своевременного лечения. Особенное внимание необходимо уделять детям из групп риска: от матерей с анемией или латентным дефицитом железа, перенесших поздний токсикоз беременности, недоношенным, с малой массой тела при рождении, от многоплодной беременности, быстро растущим, находящимся на нерациональном искусственном вскармливании.