Текст книги "Энциклопедия клинической педиатрии"

Три формы хронических лейкозов – эритремия, миелолейкоз и лимфолейкоз – наиболее часто встречающиеся опухолевые заболевания системы крови. Из них в детском возрасте отмечается преобладание хронического миелолейкоза, который составляет 3 % от всех лейкозов у детей.

Хронический миелолейкоз – хронически протекающее заболевание, при котором наблюдается повышенное образование гранулосодержащих клеток крови, являющихся субстратом опухоли.

Выделяют три стадии хронического миелолейкоза:

1) начальная — патологическое размножение кроветворных клеток костного мозга, небольшие изменения в крови без явлений интоксикации;

2) развернутая — выраженные клинико-гематологические проявления (интоксикация продуктами распада опухолевых клеток, увеличение печени и селезенки, изменения в крови);

3) терминальная (соответствует развитию опухоли) – неэффективность проводимой цитостатической терапии, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, снижение количества тромбоцитов).

Клинические проявления. Клинические проявления хронического миелолейкоза могут выражаться следующими синдромами.

Миелопролиферативный синдром включает:

а) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями опухолевых клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), боли в костях;

б) увеличение печени и селезенки;

в) патологические инфильтраты в коже;

г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

Синдром, обусловленный осложнениями:

а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы);

б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки), обусловленные резким снижением активности иммунитета;

в) мочекислый диатез.

Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обусловливает достаточно разную клиническую картину. В начальной стадии болезни больные могут не предъявлять жалоб, и заболевание будет диагностировано на последующих этапах. Жалобы общего характера (слабость, потливость, снижение массы тела) могут встречаться при самых различных заболеваниях, поэтому рассматривать их как специфические нельзя. Лишь позже, при выявлении других симптомов, указывающих на хронический миелолейкоз, они могут быть интерпретированы.

Тяжесть и боли в области левого и правого подреберий обычно объясняются увеличением селезенки и печени. В сочетании с жалобами общего характера и болями в костях они могут быть рассмотрены как признаки данной патологии.

В терминальной стадии болезни часть жалоб может быть обусловлена возникновением осложнений: гнойно-воспалительных, геморрагического диатеза, мочекислого диатеза.

В развернутой и терминальной стадиях выявляются такие признаки, как бледность кожных покровов (обусловлена нарастающей анемией), кожные кровоизлияния и инфильтраты. Существенным симптомом является увеличение селезенки, сочетающееся с увеличением печени.

Диагностика. При исследовании периферической крови количество лейкоцитов колеблется в широких пределах, достигая в выраженных случаях 100–200 × 10⁹/л, однако в терминальной стадии их число может значительно уменьшиться и даже быть ниже нормы.

Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза также является бластный криз – увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем и недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80 % случаев определяется появление анеуплоидных клонов клеток – кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом.

Лечение. Лечение хронического миелолейкоза проводят с момента установления диагноза.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

1) первично-сдерживающую терапию, которая проводится при появлении отчетливых симптомов опухолевого роста (увеличение размеров селезенки, печени, а также повышение количества лейкоцитов по сравнению с предшествующим периодом болезни; обычно терапию начинают при содержании лейкоцитов 30–50 × 10⁹/л);

2) курсовую химиотерапию – проводится при дальнейшем прогрессировании процесса, когда первично-сдерживающая терапия оказывается неэффективной;

3) поддерживающую терапию – проводится после курсовой химиотерапии по схеме, близкой к схеме первично-сдерживающей терапии.

В развернутой стадии эффективна терапия миелосаном в дозе 2–4 мг/сутки (при уровне лейкоцитов более 100 тыс. в 1 мм³ назначают до 6 мг/сутки). Лечение проводят амбулаторно.

При неэффективности миелосана назначают миелобромол (при значительной спленомегалии можно провести облучение селезенки).

При переходе процесса в терминальную стадию используют комбинации цитостатических препаратов, применяемых обычно для лечения острых лейкозов: винкристин и преднизолон, цитозар и рубомицин и др. В начале терминальной стадии нередко эффективен миелобромол.

Гнойно-воспалительные осложнения требуют проведения антибиотикотерапии в полном объеме.

Радикальным методом лечения может быть трансплантация костного мозга.

Больных хроническим миелолейкозом ставят на диспансерный учет, проводят периодические осмотры с обязательным гематологическим контролем.

Профилактика. Первичных мер предупреждения заболевания не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении обострений (поддерживающая терапия, исключение чрезмерного действия солнечных лучей, простудных заболеваний и пр.).

Прогноз. Длительность жизни больных в среднем составляет 3–5 лет, у отдельных больных достигает 10 лет и более. После успешной трансплантации костного мозга возможно выздоровление.

Гемофилия

Гемофилия – наследственное заболевание, передаваемое по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови, а также повышенной кровоточивостью, связанной с недостаточностью коагуляционной активности VIII, IX или XI плазменных факторов свертывания крови.

Этиология. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) – гемофилия А, фактора IX – гемофилия В или XI фактора свертывания крови – гемофилия С.

Патогенез. Сниженная способность к свертыванию и повышенная кровоточивость у больных гемофилией – результат изменения структуры соответствующего фактора (синтезируются аномальные VIII, IX, XI факторы, не выполняющие коагуляционных функций). Гемофилия проявляется у лиц мужского пола, наследующих измененную Х-хромосому от матерей, у которых симптомы заболевания обычно отсутствуют. Дочери больных гемофилией являются возможными носителями гена заболевания, в то время как сыновья здоровы. Дети женщин, гетерозиготных по гемофилии, имеют равный шанс получить как нормальную, так и патологическую Х-хромосому, т. е. среди них могут быть как здоровые мужчины и женщины, так и сыновья, больные гемофилией, и дочери-носительницы. От брака женщины-носительницы патологической хромосомы и мужчины, больного гемофилией, могут рождаться дочери, гомозиготные по гемофилии со всеми характерными признаками заболевания. Встречаются спорадические формы гемофилии, являющиеся следствием спонтанной мутации.

У части больных гемофилией при повторных переливаниях препаратов, содержащих антигемофильные факторы, а также плазмы крови образуются антитела к VIII, IX факторам, что существенно утяжеляет течение болезни, затрудняет лечение таких больных (ингибиторная гемофилия). Тяжесть гемофилии связана с уровнем антигемофильного фактора.

В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови и показатели более чувствительных тестов – аутокоагуляционного, активированного парциального тромбопластинового времени и т. д. Протромбиновое время и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза не нарушаются.

Клинические проявления. Гемофилия характеризуется повторяющимися периодами кровоточивости.

Признаки заболевания появляются в раннем возрасте, иногда в период новорожденности (обширные кефалогематомы, кровотечения из пуповины, мелена, внутричерепные, подкожные и внутрикожные кровоизлияния и др.).

При кормлении грудью дети не страдают от кровотечений даже в случае тяжелой гемофилии, что обусловливается действием материнского молока, содержащего тромбопластические субстанции.

Начиная с возраста 1,5–2 лет типичны обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д. С 3 летнего возраста характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующие больных, вынуждающие их пользоваться ортопедической коррекцией, костылями, инвалидными колясками. Возможны большие межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей. Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1 %, при тяжелых – 1–2 %, средней тяжести – 3–5 %, легкой – больше 5 %. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии; лишь поддержание уровня факторов свертывания в крови выше 30–50 % обеспечивает надежный гемостаз.

Гемофилия С чаще всего протекает бессимптомно и случайно выявляется при исследовании свертывающей системы крови. Спонтанная кровоточивость отсутствует или незначительна. Травмы и операции в ряде случаев (не всегда даже у одного и того же больного) осложняются кровотечениями.

Диагностика. Диагностика основана на семейном анамнезе, клинической картине и лабораторных исследованиях, среди которых ведущее значение имеют следующие: увеличение времени свертывания капиллярной и венозной крови; уменьшение времени рекальцификации; нарушение тромбопластинообразования; снижение потребления протромбина; уменьшение количества одного из антигемофильных факторов (VIII, IX, XI).

Продолжительность кровотечения и количество тромбоцитов при гемофилии нормальные, а проба жгута, щипка и другие отрицательные, что свидетельствует против пластиночного и сосудистого факторов в генезе кровоточивости при гемофилии. Картина периферической крови не имеет характерных изменений, за исключением более или менее выраженной анемии в связи с кровотечениями.

Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме: при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением в плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продолжительность хранения которой 1–2 суток (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII); при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не плазма, адсорбированная сульфатом бария. При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора («ингибиторная» форма гемофилии) коррекцию не дают ни плазма, ни сыворотка; уровень дефицитного фактора в плазме больного после внутривенного введения его концентрата или донорской плазмы нарастает незначительно. Титр ингибитора определяют по способности различных разведений плазмы больного нарушать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы.

Дифференциальная диагностика. Гемофилию дифференцируют от болезни Виллебранда, тромбастении Гланцманна, тромбоцитопенической пурпуры.

Лечение. Основным в лечении гемофилии является использование для гемостаза препаратов, содержащих дефицитные факторы свертывания крови. Наиболее эффективно применение криопреципитата VIII фактора при гемофилии А и нативной концентрированной плазмы при гемофилии В.

При отсутствии этих препаратов или неустановленной форме гемофилии показано введение внутривенно струйно больших объемов свежей или свежезамороженной донорской плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания. При гемофилии А криопреципитат вводят в зависимости от тяжести геморрагии, травм или хирургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму – в дозах по 300–500 мл каждые 8 ч. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4–8 доз в сутки (под прикрытием 1500 ЕД гепарина на каждую дозу) либо донорскую плазму (до 3–4 дней хранения) по 10–20 мл/кг в сутки ежедневно или через день. При анемизации прибегают также к трансфузиям свежей (1–2 дней хранения) одногруппной донорской крови или эритроцитарной массы. Трансфузии крови и плазмы от матери больному ребенку нецелесообразны: у носительниц гемофилии уровень антигемофильных факторов существенно снижен.

Показаниями к заместительной терапии являются кровотечения, острые гемартрозы и гематомы, острые болевые синдромы неясного генеза (часто связаны с кровоизлияниями в органы), прикрытие хирургических вмешательств (от удаления зубов до полостных операций).

При гемофилии С в большинстве случаев лечения не требуется. При операциях и родах, осложненных кровотечениями, необходимы струйные трансфузии свежезамороженной плазмы.

Профилактика. Заключается в проведении медико-генетического консультирования больных и женщин-носительниц гена гемофилии – их предупреждают о возможности рождения больного ребенка.

Так как заболевание неизлечимо, необходима профилактика кровотечений. Все больные должны состоять на диспансерном учете и иметь документ, где указаны тип гемофилии, проводимое ранее лечение и его эффективность.

Родители больного гемофилией ребенка должны быть знакомы с особенностями ухода за детьми с этим заболеванием и оказания им первой помощи. Они должны создать ребенку необходимые условия для нормального развития личности. Поскольку больной гемофилией не может заниматься физическим трудом, родители должны развивать у него склонность к умственному труду.

Необходимо давать рекомендации по ведению определенного образа жизни, устраняющего возможность травм, раннее использование допустимых видов лечебной физкультуры (плавание, атравматичные тренажеры). В наиболее тяжелых случаях показано систематическое (2–3 раза в месяц) профилактическое введение концентрата факторов VIII или IX.

Прогноз. Зависит от степени тяжести заболевания, своевременности и адекватности терапии.

Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией.

Этиология. Снижение количества тромбоцитов при данном заболевании связано либо с усиленным их разрушением (чаще), либо с повышенным потреблением или недостаточным образованием.

Патогенез. Болезнь Верльгофа имеет наследственное предрасположение, заключающееся в наличии у больных наследственной патологии тромбоцитарного звена гемостаза, в связи с чем различные внешние факторы (вирусные инфекции, профилактические прививки, физические и психические травмы и др.) приводят к возникновению иммунопатологического процесса с синтезом антитромбоцитарных антител. Причиной тромбоцитопений при болезни Верльгофа является повышенная деструкция тромбоцитов в селезенке, которая одновременно является местом синтеза антитромбоцитарных антител.

Увеличенная длительность кровотечения связана с недостатком тромбоцитов.

Продолжительность их жизни снижена до нескольких часов (у здоровых людей составляет 7 – 10 дней).

Клинические проявления. На ранних стадиях развития заболевания отмечается нерезко выраженная повышенная кровоточивость («синяки» на коже, носовые кровотечения, кровотечения при экстракции зубов, тонзиллэктомии и т. д.). Иногда болезнь начинается остро с появления кожных геморрагий, кровоизлияний и кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, маточных и др.). Характерны спонтанные, без всяких травм кровоизлияния, происходящие, как правило, ночью. Геморрагические элементы располагаются на конечностях, туловище, лице. У некоторых больных число кровоизлияний очень велико. Подкожные, межмышечные гематомы встречаются редко. Могут отмечаться кровоизлияния в слизистые оболочки полости рта, миндалин, задней стенки глотки, сетчатку глаза, стекловидное тело, поджелудочную железу, яичники, внутреннее ухо и др. Тяжелым осложнением является кровоизлияние в мозг.

У части детей заболевание проявляется развитием кровотечений – носовых, желудочно-кишечных, кровотечений из десен и лунки удаленного зуба, мено– и метроррагиями, которые удается остановить с трудом. Гематурия при тромбоцитопенической пурпуре отмечается редко. Иногда бывает кровохарканье. Кровотечения приводят к развитию постгеморрагической анемии. Отмечается умеренное увеличение печени, редко (до 10 %) – небольшое увеличение селезенки.

У детей грудного возраста первые признаки болезни Верльгофа появляются после провоцирующих факторов (вирусные инфекции, вакцинация), обычно на 2—3-м месяце жизни преимущественно у мальчиков. Заболевание протекает бурно с генерализованным кожным геморрагическим синдромом, кровоизлияниями на слизистых оболочках и кровотечениями из них, увеличением селезенки.

Диагностика. Диагностика тромбоцитопенической пурпуры предполагает наличие геморрагий на коже в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями. Характерно изменение лабораторных показателей: тромбоцитопения в анализах периферической крови, удлинение времени кровотечения, положительные пробы на ломкость капилляров, повышенное или нормальное содержание мегакариоцитов в костном мозге.

Дифференциальная диагностика. Тромбоцитопеническую пурпуру необходимо дифференцировать от острого лейкоза, гипо– или аплазии костного мозга.

При гипо– и апластических состояниях гемограмма выявляет картину панцитопении. Пунктат костного мозга беден клеточными элементами.

Острый лейкоз характеризуется бластной метаплазией костного мозга.

Тромбоцитопеническая пурпура также может быть синдромом коллагеновых заболеваний, чаще всего системной красной волчанки. В этом случае показательны результаты иммунологического исследования – высокий титр антинуклеарного фактора, наличие LE-клеток.

Тромбоцитопеническую пурпуру следует дифференцировать и от других заболеваний группы геморрагических диатезов – (болезни Гланцманна), ангиогемофилии, гемофилии, геморрагического васкулита.

Лечение. Направлено на купирование геморрагического синдрома, иммунопатологического процесса, улучшение функционального состояния тромбоцитов, санацию хронических очагов инфекции. В остром периоде показан постельный режим. Назначается полноценное питание, соответствующее возрасту, а при наличии желудочно-кишечных кровотечений – щадящая диета. Витаминотерапия проводится всем детям с тромбоцитопенической пурпурой.

Консервативное лечение заключается в назначении преднизолона в начальной дозе 1 мг/кг в сутки. При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2–4 раза (на 5–7 дней). Продолжительность лечения – 1–4 месяца в зависимости от эффекта и его стойкости. О результатах терапии свидетельствует прекращение кровоточивости в течение первых дней. Отсутствие эффекта (нормализации уровня тромбоцитов в крови через 6–8 недель лечения преднизолоном) или его кратковременность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены стероидов) служит показанием к спленэктомии.

Абсолютными показаниями к спленэктомии являются тяжелый тромбоцитопенический геморрагический синдром, не поддающийся консервативной терапии, появление мелких множественных геморрагий на лице, языке, кровотечений, начинающиеся геморрагии в мозг, а также тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая и требующая постоянного назначения глюкокортикоидов.

Гемостаз осуществляют путем тампонады, местного или внутривенного применения аминокапроновой кислоты, назначения андроксона, этамзилата (дицинона) и других симптоматических средств.

Профилактика. Методы первичной профилактики не разработаны. Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. Индивидуальный подход и особая осторожность необходимы при вакцинации детей, страдающих болезнью Верльгофа. Школьники должны быть освобождены от занятий физкультурой. Детям с этим заболеванием рекомендуется избегать солнечной инсоляции.

С целью профилактики геморрагического синдрома больным не назначаются препараты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов (бутадион, индометацин, барбитураты, кофеин и др.). У перенесших болезнь Верльгофа проводят контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени кровотечения. Обязательно исследование крови после каждого перенесенного заболевания.

Прогноз. Исходом могут быть выздоровление и клиническая ремиссия без нормализации лабораторных показателей. В редких случаях возможен летальный исход.