Текст книги "Энциклопедия клинической педиатрии"

В зависимости от скорости кровотечения эти анемии подразделяются на острые и хронические. Клиническая картина при данных формах анемии значительно варьируется в зависимости от локализации, тяжести и быстроты развития геморрагии. Быстрое и обильное кровотечение приводит к снижению объема циркулирующей крови и состоянию шока, а хроническая скрытая кровопотеря в конечном счете угрожает развитием железодефицитной анемии.

Острая постгеморрагическая анемия. Это анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение короткого срока. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, составляет 500 мл.

Этиология. Причиной кровопотери могут быть травмы, хирургические вмешательства, кровотечение при различных заболеваниях внутренних органов и т. п. Внутриутробно кровопотеря может возникнуть в результате трансплацентарной трансфузии крови плода в кровь матери при повреждении плаценты или разрыве пупочных сосудов. Во внеутробном периоде массивные кровотечения наблюдаются при травмах, геморрагических диатезах, лейкозах, апластических анемиях и других заболеваниях.

Патогенез. При быстрой кровопотере уменьшается объем циркулирующей крови (олигемическая фаза), что приводит к снижению кровяного давления и гипоксии мозга. В этот период наблюдаются явления шока. Компенсаторное поступление жидкости из тканей в кровеносную систему (гидремическая фаза) устраняет явления олигемии, но в этой фазе развивается анемия вследствие потери эритроцитов, гемоглобина, железа, белков крови. Восстановление массы эритроцитов происходит медленно и при потере 10–15 % массы циркулирующей крови наступает лишь к 20—25-му дню после кровопотери. Восстановление нормального запаса веществ, участвующих в эритропоэзе, происходит еще позднее.

Клинические проявления. У детей после острого кровотечения появляются признаки и симптомы, обусловленные гипоксией и снижением объема циркулирующей крови. В зависимости от тяжести процесса больной чувствует слабость, усталость, головокружение или наступает ступор или кома, он часто бледен, раздражителен, у него повышена потливость. Витальные признаки при острой кровопотере связаны с компенсацией сердечно-сосудистой системы. Как правило, у больного отмечают снижение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений. Выраженность этих изменений не находится в четкой связи только со степенью кровопотери, так как нередко коллапс появляется и в ответ на боль, травму, вызвавшую кровопотерю. Существенный признак внутреннего кровотечения – внезапная сухость во рту. Тяжесть клинической картины определяется не только количеством потерянной крови, но скоростью кровопотери. Определенное значение имеет и источник кровопотери: кровотечение в желудочно-кишечный тракт может сопровождаться повышением температуры тела, картиной интоксикации, повышением уровня мочевины в крови (при нормальном уровне креатинина); полостные кровотечения могут даже при небольшом количестве излившейся крови вызывать симптомы сдавления органов и т. п.

Новорожденные более чувствительны к кровопотере – потеря ими 10–15 % крови приводит к гиповолемическому шоку. Быстрее у новорожденных развивается и гидремическая реакция в ответ на кровопотерю, что связано с повышенной проницаемостью сосудистой стенки. Уже через 20–30 мин после кровопотери отмечаются низкие величины уровня гемоглобина и эритроцитов, тогда как у детей старше 1 года это наблюдается лишь на 2—3-й день.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных дополнительного обследования. При трансплацентарной трансфузии помогает диагностике определение фетального гемоглобина в крови матери. При полостных кровотечениях вследствие закрытой травмы, кровоизлияниях в печень, селезенку необходимо ультразвуковое исследование соответствующих органов.

При быстрой и сравнительно недавней кровопотере снижения объема клеточной массы или гемоглобина не происходит, так как объемы эритроцитарной массы и плазмы сокращаются параллельно. Часто определяется умеренное повышение числа лейкоцитов, количество тромбоцитов может увеличиваться как при острой, так и при хронической кровопотере, особенно при железодефицитных состояниях. В течение первых нескольких дней после острой кровопотери обычно увеличивается число ретикулоцитов, которое сопровождает сохраняющуюся значительную кровопотерю, или до тех пор, пока не будет исчерпан запас железа. Внутреннее кровотечение может сопровождаться повышением уровня желчного пигмента билирубина. У больных с желудочно-кишечной кровопотерей часто регистрируют увеличение уровня азота мочевины крови вследствие снижения почечного кровотока.

Лечение. Нарушения, связанные с кровопотерей, представляют значительную угрозу для жизни, в связи с чем при них требуется своевременно назначить лечение. Лечение начинают с остановки кровотечения. Быстрое снижение содержания гемоглобина ниже 80 г/л (8 г/ %) гематокрита ниже 25 %, белков плазмы ниже 50 г/л (5 г/ %) является основанием для трансфузионной терапии. При этом потерю эритроцитов достаточно восполнить на 1/3; первоочередная задача – восстановление объема циркулирующей крови путем переливания коллоидных растворов (альбумин плацентарный или кровяной, свежезамороженная плазма или протеин), полиглюкина или желатиноля. При отсутствии этих растворов можно перелить 1 л 10 %-ного раствора глюкозы, а затем еще 500 мл 5 %-ного ее раствора. Реополиглюкин и его аналоги как дезагреганты не должны применяться в условиях возможного возобновления (или продолжающегося) кровотечения. Для возмещения потери эритроцитов используют эритроцитарную массу. Показанием к переливанию эритроцитов является очевидная массивность кровопотери (более 1 л), сохранение бледности кожи и слизистых оболочек, тахикардии и одышки, несмотря на восстановление объема циркулирующей крови с помощью плазмозаменителей.

Небольшие кровопотери обычно восполняют введением солевых растворов, альбумина. Цельную кровь переливают при отсутствии эритроцитарной массы, а если нет консервированной крови, переливают свежецитратную кровь (теплую, только что заготовленную). При операционных кровопотерях менее 1 л переливание эритроцитарной массы обычно не используют.

Профилактика. Заключается в правильном ведении родов, диспансеризации и лечении больных, которым угрожает по возможности развития кровотечений, профилактике детского травматизма.

Хроническая постгеморрагическая анемия. Представляет собой заболевание, развивающееся в результате повторных небольших кровопотерь.

Этиология. Причинами возникновения хронической постгеморрагической анемии могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, язвенная болезнь, кровоточащие полипы и варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии, болезнь Крона, трихоцефаллез и др.), легких (идиопатический легочный гемосидероз и др.), почек (хронический и наследственный нефрит, гематурическая форма; мочекаменная болезнь), тромбоцитопения, коагулопатии и другие заболевания.

Патогенез. При хронической постгеморрагической анемии в костном мозге начинают превалировать медленно развивающиеся клетки, из-за дефицита железа развивается неэффективный эритропоэз, укорачивается длительность жизни эритроцитов.

Различают 2 фазы болезни: кровопотери при сохраненном запасе железа; кровопотери на фоне исчерпанных запасов железа, когда развивается тяжелая железодефицитная анемия.

В периферической крови выявляют гипохромные пойкилоциты и микроциты. Вследствие дефицита железа развиваются различные гиповитаминозы (в основном группы А, В, С), иммунодефицит.

Нарушается и обмен микроэлементов: увеличивается уровень меди в плазме, уменьшается концентрация ее в эритроцитах, увеличивается насыщение эритроцитов никелем, ванадием, марганцем, цинком.

Клинические проявления. Симптоматика хронической постгеморрагической анемии складывается из признаков основного заболевания, приведшего к ней, клиники железодефицитной анемии, частых инфекционных процессов. Типичны бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сухость, шершавость кожи, трещины в углах рта, сглаженность сосочков языка, повышенная ломкость ногтей и волос, одутловатость лица, пастозность голеней, иногда умеренное снижение артериального давления. Дети жалуются на повышенную утомляемость, слабость, плохой аппетит, шум в ушах, головокружение, познабливание.

При легкой анемии (гемоглобин 100—90 г/л) многие дети чувствуют себя удовлетворительно и никаких жалоб не предъявляют.

Диагностика. Картина периферической крови представлена гипохромной (цветовой показатель снижен до 0,5–0,6), нормо– или гипорегенераторной микроцитарной анемией.

Наблюдаются анизоцитоз, пойкилоцитоз. Со стороны белой крови отмечается лейкопения с относительным лимфоцитозом. В начальных стадиях болезни (при недлительно существующей постгеморрагической анемии) отмечается раздражение эритропоэза в костном мозге, при длительном течении – угнетение эритропоэза. Уровень железа в сыворотке крови снижен, железосвязывающая способность повышена.

Необходимо обязательное обследование больного для выяснения причины развития постгеморрагической анемии.

Лечение. Прежде всего необходимо лечить то заболевание, которое осложнилось хронической постгеморрагической анемией. Одновременно начинают и лечение анемии, которое сводится к назначению препаратов железа в тех же дозах, что и при железодефицитной анемии, витаминов группы С, В, А, Е, диетотерапии. Диета больных обогащается продуктами, содержащими повышенное количество железа. Содержание белка в диете должно быть на верхней границе нормы. К трансфузии эритроцитарной массы прибегают лишь в случаях тяжелой анемии (у детей первого года жизни уровень гемоглобина ниже 70 г/л, у дошкольников и школьников – менее 50–60 г/л).

Профилактика. Лечение заболеваний, приводящих к развитию хронических постгеморрагических анемий.

Прогноз. Прогноз зависит от заболевания, приведшего к развитию хронической постгеморрагической анемии и возможностей его лечения.

Лейкозы

Лейкозы – термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг. Разделение лейкозов на 2 основные группы – острые и хронические – определяется не временным фактором, а строением опухолевых клеток. К острым относятся лейкозы, клеточный субстрат которых представлен бластами, а к хроническим – лейкозы, при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит в основном из зрелых элементов.

Этиология. Этиология лейкозов не установлена. Предполагается, что в их возникновении играют роль онкогены – клеточные гены, гомологичные ретровирусам, передающиеся вертикально антенатально и приводящие к образованию мутантных трансформированных клеток, которые либо уничтожаются, либо их рост сдерживается защитными системами организма. Вторая мутация в трансформированном клоне клеток или ослабление защитных систем происходит под влиянием вирусных инфекций перинатально или постнатально. Известны факторы риска, повышающие вероятность заболевания лейкозом: ионизирующая радиация, контакт с некоторыми химическими веществами (бензол), лечение алкилирующими лекарствами, болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдром Луи – Барр, синдром Блюма, а также наличие идентичных близнецов, братьев и сестер ребенка, больного лейкозом.

Известны факты возникновения острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, лимфогранулематоза и других опухолей. Показана предрасполагающая к лейкозам роль наследственных дефектов в миелоидной и лимфатической ткани. Описаны наблюдения доминантного и рецессивного наследования хронического лимфолейкоза, отмечена низкая заболеваемость этим лейкозом в некоторых этнических группах и повышенная – в других. Чаще в этих случаях наследуется не сам лейкоз, а повышенная изменчивость – нестабильность хромосом, предрасполагающая миелоидные или лимфатические клетки к лейкозной трансформации.

Патогенез. Лейкозные клетки являются потомством одной мутированной костномозговой кроветворной клетки, утратившей способность к созреванию, но продолжающей размножаться. С ростом массы лейкозной опухоли угнетаются нормальные ростки кроветворения. Изменяется морфология пораженной кроветворной клетки и исходящего из нее клона опухолевых клеток, метастазирующих и растущих вне органов кроветворения. Наиболее часто патологическое кроветворение развивается там, где оно существовало в эмбриональном периоде (печень, селезенка, лимфоузлы).

В лейкемических бластах обнаруживается широкий спектр изменений хромосом; некоторые перестройки закономерно сопровождают определенные нозологические формы лейкозов.

Нестабильность генотипа злокачественных клеток при лейкозах обусловливает появление в первоначальном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебных средств «отбираются» наиболее автономные клоны. Этим феноменом объясняются проградиентность течения лейкозов, их уход из-под контроля цитостатических препаратов.

По морфологическим (главным образом цитохимическим) критериям выделяют следующие основные формы острых лейкозов: лимфобластную, миелобластную, промиелоцитарную, миеломонобластную, монобластную, мегакариобластную, эритромиелоз, плазмобластную, недифференцируемую, малопроцентный острый лейкоз.

Клинические проявления. Проявления острого лейкоза могут быть весьма многообразными, в связи с чем их можно представить в виде следующих синдромов.

Синдром опухолевой интоксикации: повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение массы тела. Наличие указанных жалоб дает основание для предположения об инфекционных заболеваниях (сепсис, туберкулез и др.), системных заболеваниях соединительной ткани, хронических лейкозах, лимфомах, в том числе лимфогранулематозе, других опухолях.

Синдром лейкемической пролиферации: боли в костях, тяжесть и боли в левом и правом подреберьях, обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Этот синдром может быть обнаружен при более детальном обследовании больного ребенка, при этом выявляется:

1) увеличение лимфатических узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, плотноватой консистенции, безболезненных;

2) нерезко выраженное увеличение селезенки: селезенка плотноватая, безболезненная или слегка чувствительная, выступает из-под реберного края на 3–6 см;

3) увеличение печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2–4 см ниже реберного края.

При наличии поражений других органов могут быть самые разнообразные жалобы (головная боль, боли в суставах, одышка, кашель, боли в животе, рвота, понос, кожный зуд, повышение кожной чувствительности и др.), которые дают основание предполагать самостоятельные заболевания различных органов.

При поражении кожи обнаруживают плотноватые инфильтраты на коже розоватого или светло-коричневого цвета, обычно множественного характера.

В случае поражения легких наблюдаются явления затруднения проведения воздуха по трахеобронхиальному дереву (ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы), очаговые изменения (ослабление дыхания или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы).

Однако отличить специфическое лейкозное поражение легких от бактериальной пневмонии, нередко осложняющей течение острого лейкоза, бывает трудно.

При поражении миокарда выявляются небольшое расширение сердца, увеличение частоты сердечных сокращений, глухие тоны сердца, в тяжелых случаях – явления сердечной недостаточности.

Поражение желудочно-кишечного тракта может проявляться болезненностью в области желудка.

При поражении ЦНС обнаруживают менингеальные симптомы, нарушение функции черепных нервов, снижение мышечного тонуса и другие симптомы.

Анемический синдром: бледность кожных покровов, слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, одышка при физической нагрузке, снижение артериального давления, сердцебиение, головная боль, шум в ушах и другие жалобы, связанные с недостаточным насыщением крови кислородом. Эти жалобы могут дать основание предположить любую форму анемии (железодефицитные, В₁₂-дефицитные, гемолитические, апластические и др.).

Геморрагический синдром: кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, носовые кровотечения. Такие жалобы могут быть при различных геморрагических диатезах.

Нередко больные связывают появление жалоб с перенесенным острым респираторным заболеванием. В анамнезе может быть указание на контакт с различными патогенными факторами (лучевая терапия, воздействие химических веществ, радиация, прием цитостатических препаратов и др.).

Следует подчеркнуть, что при остром лейкозе эти синдромы могут либо отсутствовать и создавать впечатление благополучия, либо быть маловыраженными. Также может преобладать какой-либо один синдром, например высокая лихорадка или незначительное повышение температуры без признаков роста опухолевых клеток в органах. Все это делает весьма условными приведенные симптомы клинической картины острого лейкоза. Диагноз может быть поставлен лишь по наличию опухолевых клеток в крови и костном мозге.

Различают следующие стадии течения острого лейкоза:

I – начальная – может быть оценена только ретроспективно;

II – развернутая – с клиническими и гематологическими проявлениями болезни:

1) первая атака;

2) рецидив болезни;

3) второй рецидив и т. д.;

III – терминальная – отсутствие эффекта от проводимой специфической терапии, угнетение нормального кроветворения.

Выделяют также фазы болезни:

а) алейкемическая (без выхода опухолевых клеток в кровь);

б) лейкемическая (с выходом опухолевых клеток).

Ниже представлены наиболее распространенные варианты острых лейкозов в детском возрасте.

Острый лимфобластный лейкоз — самый частый вариант лейкоза у детей (до 80 % всех форм). В пунктате костного мозга (при генерализованном процессе и в крови) обнаруживается большое количество лимфобластов, которые бывают двух типов: округлые с нежным ядром и голубой цитоплазмой; клетки с несколько более грубым ядром, цитоплазма часто вытянута в виде хвоста.

По принадлежности лимфобластных клеток к Т– или В-лимфоцитам выделяют 3 варианта острого лимфобластного лейкоза: Т-клеточный, В-клеточный и 0-клеточный.

Т-клеточный вариант характеризуется увеличением периферических и висцеральных лимфатических узлов, частым поражением вилочковой железы. Ремиссия непродолжительная, в среднем около 16 месяцев. Повторные ремиссии редки. Средняя продолжительность жизни составляет приблизительно 1,5 года.

В-клеточный вариант встречается преимущественно у детей раннего возраста. Отмечается быстрая генерализация процесса. Полная ремиссия наблюдается только у 1/3 больных, продолжительность ее – не более полугода. Длительность жизни – 9—12 месяцев. Этот вид лейкоза у детей наименее благоприятный.

При 0-клеточном варианте наблюдаются самые лучшие результаты лечения. Ремиссия достигается почти у всех больных; средняя продолжительность жизни – до 3 лет и более, у части детей возможно полное выздоровление.

Острый миелобластный лейкоз. При этом варианте лейкозные клетки имеют крупные размеры, правильную форму, ядро нежной структуры и несколько ядрышек. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией, постоянным увеличением печени. Течение болезни обычно тяжелое, ремиссия достигается реже, чем при лимфобластном лейкозе, и бывает меньшей продолжительности. Средняя длительность жизни детей – в пределах 1,5 лет.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Этот вид острого лейкоза характеризуется высоким содержанием лейкозных промиелоцитов в пунктате костного мозга. Течение злокачественное.

Типичен выраженный геморрагический синдром; увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов нехарактерно. Быстрый летальный исход обусловлен проявлениями геморрагического синдрома. Полная ремиссия короткая и отмечается не более чем у 1/4 больных. Средняя продолжительность жизни не превышает 1 года.

Диагностика. Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент бластных клеток.

На ранних стадиях заболевания наличие их в крови не обнаруживается, но характерна выраженная цитопения. Поэтому при цитопении, даже касающейся одного ростка, необходима пункция костного мозга, которую можно делать амбулаторно. В костном мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов практически при всех острых лейкозах. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.

Дифференциальная диагностика. Острый лейкоз необходимо дифференцировать от лейкемоидных реакций при тяжелых бактериальных инфекциях, лекарственной болезни, отравлениях. В отличие от лейкоза у таких больных не наблюдается выраженного пролиферативного синдрома, поражения костей; в костном мозге и периферической крови, как правило, присутствуют в той или иной степени все переходные элементы между бластами и зрелыми формами.

Диагностические трудности может вызвать дифференциация острого лейкоза от инфекционного мононуклеоза и инфекционного лимфоцитоза. Клиническая картина в большинстве случаев позволяет дифференцировать эти болезни, но окончательное суждение выносят все же на основании морфологического исследования.

Миелограмма показана при любых анемиях, тромбоцитопениях, панцитопениях неясного генеза.

Лечение. Главным условием успешного лечения острого лейкоза является как можно более раннее начало. Основная задача терапии – освобождение организма от патологических клеток, что достигается применением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом действия. Принципы цитостатической терапии при острых лейкозах – максимальная интенсификация лечения на всех этапах болезни, циклическое проведение химиотерапии.

По характеру лечебных мероприятий комбинированная цитостатическая терапия острых лейкозов делится на определенные периоды: индукция ремиссии, закрепляющая терапия (консолидация), профилактика нейролейкоза, лечение в период ремиссии, которое включает курсы реиндукционной терапии, терапевтические мероприятия при рецидивах, а также в терминальной стадии.

К противолейкозным препаратам относятся:

1) антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин, цитозар и др.), нарушающие в основном синтез предшественников нуклеиновых кислот путем конкуренции с последними в лейкозной клетке;

2) алкилирующие соединения (циклофосфан, миелосан, миелобромол, допан и др.), подавляющие синтез ДНК и в меньшей степени РНК в лейкозной клетке;

3) алкалоиды (винкристин, винбластин), воздействующие практически на все фазы жизненного цикла лейкозной клетки (блокируют митоз клетки);

4) ферментный препарат L-аспарагиназа (краснитин) разлагает аспарагин, необходимый для синтеза протеина, действует на аспарагиновую кислоту и аммоний в лейкозной клетке, которая не способна к самостоятельному синтезу аспарагина и поэтому погибает от его эндогенного дефицита;

5) противоопухолевые антибиотики (рубомицин, даунорубицин и др.) подавляют синтез нуклеиновых кислот путем взаимодействия с ДНК– и РНК-полимеразами;

6) гормональные кортикостероидные препараты, главным образом преднизолон, действующий цитолитически только на лейкозные клетки и не вызывающий разрушения нормальных лимфоцитов человека.

Преднизолон тормозит синтез РНК и ДНК. В определенных дозах он влияет на процессы созревания костномозговых клеток при лейкозах, стимулирует нормальный гемопоэз. Комбинацию препаратов составляют в зависимости от формы острого лейкоза и возраста больного.

Симптоматическая терапия включает переливание эритроцитарной массы при агранулоцитозе, сочетающемся с тромбоцитопенией, выраженной анемией. Введение тромбоцитарной массы показано при содержании тромбоцитов меньше 20 × 10⁹/л (5—10 мл/кг массы, лучше от одного донора). Лейкоцитарная масса используется при стойкой лейкопении, сепсисе, пневмонии. Иммуноглобулин внутривенно рекомендуется при тяжелой лейкопении.

Цитостатическая терапия может давать осложнения (специфические и неспецифические).

Специфические осложнения возникают на определенный цитостатический препарат (винкристин – поражение нервной системы в виде невритов, параличей, слепоты; рубомицин – поражение сердца; L-аспарагиназа – аллергические осложнения вплоть до анафилактического шока и др.).

К неспецифическим осложнениям относится цитостатическая болезнь (угнетение нормального кроветворения, поражение печени, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, повышенный риск возникновения злокачественных опухолей).

Инфекционные осложнения острого лейкоза являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия должна проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой инфекционных осложнений является также тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками полости рта, помещение больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью антибиотиков.

Перспективные методы лечения, такие как трансплантация костного мозга, методы иммунотерапии, также могут быть включены в комплекс терапевтических воздействий при остром лейкозе.

Диета больных лейкозами должна быть высококалорийной с содержанием белков, в 1,5 раза превышающим норму, витаминизированной, богатой минеральными веществами. При использовании глюкокортикоидных препаратов рацион обогащается продуктами, содержащими большое количество калия и кальция.

Профилактика. Первичной профилактики острых лейкозов не существует. Вторичная профилактика сводится к тщательному контролю за состоянием больного и правильному проведению противорецидивной терапии. Больных острыми лейкозами ставят на диспансерный учет.

Прогноз. В процессе лечения могут быть достигнуты:

1) полная клинико-гематологическая ремиссия (отсутствие жалоб, нормальный или близкий к норме анализ крови;

2) частичная клинико-гематологическая ремиссия (улучшение, небольшие изменения в крови с увеличением зрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением числа опухолевых клеток в крови и пунктате костного мозга);

3) выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремиссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более).