Текст книги "13 лет с тобой и вечность без тебя. РПП"

Я: Какая характерная особенность или черта есть у больных анорексией и булимией?

М. Б.: Прежде всего это высокая эмоциональная чувствительность. У таких пациентов реакции длиннее и интенсивнее. Им намного труднее, чем другим, более устойчивым людям, вернуться в базовое эмоциональное состояние. Но такая чувствительность не катастрофа – есть профессии, где она, наоборот, мощно помогает в работе.

Вторая особенность людей, подверженных РПП, связана с мышлением. Такие люди первоклассно замечают детали, какие-то мелочи, которые большинство людей просто не способны уловить. Это опять же приносит пользу в работе и учёбе, однако в повседневной жизни приводит к тому, что человек легко застревает на деталях и не видит леса за деревьями, то есть совершенно не видит целостной картины.

И то и другое (эмоциональная чувствительность и особенное внимание к деталям) усугубляется у человека с нарушением питания. Энергетический дефицит и нарушение питания прямым образом влияют на эмоциональную чувствительность и гибкость мышления. Голодный человек гораздо более эмоционально чувствительный и намного сильнее застревает на деталях, чем сытый человек.

При нарушении регуляции сытость – голод (которая заложена генетически) срабатывают первые две особенности людей, подверженных РПП, и человек обучается такому способу саморегуляции, как борьба с едой. Это помогает ему справляться с какими-то другими тяжёлыми ситуациями. Пока я считаю калории, думаю про свой вес и фигуру, оцениваю, переедаю ли я, планирую, как и где вызвать рвоту – пока я всем этим занимаюсь, я не думаю о каких-то других важных для меня вещах и серьёзных проблемах. Это безотказно срабатывает, а главное, такой способ саморегуляции быстрый и доступный, ведь с едой мы сталкиваемся каждый день, – весьма удобно отвлекаться именно на неё.

Я: Я заметила, что практически все девочки, находящиеся в ЦИРПП, прекрасно рисуют. Это объясняется особенностями человека с РПП, о которых Вы сказали?

М. Б.: Конечно. Они, с одной стороны, эмоциональны и определённым образом реагируют на окружающий мир, а с другой – сосредотачиваются на деталях. Они видят то, на что другие совершенно не обращают внимания. Из пациентов, страдающих анорексией, часто получаются прекрасные художники.

Я: Теперь я понимаю, почему, когда я подмечаю что-то за мужем, какую-то его повадку или черту в поведении, и сообщаю ему, он отвечает, что ничего такого не видит.

М. Б.: Конечно, это очень известная история. Это действительно так. Ты обращаешь внимание на каждую мелочь, всматриваешься в детали, не упускаешь ничего, а для другого все эти мелочи не имеют никакого значения.

Я: Возможно ли полное излечение от расстройств пищевого поведения? Или эти расстройства остаются с человеком навсегда: какой-то сильный эмоциональный кризис, стресс, и всё запускается вновь?

М. Б.: Тут очень важно понимать, что именно значит «излечиться». Есть статистика: через пять лет после излечения у 80% пациенток нет ни одного симптома РПП, но это совсем не значит, что периодически в голову им не приходят мысли «мне надо похудеть», или «мне надо сесть на диету», или «надо пойти в спортзал» и т. д. Некогда освоенная модель поведения, образ жизни, продиктованный РПП, иногда будут включаться. И здесь важно, чтобы пациенты, которые справились и преодолели болезнь однажды, заметили знакомую губительную мелодию, которая вдруг зазвучала у них в голове, и осознали тот факт, что они её слишком хорошо знают, и смогли бы решительно нажать на кнопку «стоп». Так примерно происходит с людьми, которые справились. Совершенно очевидно тем не менее, что у них сохраняются связи между центрами эмоциональной регуляции и голодом. Эти связи сохранятся навсегда, на всю жизнь. Но появляется много других связей. Появляется новый опыт, который позволяет нашим пациентам быстро справляться с малейшими признаками возвращающейся болезни и идти дальше.

Но около 5% больных РПП, к большому сожалению, не излечиваются совсем. Это хронические пациенты, с которыми ничего уже нельзя сделать.

Я: Как в основном реагируют родители на болезнь своих детей? Понимают ли они, что РПП такое (не дурное поведение, не блажь, не «с жиру бесится»)?

М. Б.: Это действительно очень важный вопрос. Отношение близких прямым образом влияет на то, справится ли человек, часто совсем ещё ребёнок, с болезнью и как скоро. На сегодняшний день самым эффективным способом лечения РПП, используемым во всем мире, признан Family-Based Treatment – семейное лечение.

Лет 20—30 назад при лечении РПП стандарты предписывали полную изоляцию пациента от родителей. Так сказать, родителей не подпускать и близко. Сейчас мы поняли, что это в корне неправильно, никаким образом не помогает справиться с болезнью. Наоборот, сегодня примерно половина успеха зависит от того, насколько хорошо родители и близкие люди включаются в помощь и поддержку. Именно поэтому в нашем Центре мы разработали целую программу помощи близким и родным, ведь они также оказываются под ударом болезни, хотя и по другую её сторону.

Проводились исследования, которые сравнивали интенсивность психологических эмоциональных реакций у близких пациентов с шизофренией, депрессией и РПП. Так вот, самые тяжёлые и трудные реакции оказались в группе РПП. Это связано с тем, что данное заболевание как бы попирает главную родительскую функцию – кормить своё дитя, и это близких пугает до смерти. В слове «воспитание» корень – «пит», как и у слова «питание», этимологически оно происходит от старославянского «питати». Чтобы воспитать ребёнка, мне нужно в первую очередь его питать – давать ему пищу, а болезнь не позволяет этого делать, лишает родителей такой возможности, и это не может не ужасать. Паника, ужас и колоссальное чувство вины (мы сделали что-то не так, и с нашим ребёнком случилась такая болезнь) парализуют родителей и близких. И в результате, конечно, возникает множество разных реакций. Потому что если я чувствую себя виноватым, если я испытываю нестерпимую тревогу за своего близкого человека, то у меня тут же включается ряд защитных механизмов, например, сделать вид, что ничего не происходит: «я в домике», или, наоборот, выливаются чрезвычайные эмоции, такие как крики, слёзы и вопли – вместо нормальных человеческих разговоров.

Помимо этого, у многих родителей, попадающих в данную ситуацию, развивается «реакция кенгуру» – охранять своё дитя от всего, не только от болезни, но и вообще от мира. Делать за ребёнка буквально всё: кормить, поить, договариваться за него с окружающими людьми, давать ему материальные средства и т. д. Такая гиперопека на самом деле вступает в сотрудничество с болезнью. К примеру, ребёнок соглашается есть вот только такую еду, и тогда, конечно же, я буду бегать везде и всюду и искать именно эти продукты, чтобы ребёнок поел. В результате болезнь приобретает какой-то невероятный смысл в этих детско-родительских отношениях.

Или родители начинают насильственным путём заставлять ребёнка есть. Тогда нарушаются взаимоотношения ребёнок – родитель. Насилие вызывает лишь сопротивление, отторжение. Ребёнок, может, и подчинится, но ест только в присутствии авторитарного взрослого. Как только его рядом нет, болезнь поднимает голову и диктует своё. Прибегание к насильственному методу оправдано лишь в крайних случаях, когда речь идёт о спасении жизни.

Поэтому очень важно обучать родителей тому, как быть рядом, как аккуратно и осторожно помогать ребёнку двигаться к выздоровлению, слегка подталкивая и направляя его в нужную сторону. А ещё лучше быть ролевой моделью и на своём примере показывать, куда плыть. Показывать, как правильно регулировать свои эмоции, как с ними справляться, и делать это не с помощью еды, а иначе. Это, правда, сложно, и научить этому родителей совсем не легко, ведь, как и пациенты, они тоже проделывают свой долгий путь. Ведь детско-родительские отношения складывались какой-то промежуток времени, где-то что-то пошло не так, и болезнь повлияла не только на пациента, но и на всё его окружение. Именно тут и появляется необходимость объяснить близким, что как пациент должен поменять своё поведение, так и они, его близкие, обязаны поменять своё. Это сделать очень трудно. Поначалу это выглядит странно и нелепо, но по истечении времени, если получается научить этому родителей и близких, результат практически всегда получается отличный.

29 сентября

Сегодня я решила взять интервью у некоторых сиделок Центра, которые проводят с нами большую часть времени. Они организуют весь наш день, даже в туалет ходят вместе с девочками с первого режима. Дверь уборной девочек второго режима оставляют приоткрытой. Они находятся с нами в зале, на группах, в столовой, на кухне, на прогулке… Они, по сути, живут нашей жизнью, впитывая все эмоции и переживания: негатив и радость, боль и дружественность. Они всегда терпят наше к ним отношение, а оно бывает очень разным, как позитивным, так и негативным.

Большинство сиделок из Киргизии или других стран СНГ, где они оставили свои семьи и приехали в Россию на заработки. Они все до единой прекрасные женщины, очень переживающие за судьбу каждой девочки. И помнят они всех, кто возвращается снова.

Единственное, что требует усовершенствования, – это их русский язык, а особенно окончания существительных и прилагательных. Девчонки даже иногда шутят и подсмеиваются над этим. Действительно, зачастую получается очень забавно.

Ниже наш с ними разговор-интервью.

Я: Какие общие черты у всех больных девочек, поступающих на лечение в стационар?

Сиделка 1: У них у всех лишь одна мысль: как бы поскорее отсюда уйти. Вот она поступила, но она не хочет здесь быть. И это в принципе желание всех такое. Как физиологическую черту можно выделить то, что все не могут съедать всю пищу, потому что организм отвыкает принимать еду постоянно, так как девочки всякими диетами измучили свой организм.

Сиделка 2: У них практически у всех нестабильное эмоциональное состояние. Быстрая раздражительность.

Сиделка 3: Наверное, боязнь в первую очередь. Они всего боятся. Боязнь нахождения здесь, боязнь еды и вообще всего окружающего мира. И в ЦИРППе у них присутствуют страх и тревога. Эмоциональное состояние у всех девочек разное: кто-то спокойный, кто-то буйный. Физическое состояние тоже разное: в основном 95% очень худые, некоторые сразу с капельницами, с таблетками. Ещё общее: они радуются, когда у них в течение лечения что-то изменяется. Например, их переводят на другой режим или другой стол.

Я: Пациенты поступают в ЦИРПП каждый день? Какие дни обычно самые загруженные? Какой сезон пиковый?

Сиделка 1: Поступлений бывает много осенью, в конце октября, после чего поступления без спада, а летом все уезжают. По моему опыту, такая пиковая загруженность продолжается до мая месяца.

Сиделка 2: Осенью пик и самые загруженные дни – будние. Не важно, понедельник, среда, пятница, но не выходные.

Сиделка 3: Не каждый день бывают поступления, но понедельник-вторник – загруженные дни, после выходных. Сезон у нас начинается с октября до примерно апреля-мая. Летом мало пациентов. Все выписываются перед отпуском и важной учёбой. В субботу-воскресенье очень мало поступлений, практически нету.

Я: Какое максимальное количество пациентов на вашей памяти?

Сиделка 1: У меня было 37 или 38 пациентов в апреле. Весна – это тоже очень загруженное время. Это не сезон для отдыха. Все пациенты говорят, что вот летом они хотят уезжать куда-то, чтобы отдохнуть, а осенью нечего делать.

Сиделка 3: Было и 38 пациентов, это осенью. Очень много девочек, приходится быть и там, и тут.

Я: Что вам кажется самым тяжёлым при работе с пациентами, страдающими расстройством пищевого поведения?

Сиделка 1: Эмоциональное состояние, потому что как все они негативно говорят! Но ведь это не они сами, это из-за болезни такими становятся. Совместное с девочками хождение в туалет тоже тяжело. Пациенту, конечно, трудно привыкать, но для персонала это уже как-то привычно, что ли. Во-первых, это работа такая, во-вторых, обезопасить пациента, тут как бы страховка такая.

Сиделка 2: Быстрое раздражение. И смущает совместное хождение с девочками в туалет.

Сиделка 3: Первые две недели работать с ними тяжело, потому что пока они привыкнут к лекарствам, к капельницам, к еде, особенно нашей… Неделя или две недели, в основном первые 10 дней, очень тяжёлые.

Я: Часто ли девочки возвращаются к вам в Центр на повторное лечение?

Сиделка 1: В среднем можно сказать так. Если взять десять пациентов, то возвращается две-три девочки долечиться, наверное.

Сиделка 2: Нет, не часто. Две-три девочки.

Сиделка 3: Не часто, но из десяти две-три девочки вернутся. Некоторые вернутся ещё. Вот с третьего раза у них уже всё хорошо… справляются они. Остальные стараются больше не болеть.

Я: Многих ли пациентов привозят в Центр насильно? Я имею в виду ситуацию, когда их кладут в стационар родители, а не сами девочки приходят, добровольно.

Сиделка 2: Да, большинство насильно. Из десяти примерно восемь девочек доставляют насильно.

Сиделка 3: Да, многих привозят родители. Они плачут, упираются, не хотят лечиться, а потом благодарят родителей, что оказались здесь. Очень мало приходят сами.

Я: Расскажите самую необычную историю девочки-пациентки (а может быть, и мальчика), которая запомнилась вам.

Сиделка 1: У меня была девочка по имени Соня, она вот прям копировала нашего заведующего отделением Максима Борисовича. Вот всё то, что он говорил, она точно так же общалась с другими пациентами и даже персоналом. Она всё копировала. Ей казалось, что она бунтует, но на самом деле с таким характером она помогала другим девочкам. Она советы давала, как врачи дают советы.

Сиделка 3: Помню девочку Сашу. Она поступила второй или третий раз. Я работала в наблюдательной палате. Мы ругались, дружили и потом вообще подружками стали. Этот раз она лечилась девять месяцев. Ей было 28 лет, она была очень худая и очень плохо прибавляла. Саша вообще не хотела лечиться, от человека тоже многое зависит. Её родители сюда определили, хотя вообще-то она и сама сюда пришла. Но если даже она и сама сюда пришла, то всё равно не хотела лечиться. Ну от природы она, наверное, такой человек. В наблюдательной палате она пролежала примерно три месяца. Саша набирала с 28 до 50 с чем-то килограммов. Она читала больше всех, столько много книг! Такого человека я ещё никогда не видела. Она могла прочитать одну книгу за день-два. Я же в наблюдательной сидела вместе с ней, она научила меня читать книгу, я вот от неё научилась, интерес у меня появился к книге. Я же после универа вообще не читала книжки, потому что у меня трое детей, семья, времени не было. С Сашей мы и сейчас поддерживаем отношения, связываемся с ней. У неё всё хорошо, она ещё учится в университете, работает. У неё жизнь наладилась. Она ещё к нам на взвешивание приходит иногда, даже сейчас. С родителями у неё тоже всё хорошо.

Я: Ко многим ли девочкам приходят посетители? Ведь ни одна не хочет афишировать свою болезнь.

Сиделка 1: Мне кажется, много. Все знакомые и родные семьи хотят помочь девочкам, поэтому они часто их посещают.

Сиделка 2: Родители приходят практически ко всем.

Сиделка 3: Больше родителей приходит, чем друзей. Наверное, девочкам с друзьями поделиться сложно, тяжело, и многие девочки из других районов, областей. Из других стран тоже много.

Я: Какой средний возраст у пациенток ЦИРПП?

Сиделка 1: От 15 до 27—28 лет. 10—11 лет – это достаточно редко, после 32 лет тоже нечасто.

Сиделка 3: Разный, но в основном это лет 14—18, реже бывает после 20 и совсем редко после 30 лет.

Я: Многие девочки жалуются, что порции еды, которые им дают 5—6 раз в день, очень большие. На ваш взгляд, это так? Или же девочкам только кажется, что им дают «крокодильи порции»?

Сиделка 1: Да, конечно, вначале практически все жалуются.

Сиделка 2: Девять девочек из десяти жалуются.

Сиделка 3: Да, потому что они дома не едят, у них желудок ведь тоже уменьшается. Сначала они почти всё на тарелке оставляют. Девочки постепенно с диетологами договариваются: 30%, потом 50%, потом 70% порции, через неделю они привыкают и кушают всё. В основном, пока они привыкнут, 10 дней или неделя пройдёт. Вот это время очень тяжело с ними работать. Они жалуются на живот, на болезнь, у них голова заболит, или с капельницами что-то не так, но в основном с едой. 95% процентов девочек жалуются.

Я: В каком отделении вам труднее всего работать? Какое кажется самым лёгким? Почему?

Сиделка 1: На самом деле везде своя ответственность, но тяжелее всего – это наблюдательная палата. Потому что там тяжёлые пациенты, которые не могут ходить, не могут поднять свой вес. А самое лёгкое – это кормить, наверное, девочек. На кухне.

Сиделка 3: Я привыкла работать. Самой лёгкой работы нет. Везде для меня одинаково. И на кухне тоже трудно, и в зале, и в отделении… Везде свои плюсы и минусы. На кухне, например, всё время же ходишь: и меню, и еда, и разогреть, и посуду аж шесть раз помыть нужно. В зале тоже: ты отвечаешь и за группу, и за пациентов, тут ответственность большая.

Я: Больные с расстройством пищевого поведения – это какие-то особенные пациенты или обычные?

Сиделка 3: Нет, они особенные. Вот я медсестрой работаю уже семь лет и в своей практике никогда не видела таких больных. Они более эмоциональные, более уязвимые, вот совсем другие больные, понимаешь?.. К ним отношение, слова тоже надо найти другие, подход иной, такой, чтобы не ранить и показать им правильную дорогу.

1 октября

Даже не верится, что сегодня начинается моя 6-я неделя пребывания в ЦИРПП. Время летит неумолимо. Помню, бабушка говорила мне: «Танечка, это только в школе кажется, что время тянется, но как только ты её заканчиваешь, время начинает свой бег, и чем старше ты становишься, тем быстрее оно бежит». А ведь это сущая правда, которую познаёшь только с годами. Школа, начало студенчества, окончание института, работа, замужество, снова работа, отъезды, приезды – словно вихрь какой-то… Что, интересно, навеяло мне эти философские мысли?..

За окном колоритная пасмурная осень. Дни становятся всё холоднее и короче, а значит, просыпаться утром всё труднее и труднее. Я установила будильник на довольно раннее время, чтобы успеть сделать зарядку перед взвешиванием.

Сегодня день Х – врачи будут принимать решение, отменять ли мне капельницу или продолжать капать.

Ещё вечером я решила, что перед самым взвешиванием нужно выпить стакана четыре воды, чтобы мой вес точно показал прибавку, и запаслась водой – утром это сделать было бы невозможно.

Раздаётся звонок будильника. Второй, третий – наконец я отдираю себя от кровати и плетусь в ванную, чтобы сделать пару упражнений. Через минут двадцать медсестра просит меня пройти на пост для взвешивания. Я выпиваю всю припасённую воду, бужу соседку по палате, у которой сегодня тоже взвешивание, и мы бредём по коридору в комнатку с большими весами. Процедура пройдена, теперь можно ожидать утренней группы для оглашения результатов.

О да! Я мечтала услышать это ещё на прошлой неделе: «Динамика отличная, начиная с сегодня капаемся по полкапельницы в течение трёх дней, потом отменяем». Моему ликованию нет предела. Наконец-то! Не верится, что я всё-таки дожила до этого момента.

Наклейка – достижение, выдаваемая при переходе на половину капельницы в день.

Сразу же делюсь этой радостной новостью с родителями и мужем. Они, как и я, несказанно рады, шлют мне тёплые слова и поздравления: «Ура-а-а-а! Умница! Двигаемся дальше к полной победе над болезнью!» – пишет мама. Папа не отстаёт: «Отлично! Нужно закрепиться и дальше жить полноценной жизнью». И муж тоже: «Super proud of you! Bye bye dropper!» Сестра присылает сообщение поддержки: «Танюх, молодец! Хороший результат! Сестра тобой гордится!» Я им настолько благодарна за эти тёплые слова. Они вселяют в меня веру, что всё возможно, в том числе и излечение от этой гадкой, преследующей меня столько лет болезни.

Наклейка – достижение гармонии со сном.

Целый день я нахожусь в эйфории, воодушевлена и ощущаю лёгкость. Наверное, поэтому я не замечаю, как наступает вечер, а с ним время для тёплой и уютной кроватки и хорошего сна.

Кстати, именно здесь меня опять научили спать. Перед реабилитацией у меня были ужасные проблемы со сном. Когда я не могла заснуть, у меня случались ужасные панические атаки. Моё сердце начинало колотиться, как бешеное, пульс и дыхание учащались, в голове лишь крутилось: «Я не могу заснуть, я не могу заснуть, я не могу заснуть…» Эти мысли нарастали, и в конце концов я вскакивала с кровати, металась по комнате как ужаленная. Как-то пыталась дышать и привести себя в чувство, но чаще всего в течение получаса ничего не помогало, и лишь спустя какое-то время немного отпускало. Я читала, смотрела телевизор, слушала музыку, налаживала дыхание и примерно через полчаса пыталась заснуть опять, но, как правило, кошмар начинался снова. За ночь я проживала по четыре-пять таких кругов ада. Я засыпала лишь под утро, и то с успокаивающим и крепко обнимавшим меня мужем. Он тоже выматывался за ночь от моей беготни. Из-за этого я не расставалась с чувством вины, но как быть иначе, я просто не знала. Успокоительные таблетки, чаи и другие средства, прописанные врачами, не помогали. Ужас, который одолевал меня, был сильнее врачей и лекарств.

2 октября

Сегодня мне удалось договориться о 40-минутном интервью с моим психологом Ульяной. Мне очень интересно увидеть её точку зрения на такие заболевания, как анорексия и булимия; узнать о её многолетнем опыте работы в области расстройств пищевого поведения и понять её взгляды на эту проблему, которая становится настоящим проклятием современного общества.

Я: Что повлияло на Ваш выбор специализации и работы именно в области расстройств пищевого поведения? Всегда ли Вы хотели работать в этой сфере или же пришли к этому неожиданно?

У.: У меня никогда не было и мысли о том, что я буду работать в такой специфической сфере, как РПП. У меня никогда не было никаких диагностированных сложностей с этим, и данная тема никогда не вызывала у меня ни повышенного интереса, ни повышенного беспокойства. Какие-то вещи, не относящиеся к психологической работе с РПП, мне казались больше уделом других специалистов, например консультантов по питанию. Что такое баланс БЖУ [белков – жиров – углеводов], я узнала уже после того, как стала специализироваться на этом по работе, несмотря на то, что это общечеловеческое знание, и многие люди, даже не интересующиеся данной темой, имеют об этом представление.

Что именно привело меня в ЦИРПП? Диалектическая поведенческая терапия. Дело в том, что у меня несколько психологических образований (НИПНИ им. Бехтерева, НИУ ВШЭ и др.). Кроме образования по клинической психологии и магистратуры по экзистенциальному анализу, я проходила дополнительное обучение – повышение квалификации по психологии суицидального поведения, краткий базовый курс по когнитивно-поведенческой терапии и имею ещё ряд дополнительных квалификационных дипломов и сертификатов. В общем, всё это знания, полезные для работы с РПП.

Дело в том, что расстройство пищевого поведения – это комплексное заболевание, и поэтому классическая модель психотерапевтического лечения часто включает в себя микс-методы. Нет однозначной статистики, что чистый подход даёт большую эффективность, нежели сочетание нескольких подходов, но это, конечно же, в зависимости от вида РПП и особенностей пациента, течения его болезни. Каждому человеку подходит более или менее своё.

Если говорить конкретно о ЦИРПП, то сюда я пришла работать на позицию тренера по диалектической поведенческой терапии (англ. dialectical behavior therapy, DBT). C моей личной жизненной историей выбор DBT как направления работы, скорее всего, связан так, что я была готова работать с более тяжёлыми жизненными ситуациями. У меня есть ресурс работы с суицидальными рисками. Именно поэтому, когда в своё время мой куратор по практике узнала, что я готова связать себя с такой категорией людей, как суициденты, то посоветовала мне начать изучать диалектическую поведенческую терапию. Этот метод эффективен для работы со сложностями в эмоциональной регуляции.

Я: Какие общие симптомы можно выделить при расстройствах пищевого поведения, в частности анорексии и булимии? Какие одинаковые черты можно отметить у всех больных?

У.: С одной стороны, есть формальные психиатрические диагностические критерии. В частности, есть МКБ – международная классификация болезней и DSM – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, американский классификатор психических расстройств.

Эти классификаторы не используются параллельно. В большинстве европейских стран, а также в России опираются на МКБ, сейчас действует 11-й пересмотр. DSM – 5-й. В обоих этих классификаторах нервная анорексия и нервная булимия – это отдельные заболевания, но оба они попадают в eating disorders, или в расстройства пищевого поведения. И то и другое – виды РПП, в которые также входят переедания.

Я: И всё же при работе с пациентами, больными анорексией и булимией, с психологической точки зрения будут ли у Вас разные подходы?

У.: С психологической точки зрения, конечно, они будут разными. Но и между двумя людьми, больными нервной анорексией, или двумя людьми, больными нервной булимией, они также могут быть разными. Отвечать на этот вопрос можно не только на формальном, медицинском уровне, но и на практическом. Для того чтобы эффективно помочь клиенту, который приходит в психотерапию, мне не обязательно знать его формальный диагноз.

По сути, разница между атипичной нервной анорексией и атипичной нервной булимией может состоять только в ИМТ, то есть картинка может быть похожей, диагнозы – разными, и, наоборот, картинка может быть разной, а диагноз – один и тот же. И здесь психолог опирается, конечно же, на феноменологическую картинку, так как необходимо понять, каким образом сложности конкретного клиента пересекаются в его жизни, какая тема наиболее проблемная, что именно у этого человека приводит к срывам. Так как бывают клиенты, для которых основная сложность – это эмоциональная дизрегуляция в межличностных отношениях, а бывают клиенты, у которых, с их слов, во всех сферах всё отлично и классно, но вот почему-то происходят срывы, может быть, от скуки, может быть, от страдания, может быть, ещё от чего-то.

Я: Что отличает всех больных с расстройством пищевого поведения от больных с другими расстройствами / от другой массы людей?

У.: Если точно отвечать на твой вопрос, то можно сказать, что строгих отличий не будет. Например, человек может обладать повышенной эмоциональной чувствительностью из-за физиологического истощения, но повышенная эмоциональная чувствительность может проявляться и в силу других сложностей, не связанных с дефицитом ИМТ. Например, если речь идёт о пограничном личностном расстройстве borderline disorder, то повышенная эмоциональная чувствительность и уязвимость – черты, к которым человек с этим расстройством предрасположен. Получается, достаточно сложно выделить какие-то отличия.

У меня было исследование по клинической психологии на тему ценностей у девушек и женщин, страдающих нервной анорексией и булимией. Сравнение с контрольной группой показало, что иерархи ценностей при нервной анорексии и булимии очень разные. В этом смысле люди с расстройством и без него могут быть намного более схожими, нежели человек с нервной анорексией и человек с нервной булимией.

Базовая проблема в нервной булимии – это сложность в эмоциональной регуляции аффекта, то есть человеку хочется чего-то настолько сильно, что он не может себя контролировать, срывается, потом испытывает чувство вины и стыда по этому поводу. При нервной анорексии на первый план выходит чрезмерный контроль долженствования: как надо, как правильно, что как раз-таки и объясняет тот факт, почему при нервной булимии достаточно часто в анамнезе обнаруживается эпизод или период времени, когда у человека была нервная анорексия. Здесь тема переживаний начинается с того, что человек ставит себе какие-то жёсткие границы, и если он структурно предрасположен к сдерживанию эмоций к тому, чтобы эти границы вообще никак не нарушать, соответствовать требованиям всех: своим и чужим, то, скорее всего, в этом случае анорексичный период будет продолжительный или же человек вообще в нём останется.

Если же человек более мощный эмоционально, более импульсивный, ему изначально сложно контролировать эмоции в других сферах, не связанных с темой РПП, и история начинается похоже, с идеи ограничений, которые достаточно быстро становятся для такого человека невозможными, и тут происходят булимические срывы.

Я.: Можете ли Вы по одному лишь взгляду на человека сказать, что он, скорее всего, болен расстройством пищевого поведения?

У.: Это было бы когнитивной лёгкостью. Должно быть комплексное изучение информации по ряду критериев. Здесь помогает клиническая диагностика, например, первичное диагностическое интервью, которое проводит врач-психиатр. Важным моментом является то, что диагноз психолог сразу не ставит, он собирает информацию для психологической работы.

Мне, например, когда ко мне приходит новый клиент, не так важно, что написано в его медицинской карте: нервная анорексия или нервная булимия. Меня в первую очередь интересует, существует ли у него такая проблема как, например, самоинвалидация. Такой человек не разрешает себе чувствовать, испытывать эмоции и обесценивает свою внутреннюю эмоциональную жизнь. Здесь всегда помогает работа в связке психолог – врач-психиатр.

Если я знаю, что ко мне в терапию приходит человек с высокой аффективностью, эпизодами переедания, очищения, если у него возникают коморбидные (встречающиеся в паре) проблемы, как то: алкоголь, наркотики или рискованное поведение, которое может быть небезопасно для человека (повышенная активная сексуальность или частая смена половых партнёров, например), то тогда я понимаю, что мне надо начинать работу с навыков стрессоустойчивости и эмоциональной регуляции. Если же ко мне приходит человек с классической рестриктивной нервной анорексией: очень сдержанный в плане эмоций, считающий, что все вокруг знают лучше него, как ему надо жить (возможно, и от меня он будет ожидать таких решений), то зачем такому клиенту навыки стрессоустойчивости, если никакого стресса и нет? Зато есть фоновая самоинвалидация, сравнение себя с другими не в свою пользу и т. д., и поэтому его необходимо мягко направлять к стратегии осознанности, чтобы он больше осознавал свои текущие эмоции.