Текст книги "Психология сексуальности. Учебное пособие к курсу «Психологическое консультирование в сексологии»"

Выводы: Гештальт-терапия – самостоятельная психотерапевтическая модальность, зародившаяся в середине прошлого века, со своей теоретико-методологической базой, теорией возникновения симптома, системой диагностики и совокупностью методов и стратегий изменения. Гештальт-терапия используется во многих областях психологической практики, в том числе и в работе с сексуальными расстройствами.

Гештальт-подход ориентирован в первую очередь на работу с взаимодействием индивида с окружающей средой. Исследование нарушений этого взаимодействия и поиск творческого приспособления составляют основу работы гештальт-терапевта. Такой – ориентированный на процесс взаимодействия – подход является эффективным в сексологии, поскольку в основе дисфункций лежит, по сути, нарушение взаимодействия сексуальных партнеров.

Гештальт-подход является холистическим подходом, и позволяет рассматривать физическое, эмоциональное, рациональное, социальное и духовное измерение сексуального взаимодействия.

В основе диагностики и терапии сексуальных расстройств лежит понятие цикла контакта. Отслеживание механизмов прерывания контакта на самой ранней фазе помогает эффективно работать с сексуальными дисфункциями.

5.2. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия

Говоря о применимости когнитивно-бихевиорального подхода в работе с сексуальными расстройствами важно понимать, что в основе убеждений, представлений и ожиданий человека о сексуальной сфере лежат автоматические мысли, спонтанно возникающие и определяющие собой эмоциональные реакции человека, а также способы его реагирования. Данные установки могут оказывать как позитивное влияние на сексуальную жизнь, так и приводить к целой цепи нарушений и негативных последствий для сексуальности человека. Важно отметить, что в основе автоматических мыслей лежат ценностные умозаключения человека, которые могут быть самыми разнообразными по своему содержанию, и впоследствии формируют четырнадцать основных стилей обработки информации, о коррекции которых подробно и пойдет речь в данном параграфе.

Согласно С. В. Харитонову160160
  Харитонов С. В. Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии. – М.: Психотерапия, 2009. – 176 с.


[Закрыть], существует ряд формальных этапов когнитивно-бихевиоральной психотерапии, направленных на реконструкцию отрицательно влияющих автоматических мыслей, независимо от характера нарушений (Харитонов С. В., 2009):

Заключение психотерапевтического соглашения

Проведение интервью

Формирование списка симптомов-мишеней

Коррекция

Оценка качества терапии

Выделяют восемь основных симптомов-мишеней, скрывающих в себе различные нарушения, применимых, в частности, и к сексуальным дисфункциям:

Эмоциональные реакции;

Выводы и умозаключения;

Воспоминания, ожидания и прочие когнитивные процессы;

Ценностные ориентиры;

Поведенческие феномены;

Физиологические нарушения;

Нарушения социального взаимодействия и межличностные проблемы;

Мотивационные расстройства.

После формирования списка симптомов-мишеней пациента основной задачей терапевта является выбор оптимальных методов коррекции (1—3 метода, как правило) для каждой из обозначенных симптомов. В рамках данного подхода принято выделять тринадцать базовых техник, применимых к работе с любым типом нарушений, а также четырнадцать специализированных для каждого стиля неконструктивной обработки информации, на которых мы остановимся подробнее ниже.

К базовым техникам когнитивно-бихевиоральной психотерапии принято относить:

1. ABC-анализ (где А – событие, В – автоматическая мысль, С– реакция);

2. Правдоподобное переформулирование;

3. Поиск альтернатив;

4. Исследование выгод и издержек;

5. Создание правдоподобной и выгодной альтернативы;

6. Управление силой верования;

7. Сетевой анализ;

8. Реатрибуция;

9. Градиентные изменения;

10. Когнитивный синтез;

11. Когнитивная модификация через поведенческие изменения;

12. Погружение в роль;

13. Создание шкал.

Теперь перейдем к рассмотрению основных стратегий обработки информации и их коррекции в рамках сексуальных нарушений. Как правило у одного и того же клиента могут присутствовать от одной и более таких стратегий в разной степени их выраженности. Таким образом, чем большим количеством подобных неконструктивных стилей обработки информации будет пользоваться человек, тем больше будет снижен его уровень психологической адаптации к несоответствию текущих событий его жизни имеющимся ценностным убеждениям. С. В. Харитонов выделяет следующий набор основных дезадаптивных стилей, которые мы рассмотрим применительно к нарушениям в сексуальной сфере:

«Чтение мыслей»: додумывание клиентом за другого человека его возможной оценки той или иной ситуации или самого клиента. Например, клиент может думать о своем партнере без опоры на какие-то внешние признаки. Например: «партнер думает, что я – плохой любовник/ сексуально непривлекателен/ не соответствую ожиданиям/ и т.п.».

Алгоритм коррекции

Исследование рациональности аргументов.

Формирование нового способа обработки информации.

Осознание выгод от применения нового способа и недостатков старого.

Формирование автоматических навыков применения нового способа.

«Гадание»: безосновательное предсказывание будущего – что дела ухудшатся или что там, в будущем, много опасностей и негативных событий. Например: «Я не смогу удовлетворить партнера», — или: «Я не получу удовольствие от полового акта».

Алгоритм коррекции

АВС-анализ.

Углубленное изучение и идентификация когниции (В), логически связанной с А и С.

Генерация способов совладания с реальным (В).

Проработка способов поведения, направленных на совладание с проблемной когницией.

«Катастрофизация»: ожидание клиента, что произойдет что-то ужасное и невыносимое. Например: «Будет ужасно, если я потерплю сексуальную неудачу».

Алгоритм коррекции

Выбор катастрофического события.

Создание списка сигналов, свидетельствующих о начале наступления катастрофы.

Установление регламента заполнения таблицы.

Двухсторонняя оценка самочувствия.

«Использование ярлыков»: оценка людей или событий производится с помощью «штампа» и в пользу этого «штампа», а не в пользу объективного описания. Например: «Я – плохой любовник» или «Партнер не является тем типом людей, с которыми можно получить сексуальное удовлетворение».

Алгоритм коррекции

Расширение описания.

Дискредитация ярлыка.

«Обесценивание»: положительные достижения, успехи, благоприятные ситуации оцениваются как тривиальные и ничего не стоящие. Например: «То, что я удовлетворял предыдущих партнеров, с нынешним не имеет никакого значения», или: «То, что мои прошлые партнеры оценивали меня как сексуально привлекательного человека, совсем не значит, что это так».

Алгоритм коррекции

Исследование аргументов обесценивания.

Оценка и (если потребуется) стимуляция потребности достижения.

«Инвентаризация ресурсов».

Создание ресурсной «опоры» для выработки решения.

«Негативный фильтр»: сосредоточенность на негативных сторонах жизни даже при очевидных противоречиях с действительностью. Например: «Хоть партнер и остался доволен качеством полового акта, все же он был недостаточно долгим».

Алгоритм коррекции

Исследование аргументации негативного восприятия.

Поиск фрустрированной мотивации.

Стимуляция мотивации и ее адаптивная формулировка.

Генерация стратегии поведения, направленного на удовлетворение данной мотивации.

«Сверхобобщение»: выведение глобальных заключений на основе единичного эпизода. Например: «Я становлюсь импотентом, если один раз у меня не возникла эрекция», — или: «Я сексуально непривлекателен, если один партнер мне отказал в близости», и т. п.

Алгоритм коррекции

Анализ оснований, послуживших причиной сверхобобщения.

Расширение базы.

Формулирование правдоподобного вывода.

«Дихотомическое мышление»: рассмотрение событий по принципу: либо черное – либо белое. Например: «В сексе можно быть либо победителем, либо проигравшим», «Я либо вызываю сексуальный интерес у всех, либо ни у кого не вызываю».

Алгоритм коррекции

Оценка выраженности дихотомического мышления.

Доказательства справедливости применения такого подхода.

Дискредитация дихотомической стратегии.

Предложение новых категорий.

Закрепление навыков пользования.

«Долженствования»: интерпретация событий в терминах того, какими они должны быть. Например: «Я должен удовлетворить партнера/ ежедневно заниматься сексом/ заниматься сексом неограниченное количество раз подряд/ всегда быть готовым заниматься сексом/ и т. п. Если я не сделаю этого, то я – неудачник».

Алгоритм коррекции

Идентификация наиболее проблемных долженствований.

Анализ доказательств справедливости долженствования.

Оспаривание доказательств.

Предложение новой стратегии или эксперимента.

«Эксцентрические персонализации»: приписывание себе непропорционального количества вины за отрицательные события при игнорирование того факта, что на это событие могли влиять другие люди и другие обстоятельства. Например «Мой брак пропал, потому что я не был достаточно сексуально привлекательным/не проявлял достаточно инициативы в сексе/не был достаточно сексуально раскрепощен».

Алгоритм коррекции

Провести анализ факторов, влияющих на события.

Ограничить ответственность и распределить деятельность.

Формирование адекватного и адаптивного восприятия ситуации.

«Обвинение»: снятие с себя ответственности и сосредоточение на другом человеке как источнике негативных чувств. Например: «Партнер виновата в том, что я чувствую себя сексуально непривлекательным», — или: «Все мои проблемы в сексе оттого, что мой партнер недостаточно сексуален».

Алгоритм коррекции

Выразить чувства.

Аргументировать обвинения.

Развить фантазию об отмщении (может появиться чувство вины).

Что после мести?

Представления о своих способностях и ресурсах. Укрепление и развитие этих ресурсов.

«Несправедливые сравнения»: интерпретация событий в терминах «общепринятых» стандартов, которые являются нереалистичными. Например: «Мои знакомые более успешны в сексе, чем я», – или: «Другие в моем возрасте уже имеют большой сексуальный опыт, а я нет».

Алгоритм коррекции

Исследовать аргументацию той части выражений, где пациент свидетельствует о своей несостоятельности.

Исследовать причины, по которым он мог бы рассчитывать на справедливость по отношению к себе.

Предъявить в доступной форме противоречие между его оценками себя как несостоятельного и себя, по каким-либо причинам имеющего право на справедливость.

Провести коррекцию представлений о себе и на основе переформулированных представлений генерировать стратегию и программы поведения.

«Ориентация сожалеть»: концентрация на идее, что в прошлом успех был большим, чем тот, что имеется сейчас. Например: «Мой предыдущий партнер был более сексуально привлекательным, чем тот, что у меня сейчас», «Экспериментировать в сексе надо было раньше, а сейчас момент уже упущен».

Алгоритм коррекции

Выявить негативные оправдания (почему сейчас поздно?)

Противопоставить негативным последствиям от упущенных возможностей актуальность улучшения текущей ситуации.

«Что если»?: фиксация на представление о том, что любое действие предполагает продолжение в виде вопроса, например: «Если я решу переспать с партнером – что если не справлюсь?».

Алгоритм коррекции:

Доведение до осознания пациента связи между тревожностью, вызываемой сомнениями в правильности принятого решения, попытками его пересмотра с помощью вопроса «Что если?» и расчетом на нахождение 100% верного решения.

Обеспечение контролируемого и оцениваемого поиска решений.

Формирование отношения к вероятностному выбору.

Таким образом, подводя итоги параграфа, можно заметить, что сексуальная сфера, как и все остальные сферы жизни человека, насыщена различными неконструктивными установками, препятствующими нормальному протеканию половой деятельности и ощущению внутренней гармонии человека со своей сексуальностью.

Зачастую терапевтическим эффектом будет обладать информирование клиента о реалистичных данных относительно половой жизни, в силу отсутствия у него адекватных научных знаний по данному вопросу. Кроме того, существует целый ряд специализированных техник, предназначенных для работы с конкретными когнитивными искажениями в случае их укоренения в жизни человека в виде автоматических мыслей.

Важно отметить, что по мнению А. Бека161161
  Бек А., Бек, Д. С. Когнитивная терапия: полное руководство. Cognitive Therapy: Basics and Beyond. – М.: «Вильямс», 2006.


[Закрыть], основателя когнитивно-бихевиорального подхода, наиболее сложными пациентами для работы в рамках данной школы психотерапии являются люди с высоким уровнем интеллекта – в силу наличия у них самого мощного сопротивления к реконструкции их убеждений. Тогда как пациенты, не склонные к анализу своих чувств и поведения, показывают высокую результативность при прохождении когнитивно-бихевиоральной психотерапии, а также те люди, чьи сексуальные нарушения затрагивают лишь определенные аспекты их жизни, не имея глобального распространения.

5.3. Системная семейная психотерапия

В рамках современного психологического подхода к работе с дисфункциями в области интимных отношений выделяют два основных направления – индивидуальные расстройства и расстройства парного взаимодействия. Однако, проведение столь четкого разграничения между этими типами нарушений в реальности не всегда представляется возможным, т.к. в основе парных расстройств могут лежать индивидуальные особенности одного из партнеров, так же как индивидуальные расстройства могут быть спровоцированы опытом сексуальных взаимоотношений в паре. Кроме того, важно понимать, что наличие сексуальных нарушений у одного из партнеров, не может быть рассмотрено в отрыве от второго участника пары, т.к. нарушение у одного неизбежно будет оказывать влияние на психическое состояние другого.

На данный момент принято выделять шесть основных групп сексуальных расстройств психологической природы:

а) Задержки психосексуального развития;

б) Фобические сексуальные расстройства;

в) Сексуальные расстройства на почве дисфункциональных схем мышления;

г) Расстройства сексуальной сферы в связи с наличием интрапсихического конфликта;

д) Сексуальные расстройства в связи с нарушениями межличностных взаимоотношений в паре;

е) Дисгармоничное сексуальное взаимодействие в паре (Доморацкий, 2009)162162
  Доморацкий В. А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств. – М.: Академический проект; Культура, 2009. – с. 313—315.


[Закрыть].

Основываясь на этой классификации, мы рассматриваем возможности использования психологических методов коррекции в каждой из групп нарушений в русле системного семейного подхода психотерапии.

Основной идей системной семейной терапии является рассмотрение семьи, как живой системы, где все ее элементы (члены семьи) взаимосвязаны между собой, и изменения в одном из этих элементов неизбежно приводит к перестройке всей системы с целью ее адаптации к произошедшим изменениям163163
  Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. 4-е изд. – СПб.: Питер, 2010. – 672 c.


[Закрыть]. Важно понимать, что системный семейный подход не подразумевает психотерапевтическую работу исключительно со всеми членами семьи, а имеет широкое применение, как в индивидуальном, так и в совместном парном варианте164164
  Чалова А. В., Семенова Ж. В. Системная семейная психотерапия в работе с сексуальными нарушениями // Современные научные исследования и инновации. 2014. №8 [Электронный ресурс]. URL: http://web.snauka.ru/issues/2014/08/37195


[Закрыть].

Задержки психосексуального развития. В качестве основного критерия задержки психосексуального развития выступают отставания в сроках прохождения нормативных стадий формирования либидо (платонической, эротической), что приводит к нарушению процесса коммуникации между мужчиной и женщиной и резкому сужению поведенческого репертуара полового поведения в сторону смещения от сексуального к товарищескому формату взаимоотношений. Яркими показателями данного типа сексуальных нарушений являются инфантильность взглядов и отсутствие сформированных навыков в сфере интимного взаимодействия при отсутствии умения реализации сексуальных фантазий.

В основе психотерапевтической работы с таким типом пациентов лежит работа по формированию адекватных представлений о сексуальном объекте и особенностях взаимодействия с ним на протяжении всех этапах построения отношений. В качестве вспомогательных психотерапевтических инструментов используют технику «домашних заданий», направленных на моделирование в воображении различных сценариев взаимоотношений с партнером и проигрывание этих моделей с различными вариантами благоприятного развития событий. Кроме того, психотерапевтическая работа направлена на формирование навыков эффективного общения с объектом противоположенного пола, а также расширение системы взглядов клиента и установок о партнере и позитивной модели взаимоотношений. Еще одним важным направлением психокоррекционной работы с задержкой психосексуального развития будет выстраивание системного баланса между отдающей и принимающей позициями, используемыми внутри партнерских отношений.

Фобические сексуальные расстройства. К фобическим сексуальным расстройствам относятся нарушения, сформированные на основе наличия навязчивого страха неудачи во время сексуальной близости, приводящего к избегающему поведению в сфере интимных отношений. При данном виде нарушений сексуальное влечение блокируется на этапе формирования первых мыслей о половом контакте, вследствие острой тревоги, связанной с ожиданием фиаско.

Психотерапия в данном случае будет проводиться по направлению поиска в прошлом клиента негативного сексуального опыта, запустившего фобическую реакцию, и разрушения отрицательных установок в этой сфере, поддерживающих дисфункциональное поведение. Кроме того, важным в работе с таким типом сексуальных нарушений является привлечение партнера к психотерапевтическому процессу для эмоциональной поддержи на пути преодоления страха за счет позитивной обратной связи по поводу происходящих изменений. Еще одним часто используемым методом является техника «Чувственного фокусирования», применяющаяся в паре для снятия психического напряжения перед сексуальным контактом за счет парадоксального предписания, запрещающего сексуальный контакт в паре на время проведения психотерапии.

Сексуальные расстройства на почве дисфункциональных схем мышления. Данный тип сексуальных расстройств характеризуется наличием дисфункциональных убеждений и установок в сфере интимных отношений, основанных на недостаточной или искаженной информации, затрудняющих инициирование и проведение полноценного полового акта.

Психокоррекционная работа при сексуальных расстройствах на почве дисфункциональных схем мышления проводится по двум основным направлениям. Первое направление охватывает просветительскую деятельность психотерапевта по снабжению клиента достоверной информацией об особенностях сексуальности человека. В рамках второго направления психотерапии проводится поиск и развенчивание семейных мифов, правил и установок, сформировавшихся за счет межпоколенной семейной передачи.

Расстройства сексуальной сферы в связи с наличием интрапсихического конфликта. В рамках этой группы сексуальных расстройств центральным фактором их возникновения выступает наличие внутриличностного конфликта между желанием вступить в сексуальный контакт и отвращением к сексуальности, основанном на ощущении низменности и порочности интимной близости. В данном случае речь идет о внутреннем конфликте между двумя фундаментальными человеческими страхами – страхом близости и страхом одиночества, – который человек не способен самостоятельно разрешить.

При таком варианте нарушения сексуального взаимодействия в основу психотерапевтической работы будет положена глубинная проработка семейных сценариев пациента. Фокус внимания терапевта будет направлен на поиск места формирования страха близости, вследствие нарушения взаимодействия ребенка с материнской фигурой. Кроме того, подробному рассмотрению будет подвергнут процесс сепарации данного клиента, а также, в случае незавершённости данного процесса, будет проводится работа по его завершению и освобождению клиента от необходимости проигрывания сценария его родительско-детского взаимодействия внутри взрослых партнерских отношений. Еще одним важным направлением психотерапии выступит работа по поиску и рефремингу (переформулированию) семейных правил, формирующих жесткие запреты в сфере интимных отношение и искаженное восприятие сексуальной жизни, как чего-то постыдного и непристойного.

Сексуальные расстройства в связи с нарушениями межличностных взаимоотношений в паре. В основе сексуальных нарушений данной группы расстройств лежит отсутствие взаимопонимания в паре, приводящее к накапливанию неразрешенных конфликтов, взаимных обид, претензий, игнорированию потребностей друг друга и, как следствие, к ощущению общей неудовлетворенности качеством отношений, провоцирующему эмоциональное отдаление между партнерами. В результате такого варианта поведения происходит резкое снижение качества сексуальных отношений вплоть до полного их отсутствия, как крайнего варианта мести партнеру за причиняемый эмоциональный дискомфорт или способа защиты от этого дискомфорта за счет избегания сексуальных контактов и дистанцирования от партнера.

В рамках психокоррекции такого типа сексуальных нарушений необходим комплексный семейный подход к супружеской психотерапии. Одно из направлений работы психотерапевта будет сфокусировано на выстраивание эффективной коммуникации в паре, а именно на проработке накопившихся обид, обучение ясному общению, прояснение взаимных ожиданий и ценностей, формирование навыков конструктивного спора и поиска компромиссов.

Следующее направление работы психотерапевта будет заключатся в прояснение семейной истории методом «Генограмм» с целью выявления дисфункциональных семейных сценариев и нарушений иерархии семьи, а также поиска внутри семейной системы треугольников, коалиций, эмоциональных разрывов/слияний, стабилизаторов с целью их дальнейшей перестройки.

Дисгармоничное сексуальное взаимодействие в паре. Последний тип сексуальных расстройств характеризуется несовпадением предпочтений в сфере интимных отношений, заключающихся в рассогласование в физиологических ритмах, различиях в представлениях о процессе прелюдии и непосредственно полового акта, несоответствии ожиданий о частоте и длительности сексуальных контактов. В ситуации длительного пребывания партнеров в таких условиях при отсутствии навыка договариваться об удовлетворяющих обоих интимных отношений возникает острое ощущение фрустрации и, как следствие, формируются негативные реакции на партнера в виде гнева, претензий, взаимных обвинений или, в крайнем варианте, взаимное игнорирование вплоть до полного безразличия друг к другу.

Работа с дисгармоничным сексуальным взаимодействием в паре в рамках системного семейного подхода в первую очередь будет направлена на прояснение ожиданий и предпочтений партнеров в сфере интимных отношений. Следующим шагом психотерапевтического воздействия будет являться поиск пересечений внутри индивидуальных диапазонов сексуальной приемлемости с возможностью их расширения, которые будет использоваться в качестве ресурса данной пары и, в рамках которых будет осуществляться их сексуальное взаимодействие. Завершающим этапом психотерапии будет работа над коммуникативной сферой данной пары, направленная на обучение открытому обсуждению интимных отношений, формирование навыков взаимной поддержки и поиска приемлемых для обоих компромиссов, способных дать ощущение удовлетворенности каждому из партнеров.

Итак, системная семейная психотерапия может быть использована при работе со всеми группами сексуальных нарушений психогенного происхождения в рамках работы психологов, сталкивающихся с темой расстройств в сфере интимных отношений у своих клиентов.