Текст книги "Психология сексуальности. Учебное пособие к курсу «Психологическое консультирование в сексологии»"

3.2. Расстройства половой идентификации (F64)

F64.0 Транссексуализм

А. Желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола, что обычно сопровождается стремлением привести свое тело в как можно более полное соответствие с предпочитаемым полом с помощью хирургических методов и гормонального лечения.

Б. Транссексуальная идентификация сохраняется постоянно на протяжении минимум двух лет.

В. Не является симптомом другого психического расстройства, такого как шизофрения, и не сочетается с хромосомной аномалией.

F64.1 Трансвестизм двойной роли

А. Ношение одежды противоположного пола для временного переживания принадлежности к противоположному полу.

Б. Отсутствие какой-либо сексуальной мотивации к переодеванию в одежду противоположного пола.

В. Отсутствие какого-либо желания перемениться в противоположный пол на постоянной основе.

F64.2 Расстройство половой идентификации детского возраста.

У девочек

А. Жизнь в теле девочки вызывает постоянный и тяжелый дистресс и имеется твердое желание быть мальчиком (это желание определяется не только предполагаемыми культуральными преимуществами принадлежности к мужскому полу) или девочка настаивает, что она – мальчик.

Б. Одно из двух:

1) девочки обнаруживают постоянное отчетливое отвращение к обычной женской одежде и настаивают на ношении общепринятой мужской одежды, например, нижнего белья для мальчиков и другого.

2) Девочки постоянно отрекаются от женских анатомических структур, о чем свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

а) утверждение, что у нее есть и появится половой член;

б) отказ от мочеиспускания в сидячем положении;

в) утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли грудные железы или были менструации.

В. Девочка еще не достигла пубертатного возраста.

Г. Расстройство должно наблюдаться минимум 6 месяцев.

У мальчиков

А. Жизнь в теле мальчика вызывает постоянный и тяжелый дистресс и сильное желание стать девочкой или, в более редких случаях, мальчик настаивает, что он – девочка.

Б. Одно из двух:

1) Занятия обычной для женщин деятельностью, о чем свидетельствует предпочтение к женской одежде или придание своей одежде вида женского наряда, или сильное желание участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ от мальчишеских игрушек, игр и деятельности.

2) Мальчики постоянно отрекаются от мужских анатомических структур, на что указывает как минимум одно из следующих неоднократных утверждений:

а) что он вырастет женщиной (не только исполняя роль женщины);

б) что его половой член или яички отвратительны, или что они исчезнут;

в) что лучше бы не иметь полового члена или яичек.

В. Мальчик еще не достиг пубертатного возраста.

Г. Расстройство должно наблюдаться минимум 6 месяцев.

F64.8 Другие расстройства половой идентификации. F64.9 Расстройство половой идентификации, неуточненное

3.3. Расстройства сексуального предпочтения (F65)

Выделяют следующие общие диагностические критерии для данной категории сексуальных нарушений:

1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки;

2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями или испытывает значительный дистресс из-за них;

3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.

F65.0 Фетишизм

А. Должны выполняться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Фетиш (какой-нибудь неодушевленный предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции.

F65.1 Фетишистский трансвестизм

А. Должны выявляться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Ношение предметов одежды противоположного пола для воссоздания соответствующей этому полу внешности и ощущения принадлежности к нему.

В. Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду противоположного пола.

В данную рубрику включается трансвестистский фетишизм.

F65.2 Эксгибиционизм

А. Должны выполняться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что часто сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.

В. Отсутствуют намерения или приглашения к половому акту «свидетелей».

Г. Расстройство выступает в одной из следующих форм:

1. Садистический тип – удовлетворение наступает в следствии наблюдения за страхом жертвы;

2. Мазохистический тип – удовлетворение наступает вследствие агрессивной реакции жертвы;

3. Эксгибиционизм неуточненный.

F65.3 Вуайеризм

А. Должны выполняться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Периодически возникающая или постоянная тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.

В. Нет желания обнаруживать свое присутствие.

Г. Нет желания вступить в половую связь с лицом, за которым ведется наблюдение.

F65.4 Педофилия

А. Должны выявляться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Постоянное или преобладающее предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста.

В. Индивидууму по меньшей мере 16 лет, и он минимум на 5 лет старше ребенка или детей, на которых указывалось в критерии Б.

F65.5 Садомазохизм.

А. Должны выявляться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65)

Б. Предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого, что включает минимум одно из следующих:

1) боль;

2) унижение;

3) установление зависимости.

В. Садомазохистская активность является основным источником сексуального возбуждения и/или необходима для полового удовлетворения.

F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения

А. Должны выявляться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Различные аномальные сексуальные предпочтения сочетаются у одного индивидуума без четкого преобладания одного из предпочтений.

Наиболее частой является комбинация фетишизма, трансвестизма и садомазохизма.

F65.8 Другие расстройства полового предпочтения

А. Должны выявляться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Других варианты полового предпочтения и активности, каждое из которых является относительно редким.

Сюда относятся такие виды активности как совершение непристойных телефонных звонков, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), с мертвецами (некрофилия), использование удушения для усиления полового возбуждения и предпочтение партнеров с какой-нибудь особенной анатомической аномалией, например, с ампутированной конечностью (апотемнофилия). Глотание мочи, пачкание испражнениями (копрофилия) или уколы кожи могут составлять часть поведенческого репертуара при садомазохизме. Часты различные мастурбационные варианты, но крайние варианты сексуальной практики, такие как вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал полового члена или частичное самоудушение, являются патологией.

F65.9 Расстройство полового предпочтения, неуточненное

3.4. Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией (F66)

Эта секция предназначена для тех проблем, которые проистекают из особенностей сексуального развития или ориентации, когда половое предпочтение само по себе не обязательно является анормальным или обуславливающим проблемы.

F66.0 Расстройство полового созревания

Больной страдает от неопределенности относительно своей половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии.

Наиболее часто проявляется в подростковый период, однако может возникать и после периода явно стабильной половой ориентации.

F66.1 Эгодистоническая сексуальная ориентация

Половая идентификация или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, но индивидуум желает, чтобы они были иными.

F66.2 Расстройство сексуальной связи

Аномалия половой идентификации или сексуального предпочтения приводят к затруднениям в формировании или сохранении связи с сексуальным партнером.

F66.8 Другие расстройства психосексуального развития

F66.9 Расстройство психосексуального развития, неуточненное

3.5 Сексуальные супружеские дисгармонии

Сексуальную дисгармонию (дисгамию) определяют как нарушение сексуального взаимодействия в паре, которое вызывает недовольство партнеров существующими интимными отношениями (Доморацкий, 2009)124124
  Доморацкий В. А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств. М.: Академический проект; Культура, 2009. с. 52—66.


[Закрыть].

В своих работах К. Имелинский отводил особое место пониманию значимости физического и психического соответствия между партнерами, нарушение которого способно привести к отрицательной оценке «стиля переживания близости» одним или обоими партнерами. Такого рода рассогласования, по мнению автора, ложатся в основу формирования сексуальных супружеских дисгармоний, трансформируя сигналы, получаемые от партнера, из сексуально возбуждающих в напротив тормозящие сексуальное влечение (Имелинский К., 1986). В качестве основных проявлений подобных дисгармоний К. Имелинский125125
  Имелинский К. Психогигиена половой жизни. М: Медицина, 1972. – 256 с.


[Закрыть] выделял: 1) снижение потребности в половых сношениях с партнером; 2) снижение интенсивности чувственных переживаний во время полового акта, включая утрату прежней остроты оргастических ощущений у мужчин и урежение или полное отсутствие оргазма у женщин; 3) уменьшение сексуальных возможностей при коитусе (ослабление эрекции, ускоренная либо затрудненная эякуляция у мужчины, торможение полового возбуждения и любрикации у женщины).

В основе сексуальных дисгармоний лежит множество различных факторов внутриличностного и межличностного характера, проявляющихся на психологическом, поведенческом, физиологическом или социальном уровнях. Важно отметить, что дисгармонии крайне редко встречаются в изолированном виде и в большинстве случаев представляют собой сочетанные формы. Однако, с целью упрощения понимания данного явления, В. Доморацкий предлагает классификацию на основе ведущих механизмов развития дисгармонии:

1) социально-психологические – нарушения сексуального взаимодействия в паре, основанные на несоответствии черт характера супругов, их эмоциональной незрелости, инфантильности и зависимости от мнения окружающих, разочарование в личностных качествах партнера и нарастающих негативных эмоциях по отношению к нему, невозможности реализации в браке потребности в самоутверждении. Негативную роль играет отсутствие взаимного согласия по вопросам, связанным с рождением детей и их воспитанием, совместным времяпровождением, бытовыми условиями и материальным обеспечением семьи, культурным досугом и отдыхом, интимной жизнью в браке, ее регулярностью и разнообразием и т. п. Часто в основе данного типа дисгармонии может лежать несоответствие между представлениями партнеров об идеальном супружестве и тем, как строятся их реальные отношения в браке. Такое несовпадение идеализированных фантазий на тему брака и жизненных реалий вызывает душевный дискомфорт и порождает сомнения в правильности выбора супруга или супруги. Кроме того, в основе социально-психологических дисгармоний может лежать отсутствие элементарных знаний о психофизиологии мужской и женской сексуальности, сексуальной норме, ее возрастных колебаниях и т. д.

2) поведенческие (технические) – дисгармонии, основанные на отсутствии оптимальных для пары форм полового общения, необходимых для получения обоюдного сексуального удовлетворения между партнерами. Встречаются в самом начале интимной жизни, при смене сексуального партнера, но возможны и в других случаях, если в паре не принято обсуждать индивидуальные сексуальные предпочтения. Чаще «страдают» женщины, в силу многочисленных нюансов расположения, реактивности (чувствительности) и последовательности «включения» эрогенных зон, составляющих своего рода индивидуальный «код» возбуждения, который должен учитывать ее сексуальный партнер. Данный тип дисгармоний может возникать в случае, если действия одного из партнеров, направленные на усиление сексуальных переживаний другого партнера, являются неприемлемыми для него, вызывают отрицательные эмоции и спад полового возбуждения. При половом акте технические дисгармонии проявляются в том, что партнеры используют позиции, затрудняющие получение сексуального удовлетворения. Еще одна проблема – несоответствие силы, темпа, направления и глубины фрикций ожиданиям женщины; слишком частая смена типа фрикций либо их однообразный характер на протяжении всего коитуса. Ошибкой является и отсутствие взаимных фрикций, т.е. полная пассивность и отстраненность женщины во время полового акта. Кроме того, к поведенческой сексуальной дисгармонии нередко приводит «стереотипизация и монотонизация половой жизни», которая формируется у значительного числа мужчин в возрасте старше 30—35 лет в силу формализации их отношения к сексуально близости в сторону «супружеского долга».

3) физиологические – дисгармонии, связанные с недоучетом конституциональных различий партнеров. В идеале сексуальное влечение, физиологические возможности и интенсивность половой жизни субъекта должны примерно совпадать. Однако в реальной жизни во многих супружеских парах происходят разногласия и даже конфликты по поводу частоты половых сношений, приводящие к длительным состояниям сексуальной неудовлетворенности одного или обоих партнеров. Еще один распространенный вариант физиологической дисгармонии – несоответствие продолжительности полового акта, которую способен обеспечить мужчина, потребностям женщины. Дисгамии из-за относительного несоответствия размеров мужских и женских гениталий встречаются достаточно редко, но также имеют место быть. Чаще всего жалобы женщины на слишком большие размеры полового члена партнера обусловлены отсутствием у нее достаточного возбуждения к началу коитуса.

Явное несоответствие половых органов чаще всего наблюдается при патологических состояниях влагалища (недоразвитие, заращение, рубцы, послеродовые нарушения вульварного мышечного кольца и пр.). В большинстве случаев функциональные возможности влагалища велики и при надлежащей позиции коитуса, соответствующей тренировке и осторожности, партнеры в состоянии достичь обоюдного удовлетворения. В основе дисгармонии могут лежать различия в индивидуальных биологических ритмах супругов. В соответствии с этим у «жаворонков» сексуальная активность выше в утренние часы, а «совы» в это время более пассивны, у них отсутствует потребность в близости и наоборот, что порождает супружеские конфликты и недовольство друг другом. У лиц пожилого возраста могут возникать дисгармонии связанные с игнорированием возрастных особенностей сексуальности. Так, женщины не хотят учитывать, что для возникновения полноценной эрекции у стареющих мужчин часто требуется интенсификация эротических ласк, включая прямую стимуляцию гениталий. Основная женская проблема в климактерическом периоде и постменопаузе связана с эстрогенной недостаточностью, которая приводит к истончению слизистой влагалища и его сухости даже при наличии полового возбуждения.

4) связанные с патологией – это дисгамии, которые носят вторичный характер и обусловлены имеющимися сексуальными расстройствами. Например, эректильная дисфункция, преждевременная или затрудненная эякуляция у мужчин, фригидность, диспареуния, вагинизм у женщин часто приводят к развитию сексуальной дисгармонии в паре. Чаще всего при нарушениях потенции у мужа в паре возникает дисгамия, которая приводит к аноргазмии и постепенному снижению либидо у жены. Сексуальные дисфункции у женщин, препятствуя достижению полового удовлетворения, зачастую формируют у них негативное отношение к сексу, что самым негативным образом сказывается на интимной жизни в супружестве. Поскольку этот вариант нарушения гармонии интимных отношений тесно связан с патологией – его часто относят к проявлениям сексуальной дезадаптации супружеской пары вследствие полового расстройства у одного или обоих партнеров.

В. В. Кришталь и С. Р. Григорян126126
  Кришталь В. В., Григорян С. Р. Сексология. Учебное пособие. – М.: ПЕР СЭ, 2002. – с. 342—344.


[Закрыть] описывают значительную роль анализа мотивационной сферы человека в контексте сексуальных отношений, как регулирующей основы отражательной, побудительной, регулятивной и контролирующей функций человеческой деятельности (Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002). Авторы предлагают собственную типологию нарушенной сексуальной мотивации партнеров при наличии сексуальных супружеских дисгармоний:

1. Легкомысленно-безответственный тип – отмечается у незрелых инфантильных, интеллектуально сниженных личностей с мотивацией вступления в сексуальный контакт демонстративного и развлекательного характера, основанного на потребности в самоутверждение;

2. Агрессивно-эгоистичный тип – наиболее характерен для лиц с личностными расстройствами по типу спонтанных вспышек напряженности, агрессивного аффекта или переоценки значимости собственной личности и агрессивности окружающей социальной среды. Основным мотивом полового акта в данном случае является самоактуализация;

3. Агрессивно-аверсионный тип – мотивация сексуального контакта обусловлена крайне негативным отношением к женщине, проявляющимся в агрессивном поведение, унижение, подчинение женщины с демонстрацией пренебрежения и отвращения к ней;

4. Пассивно-подчиняемый тип – типичен для лиц пассивных, безынициативных с мотивацией подражания другим лицам и внушения;

5. Генитальный тип – специфичен для лиц с интеллектуальным снижением, для которых наступление эрекции является сигналом для поиска возможности совершения полового акта с мотивацией к получению оргазма;

6. Гомеостабилизирующий тип – проявляется у лиц, для которых характерно сексуальное возбуждение, выражающееся в тягостном ощущении, нарушающем нервную уравновешенность. Сексуальная мотивация в данном случае проявляется в стремление к восстановлению гомеостаза через снятие сексуального напряжения;

7. Шаблонно-регламентированный тип – сексуальная мотивация характеризуется определенным стандартом, шаблоном осуществления полового акта;

8. Игровой тип – мотивация сексуальных контактов основана на фантазиях, выдумках и разнообразие техники половых актов.

3.6. Основные факторы возникновения сексуальных нарушений

Как уже было сказано выше, сексуальные расстройства имеют в своей основе множество различных причин, как соматического, так и психологического генеза. Целью данной главы являлось подробное рассмотрение психогенные по своей природе сексуальные нарушения. Однако, для постановки верного диагноза специалисту психологу требуется комплексное представления о факторах возникновения сексуальных расстройств для проведения дифференциальной диагностики с обязательным привлечением специалистов смежных профессий (психиатров, урологов, гинекологов, неврологов, эндокринологов и др.). Далее нами была предпринята попытка обобщения знаний о причинах возникновения нарушений сексуальной сферы:

1. Нарушения эндокринной системы

а) Патологии гипоталамуса и гипофиза (синдром Каллманна, синдром Паскуалини, болезнь Симмондса, гипопитуитаризм, синдром Мэддока, краниофарингеома, гипофизарный нанизм, гиперпролактинемический синдром, гигантизм, синдром гипоталамической гиперсексуальности);

б) Патологии работы надпочечников (Аддисонова болезнь, болезнь Иценко-Кушинга, кортикоэстрома);

в) Патологии половых желез (гипогонадизм, крипторхизм, синдром Клайнфелтера, синдром Кастильо, синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха, гормонально-активные опухоли яичек, синдром Шерешевского-Тернера, препубертатная ановария, постпубертатный гипооваризм, яичниковые недостаточности в зрелом возрасте и в климактерический период, синдром Штейна-Левенталя);

г) Гормональные нарушения при патологии функций печени;

д) Патологии щитовидной железы (гипотиреоз, диффузный токсический зоб);

е) Сахарный и несахарный диабет;

ж) Болезнь Шихана;

з) Синдром персистирующей лактореи;

и) Климактерический синдром;

2. Органические нарушения нервной системы:

а) Поражения головного мозга;

б) Поражения спинного мозга;

в) Заболевания периферической нервной системы;

3. Психические нарушения

а) Личностные расстройства (психопатии) эпилептоидного, истероидного, психастенического, астенического и шизоидного типа;

б) Неврозы (неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, ипохондрический невроз);

в) Психотические расстройства (шизофрения, биполярное расстройство, алкогольные психозы);

г) Умственная отсталость (олигофрения);

д) Эпилепсия;

4. Урологические нарушения:

а) Патологии мочеиспускательного канала (гипоспадия и эписпадия);

б) Воспалительные заболевания гениталий;

в) Патологии строения генитального аппарата (скрытый пенис, микрогенитализм, фимоз);

г) Сосудистые нарушения гениталий;

д) Патологии предстательной железы;

е) Колликулит (воспаление семенного бугорка у мужчин);

ж) Приапизм и болезнь Пейрони;

5. Сердечно-сосудистые нарушения:

а) Ишемическая болезнь сердца;

б) Инфаркт миокарда;

в) Стенокардия напряжения;

г) Поражения магистральных сосудов.

6. Нарушения психосексуального развития:

а) Нарушения полового самосознания;

б) Нарушения полоролевого поведения;

в) Нарушения психосексуальной ориентации;

7. Нарушения взаимодействия в паре:

а) Трудности в общении;

б) Взаимное охлаждение;

в) Непонимание и/или игнорирование потребностей друг друга;

г) Выраженные различия в сексуальных предпочтениях партнеров;

д) Несоответствие в частоте, продолжительности и формах сексуальной стимуляции;

е) Неадекватное выражение одним или обоими партнерами своих чувств и переживаний по поводу половой близости (упреки, обвинения, угрозы, безразличие).

Кроме того, важно отметить, что помимо сексуальных нарушений, в основе которых лежат вышеперечисленные факторы возникновения, существует отдельный класс мнимых сексуальных расстройств127127
  Доморацкий В. А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств. М.: Академический проект; Культура, 2009. – с. 66—68.


[Закрыть], формирующихся за счет низкого уровня сексуальной культуры человека, приводящего к неадекватным представлением и установкам из-за его сексуальной неграмотности. Данный класс нарушений не относится к патологии, но при отсутствии своевременной психологической помощи в ряде случаев они могут ложиться в основу психогенных сексуальных дисфункций. Факторами, предрасполагающими к возникновению мнимых сексуальных расстройств, являются легкое снижение интеллекта или наличие тревожно-мнительных черт характера, что приводит к формированию искаженных представлений о нормальной половой жизни (Доморацкий В. А., 2009).

В. Домарацкий предлагает классифицировать причины возникновения мнимых сексуальных расстройств отдельно для мужчин и женщин, выделяя следующие классы причин:

– Для мужчин:

а) Предъявление чрезмерных требований к собственным сексуальным возможностям;

б) Приписывание себе воображаемых изъянов;

в) Неадекватная личностная реакция на естественные физиологические колебания сексуальности;

г) Неправильное поведение одного или обоих партнеров во время интимной близости вследствие несоответствия диапазонов приемлемости супругов, изъянов техники половых сношений, эротического равнодушия к партнерше, ее пассивности во время коитуса или демонстрации неприязненного отношения к половому контакту с мужчиной.

– Для женщин

мнимые сексуальные расстройства проявляются жалобами на снижение или чрезмерное повышение сексуальности, возникновение ощущений, которые женщина считает патологическими:

а) Неправильная оценка женщиной изменений своих сексуальных проявлений без учета возрастных и конституционных норм сексуальности;

б) Отсутствие у женщины сексуальной разрядки, если по каким-либо причинам она или партнер отказываются от стимуляции эрогенных зон, вызывающих оргазм;

в) Неадекватная оценка женщиной своей сексуальности вследствие незнания или неприятия оптимальных для нее вариантов возбуждения либо ложных представлений о том, какой должен быть оргазм, который может существенно различаться по форме, глубине и интенсивности переживаний;

г) Отсутствие у женщины постоянного сексуального партнера либо неправильное поведение мужчины при близости, а также имеющимися у него половыми расстройствами.