Текст книги "Психология сексуальности. Учебное пособие к курсу «Психологическое консультирование в сексологии»"

Жалобы на ускоренное семяизвержение предъявляют около 40% мужчин, посещающих сексолога или сексолога-психолога.

Ускоренное семяизвержение чаще вызывает конфликты между супругами, чем ослабление эрекции, поскольку создается ложное впечатление, что оно зависит только от мужчины, а не в рамках партнерских отношений.

Медицинские статистические показатели длительности полового акта в норме и при расстройствах

Таблица 4.

Статистическая норма длительности сношения от введения до семяизвержения – показатель, выведенный на основании многочисленных медико-статистических исследований, начиная с работ А. Кинси. Является достаточно абстрактным понятием, не отражающим состояние удовлетворения обеих сторон.

Партнерская норма – неопределенная, зависящая в больше мере от женщины, чем от мужчины. В этом плане необходимо принимать во внимание сексуальные особенности женщины, возможное наличие у нее аноргазмии или гипооргазмии, слабое половое возбуждение, которые резко увеличивают достижение партнерской нормы и создают картину ложного ускорения у мужчины. Клинико-статистические показатели обычно ограничиваются 10—15 минутами фрикций до достижения женщиной оргазма в комфортной для нее ситуации. Превышение этого показатели может расцениваться как некое расстройство сексуальности у женщины и ведет к пересмотру направленности терапии в паре.

Физиология семяизвержения

Семяизвержение и оргазм – конечный результат рефлекторного процесса, который протекает на определенном уровне половых гормонов. Возникают сексуальные представления или фантазии, ведущие к нарастанию полового возбуждения и стремлению к разрядке этого возбуждения, то есть, к оргазму. Ласки партнера или собственные (при мастурбации), реже – просто фантазии, – усиливают возбуждение, что приводит к возникновению эрекции. Дальнейшее стимуляция или фантазии усиливают возбуждение, которое в какой-то момент переходит в качественно другое состояние – оргазм. В норме у мужчин оргазм и семяизвержение совпадают по времени, то есть, оргазм является психо-физиологической реакцией организма на определенную стимуляцию.

Таким образом, на время наступления семяизвержения влияют множественные факторы: уровень половых гормонов, состояние нервно-рефлекторного аппарата гениталий, состояние психики мужчины во время полового контакта, влияние со стороны партнерши.

Большая часть случаев ускоренного семяизвержения (более 73%) не является патологией, но даже однократный случай может приводить к выраженной психической реакции и в дальнейшем повторяться, создавая дискомфортную интимную ситуацию для обоих партнеров.

Таблица 5. Причины ускоренного семяизвержения

Если причины ускоренного семяизвержения являются не-болезненными, оно в большинстве случаев не имеет системный характер и повторяется нерегулярно, редко становясь семейной проблемой.

Длительность воздержания обратно пропорциональна длительности сношения: чем дольше воздержание – тем быстрее семяизвержение. В подобных случаях рекомендуется учащение сношений или мастурбации. Попытки «накопить семя» не только неэффективны, но и усугубляют ситуацию.

Активность партнерши – зависимость скорости возбуждения у мужчины от поведения женщины. Подобную ситуацию можно расценивать как нарушение техники близости: чрезмерное возбуждение мужчины вследствие манипуляций женщины на фоне ее недостаточного возбуждения. Рекомендуется отработка соответствующей техники, с учетом сексуальной возбудимости обоих партнеров.

Психологическое состояние мужчины – уровень исходного состояния сексуального возбуждения ДО начала близости. Зависит от многих психологических факторов, порой не имеющих сексуального значения. Желательно, чтобы супруги некоторым образом давали знать об этом друг другу до начала интимного контакта.

Алкоголь – влияние алкоголя на влечение, эрекцию, скорость семяизвержения, удовлетворение является исключительно индивидуальным показателем. Может быть связано как с растормаживанием на психологическом уровне, так и с повышением чувствительности центров эякуляции в головном мозгу под влиянием отравления этиловым спиртом.

Презерватив – в ряде случаев действует на мужчину возбуждающе в связи с особенностями нервного реагирования на дополнительное воздействие кондома на всю поверхность головки пениса. Обычно такая реакция является постоянной для данного мужчины, что позволяет контролировать длительность периода фрикций.

Патологические факторы, сопровождающиеся ускоренным семяизвержением:

Синдром парацентральных долек (СПЦД) – особое состояние повышенной возбудимости определенных центров мозгу, отвечающих за достижение эякуляции. Это состояние может быть врожденным или приобретенным в раннем детском возрасте. При СПЦД исходное состояние мужчины как бы более возбужденное в физиологическом смысле, а физиологически половое возбуждение нарастает гораздо быстрее, чем у здоровых мужчин.

С самого начала половой жизни семяизвержение ускорено и не зависит от частоты половой жизни, количества семяизвержений за одну встречу, использования презервативов и анестетиков. Мужчина может утверждать, что «оргазм у него в голове, а не в пенисе». И даже если мужчина утверждает, что у него повышена именно чувствительность головки, при расспросе выясняется, что ощущения нарастают почти независимо от фрикций и ласк.

При СПЦД отмечают длительный энурез в детстве – до 4—5 лет и позже. При обследовании отмечается неврологическая симптоматика – измененные коленные и ахилловы рефлексы. Лечение у врача-сексолога; реже – у невропатолога. Роль психолога в данном случае – предупреждение или компенсация невротических или депрессивных расстройств, вторично развившихся на фоне постоянных проблем.

Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) – психологическое состояние тревожности, не позволяющей мужчине провести физиологический акт. Чаще всего отражается на показателях эрекции, однако, может приводить и к ускорению семяизвержения. Подробнее о СПЦД см. соответствующий раздел.

Острый простатит – как физическая причина ускорения вследствие временного изменения состояния чувствительных нервов в уретре и в пенисе, как таковом. Сдавление нервных волокон набухшими тканями проявляется дополнительными сигналами в нервных волокнах и быстрым нарастанием возбуждения. Выделение гноя и наличие воспаленной поверхности в простате или уретре приводит к ощущению зуда и ускорению, хотя переживание оргазма может быть слабее обычного. После излечения острого простатита ускорения, как правило, не бывает.

В медицине имеются сведения о том, что урологические расстройства (в первую очередь, хронический простатит) являются причиной сексуальных затруднений у 12—14% мужчин, а воспаление простаты сексологи выявляют не более чем у 15% обратившихся к ним пациентов.

Поясничный радикулит. Воспаление корешков нервов, выходящих из спинного мозга. Именно в поясничном отделе спинного мозга находятся центры эрекции и эякуляции. Радикулит может приводить к ускоренному семяизвержению за счет повышения чувствительности соответствующих поясничных центров.

Воспаление тазовых нервных сплетений. Нервы, идущие от половых органов, прежде чем войти в позвоночный столб и влиться в спинной мозг, обьединяются в нервные сплетения, которые располагаются на внутренней поверхности костей таза. Повышение их активности протекает по тем же механизмам воспаления, что при поясничном радикулите.

Следует иметь в виду развитие вторичных психических изменений у мужчины в виде невроза или депрессии, а также развитие рефлекторных цепочек, приводящих к привычному ускорению даже после полного излечения воспаления простаты или уретры.

НЕ ВЛИЯЮТ на скорость семяизвержения: мастурбация, обрезание, увлечение порнографией, возраст начала половой жизни, уровень половых гормонов, состояние кровеносной системы гениталий.

Рекомендации психолога в плане профилактики ускоренного семяизвержения:

– профилактика заболеваний органов таза (предупреждение переохлаждения, малой подвижности, чрезмерных физических нагрузок, воспалительных заболеваний моче-половой сферы),

– избегание длительного воздержания (необходимость регулярной половой жизни или других способов сексуальной разрядки),

– учащение половой жизни при ускорении на фоне воздержания (показателем воздержания является замедление эякуляции при повторном сношении в течение одних суток: первое заканчивается за 30—40 секунд, второе, состоявшееся через час – длится 5—10 минут),

– коррекция техники близости (регулирование активности женщины, налаживание вербального или невербального оповещения о степени возбуждения и т.д.),

– обращение к врачу (сексологу или урологу) при наличии признаков СПЦД или воспаления моче-половой системы.

Ускоренное семяизвержение часто становится поводом для супружеских конфликтов, что является показателем уровня взаимоотношений в паре. Подобные конфликты необходимо переводить из эмоциональной плоскости в рациональную при помощи рациональной психотерапии. Претензии, высказываемые женщинами, как правило, однотипны и неоправданны, поэтому решение конфликта должно проводиться в отрыве от уровня межличностных отношений и не позволять физиологическим параметрам служить показателями любви и взаимоотношений.

Таблица 6. Ложные поводы супружеских конфликтов при ускоренном семяизвержении.

Среди причин ускоренного семяизвержения естественные, не болезненные причины преобладают. Им значительно уступают синдром парацентральных долек, поясничный радикулит, острый простатит и т. д. Однако необходимо тщательно собрать анамнез, чтобы не пропустить материальных причин состояния, и при необходимости консультировать клиента у уролога – при этом имея в виду перечень бесполезных исследований, которые не должны отражаться на принятии окончательного решения о дальнейшей терапии.

Проводя терапию ускоренного семяизвержения в качестве психологической монотерапии (например, при синдроме тревожного ожидания сексуальной неудачи) или в рамках комплексной терапии (например, при лечении острого простатита) необходимо принимать во внимание и обсуждать с клиентомпарой следующие моменты:

1. Снятие сверхценного значения длительности периода фрикций у обоих партнеров путем переноса акцентов при близости с арифметических показателей на эмоциональные.

2. Оптимизация периода предварительных ласк – как с более эффективной стимуляцией женщины при, например, СПЦД, так и менее сексуальных ласках со стороны партнерши при ее чрезмерной активности.

3. Снятие тревожности по поводу ускоренного семяизвержения путем усиления эффективности ласк (петтинга) для уравновешивания скорости достижения оргазма обоими партнерами – вплоть до одновременного оргазма.

4. Мероприятия, удлиняющие период фрикций: превентивная мастурбация, повторное сношение, презерватив или презерватив с анестетиком, а также анестетики, наносимые на сам пенис (неэффективны при СПЦД).

5. Использование простых препаратов, снижающих общую возбудимость: Валериана в таблетках, настойка Пустырника, Диазепам, Мезапам, Афобазол и др.

6. Супружеская секс-терпия, в рамках которой достижимы варианты регуляции длительности сношения путем использования техники стоп-старт, уравновешивания частоты фрикций и дыхания, инвертированного дыхание, сношение «в рассрочку», нажатия на точку «миллион золотых монет» и др.

Под общим названием «вагинизм» кроется группа состояний, причем многие из них являются не нозологической единицей, а лишь симптомокомплексом самых различных заболеваний и состояний.

МКБ-10 содержит две рубрики, включающие понятие «вагинизм»:

Класс XIV. Болезни мочеполовой системы; Невоспалительные болезни женских половых органов, N94.2 Вагинизм

F52 Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями; F52.5 Вагинизм неорганического происхождения.

При этом определение понятия дано только для рубрики F52.5: «Спазм мышц тазового дна, окружающих влагалище, который препятствует открытию влагалища. Введение полового члена невозможно или болезненно».

Более клиническим является определение «рефлекторное сокращение мышц преддверия влагалища и тазового дна, возникающее при попытке полового акта или проведении гинекологического исследования, не связанное с патологическими изменениями половых органов».

Однако, данные определения не дают представления о причинах состояния.

Традиционно в отечественной медицине вагинизмом называют состояния, связанные с психологическими или психическими проблемами женщины, то есть F52.5. Явления, связанные с органическими причинами, традиционно называют псевдовагинизмом.

Для понимания состояния необходимы ответы на следующие вопросы: Каковы причины «рефлекторного спазма»? Какова общая картина вагинизма? С какими другими похожими состояниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Несомненно, что рефлекторный спазм мышц входа во влагалище является ответом либо на болевые ощущения, либо на психологическое состояние. Кроме того, любой болезненный синдром рано или поздно приводит к развитию психических нарушений, чаще всего, невротического уровня.

Существует несколько состояний, которые необходимо дифференцировать при предъявлении жалоб на болевые ощущения при попытке сношения, иили спазмах влагалища. Это вагинизм неорганического происхождения (он же психогенный – F52.5), вагинизм органического происхождения (воспалительного и др. – N94.2), коитофобия (патологический страх перед половым актом – F40), диспареуния (болевые ощущения в области гениталий при половом акте, но без спазмов влагалища) – N 94.1).

Диспареуния также не является нозологической единицей, а лишь симптомом значительного числа разнообразных состояний женщины или пары.

Особенности клинической картины различных состояний половой сферы женщины, имеющих общие признаки и связанные с проявлениями болей, представлены в таблице 7:

Таблица 7.

Таким образом, в настоящее время вагинизм считается психогенным расстройством и врачами шифруется именно как F52.5. В тех случаях, когда обнаруживается органическая почва для болевых проявлений, заболевание трактуют как вторичное, связанное с естественными болевыми проявлениями и шифруют как N94.2, называя также «псевдовагинизм». Псевдовагинизм подлежит лечению у гинеколога, в соответствии с выявленными органическими причинами болей – воспалением, особенностями строения гениталий, эндометриозом, тазовой невралгией и др.

Первичный вагинизм, проявляющийся при первом половом сношении, практически всегда является психогенным.

Вагинизм вторичный, развивающийся после периода обычной половой жизни, чаще имеет воспалительный характер, то есть, является псевдовагинизмом, гораздо реже – истинным вагинизмом в рамках манифестации психического расстройства.

Боль при попытке имиссии или при фрикциях не всегда должна расцениваться как симптом вагинизма, а чаще как диспареуния, связанная с состоянием гениталий или соседних тазовых органов. В отличие от вагинизма, женщина не избегает половых контактов, несмотря на боль – во всяком случае, в начале развертывания клинической картины.

При семейно-сексуальной дисгармонии женщина может предьявлять жалобы не столько на болезненность сношения, сколько на нежелание жить половой жизнью именно с данным партнером, отвращение как к коитусу, так и к ласкам с его стороны.

Коитофобия имеет диагностические признаки фобии, как таковой188188
  Фобия – психическое расстройство, при котором больной испытывает сильный упорный навязчивый необоснованный страх чего-либо, необратимо обостряющийся в определённых ситуациях и не поддающийся логическому объяснению. Человек, страдающий фобией, может вести обычный образ жизни, а все проблемы начинаются в момент соприкосновения с причиной фобии – фобическим стимулом. Мгновенно утрачивается контроль над собой и над ситуацией. Расстройство может сопровождаться вегетативными нарушениями: головокружением, потерей равновесия, учащением сердцебиения и дыхания, тошнотой, болями в животе, позывами на мочеиспускание, мышечным напряжением, дрожью, онемением конечностей, а также дезориентацией и дереализацией. Испытывая обоснованный страх, человек активно ищет пути избавления, в то время как в случае фобии пациент пассивен по отношению к страху, все его усилия направлены лишь на то, чтобы избегать неприятных ситуаций.


[Закрыть]. В этом плане практически невозможно говорить о болевых ощущениях при попытке имиссии, а лишь о патологическом страхе перед воображаемой болью. При коитофобии близость прерывается задолго до соприкосновения гениталий партнеров. При этом с самого начала или, реже, со временем проявляются идеаторные расстройства – от навязчивости до бреда. Лечение проводит психиатр.

Важными диагностическими критериями коитофобии, как психического состояния, являются жалобы, содержащие элементы дисморфофобии и бреда: например, уверенность в «неправильном развитии» своих гениталий, несмотря на заключение гинеколога. Нередко имеется возможность введения во влагалище бужа, расширителя или зеркала, на фоне страха перед проникновением «живого» пениса. Страх витальной травмы в результате неизбежного повреждения влагалища; наличие безболезненных анальных половых контактов при страхе вагинального проникновения.

Женщины, страдающие вагинизмом и коитофобией, как правило, имеют особенности психики в виде тревожности, мнительности, повышенной внушаемости, ипохондричности. Вместе с тем, традиционно считается, что партнеры женщин, страдающих вагинизмом, отличаются тревожностью, нерешительностью, слабой половой конституцией или особенностями сексуального влечения. Сочетание тревожности женщины и нежелания мужчины сделать ей больно достаточно быстро приводят к выработке условно-рефлекторных связей избегания сношения с обеих сторон. Поэтому в постоянной паре мужчина также может нуждаться в психологической помощи.

При гинекологическом осмотре у женщин с вагинизмом, не отмечается повышенная чувствительность вульвы и окружающих тканей (что нередко бывает при псевдовагинизме и диспареунии). Они допускают собственные прикосновения, прикосновения и ласки со стороны партнера, могут испытывать возбуждение при этих ласках и при мастурбации области клитора. Однако попытки имиссии вызывают боль и реакции сопротивления.

Диагностика данных состояний должна начинаться с консультации гинеколога для исключения гинекологических заболеваний и заболеваний органов таза, тазового нервного сплетения, особенностей развития и строения влагалища. При исключении подобных состояний показана консультация психиатра для оценки психического состояния женщины.

Классическое деление вагинизма на три стадии (Свядощ А. М.) достаточно спорно, поскольку III степень вагинизма (спазм влагалища возникает при воображении манипуляций с влагалищем) должна быть отнесена к коитофобии.

Рассечение девственной плевы, как средство местной терапии вагинизма, бесперспективно, что доказано практикой более чем столетней истории медицинского подхода к проблеме вагинизма.

Местные манипуляции при коитофобии усугубляют клиническую картину заболевания и возможны только после нормализации психического состояния.

Лечение вагинизма комплексное, включает в себя психотропную терапию, психотерапию как пациентки, так и ее партнера (при его наличии) и местные манипуляции для тактильной десенситизации преддверия влагалища.

Работа психолога в случае вагинизма может включать психоанализ, поведенческую терапию для устранения внутренних конфликтов, снятия тревоги и тревожного ожидания боли и неудачи, обучения приемам поведения, повышающих уверенность в себе, и умение открыто выражать свои сексуальные потребности и достигать их осуществления.

Психотерапия заключается в рациональном убеждении женщины в реальности достижения цели; снятии ложных убеждений и предубеждения против половой жизни, выяснении причин преувеличенной тревожности; убеждении женщины в безболезненности лечения.

Процедуры проводятся в гинекологическом кресле или на кушетке; женщина обнажена снизу по пояс. Терапевт осуществляет безопасные, но активные прикосновения к области гениталий, вырабатывая привыкание в данной процедуре. Проводится работа с окружностью входа во влагалище, а затем осторожные проникновения на фоне отвлекающих вопросов и беседы. При малейшем дискомфорте у женщины процедура прекращается.

В домашних условиях женщина проводит аналогичные манипуляции, с каждым разом глубже проникая во влагалище. Для коитуса рекомендуется поза амазонки, чтобы женщина имела возможность контролировать происходящее, не рассчитывая на содействие партнера и не опасаясь его неверных действий.

Несмотря на то, что вагинизм считается наиболее курабельным сексуальным расстройством у женщин, терапия его нередко бывает достаточно продолжительной при наличии психологических и психических особенностей как самой пациентки, так и ее партнера.

Таким образом, в компетенцию работы психолога входят вагинизм и болевой синдром в рамках семейно-сексуальной дисгармонии.

Коитофобия лечится психиатром.

Псевдовагинизм – область работы гинеколога

При всех перечисленных состояниях часть лечебного процесса может принадлежать психологу, корректирующему психологическое состояние женщины, ее отношение к проблеме и к процессу терапии.