Текст книги "Психология сексуальности. Учебное пособие к курсу «Психологическое консультирование в сексологии»"

Метод направлен на устранение непосредственной причины нарушения и быструю ликвидацию симптома и заключается в выполнении определенных сексуальных заданий. В то же время, секс-терапия далеко не всегда является патогенетическим воздействием, что нередко требует дополнительной индивидуальной терапии.

Можно говорить о секс-терапии и как терапии ex juvantibus – для уточнения ситуации в паре и проявления скрытых тенденций у каждого из партнеров.

Секс-терапия, как метод воздействия, направлена на изменение неадаптивной ситуации в паре, восстановление утерянных или образование новых когнитивных и условно-рефлекторных связей, позволяющих адаптировать партнеров к новому сексуальному стереотипу. Таким образом, секс-терапия является для пациента способом выхода из невротизирующей ситуации путем изменения этой ситуации.

В процессе секс-терапии происходит воспитание эмоционально окрашенной чувствительности, замыкание и упрочение нервно-рефлекторных связей с последующей когнитивно-оценочной реакцией.

Решение любой невротизирующей ситуации возможно двумя путями: изменением ситуации или изменением отношения к ней. В противном случае ситуация будет прогрессивно ухудшаться. Изменение ситуации подразумевает избегание невротизирующего момента, замену его (если это возможно) на аналогичный, но не связанный с отрицательными реакциями. Другой подход заключается в изменении внутреннего ранжирования: снижение значимости действия, которое вызывает невротическое реагирование и замена его другим, не вызывающим реакции ожидания. Оба подхода неразрывно связаны, поскольку невозможно изменение ситуации без внутренней потребности в этом, а процесс изменения ситуации обязательно требует изменений оценки и поведения.

Секс-терапия – изменение ситуации (то есть, отношений с партнером, а также техники сексуального общения) одновременно с изменением самого себя (то есть, собственного отношения к партнеру и всей ситуации в целом).

При этом секс-терапия включает в себя коррекцию двух основных компонентов: изменение стереотипа поведения при сексуальном контакте и восстановление нарушенных физиологических реакций. Соотношение данных компонентов в каждом отдельном случае значительно варьирует: для многих пациентов (чаще для женщин) основная проблема заключается, в первую очередь, не в качестве периода фрикций, а в неумении адекватно реагировать на сексуальную стимуляцию со стороны партнера.

В самом общем смысле секс-терапия, как система психофизио-технических воздействий, нацеленных на сексуальную сферу в интересах пациента, имеет место при любых контактах разнополых врача-сексопатолога и его клиента.

Во многих случаях назначение секс-терапии в том или ином виде возможно уже на первом приеме, что дает пациентам надежду на скорое улучшение, а врачу позволяет управлять дальнейшим процессом, не теряя пару из-за особенностей сексопатологического обследования и лечения. Однако в каждом подобном случае врач должен быть твердо уверен в настроенности супругов на использование этого вида терапии.

Необходимо помнить, что во многих случаях семейно-сексуальной дисгармонии отсутствие интимных отношений является определенным стабилизирующим фактором, позволяющим супругам вести нормальную брачную жизнь. Такая стабилизировавшаяся ситуация, как правило, вызывает резкое сопротивление самой идее восстановления интимного поведения рациональным путем со стороны пациента или обоих супругов. В то же время, урежение или отсутствие половой жизни в супружеской паре само по себе является прогностически неблагоприятным признаков в плане сохранения семьи.

При проведении супружеской секс-терапии возможно проявление эмоциональных реакций со стороны каждого из партнеров. Как положительные, так и негативные реакции должны тщательно анализироваться врачом для активизации терапевтического воздействия.

Сложившийся стереотип сексуального общения в данной паре есть результат достаточно длительного приспособления партнеров друг к другу, и изменение этого стереотипа нередко требует изменения диапазона приемлемости интимного общения. Такая ломка стереотипов может вызывать негативную реакцию, даже, несмотря на реальные и очевидные положительные изменения. В подобных случаях можно заподозрить наличие более глубинных конфликтов – внутри– и межличностных, которые не проявлялись в начальном периоде секс-терапии. Это дает возможность врачу изменять тактику терапевтического и психотерапевтического воздействия.

Эффективное проведение секс-терапии требует соблюдения определенной последовательности исследования и воздействия. Обоснованность каждого этапа, а также их последовательность обоснованы в работах различных авторов (У. Мастерс, В. Джонсон (1977), Х.С.Каплан (1987), Ю. Н. Жарков (1993) и др.).

Этапы секс-терапии:

1. Сбор анамнеза (отдельно у каждого партнера, а затем перекрестное уточнение полученной информации).

Сбор психологического, психического, соматического анамнеза проводится согласно общепринятым установкам. При необходимости к опросу и дальнейшему обследованию могут быть привлечены врачи любых специальностей.

2. Анализ полученных данных. Уточнение неясных моментов. Постановка структурного диагноза (отдельно для каждого партнера и для пары в целом).

При этом следует помнить, что наличие или отсутствие соматических и психических заболеваний не всегда коррелирует с наличием или отсутствием сексуальных нарушений и семейно-сексуальной дисгармонией. Особое внимание необходимо уделять определению психологического типа партнерства, семейной иерархии, уровню семейных и сексуальных притязаний и возможностей каждого из супругов.

Кроме того, важное значение имеет степень информированности каждого их супругов о притязаниях и возможностях второго супруга, а также причины, по которым эта информированность недостаточна.

Следует учитывать, что искренность при обсуждении сексуальных вопросов, а тем более, сексуальных проблем, с супругом или с психологом далеко не всегда бывает столь же полной, как при обсуждении других вопросов. Поэтому полноту сведений и их соответствие мнению второго супруга необходимо перепроверять в обязательном порядке – соблюдая при этом особую осторожность, чтобы не передавать непроверенную, искаженную или тщательно скрываемую информацию.

Кроме того, отдельно выделяют симптом, декларируемый клиентом или его партнером, причем необходимо указать связь данной жалобы с действительным нарушением, ставшим поводом для консультации.

3. Разработка комплекса и последовательности психотерапевтических воздействий.

4. Применение лечебного комплекса под постоянным контролем.

Разработанный, а затем обсужденный с супругами комплекс является только ориентировочным, и постоянно находится в состоянии обновления и изменения в соответствии с динамикой происходящих изменений и вновь выявляющимися обстоятельствами.

Для постоянного динамического контроля используется следующие методы:

А. ведение супругами индивидуальных дневников, в которых они описывают и дают оценку самим занятиям, собственному поведению и поведению партнера, межличностным отношениям в процессе секс-терапии и вне ее.

Б. очные консультации пары с частотой не менее 1 раза в неделю, для обсуждения течения терапевтического процесса, его оценка партнерами, появляющихся затруднений, их подлинного значения и путей их преодоления.

В. индивидуальные очные консультации – по показаниям или при высказанном пожелании любого из супругов.

В проведении секс-терапии прослеживаются три этапа лечебного процесса, совпадающие с содержанием этапов психо-сексуального развития:

1. Информационный этап: ознакомление пациентов с реальным содержанием декларируемого сексуального расстройства; ознакомление с возможными вариантами решения проблемы; выбор оптимального варианта.

Секс-просвещение, обсуждение существующего и определение реального диапазона приемлемости интимной жизни для каждого из партнеров и в данной паре.

Выработка у пациента (или у обоих партнеров) психологических здоровых установок на решение проблемы в рамках данной пары.

Коррекция целей – смещение представлений пациента о поведении во время близости: большей или меньшей активности, приятия или ограничения ласк со стороны партнера, обязательности тех или иных физических проявлений, достижения оргазма и т. д. Этот пункт очень важен, поскольку именно постановка недостижимых целей, как правило, является причиной дезадаптации супружеской пары.

2. Эмоциональный этап: психотерапия, направленная на преодоление сомнений, невротических реакций на расстройство, семейно-сексуальной дисгармонии в целях свободного проявления собственных потребностей и возможностей в интимной жизни.

В изменении эмоционального опосредования сексуального поведения большую роль играет проведение разъясняющей дискредитации. Разъясняющая дискредитация представляет собой последовательность психотерапевтических приемов преимущественно рационального и патогенетического характера, направленных на пациента с целью коррекции его установок относительно причинных факторов расстройства, механизмов его развития и поддержания. Эти приемы интериоризуют «промежуточную установку» в сознании пациента виде перевода его представлений о структуре собственного расстройства с «организменного» уровня на «уровень отношений» через понимание им зависимости «качества» сексуальной реакции от «качества и полноты» переживания удовольствия (Ю. Н. Жарков, 1993).

Использование мнимого запрета в рамках секс-терапии становится приоритетным для предотвращения фиксации пациента и его партнера на промежуточных и конечном результатах лечения. Нарушение привычного стереотипа интимных взаимоотношений, отсутствие необходимости и обязательности общепринятых проявлений возбуждения (эрекция, эякуляция, увлажнение, оргазм и др.) предрасполагает к выработке новых форм отношений и технических приемов, что способствует расширению диапазона приемлемости и новым видам взаимодействий.

3. Поведенческий этап: осуществление секс-терапевтических установок, активизация (восстановление) сексуальных функций пациентов. Проводится с регулярным контролем со стороны врача, с дополнительным включением элементов 1 и 2 этапов по мере необходимости.

Психотерапевтическое воздействие секс-терапии проявляется одновременно на двух уровнях: 1. Непосредственное устранение симптома, явившегося поводом для обращения за медицинской помощью. 2. Купирование психологических причин развития сексуального расстройства – в том числе, характерологических особенностей каждого их партнеров, ошибочных убеждений и установок в отношении норм половой жизни, синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи, коитофобии, глубинных конфликтов личности, а также и межличностных, специфических для данной пары.

Психотерапевтическая часть секс-терапии подбирается адекватно выявленным нарушениям, а также личностным особенностям пациентов. В данном контексте больше, чем во многих других можно говорить о «Вавилонской башне» психотерапии, включающей в себя любые методики и способы воздействия на пациента.

В определенном плане можно разделять удовольствие, связанное с интимными отношениями, на эмоциональное, эротическое и сексуальное. Эмоциональное удовольствие имеет наиболее общую природу и связано с наличием самого факта близости (включая эмоциональную оценку собственных притязаний, личности партнера, желательность или нежелательность близости и т.д.). Эротическое удовольствие возникает в предвкушении и в процессе ласк и переживается как возбуждение и желание, не всегда центрируясь на телесных ощущениях. Наконец, удовольствие телесное возникает как тактильное и проприоцетивное ощущение при телесном контакте в виде ласк и фрикций.

Нередко клиент характеризует своего партнера как неграмотного и незаинтересованного в доставлении иили получении удовольствия, а себя как пассивного, не обладающего знаниями, не владеющего техникой интимного общения, не умеющего высказать (а порой – и осознать) свои желания и претензии. В результате сексуальное общение оценивается как неудовлетворительное.

В то же время большинство пациентов и их партнеры весьма положительно оценивают свои романтические (в противоположность телесным) переживания. Если у пациента был хоть один эпизод романтической любви, то субъективно во время данного романа отсутствие положительных телесных ощущений становится незначимыми. Более того, все перечисленные «отрицательные» стороны нередко приобретают положительное значение, как естественное продолжение эмоционального контакта.

Однако, несмотря на нередкое совпадение описаний эмоционального контакта мужчины и женщины, их сексуальное поведение остается социально-обусловленным: активно-наступательное у мужчин и пассивно-принимающее у женщины – хотя нередко они сами отмечают, что было бы более эффективно изменить распределение ролей.

Таким образом, несмотря на хорошую адаптацию на эротическом уровне, клиенты не получают положительного подкрепления своему поведению на уровне сексуальных отношений. Поэтому одной из тактик секс-терапии является временное снятие сексуальной «надстройки» для укрепления эротического «фундамента» отношений в паре.

Для многих женщин и части мужчин их сексуальная востребованность выражается, скорее, в востребованности эротической. Проявление привязанности со стороны партнера, ласки и петтинговое поведение для них эмоционально более значимы, чем интенсивная половая жизнь на гомеостабилизирующем уровне.

В то же время, для многих пациентов является жизненно важным демонстрировать отсутствующие или слабовыраженные сексуальность, возбудимость, наличие оргазма – как для укрепления самооценки, так и для повышения самооценки партнера. Поскольку такое имитирующее поведение становится постоянным источником внутреннего напряжения и ухудшает взаимопонимание в паре, более эффективной моделью преодоления ситуации становится признание наличия проблемы и отказ от обмана и самообмана с последующим активным преодолением существующих затруднений.

Сексуальность у клиента может ощущаться как личное, индивидуальное качество, не зависящее от взаимодействия с партнером. В подобном случае партнер воспринимается лишь как некий инструмент, на котором нужно суметь сыграть, но не как равноправный участник интимного контакта. При этом даже женщины, играющие пассивно-принимающую роль в коитусе, тем не менее, на первое место ставят собственное умение (врожденное или приобретенное) пережить оргазм, невзирая на особенности мужчины.

Секс-терапия в большинстве случаев должна изменять эти взгляды, поскольку разорванность пары не позволяет преодолеть как декларируемую проблему, так и глубинные психологические комплексы, продолжающие оставаться «слабым звеном» пациента или его партнера, а также и пары в целом.

В то же время активность и умелость женщины для большинства мужчин становится стрессовым фактором, поскольку не предполагается социальными нормами. Подчинение такой женщине переживается как потеря мужественности, что нередко сочетается с тяжелыми переживаниями по поводу источника просвещенности и активности партнерши.

Если подобные обстоятельства декларируются или выявляются в процессе обследования, то секс-терапия должна быть направлена на выравнивание уровня активности супругов (чаще – за счет активизации эротического поведения мужчины). В то же время, при проведении секс-терапевтических мероприятий по любому поводу, необходимо иметь в виду определенный риск неприятия мужчиной активизации его супруги. Этот момент требует психотерапевтической проработки.

Во всех случаях психологу необходимо четко понимать соотношение субъектного и объектного поведения со стороны каждого из партнеров, наличие в этом соотношении повреждающего фактора и оздоровляющего ресурса. Изменение или уточнение ролей субъекта и объекта интимного поведения в данной паре позволяет партнерам расширить диапазон приемлемости, углубить взаимопонимание, понять запросы и поведение супруга и, в конечном итоге, выработать новые, более эффективные формы взаимодействия.

Не менее важным фактором возникновения расстройства в паре и восстановления сексуальной функции является ценность сексуальной функции и брачного сожительства у каждого из партнеров. Необходимо выявить наличие скрытого манипулирования (осознанного или бессознательного), приоритетов сексуального, репродуктивного, психологического, брачного факторов, значимости их у партнера. Наличие скрытых «игр», с использованием сексуальной жизни в качестве фактора воздействия необходимо фиксировать и купировать на ранних стадиях секс-терапии.

При преобладании рационального компонента сексуальности, фиксировании на «правильности» или «неправильности» собственного сексуального поведения и поведения партнера, необходимо настраивать пациентов на переживание момента «здесь» и «сейчас», на самопроявление, развитие тактильной чувствительности «когда нечто делают СО МНОЙ» и «когда нечто ДЕЛАЮ Я», сместить акценты удовлетворения и удовольствия и тем повысить уверенность в себе.

При любом нарушении сексуальной функции происходит смещение акцентов в интимном общении: рано или поздно начинает преобладать ориентированность на достижение КОНЕЧНОЙ ЦЕЛИ – появление оргазма у партнера или у себя. Сам ПРОЦЕСС близости перестает приносить удовольствие, поскольку протекает на фоне тревоги за конечный результат. Это резко снижает или подавляет гедонистический компонент секса, не позволяет получать удовольствие в процессе общения. В подавляющем большинстве случаев удовольствие заменяется удовлетворением, которое все меньше привлекает обоих партнеров.

Секс-терапия направлена на восстановление гедонистического компонента секса. Поэтому главным ориентиром в процессе секс-терапии является не техническое овладение неким поведением, а научение вчувствоваться в то, что делаю Я, и что делают со МНОЙ.

Показания к проведению секс-терапии. Основными показаниями к проведению секс-терапии являются сексуальные расстройства в рамках психопатологических расстройств с преобладанием реактивных факторов (разделы II.3.а,б по классификации Васильченко Г. С., 1977), а также синдромы дезактуализации и нарушенной реадаптации (раздел II.4), мнимые сексуальные расстройства (раздел II.5).

Секс-терапия также показана при сексуальных нарушениях в рамках поражения нейро-гуморальной, эрекционной и эякуляторной составляющей – чаще в качестве компенсации имеющихся анатомических и физиологических нарушений, не позволяющих осуществлять нормативную половую активность.

Противопоказания к проведению секс-терапии. Абсолютные: стержневое поражение психической составляющей в виде сексуальных нарушений при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов – при психопатиях (II.2б) и эндогенных психозах (II.2в).

Относительные: наличие в структуре сексуального расстройства психопатии или эндогенного психоза (разделы II.2б, II.2в).

В рамках декларируемых клиентами состояний могут присутствовать жалобы на ускорение или замедление семяизвержения, ослабление эрекции в определенные моменты близости или постоянную слабость эрекции, ослабление чувства оргазма, урежение половой жизни, отсутствие ощущения партнера, уменьшение или отсутствие любрификации и т. д. Однако рассматривать их необходимо лишь в качестве выражения определенного дискомфорта, стремясь выявить истинные причины расстройства, в том числе, возможно, и медицинские.

Частота занятий. Необходимо предварительно выяснить степень загруженности обоих супругов, а затем диктовать расписание занятий секс-терапией с такой частотой, как это позволяют семейные обстоятельства. Нередко один из партнеров пытается саботировать занятия под предлогом загруженности, усталости, отсутствия сексуального желания и т. д. Необходимо разъяснить несовпадение понятий интимной жизни и секс-терапии, настоять на регулярности занятий, одновременно отслеживая реакции сопротивления.

Обычно рекомендуются ежедневные занятия длительностью 1—1,5 часа, не перенося и не суммируя время занятий. При этом подчеркивается, что секс-терапия НЕ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ сношением (особенно в рамках чувственного фокусирования-I) – сношение МОЖЕТ следовать за секс-терапией, но НЕ ВХОДИТ в ее рамки. Таким образом, разобщаются интимная близость, как часть взаимоотношений, и секс-терапия, как курс обучения.

Необходимо настойчиво обратить внимание супругов на то, что в пределах обучения допустимы ошибки, оплошки, непонимание и т. д. – мимо всего этого нужно проходить спокойно, помня, что все это ОБУЧЕНИЕ, а не некая «злая воля» партнера.

Длительность курса. Длительность курса секс-терапии прогнозируется неопределенно, с оговоркой о достижении результатов. При проведении амбулаторного курса, с консультациями 1—2 раза в неделю, длительность курса чаще составляет 4—6 недель. Супругам рекомендуется включать лучшие элементы секс-терапии в повседневную интимную жизнь.

Общая техника секс-терапии. Предварительный психотерапевтический подход строится с учетом сексопатологического диагноза. В то же время основной упор делается на альтруистическое (в противоположность эгоистическому или безэмоциональному) эротическому (в противоположность сексуальному) поведение.

Запрещается делать то, что приносит неудовольствие партнеру. Рекомендуется практиковать и совершенствовать те действия, которые возбуждают партнера – и учиться испытывать удовольствие от проявлений удовольствия у партнера.

Обсуждается общая последовательность и выраженность ласк и петтингового поведения: ласки распределяются от легких к интенсивным, от слабых эрогенных зон к более выраженным. Обсуждаются варианты заместительного поведения, позволяющие быть уверенным в достижении невротизирующего конечного результата (как правило – оргазма у женщины)

В начале курса с супругами проводят 1—2 занятия на демонстрацию взаимоотношений, умения поддерживать друг друга и доверять партнеру. Для этого можно использовать простые физические упражнения: например, партнеры стоят вплотную друг к другу лицом к лицу, взявшись за руки, и одновременно делают приседание, а затем одновременно встают, удерживая друг друга от падения. Такое же приседание можно выполнять, стоя спиной друг к другу, плотно соприкасаясь спиной. Подобных упражнений должно быть не менее 4—5, чтобы партнеры поняли важность «командного» подхода к решению любой проблемы.

Для демонстрации возможности и доступности телесного сопереживания может быть рекомендовано следующее упражнение.

Мужчина и женщина сидят напротив друг друга. Мужчина приподнимает правую руку с разведенными большим и указательным пальцами и прижатыми к ладони остальными. Женщина приподнимает левую руку с аналогично согнутыми пальцами. Супруги соприкасаются большим пальцем с большим, указательным – с указательным. Затем большим и указательным пальцами левой руки мужчина осторожно прикасается к ногтям сомкнутых указательных пальцев. Затем оба партнера закрывают глаза и мужчина медленно, ласкающими движениями начинает поглаживать своими пальцами сомкнутые пальцы, все больше удаляясь от ногтевой фаланги. При этом возникает ощущение, что находящийся под его указательным пальцем активной руки палец женщины – также принадлежит ему, хотя воспринимается более приглушенно, чем свой, находящийся под большим пальцем активной руки. Мужчина вчувствывается в это ощущение, связывая его с взаимным телесным контактом.

Затем соприкасаются пальцы правой руки женщины и левой руки мужчины, и женщина проводит описанные выше манипуляции.

Этот опыт трактуется врачом как возможность объединиться даже на таком простом уровне.

При проведении психотерапии до и во время курса секс-терапии врач особое внимание обращает на следующие факторы:

– наличие скрытых форм избегания сексуальной активности

– присутствие фантазий и мыслей, снижающих возбуждение: фиксирование на отрицательных качествах партнера, воспоминания о прошлых неудачах и конфликтах, сомнения в собственной сексуальной адекватности

– отказ от совершения адекватных и эффективных действий, вызывающих возбуждение у самого пациента и его партнера

– подавление сексуальных фантазий во время петтинга и коитуса.

В связи с выявленными подобными факторами проводится психотерапия, направленная на разрешение тревожности и ожидание неудачи, стимулируется вербальный и невербальный контакт с партнером и обмен с ним происходящими эротическими переживаниями, предлагается практиковать самостимуляцию и эротические фантазии до начала сексуального контакта в целях достижения определенного уровня возбуждения, в ряде случаев – выдается «разрешение» на осознание и демонстрацию собственного сексуального удовольствия.