Текст книги "Психология сексуальности. Учебное пособие к курсу «Психологическое консультирование в сексологии»"

До начала занятий необходимо обсудить и отработать с супругами основные партнерские тактики, используемые практически при всех вариантах занятий.

1. Краткий вербальный и невербальный контакт во время ласк и близости. Обращается внимание на необходимость не только не скрывать, но и активно проявлять свои чувства, желания и нежелание неких действий, длительности и т. д. Замечания во время близости должны быть конкретными, короткими, эмоционально нейтральными или положительными. Оптимально выражать свои пожелания жестами, наложением руки на руку или тело партнера, направляя его на желаемое действие. Подобные сигналы необходимо оговорить или разработать вне сексуального контакта, чтобы не прерывать его течение.

2. Техника «стоп-старт» и ее варианты. Техника используется при различных вариантах ускоренного семяизвержения. На первом этапе мужчина самостоятельно изучает свои сексуальные реакции в преддверии семяизвержения и определяет, на каком уровне возбуждения необходимо останавливаться, чтобы предотвратить эякуляцию. Также самостоятельно он вырабатывает оптимальную технику воздействия на гениталии для снижения уровня возбуждения – например, сжатие пениса чуть ниже венечной борозды, сжатие головки пениса, оттягивание мошонки и т. д. Затем он обучает этой технике партнершу.

В дальнейшем проводятся регулярные тренировки, во время которых женщина мануально или орально вызывает нарастание возбуждения у супруга, а затем, по его знаку, проводит воздействие на гениталии для снижения возбуждения. Такие действия повторяются 4—6 раз, составляя в совокупности 5—7 минут.

Наконец, описанные действия осуществляются во время коитуса. В зависимости от позы, воздействие может осуществлять как женщина, так и сам мужчина. При этом следует следить за тем, чтобы вопрос о том, кто именно будет осуществлять технику во время коитуса, не стал фактором манипулирования, саботажа и других проявлений сопротивления.

3. Техника «рука-на-руке» заключается в направлении ласк партнера в соответствии с собственными запросами и ощущениями. В рамках чувственного фокусирования-1 пассивный партнер направляет движения руки партнера, совершает с ним несколько движений, чтобы придать определенный ритм, частоту, глубину ласкающим действия. Эту технику используют как во время петтингового контакта, так и в процессе коитуса. Техника «рука-на руке» может сопровождаться вербальным контактом в рамках описанного в п.1.

4. Мануальное моделирование практикуется в процессе чувственного фокусирования-1, а также в рамках коитуса, как такового. Женщина сама осуществляет имиссию в наиболее благоприятный для себя момент, а также (если речь идет о проблемах эрекции), используя минимально достаточную для этого эрекцию супруга. Предварительно супруги обсуждают и отрабатывают предварительные ласки и другие воздействия, призванные максимально повысить возбуждение к моменту имиссии, поддержать эрекцию в момент проникновения. После интроитуса обычно проводятся дополнительные манипуляции для поддержания возбуждения и эрекции – например, ритмичное сжатие пениса круговой мышцей влагалища или бедрами, а также дополнительное мануальное воздействие на основание пениса.

5. «Мост» используют при проявлении коитальной гипооргазмии у женщины. При наличии достаточного возбуждения у обоих партнеров, мужчина по знаку женщины осуществляет осторожную, неагрессивную имиссию и совершает медленные неглубокие фрикции. Женщина совершает стимуляцию клитора, постепенно достигая все большего возбуждения – вплоть до оргазма. «Мост» практикуют на протяжении нескольких занятий, не ставя целью достижение оргазма именно сегодня. Для выполнения «моста» обычно рекомендуется поза на боку или на двух уровнях (женщина лежит поперек постели, таз на краю. Ноги упираются в пол, или в плечи, или в бедра мужчины, стоящего на коленях перед постелью между ног партнерши).

6. Чувственное фокусирование (ЧФ) – (Masters & Johnson, 1970) или услаждение (Kaplan H.S., 1987) – регулярное и стуктурированное петтинговое поведение на фоне длительного запрета коитуса в рамках секс-терапии. Чувственное фокусирование является основным инструментом секс-терапии, позволяющим исключить сложившиеся невротизирующие стереотипы сексуального поведения данной постоянной пары и выработать новую, более эффективную тактику и технику интимного общения.

ЧФ заключается в услаждении партнерами друг друга вначале в пределах платоническо-эротического компонента либидо (чувственное фокусирование-I), а затем эротико-сексуального компонента (чувственное фокусирование-II).

ЧФ может включать в себя все вышеперечисленные инструменты, которые врач рекомендует соответственно показаниям. Таким образом, в идеальном случае достигается прохождение последних этапов психо-сексуального развития и построение зрелой сексуальности с участием расположенного партнера, что создает предпосылки для реализации эффективного сексуального взаимодействия.

Эффективность ЧФ определяется разными психологическими механизмами у мужчин и женщин. Для многих женщин сексуальный контакт без достаточного эротического стимулирования является фрустрирующим актом, а неумение или нежелание партнера проводить длительную и эффективную прелюдию постепенно приводит к развитию оборонительных реакций. Поэтому возрождение эротической стимуляции без «угрозы» перехода к потенциально-неприятному коитусу постепенно снимает невротическое отношение к половой активности. Восстановление физиологических реакций на эротическую стимуляцию поддерживает желание к развитию процесса, пробуждению сексуальности, сотрудничества с мужчиной. Проявление доброй воли со стороны партнера укрепляет положительное отношение к нему, замыкает альтруистические связи между партнерами.

В то же время, эротическое воздействие со стороны женщины знаменует собой возврат к возрасту юности, полового созревания, первых эротических и сексуальных экспериментов, пробуждения чувственности и сексуальности. Это отвечает романтическим стремлениям большинства женщин и позволяет провести переоценку ценностей по пяти брачным факторам с улучшением образа мужа и отношения к нему.

Как правило, назначение чувственного фокусирования не вызывает сопротивления у женщин, обсуждаются лишь вопросы техники ласки.

Отношение мужчины к назначению чувственного фокусирования нередко выражается явным сопротивлением: мужчина не видит прямой связи между эротическим услаждением и существующей у него или его жены проблемой. Если же речь идет о качестве его эрекции иили эякуляции, то эта связь кажется еще более призрачной.

В то же время, запрет на сношение позволяет мужчине избегать травмирующей ситуации «неисполнения» некоего значимого действия, что снимает напряженность и позволяет выработать новый подход к близости, исключающий невротическую ситуацию. В подобных случаях часть мужчин воспринимают назначение ЧФ положительно, а порой используют его для саботажа последующих этапов секс-терапии.

При обсуждении назначения ЧФ-I обычно супругам рекомендуется совершать интимные прикосновения не только во время занятий, но и вне их– в бытовой ситуации, а также в общественных местах. При этом уточняется, что речь идет о прикосновениях как таковых, а не о ласках и эротическом стимулировании (которые также не исключаются, если супруги готовы к такому поведению в социально приемлемых рамках – например, ласки в кино, прикосновения к бедру супруга под столом в гостях, в ванной комнате знакомых и т.д.). Таким образом осуществляется выход интимных отношений «за пределы спальни», вплетение сексуальных мотивов в ткань общих отношений – в противоположность разграничению жизни как таковой и интимной жизни.

Таким образом, в течение нескольких недель супруги практикуют чувственное фокусирование – ласки всего тела, а также невыраженных эрогенных зон (то есть, как правило, кроме гениталий и области груди у женщины) на фоне запрета полового акта. Запрет формулируется не категорично, поэтому в случае его нарушения психолог выясняет причины и проводит их обсуждение. Улучшение качества коитуса (в широком смысле этого слова) позволяет провести ободряющую психотерапию, отсутствие ожидаемого супругами эффекта – сослаться на преждевременность перехода от ЧФ к более близкому контакту.

Общий смысл ЧФ-I – пробуждение способности получать удовольствие от самого процесса ласки, без ориентировки на достижение некой конечной цели. При этом удовольствие возникает как при ощущении ласк со стороны партнера, так и при проявлении собственной активности по отношению к супругу.

Переход к чувственному фокусированию-II осуществляется после достижения партнерами определенных сдвигов в общих и сексуальных отношениях: улучшения общих отношений, выработки достаточно эффективной эротической техники, преодоления невротических наслоений и т. д.

Стимуляция основных эрогенных зон в рамках ЧФ-II проводится в игровой манере, практикуется для выражения нежности и ласки, любви и расположенности к партнеру, но не для обязательного достижения оргазма. Общий смысл ЧФ-II заключается в расширении понимания супругами смысла интимного общения, как способа коммуникации, а не только (а в ряде случаев – и не столько) сексуального удовлетворения.

ЧФ-II также проводится на фоне запрета полового акта, хотя является еще более провоцирующим поведением, чем ЧФ-I. В практических занятиях супруги вначале совершают уже отработанные действия ЧФ-I, а затем переходят к ласкам области гениталий и других выраженных эрогенных зон. Шире используются техники вербального и невербального сопровождения ласк, «рука-на-руке», мануального моделирования и стоп-старта.

Психотерапевтическое сопровождение со стороны психолога становится более активным: выясняются и обсуждаются любые реакции сопротивления и саботажа, анализируются достигнутые результаты, уточняются рекомендации для каждого из супругов.

Общие рекомендации для супругов

Для слабой стороны:

1. Не сдерживаться.

2. Демонстрировать, а не скрывать свое удовольствие (возможно – с небольшим преувеличением, чтобы постепенно вжиться в эти переживания).

3. Сдержанно поправлять неудачные действия партнера, не реагировать на них, не застревать на неудачах.

4. Держать инициативу в руках, вести партнера за собой, подсказывать ему наиболее эффективные действия и тактику.

5. Менять тактику ЧФ независимо от стадии лечения.

6. «Проскакивать» неудачное действие партнера, не фиксироваться, не отвлекаться от нарастающего возбуждения.

7. Заранее настраивать себя так, как это необходимо для будущего возбуждения – как в психологическом, так и в физическом плане (самостимуляция до степени достаточного возбуждения).

Для сильной стороны:

1. Подстраиваться под партнера, воспринимать его поведение и желания как совершенно законные и возбуждающие.

2. Учиться получать удовольствие от собственных действий.

3. Не спешить в ласках и с переходом от одних ласк к другим, от одних эрогенных зон к другим; ориентироваться на реакции и пожелания партнера.

4. Относиться к происходящему почти как к науке, изучение которой требует времени и определенных усилий (особенно это значимо для мужчин, склонных к рационализации происходящего).

При этом индивидуальные инструкции для сильной стороны могут быть скрыты от слабой стороны – для создания эффекта неожиданности и спонтанности, усиливающего возбуждение и удовольствие.

Особенности чувственного фокусирования при различных симптомах-мишенях:

У мужчин:

– при ускоренном семяизвержении рекомендуются самостоятельные и с участием жены тренировки на длительность эрекции, выработка умения контролировать уровень возбуждения для предупреждения эякуляции (техника «стоп-старт» и ее варианты);

– при ухудшении эрекции: техника «стоп-старт» и ее варианты, тренировки на длительность адекватной эрекции, сношение «в рассрочку» (при достижении достаточной эрекции мужчина осуществляет имиссию и совершает 30 фрикций, извлекает пенис и обменивается ласками в течение 2 минут; затем повторная имиссия и 50 фрикций, вслед за которыми 1 минута петтинга; третья имиссия и 60 фрикций и т.д.) Таким образом снимается страх малой длительности эрекции.

У женщин:

– при ан– и гипооргазмии первичных основной упор делается на пробуждении чувствительности генитальных и экстрагенитальных эрогенных зон как в процессе самостоятельных занятий женщины, так и при участии супруга; при этом ведущая роль может быть отведена мужчине в связи с отсутствием соответствующего опыта у партнерши;

– при ан– и гипооргазмии вторичных речь идет об изменении техники и приспособлении ее к новым условиям общения и чувствительности; реже воздействие призвано выработать совершенно новые действия и ощущения.

Во многих случаях назначению чувственного фокусирования предшествуют самостоятельные занятия, в рамках которых достигаются различные цели: у мужчин – отработка техники «стоп-старт», выявление генитальных и экстрагенитальных эрогенных зон и способов их стимуляции; у женщин – выявление генитальных и экстрагенитальных эрогенных зон и способов их стимуляции, выработка связи эротических фантазий и сексуальных ощущений.

Индивидуальная техника для женщин рекомендуется в соответствии со следующими принципами.

1. Развитие эротической и сексуальной фантазии в комплексе с сексуальными ощущениями (самостимуляция или петтинг).

2. Рассматривание сексуальных картин и фантазирование на эти темы. Оптимально, если женщина будет воображать себя участницей, а не свидетелем происходящего.

3. Обучение релаксации и аутотренингу, в процессе которого женщина вызывает ощущения тепла и влажности в области гениталий, комбинируя эти ощущения с сексуальными фантазиями.

4. Модифицированная гимнастика по Свядощу (по Кегелю): ежедневно в течение 2—3 недель, 6—8 раз в день женщина совершает следующие действия: 1. Медленно, в течение 4—5 секунд, втягивает в себя задний проход, стремясь ощутить также напряжение круговой мышцы влагалища. 2. Удерживает максимально напряженные мышцы в течение 4—5 секунд. 3. Медленно, в течение 4—5 секунд расслабляет мышцы. 4. Остается в состоянии расслабленности 4—5 секунд. Данное движение выполняется подряд 10 раз.

При этом женщина совершает двойное движение: вначале сжимает сфинктер ануса, а затем подтягивает его вверх – в противоположность бытовому движению одновременного сокращения обеих мышц и втягиванию ануса одновременно с его поднятием.

Рекомендуя и разъясняя данную технику, врач проводит психотерапевтическое опосредование: «В процессе напряжения мышц будет улучшаться кровообращение в области гениталий, то есть, основных эрогенных зон. В связи с этим чувствительность эрогенных зон будет усиливаться, что приведет к появлению при занятиях гимнастикой приятных, а затем и возбуждающих ощущений. Возможно даже достижение оргазма, хотя это и не главное. Кроме того, упругие и тугие мышцы влагалища будут плотно обхватывать пенис при сношении, что приведет к более сильным ощущениям». концентрация внимания на области гениталий в совокупности со специфическими движениями способствует пробуждению эротической чувствительности соответствующих зон, а также пробуждению фантазии.

5. Втирание сосудорасширяющей мази в область клитора – как вариант косвенной психотерапии. Пациентке объясняют, что «…для улучшения кровообращения в области основных эрогенных зон ей необходимо ежедневно 2—3 раза в день по 5—10 минут втирать в область клитора сосудорасширяющую мазь. При этом через несколько процедур начнет появляться приятное ощущение в этой области, которое может привести к сексуальному возбуждению, а со временем и к оргазму. При этом подчеркивается принципиальное отличие данной процедуры от мастурбации: «мастурбация направлена на скорейшее достижение оргазма, а при описанном тренинге необходимо при появлении возбуждения, мягко сдерживать его, позволяя организму привыкнуть к новым ощущениям, а лишь затем позволять ощущениям усилиться до нового уровня. При этом оргазм не является целью манипуляции, к его достижению не следует стремиться, его течение не следует контролировать». Подобное психотерапевтическое опосредование очень важно! – оно позволяет избежать предубеждения против мастурбации, а также невротизирующего ожидания достижения конечной цели.

Индивидуальная техника для мужчин заключается в исследовании своего тела, поиске эрогенных зон и способов эффективного воздействия на них. Обычно рекомендуется обращать внимание на область ушей и волосистой части головы, груди, внутренней поверхности бедер, окружности ануса, низа живота, гениталий.

При назначении техники «стоп-старт» активно подчеркивается принципиальное отличие от мастурбации: достижение определенного уровня возбуждения и удержание на этом уровне как можно дольше; достижение оргазма необязательно.

Задачи, достижение которых планируется в процессе секс-терапии:

1. контролируемое смещение акцентов при интимном контакте,

2. изменение приоритетов,

3. усиление эротизации,

4. повышение сенсорного контакта,

5. преодоление невротического ожидания акта с обеих сторон,

6. усиление нагрузки на сильную сторону и снятие нагрузки со слабой стороны,

7. полное снятие невротизирующих обязательств со слабой стороны,

8. преодоление несоответствия запросов и возможностей обоих партнеров,

9. восстановление гедонистического компонента интимной близости,

10. для женщины: осознание собственных сексуальных потребностей и активизация поведения, направленного на достижение собственного удовольствия; умение управлять своими сексуальными реакциями,

11. для мужчины: осознание неразрывной связи эротического и сексуального компонентов интимного общения; выработка гармоничного сочетания эротической и сексуальной стимуляции.

Прогноз лечения при использовании секс-терапии зависит, в первую очередь, от правильного диагноза и верно выбранной тактики лечения. Огромная роль также принадлежит положительным межличностным отношениям в паре и желанию супругов сотрудничать с врачом. При оптимальном соотношении всех этих факторов эффективность использования метода секс-терапии в рамках курса лечения сексуального расстройства достигает 80—85%.

Секс-терапия является мощным методом нормализации интимных отношений в паре, и может иметь применение практически в любой ситуации нарушения сексуальных проявлений у одного или обоих партнеров.

Для проведения супружеской секс-терапии возможно использование различных психологических и психотерапевтических методик в зависимости от особенностей пары и направленности психолога.

Эффективность секс-терапии зависит от глубины разработки первоначальных причин имеющегося расстройства, что требует от психолога индивидуального подхода, не ограничивающегося констатацией предъявленных жалоб.

Перечислите виды секс-терапии.

Каковы цели супружеской секс-терапии в поведенческом аспекте?

Какова средняя длительность курса супружеской секс-терапии?

Опишите принципы групповой терапии в комплексной психотерапии функциональных сексуальных расстройств.

Назовите основные подходы к семейной терапии в комплексной психотерапии функциональных сексуальных расстройств.

Что представляет собой комплекс терапевтических мероприятий С. Кратохвила?

Перечислите этапы секс-терапии.

Какова роль отсутствия интимной жизни в супружеской паре с точки зрения секс-терапии?

Какие методы используются для динамического контроля супружеской секс-терапии?

Перечислите показания и противопоказания к проведению секс-терапии.

1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10. В 3-х томах. Том 1 (части 1, 2); Том 2.; Том 3 Издательство: Медицина 2003, – 2432 с.

2. Агарков С. Т. Супружеская дезадаптация. Едиториал УРСС. 2004. – 256 с.

3. Общая сексопатология. Руководство для врачей. Пред. Васильченко Г. С. М., Мед., 1977. – 488 с.

4. Жарков Ю. Н. Секс-терапевтическая практика. Вып. 1. М. Фиреро, 1993. – 51 с.

5. Каплан Х. С. Сексуальная терапия. Класс. Иллюстрированное руководство. 2001. – 160 с.

6. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. М., Медицина, 1991. – 336 с.

7. Лазарус А. Мысленным взором. Образы как средство психотерапии. «Класс» 2000. – 144 с.

8. Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. Восточные методы в психотерапии семейно-сексуальных дисгармоний // Методические рекомендации. М. – 2008. – 40 с.

9. Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. Супружеская секс-терапия. М., Книгоиздательство АБВ, 2015. 242 с.

10. Обуховский К. Психология влечений человека. М., Прогресс. 1971. – 247 с.

11. Прокопенко Ю. П. Сокровенный массаж. М., Старклайт, 2008. 240 с.

12. Ackerman N. Expanding Theory & Practice in Family Therapy Hardcover. Family service Association of America (1971)

13. Althof S.E. & al. Male and Female Sexual Dysfunction. Mosby, 2004. 312 p.

14. Barbach, L.G. Group treatment of preorgasmic women. Journal of Sex and Marital Therapy, 1974, 1, 139—145

15. Kinsey A.C., Pomeroy W.B., Martin C.E., Sexual Behavior in the Human Male, Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1948

16. Kinsey A.C., Pomeroy W.B., Martin C.E., Gebhard P.H. Sexual Behavior in the Human Female. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1953

17. Leiblum, S.R. Principles and Practice of Sex Therapy, Fourth Edition, Chapter 1: Sex Therapy Today, Current Issues and Future Perspectives. Guilford Press. 2007. – 561 р.

18. Masters, W., & Johnson, V. Human sexualresponse. Boston: Little, Brown. 1966

19. Masters, W., & Johnson, V. Human sexual inadequacy. Boston: Little, Brown. 1970

20. O’Hanlon P.H., O’Hanlon В. Rewriting Love Stories: Brief Marital Therapy. W. W. Norton & Company, 1994. 192 р.

21. Sandler J., Dare Ch., Holder А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса: Пер. с англ. Воронеж: НПО «МОДЕК»; 1993.

22. Shainess, N. Sweet Suffering, Woman as Victim. The Bobbs-Merrill Company 1985. 263 p.

23. Szasz T.S. Sex by Prescription. Anchor Books, 1980, 192 p.

24. Wincze J.P., Carey M.P., Sexual Dysfunction, Second Edition: A Guide for Assessment and Treatment (Treatment Manuals for Practitioners), 2001