Текст книги "Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России"

Согласно первой концепции, специалист дает консультации в суде, сообщает научные положения, справочные данные из теории и практики соответствующей области человеческой деятельности.

Согласно второй концепции, специалист обнаруживает фактические данные, производит фиксацию следов, изымает вещественные доказательства и образцы для исследования.

Обе концепции должны быть применимы для гражданского процесса. Данная позиция высказывалась В. Г. Тихиней и Т. В. Сахновой[467]467
  Тихиня В. Г. Теоретические проблемы применения данных криминалистики в гражданском судопроизводстве. – Минск, 1983. – С. 41; Сахнова Т. В. Проблемы судебно-психологической экспертизы в гражданском процессе: Автореф. дис… канд. юрид. наук. – М., 1986.


[Закрыть]. Первая концепция получила отражение в наименовании ст. 188 ГПК РФ. Концепция специалиста – самостоятельного субъекта гражданского процесса получила отражение в содержании ст. 188 ГПК РФ. Связано это, в том числе, с наличием правоотношений, возникающих при изъятии образцов крови, слюны и тому подобного для медико-биологических исследований при назначении судебно-медицинской экспертизы по отдельным категориям гражданских дел (например, установление отцовства).

В пункте 2 ст. 12 действовавшего АПК РФ указывалось: «… в целях установления существования и содержания норм иностранного права арбитражный суд может… привлечь специалистов». Комментарий к АПК РФ содержит пояснение о том, что суд в качестве специалистов может привлечь практиков, ученых, «в порядке, предусмотренном для назначения экспертов»[468]468
  Яковлев В. Ф., Юков М. К., Похмелкин В. В. Комментарий к АПК РФ. – М., 1996. – С. 31.


[Закрыть]. Появление указанных рекомендаций было вызвано наличием пробела в действующем законодательстве: ни действовавший АПК РФ, ни ГПК РСФСР не регламентировали участия специалиста как самостоятельной процессуальной фигуры.

В новом АПК РФ произошла замена термина «специалист» на «эксперт» (п. 2 ст. 14 АПК РФ).

На основании анализа литературы и норм действующего законодательства можно указать черты сходства и различия между экспертным заключением и заключением специалиста.

Выделим сходные черты: эксперт и специалист являются сведущими лицами – обладают специальными знаниями в области науки, искусства, техники или ремесла; их участие возможно и протекает по процессуальным нормам.

Выделим отличительные черты: по функции (эксперт проводит исследование представленных данных, а специалист оказывает помощь суду в выявлении и фиксации таких данных, осуществлении определенных процессуальных действий, консультирует и т. п.); по конечному результату деятельности (результатом деятельности эксперта является получение новых фактов, являющихся самостоятельным источником доказательств по делу и оформляемым в виде «заключения эксперта»; специалист новые факты не устанавливает, его заключение не является самостоятельным доказательством по делу).

Участие специалиста на различных стадиях гражданского судопроизводства (подготовка дела к судебному разбирательству, судебное разбирательство, обжалование решения суда) может стать дополнительной гарантией прав участников процесса, поскольку уменьшается вероятность судебной ошибки.

Участие специалиста становится незаменимо, когда суду и сторонам необходимо получить не общедоступные сведения. Такие ситуации чаще всего возникают при рассмотрении и разрешении гражданских дел, касающихся: нарушения принятых в той или иной области деятельности правил, инструкций, локальных актов, производственной санитарии; выпуска недоброкачественной продукции, некачественного выполнения работ или оказания услуг; причинения вреда здоровью граждан в результате неправильного лечения, аварий, отравлений продуктами питания и т. п.

В связи с изложенным, представляется возможным предложить следующую редакцию статьи ГПК РФ об участии специалиста: «В случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, а также при возникновении потребности в использовании специальных знаний для установления обстоятельств дела без проведения специального исследования (экспертиза), суд вправе привлечь для участия в процессе специалиста.

Специалист – лицо, обладающее специальными знаниями и навыками, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, предусмотренном настоящим Кодексом и иными федеральными законами, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии, предметов, материалов и документов, применении специальных технических средств, дачи консультаций, а также для постановки и разъяснения вопросов участникам процесса, входящим в его профессиональную компетенцию.

Вызов специалиста и порядок его участия определяются статьями настоящего Кодекса и иными федеральными законами.

Обязанности и права специалиста определяются статьями настоящего Кодекса».

Теперь рассмотрим вопрос о соотношении судебной и несудебной экспертизы в гражданском процессе.

Законодательством предусматривается возможность проведения общественных, независимых экспертиз (градостроительной, экологической, медицинской и других[469]469
  Федеральный Закон «Об экологической экспертизе»; Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»; Градостроительный кодекс РФ.


[Закрыть]). Распространены также ведомственные экспертизы, например, экспертиза товара, проводимая продавцом (изготовителем) при возникновении спора с потребителем. Потребитель вправе оспорить заключение такой экспертизы в судебном порядке[470]470
  Статья 18 Закона РФ «О защите прав потребителей».


[Закрыть]. Также на практике суды принимают заключения МСЭК в качестве судебного доказательства, но не как заключение эксперта, а как письменное доказательство (т. к. исследование проводилось вне судебного процесса, без соблюдения требований, предъявляемых ГПК).

Итак, фактически суды рассматривают в судебном заседании результаты несудебных экспертиз. По данному поводу возникает закономерный вопрос: насколько правомерно придавать заключениям несудебных экспертиз статус письменных доказательств и исследовать их в судебном заседании наряду с другими доказательствами по одному и тому же кругу (категории) вопросов?

Согласно ч. 2 ст. 55 ГПК РФ, «доказательства, полученные с нарушением закона, не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу решения суда». Несудебная экспертиза потому так и называется, что проводилась вне рамок процесса, без соблюдения требований, предъявляемых к судебной экспертизе. Отсутствует обязательный участник данных правоотношений – суд. Однако если заключение несудебной экспертизы отвечает требованиям письменного доказательства, то оно может использоваться в качестве такового в процессе. Письменными доказательствами являются акты, документы, письма делового или личного характера, содержащие сведения об обстоятельствах, имеющих значение для дела. Возникает определенная коллизия, требующая законодательного разрешения.

Рассмотрим данное положение на примере заключения судебно-медицинского эксперта и заключения, данного МСЭК. Данный пример выбран в связи с тем, что одни и те же обстоятельства могут выясняться при помощи МСЭК и посредством судебно-медицинской экспертизы. Так, согласно постановлению Пленума Верховного Суда РФ «О судебной практике по делам, связанным с возмещением вреда, причиненного повреждением здоровья», «определение степени длительной или постоянной утраты трудоспособности, а также нуждаемости в дополнительных видах возмещения производится врачебно-трудовыми комиссиями – ВТЭК, если вред потерпевшему был причинен в связи с исполнением трудовых обязанностей, а в остальных случаях – судебно-медицинской экспертизой по правилам, предусмотренным для ВТЭК»[471]471
  Постановление Пленума ВС РФ № 3 «О судебной практике по делам, связанным с возмещением вреда, причиненного повреждением здоровья» от 28.04.1994; См.: Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний // Российская газета. – 31 октября. – 2000.


[Закрыть] (врачебно-трудовая экспертная комиссия).

Однако может возникнуть ситуация, когда по каким-либо мотивам потерпевший не согласен с заключением МСЭК (ранее – ВТЭК) и обжалует его в судебном порядке. Судья своим определением назначает судебно-медицинскую экспертизу.

При таком положении дел суд будет исследовать заключение эксперта как самостоятельный источник доказательств по делу и заключение МСЭК как письменное доказательство. Так какое же из доказательств в таком случае будет положено в основу судебного решения?

Суд оценивает доказательства по внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (ст. 56 ГПК РФ, ст. 67 ГПК РФ). Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Оценка доказательств по внутреннему убеждению суда состоит в том, что только сами судьи решают вопросы достоверности, истинности и ложности тех или иных сведений. «Оценка доказательств по внутреннему убеждению гарантируется тем, что окончательно проводится в условиях тайны совещательной комнаты; при отмене решения вышестоящие суды не вправе давать нижестоящему суду указания относительно достоверности или недостоверности того или иного доказательства…»[472]472
  Комментарий к ГПК РСФСР / Под ред. М. К. Треушникова. – М., 1997. – С. 91.


[Закрыть].

Принцип непредустановленности судебных доказательств означает, что ни одно доказательство заранее не имеет для суда большей доказательственной силы. Результаты оценки судом доказательств излагаются в мотивировочной части решения, где суд должен указать доказательства, на которых основаны выводы суда. Если суд, оценив доказательства, установит, что те или иные представленные материалы не подтверждают обстоятельств, на которые стороны ссылаются как на основания своих требований и возражений, он должен в решении убедительно мотивировать свой вывод об этом[473]473
  Постановление Пленума ВС СССР № 7 от 9 июня 1992 г. «О судебном решении» // Сборник постановлений Пленумов по гражданским делам. – М., 1997. – С. 91.


[Закрыть].

На основании изложенных выше норм, возможно вынесение судебного решения на основе заключения МСЭК, т. е. несудебной экспертизы. Также следует отметить, что заключение МСЭК являлось одним из документов, наряду с другими материалами, которые были исследованы экспертом по данному делу, т. е. подвергнуты анализу.

Аналогичная ситуация возникнет и в случае заявления о том, что имеющееся в деле доказательство (заключение МСЭК или материалы, на основе которых данное заключение дано) является подложным (суд назначает экспертизу).

Необходимо при этом помнить, что медицинские документы (основа экспертного заключения) не являются ни правоустановительными, ни распорядительными. Они не изменяют существа правоотношения, не устанавливают тот или иной объем правомочий, не обладают публичной обязательностью. Они лишь сообщают о том или ином медицинском факте, корректно или некорректно, полно или неполно. Действующее законодательство не содержит обязательных требований в отношении медицинских справок и заключений, что нередко на практике служит основанием для признания их судом порочными. О медицинской документации мы еще будем вести речь.

Чтобы признать содержащиеся в медицинских документах и заключениях факты в качестве юридически значимых, указанные в них обстоятельства нередко требуют дополнительных подтверждений. Даже заключение эксперта, полученное с соблюдением установленных законом процедур, не бесспорно для суда. Данные заключения также обладают дефектами, хотя их удельный вес значительно ниже.

Так, М. Р. Флейшер отмечает: «Регламентация современных видов внутриучрежденческой документации как на этапе статистического анализа имеющейся информации, так и на этапе исследования объектов, аргументации выводов, проведения дополнительных видов исследований позволяет в короткие сроки повлиять на рост качества экспертиз, на внедрение новых видов исследований, оптимальный забор объектов на различные специальные (физико-химические, медико-криминалистические) исследования»[474]474
  Флейшер М. Р. Вопросы информации в работе территориальных Бюро судебно-медицинской экспертизы // Вопросы совершенствования судебно-медицинской экспертной службы России: Материалы совещания руководителей СМЭ России. – Липецк, 1995. – С. 4.


[Закрыть].

Ю. В. Матвеенко и Л. Н. Игнатенко отмечают следующие принципиальные отличия экспертизы трудоспособности в судебной медицине и МСЭК (ранее – ВТЭК): различна правовая основа экспертизы трудоспособности, проводимой судебными медиками и органами МСЭК; различны и несопоставимы методики, применяемые в работе этих учреждений (судебно-медицинская служба устанавливает утрату трудоспособности в процентах по отношению к полной трудоспособности, принимаемой за 100 %, причем устанавливает процент, обусловленный конкретной травмой; органы МСЭК устанавливают утрату трудоспособности согласно трем группам инвалидности, используя условный процентный эквивалент с размахом в десятки процентов); определяя утрату трудоспособности, МСЭК исходит из всей совокупности заболеваний у потерпевшего, в том числе имевшихся до травмы; судебные медики учитывают только травму и развившееся в связи с ней заболевание; судебные медики анализируют подлинные медицинские документы, включая и дела МСЭК, в отличие от экспертов МСЭК, ограничивающихся строго определенным перечнем документов[475]475
  Матвеенко Ю. В., Игнатенко Л. Н. Принципиальные отличия экспертизы трудоспособности в судебной медицине и ВТЭК // Актуальные вопросы судебной медицины: Сборник научных трудов / Под ред. В. И. Алисиевича. – М., 1990. – С. 29–30.


[Закрыть].

Следовательно, суд, при наличии определенных сомнений в полноте, научной обоснованности экспертного заключения, наличии противоречий между заключением судебного медика и заключением МСЭК, должен, по нашему мнению, назначить дополнительную или повторную судебную экспертизу в зависимости от мотивов отклонения экспертного заключения, а не основывать свои выводы на результатах несудебной экспертизы.

Здесь также следует помнить, что цели и задачи двух «близких» медицинских экспертиз различны. Если судебная экспертиза, как отмечалось, полностью подчинена процессу и существует как институт процессуального права, то деятельность в области медико-социальной экспертизы направлена на «достижение главной общей цели здравоохранения – максимально длительного сохранения здоровья и трудоспособности людей, профилактику заболеваний, снижение уровня нетрудоспособности и инвалидности»[476]476
  Стадченко Н. А., Алисова Ю. М., Лавров А. А. Врачебно-трудовая экспертиза. – М., 1986. – С. 22.


[Закрыть]. Существенным образом отличаются и задачи МСЭК.

К ним относятся: оценка состояния трудоспособности при различных заболеваниях, травмах, анатомических дефектах; установление факта временной нетрудоспособности и освобождение от работы в связи с наличием медицинских и социальных показаний; определение характера нетрудоспособности; установление причины нетрудоспособности для определения размеров пособий, пенсий и других видов социального обеспечения; рациональное трудоустройство лиц, не имеющих признаков инвалидности, но нуждающихся по состоянию здоровья в облегчении условий труда в своей профессии; определение трудовых рекомендаций инвалидам; изучение причин заболеваемости и инвалидности с целью разработки различных медицинских, профилактических и социальных мероприятий, направленных на оздоровление условий труда, снижение заболеваемости, улучшение медицинского обслуживания; определение различных видов социальной помощи при временной нетрудоспособности и инвалидности; социально-трудовая реабилитация.

Судебная медицинская экспертиза полностью подчинена уголовному и гражданскому процессу.

Заключение несудебной экспертизы может и должно быть представлено эксперту (лицу, назначенному судом) как один из документов по делу наряду с другими материалами для последующего исследования, а не рассматриваться как самостоятельное доказательство в судебном разбирательстве. Данные материалы являются, как правило, недостаточными для вынесения законного и обоснованного решения по делу. Данное положение позволит освободить процесс от «сомнительного» материала и обеспечить его наиболее надежными доказательствами. Иными словами, мы снова сталкиваемся с проблемой определения статуса свободных доказательств и проблемой асимметрии доказательств в гражданском процессе.

Вышеизложенное относится и к другим несудебным экспертизам (например, военно-врачебной, врачебно-летной и др.), а также отдельным документам, которые в них содержатся.

Рассмотрим следующий пример.

Обстоятельства дела.

Истец П. был отстранен от полетов председателем врачебно-летной экспертной комиссии (ВЛЭК) А. на основании докладных врачей Ж. и М. о странностях в психике П. и записи в медицинской книжке о необходимости консультации у невропатолога и психиатра.

П. по рекомендации председателя ВЛЭК было пройдено обследование в амбулаторных условиях, не выявившее изменений, не позволяющих осуществлять трудовую функцию. Однако председатель ВЛЭК посчитала необходимым прохождение обследования П. на предмет наличия или отсутствия психического заболевания в стационарных условиях, в связи с чем было от имени председателя ВЛЭК выдано направление на стационарное обследование в психиатрическую больницу № 17 г. Волгограда.

Гражданин П. от стационарного обследования отказался, в связи с чем в течение 2,5 лет не мог приступить к полетам, что отразилось на заработке, а также причинило ему нравственные страдания.

Дело неоднократно рассматривалось различными судебными инстанциями.

Решением Дзержинского районного суда г. Волгограда от 23 октября 1997 г. в удовлетворении исковых требований отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 31 декабря 1997 г. решение оставлено без изменения, а кассационная жалоба П. без удовлетворения.

Постановлением Президиума Волгоградского областного суда отменено решение Дзержинского районного суда г. Волгограда от 23 октября 1997 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 31 декабря 1997 г. по жалобе П. на неправомерные действия врачей по его иску к ОАО «Международный аэропорт Волгоград», ОАО «Авиакомпания ВОЛГА», ГУП «Волгоградаэронавигация» о взыскании заработной платы и компенсации морального вреда. Дело направлено на новое рассмотрение в тот же суд.

Отменяя отмеченные решения судов, Президиум Волгоградского областного суда, в частности, указал: «Отказывая П. в иске о признании сведений, изложенных в докладных Ж. и М., не соответствующими действительности, а также признании незаконными действий А., направившей его в психиатрическую больницу № 17 для проведения обследования и решения вопроса о профессиональной пригодности, суд исходил из доказанности неадекватного поведения П. при медосмотре, проведенном стартовыми врачами 20 марта 1995 года. Однако данный вывод суда не подтверждается материалами дела и не основан на законе.

Так, из материалов дела усматривается, что никто из свидетелей не подтвердил, что слышал от П. высказываний об общении его с пришельцами из космоса. Кроме того, свидетели К. и Ч., на которых ссылаются Ж. и М., отрицают, что сообщали последним такие сведения. Сам он оспаривает этот факт. Данным противоречиям и тому, что только слухи явились поводом для направления П. на амбулаторное обследование к психиатру, судом не дано оценки.

В соответствии со ст. 28 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» основаниями для госпитализации в психиатрический стационар является наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях, либо постановление судьи.

Между тем материалы гражданского дела и объяснения врачей-психиатров свидетельствуют о том, что никто не устанавливал П. даже предположительный диагноз, тем более, он не направлял на стационарное обследование в психиатрическую больницу № 17. Однако судом сделан вывод, что А., не являясь врачом-психиатром, а являясь председателем ВЛЭК, руководствуясь данными врачей-психиатров психоневрологического диспансера № 1 г. Волгограда, выписала П. направление на стационарное обследование в психиатрическую больницу, ничем не нарушила его прав.

С таким выводом согласиться нельзя, поскольку ни одним документом, из приобщенных к материалам гражданского дела, не предусмотрено, что председатель ВЛЭК вправе направлять граждан в стационар для обследования их психического состояния».

Судом первой инстанции не был учтен и тот факт, что врачи соматической практики (не психиатры) могут только заподозрить наличие у человека психического заболевания. Данные, которые они заносят в медицинскую документацию, не имеют самостоятельного значения (их мнение не является профессиональным и авторитетным).

Рассмотрим вопрос о разграничении судебной экспертизы и письменных доказательств, содержащих данные медицинского характера и возникших до судебного разбирательства того или иного гражданского дела.

На первый взгляд, поставленный вопрос является надуманным, так как письменные доказательства – это обычные доказательства, вовлекаемые в процесс и оцениваемые по общим правилам. Однако это поверхностный взгляд. Во-первых, вовлекаемые письменные материалы (справки, акты и т. п.) «рождены» до процесса, что может иметь определенные правовые последствия. Во-вторых, они содержат сведения, которые в ряде случаев затруднительно воспринять и/или правильно оценить.

Медицинская деятельность в настоящее время сопровождается значительным документооборотом. Различного рода справки, направления, заключения, эпикризы, выписки, истории болезни, амбулаторные карты – вот тот неполный перечень документов, которые циркулируют между больницами, поликлиниками, санаториями и другими организациями и учреждениями.

Медицинская документация представляет собой систему учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа групп населения, объема, содержания и качества оказываемой медицинской помощи, а также деятельности лечебно-профилактических учреждений[477]477
  Церковный Г. Ф. Документация медицинская // БМЭ. – Т. 7. – М., 1977. – С. 444.


[Закрыть].

Медицинская документация включает в себя документы первичного учета (история болезни, амбулаторная карта, листок нетрудоспособности) и отчетные документы (карта профилактических прививок, обменная карта, экстренное извещение и др.).

Медицинская документация, в особенности история болезни, имеет лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное и юридическое значение[478]478
  Бедрин Л. М., Загрядская А. П., Ширинский П. П. Вопросы права и деонтологии в подготовке и воспитании врача. – Ярославль, 1986. – С. 65.


[Закрыть]. При возбуждении гражданского дела медицинская документация попадает в суд, где становится объектом изучения.

Интересы потерпевших, правоведов, экспертов, а в отдельных случаях – причинителей вреда, свидетельствуют о необходимости фиксации сведений, данных о повреждениях и заболеваниях, наиболее полно. В то же время анализ клинической документации свидетельствует о том, что в регистрации необходимых сведений имеют место различные упущения.

Врачи-клиницисты, по мнению Н. Г. Шалаева, допускают следующие упущения: не отражают морфологические особенности, характеризующие частные свойства орудия травмы, особенно те, которые не имеют клинического значения; не регистрируют повреждения, не оказывающие существенного влияния на здоровье; не указывают количество повреждений и их точную локализацию[479]479
  Шалаев Н. Г. Экспертно-правовое значение медицинских документов и врачебных вмешательств в здоровье больных, пострадавших от внешних воздействий: Методические рекомендации для лечебных учреждений. – Волгоград, 1994. – С. 5.


[Закрыть].

Наши собственные исследования также подтверждают вышеотмеченные выводы. Причем число имеющихся дефектов не имеет тенденции к снижению. Более того, с введением в стране страховой медицины и появлением частного сектора в здравоохранении появился ряд издержек, ранее активно критикуемых в зарубежных системах здравоохранения. Теперь практически за любым пациентом «идут деньги», большие или малые. Пациенты же определенного уровня жизни являются самыми желанными пациентами у медиков как государственного, так и частного сектора здравоохранения («болезнь новых русских»). Поэтому нередко пациентам «обоснованно» назначаются новые обследования, ставятся новые диагнозы, очень часто прописываются дорогостоящие лекарственные средства. Как отметили А. М. Балло и А. А. Балло, в ходу у эскулапов стремление внушить, что: необходимо обследоваться и получать лечение, находиться под динамическим наблюдением в течение длительного периода времени и только тогда можно добиться позитивных результатов; только в данной медицинской организации можно получить весь комплекс услуг на самом высоком уровне; самый лучший специалист работает только в данной организации[480]480
  Балло А. М., Балло А. А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. – СПб., 2001. – С. 67–68.


[Закрыть].

Поэтому получили распространение «приписки». В ряде стран уже неоднократно возбуждались судебные процессы из-за желания медицинских организаций и врачей увеличить стоимость услуг путем расширения объема медицинских манипуляций и лабораторных исследований.

Определенный «заслон» негативным явлениям в здравоохранении призвана обеспечить система ведомственного и вневедомственного контроля.

Система ведомственного контроля включает в себя следующие элементы: оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ; экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам; изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; выявление врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; подготовку рекомендаций, направленных на предупреждение ошибок и дефектов в работе; выбор наиболее рациональных управленческих решений; контроль за реализацией решений[481]481
  Тлепцеришев Р. А. Правовое обеспечение охраны здоровья населения. – М., 1998. – С. 164.


[Закрыть].

Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранения, клинико-экспертными комиссиями и главными специалистами (штатными и внештатными).

Вневедомственный контроль осуществляют: лицензионные и аккредитационные комиссии; территориальные фонды обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации; органы Фонда социального страхования; профессиональные медицинские ассоциации; общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Постепенное внедрение стандартов медицинской помощи и осуществление ведомственного и вневедомственного контроля за обоснованностью медицинских манипуляций обусловливает ряд сложностей: врачам приходится «обосновывать» необходимость проводимых исследований и оказанных услуг за счет «утяжеления» имеющегося диагноза и другими способами.

Рассмотрим следующий пример, ставший достоянием общественности, благодаря публикации в газете.

Огромная сумма приписок медицинских услуг была зарегистрирована сотрудниками Фонда обязательного медицинского страхования в московской поликлинике № 17. Если верить медицинской документации, то 50-летняя пациентка поликлиники в течение одного года 60 раз посетила врача-травматолога, который определил женщине следующие диагнозы: перелом позвоночника; перелом берцовых костей; перелом костей носа и лица; перелом пятки; перелом лодыжки. Кроме того, больную лечили от ожогов и обморожения. Однако, как впоследствии выяснилось, пациентка жива-здорова, в поликлинику не обращалась более трех лет[482]482
  В поликлинике пациентке переломали нос, руки, позвоночник и лодыжки // Московский Комсомолец. – 29 января. – 1997.


[Закрыть].

Причина проста – нищенская заработная плата врача поликлиники зависит от количества принятых пациентов (лучше – больных, а не здоровых) и проведенных манипуляций. Система же сдержек и противовесов в современных условиях оказывается не всегда эффективной. Представьте себе, что такие документы попадают в орбиту гражданского судопроизводства и на их основе выносится судебное решение. По существу, может быть нарушен принцип социальной справедливости и принцип адекватности возмещения убытков.

Известна также практика «приобретения» больничных листов, в том числе и для обоснования уважительности причин неявки в судебное заседание и затягивания судебного разбирательства. Встречаются факты получения и вымогательства взяток и вознаграждений работниками медицинских учреждений[483]483
  Решение коллегии Минздрава РФ от 17 июля 2001 г. «О мерах по усилению работы по предупреждению правонарушений в здравоохранении» (Протокол № 17).


[Закрыть], подлога документации.

Рассмотрим следующий пример.

Берутся чистые ведомости о сдаче крови, в них вносятся фамилии тех, кто безвозмездно сдавал кровь, подделываются подписи напротив якобы полученных денег. В графе «Итого» ставится реальная подпись бухгалтера, документ проводится по журналу учета – после этого можно получать деньги в бухгалтерии. Настоящие ведомости уничтожаются.

Такая схема махинации была раскрыта в одном из подразделении госпиталя им. Бурденко[484]484
  Баранец В. Виктория Альбекова, бухгалтер госпиталя имени Бурденко, продала кровь «Комсомолки» за 3150 рублей. Мы безвозмездно сдавали ее для раненных в Чечне солдат… // Комсомольская правда. – 1 февраля. – 2001.


[Закрыть].

Н. А. Зыкова и М. С. Ривенсон отмечают: «Обращает на себя внимание крайне небрежное оформление медицинских документов из лечебных учреждений. Как правило, при поступлении больных в стационар их статус с описанием всех органов и систем в документах не записан, что ведет к упущениям… этапные эпикризы не оформляются, трактовки состоянию больных не дают. Зачастую только приходится догадываться о том, что в действительности происходило с больным»[485]485
  Зыкова Н. А., Ривенсон М. С. К анализу судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников // Судебно-медицинская экспертиза. – 1998. – № 3. – С. 5.


[Закрыть].

Т. Б. Мульганова и П. А. Кузнецов отмечают: «Неумение правильно оформить медицинский документ, найти адекватные языковые средства для передачи важной научной информации не только свидетельствует о низкой языковой культуре врача, но и во многом затрудняет восстановление физического здоровья больного (история болезни), делает зачастую невозможной реабилитацию его попранного достоинства через суд…»[486]486
  Мульганова Т. В., Кузнецов П. А. Язык и стиль судебно-медицинских экспертиз: Учебно-практическое пособие. – Волгоград, 2000. – С. 3.


[Закрыть].

Деонтологические ошибки, причиной которых является недостаток у врача навыков взаимоотношений с пациентом в силу низкой общей или профессиональной культуры, встречаются в 10–78,4 % случаев[487]487
  Султанов И. Я. Деонтологический фактор, как причина диагностических ошибок в клинике внутренних болезней // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». – 1999. – № 1; Билибин А. Ф., Царегородцев Г. И. О клиническом мышлении. – М., 1973; Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии. – М., 1981.


[Закрыть]. Следует заметить, что врачи-эксперты проходят ту же «школу» и для них также характерны деонтологические ошибки.

Разные авторы выделяют те или иные группы деонтологических факторов диагностических ошибок.

Представляется целесообразным придерживаться следующего деления: невнимательность (недооценка факта, отвлечение на побочные явления); нерешительность (страх за свою судьбу, боязнь за свой авторитет); спешка (скоростной стиль работы); перестраховка (переоценка отдельных данных, постановка более тяжелого диагноза, постановка «перестраховочных» диагнозов); небрежность; отсутствие самокритики (нежелание признавать свою вину, установка на «безошибочность» диагноза) и проч.[488]488
  Султанов И. Я. Указ. соч. С. 33–34.


[Закрыть]

Определенное значение оказывают условия труда медицинских работников. Так, более половины врачей считают, что их профессиональная деятельность сопровождается постоянным психоэмоциональным напряжением. Это, прежде всего, отмечают психиатры, хирурги, акушеры-гинекологи и врачи скорой помощи[489]489
  Труд и здоровье медицинских работников / Под ред. В. К. Овчарова. – М., 1985. – С. 13.


[Закрыть]. В меньшей мере данное напряжение характерно для терапевтов. В то же время исследование функций центральной нервной системы у врачей терапевтического профиля выявило нарастающее к концу рабочего дня снижение некоторых параметров функции внимания, особенно устойчивости внимания, а также скорости сенсомоторных реакции[490]490
  Там же. – С. 60.


[Закрыть]. Следовательно, вероятность тех или иных погрешностей к концу рабочей смены может возрастать.

Медицинская документация исходит от различных субъектов, по различным основаниям, имеет определенную «нагрузку» и значимость.

Часть из них может быть оценена как документ, другая – как письменное доказательство, но не как документ. Как отмечает И. Мыльникова, «ситуация с информатизацией и делопроизводством в отечественном здравоохранении не изменилась, поэтому представители пациента зачастую не могут докопаться до того, что же в самом деле с ним происходило и что именно делал в это время врач». Более того, по ее мнению, несовершенство информатизации здравоохранения способствует интересам врачей, «усиливает их позиции в судебном противостоянии с недовольным пациентом»[491]491
  Мыльникова И. Врачебная ошибка и перспективы судебной практики по искам пациентов к врачам // Здравоохранение и продолжительность жизни в России. – М., 1996. – С. 57.


[Закрыть].

В любом случае, особенностью таких материалов является то, что они не изменяют существа правоотношения, не устанавливают объем полномочий, не обладают властной, публичной обязательностью. Они сообщают о фактах объективной реальности, «корректно или некорректно, полно или неполно их отражая, и сами по себе не порождают публично-правовых последствий»[492]492
  Тихомиров А. В. Медицинское право: Практическое пособие. – М., 1998. – С. 81.


[Закрыть]. По мнению А. В. Тихомирова, которое нами полностью разделяется, назрела необходимость в этой сфере навести порядок, легализовать материальные и процедурные вопросы документооборота, провести дифференциацию отдельных документов в зависимости от степени их вовлеченности в публичный оборот[493]493
  Там же. – С. 83–84.


[Закрыть].