Текст книги "Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России"

Так, в новом АПК РФ появилась норма, имеющая принципиальное значение для судебной практики: «Документы, представляемые в арбитражный суд и подтверждающие совершение юридически значимых действий, должны соответствовать требованиям для данного вида документов» (п. 4 ст. 75 АПК РФ).

Аналогичная по содержанию норма получила закрепление и в новом ГПК РФ (ч. 5 ст. 67 ГПК РФ).

Сегодня формальные требования установлены только к некоторым из медицинских документов (например, больничному листу). Действующий закон не содержит универсальных требований в отношении медицинских справок, выписок, заключений.

Более того, если формальные требования и установлены, это вовсе не означает, что содержащиеся в них сведения соответствуют действительности.

Каково доказательственное значение истории болезни, в которой была сделана запись «Мертворожденная»[494]494
  Турьялай С. В Новороссийском морге нашли живого младенца // Комсомольская правда. – 7 апреля. – 2001.


[Закрыть]?

Судмедэксперт Клавдия Егоровна вместе с санитаром бросилась к холодильнику и обомлела: среди застывших тел копошился, хватался за жизнь маленькими кулачками крохотный комочек. Младенца около часа назад принесла медсестра из отделения экстренной гинекологии: «Возьмите, это ваш клиент. Мертворожденная».

Еще одна проблема – дача справок, заключений врачами от своего имени. Врач, у которого имеется диплом и сертификат, находясь в стенах учреждения, в котором он трудится или вне его пределов, дает письменное заключение по какому-либо вопросу. Ситуация обыденная, однако это еще не означает, что она всегда является правомерной. Одно дело, когда в условиях трудового распорядка специалист осуществляет нормированную, подлежащую учету деятельность. Другое дело – если в рабочее или нерабочее время осуществляется выдача документов, заключений этим же врачом, но вне соответствующего учета и порядка, в так называемом «частном» порядке. В этой ситуации «документ» теряет всякую легитимность (хотя может быть и заверен печатью учреждения, организации в общем порядке). Обусловлено данное обстоятельство нарушением требований, предъявляемых законом к такого рода деятельности (диплом, сертификат, лицензия на занятие данным видом деятельности). Деятельность юридических и физических лиц с нарушением предъявляемых требований влечет за собой наступление административной или уголовной ответственности (при причинении вреда здоровью).

Представим, что врач занимается профессиональной деятельностью в организации, имеющей все необходимые документы. Означает ли это, что сведения, содержащиеся в справках, заключениях, амбулаторных картах, которые им заносятся, могут быть приняты судом? Не всегда. Дело в том, что в погоне за пациентом, в стремлении расширить перечень платных медицинских услуг, руководители медицинских клиник, центров и частнопрактикующие врачи выходят либо за пределы рода деятельности, на осуществление которого выдана лицензия, либо за пределы деятельности, предусмотренной сертификатом специалиста, его категории и т. п. Например, дерматовенерологи имеют право диагностики и лечения венерических заболеваний, но никак не урологи или гинекологи. Если же открыть практически любую газету и почитать объявления, то можно сделать вывод о том, что данные болезни не лечит только ленивый. Так, Б. Пономарев, начальник отдела по борьбе с венерическими заболеваниями Клинического кожно-венерологического диспансера Комитета здравоохранения Москвы отмечает: «В Москве сейчас около 1000 подобных учреждений. Нарушений там – масса. Во-первых, они не имеют права лечить сифилис и гонорею. Но там лечат все, потому что от количества пациентов зависит зарплата врачей. В одной такой клинике "закрываемость" болезней составляла 115 процентов. Получается, что больными были признаны все обратившиеся! А у некоторых обнаружилось аж по две инфекции. На самом деле в этих учреждениях анализы нередко просто выливаются в раковину»[495]495
  Рашидов О. Как наш корреспондент подхватил сразу три заразы // Комсомольская правда. – 19 января. – 2001.


[Закрыть].

Вопросы обеспечения соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, а также схема взаимосвязей перечней болезней, специальностей врачей и профиль соответствующих лечебно-профилактических учреждений предусмотрены подзаконными нормативными актами (приказы Минздрава, приказы ФФОМС и ТФОМС).

Рассмотрим следующий пример.

В одном судебном процессе ответчик по гражданскому делу, не соглашаясь с заключением комиссии врачей-экспертов, ходатайствовал о производстве повторной экспертизы и включении в состав экспертной комиссии врача-имплантолога. Судья ходатайство удовлетворил. Руководитель экспертного учреждения некоторое время был в затруднительном положении в отношении нахождения врача-имплантолога и его включения в состав рабочей экспертной группы, в связи с чем обратился к сотрудникам кафедры судебной медицины с курсом медицинского права. После полученной консультации определение суда и материалы гражданского дела с заключением первичной комиссионной судебно-медицинской экспертизы были возвращены со ссылкой на отсутствие в классификаторе врачебных должностей и специальностей таковой (врач-имплантолог).

Данная ошибка могла быть исправлена ранее, если бы судья имел перед собой данный перечень.

Отсюда вывод – медицинская документация требует проверки (источник происхождения, время выдачи, условия выдачи, наличие соответствующей компетенции и т. п.). Она может рассматриваться как доказательственный факт, предположение, требующее подтверждения, доказывания. В случаях нарушения действующего законодательства при выдаче таких «письменных материалов» – исключаться из доказательственной базы.

Следует также отличать содержание медицинской документации от содержания реального факта. В качестве носителя информации тот или иной источник может страдать формальными дефектами наполнения и дефектами отражения фактов реальной действительности. Небрежное, торопливое оформление документации врачом способно привести к недооценке или переоценке наступивших или имевшихся последствий, утрате существенных особенностей (например, для установления причинно-следственных связей). Может быть и так, что недобросовестное исполнение своих служебных обязанностей приводит к тому, что не все фактически имевшие место (развившиеся) нарушения получили закрепление в документации. В дальнейшем это потребует дополнительного исследования.

В отдельных случаях, как показывает практика, причиной ошибок в медицинской документации является недостаток речевой культуры населения, отсутствие необходимых знаний об эффективности речевого воздействия. Следовательно, работа над культурой речи и разработка способов эффективного, целенаправленного сбора необходимой информации врачом позволяют снизить количество ошибок.

Ситуацию с медицинской документацией усугубляют данные анализа структуры смертности и качества прижизненной диагностики заболеваний и патологических процессов. Широко в медицине известны следующие меткие и столь же циничные выражения: «Если сердце не подскажет, значит – вскрытие покажет!»; «Точный диагност – патологоанатом».

Обычно отмечается доля клинико-анатомических расхождений в специальной литературе в пределах 15–16 % от всех вскрытий. Однако, по мнению П. Ф. Калитеевского, такие цифры наблюдаются в тех учреждениях, где имеются достаточно квалифицированные и высоко эрудированные прозекторы, хорошо владеющие дифференциальнои диагностикой[496]496
  Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. – М., 1993. – С. 3.


[Закрыть]. Но и этот процент не всегда отражает истинное положение дел. Многое зависит от личных и деловых качеств прозектора, взаимоотношения его с клиницистами и администрацией учреждения и др. Примером тому может служить высокая частота клинико-анатомических расхождений в большинстве стран Европы, которая достигает 40–50 %[497]497
  Там же.


[Закрыть]. Вряд ли ситуация в России кардинально отличается в лучшую сторону.

Р. И. Шмурун, исследовавший качество поликлинической диагностики и диагностики в психоневрологическом интернате по данным патологоанатомических вскрытий, приводит следующие цифры: клинические диагнозы, поставленные врачами поликлиники и психоневрологического интерната, не совпали с патологоанатомическими в 47,9 % случаев; у больных в возрасте до 60 лет диагностические ошибки составляли 28,7 %, от 60 до 69 лет – 38,7 %, старше 70 лет – 65,4 %[498]498
  Шмурун Р. И. Анализ качества диагностики по данным патологоанатомических вскрытий // Здравоохранение Российской Федерации. – 1991. – № 12. – С. 27.


[Закрыть].

Следовательно, в настоящее время в России в среднем (в зависимости от региона цифры могут несколько меняться) каждому второму пациенту не устанавливается прижизненный диагноз (явившийся причиной смерти)!

Причины этому явлению многообразны (субъективные и объективные факторы). Так, М. С. Абдуллаходжаева отмечает: «В настоящее время наблюдаются существенные изменения клинико-морфологической картины ряда болезней (патоморфоз), что связано с постоянно меняющимися экологическими факторами и социально-бытовыми условиями, постарением населения, массовыми профилактическими мероприятиями, использованием огромного арсенала новых лечебных средств и методов терапии»[499]499
  Абдуллаходжаева М. С. Принципы организации патологоанатомической службы / Под ред. А. В. Смольянникова. – Ташкент, 1986. – С. 13.


[Закрыть].

Каково же в этих условиях значение письменных доказательств, к каковым привыкли относить медицинскую документацию? Ответ напрашивается сам собой.

Рассмотрим следующий пример.

Больной С. 40 лет, заболел 2 года назад, когда впервые развился кратковременный приступ нарушения сознания с дезориентацией и моторными автоматизмами (бессмысленное перекладывание предметов). Так как 10 лет назад больной имел тяжелую черепно-мозговую травму, осложненную гнойным менингитом, то этот и последующие приступы (которые стали повторяться) расценили как височные эпилептические пароксизмы вследствие резидуалъной органической патологии мозга. Постепенно присоединились жалобы на общую слабость, апатию, ухудшение памяти, головные боли.

С учетом имеющейся патологии, снижением способности к выполнению профессиональной деятельности, установлена 2-я группа инвалидности.

Во время одного утреннего «пароксизма» родственники «не на шутку» заволновались, так как развились тонические судороги.

Каретой «скорой помощи» доставлен в больницу.

Выявлена выраженная гипогликемия (содержание глюкозы в крови составляло 1,1 ммоль/л).

После внутривенного введения раствора глюкозы отмечен эффект быстрого «просыпания».

При дальнейшем исследовании у больного выявлена инсулинома (опухоль поджелудочной железы).

Произведена энуклеация инсулиномы из хвоста поджелудочной железы. В послеоперационный период приступы прекратились. Содержание глюкозы в крови нормализовалось.

Инсулинома – это опухоль поджелудочной железы. Секретируя избыточное количество инсулина, она приводит к гипогликемии. Гипогликемия же вызывает различные нервно-психические синдромы, в том числе и эпилептические[500]500
  Шутов А. А. Неврологический раритет. – Пермь, 1992. – С. 120.


[Закрыть].

Говоря о наличии субъективных и объективных факторов, влияющих на доказательственное значение медицинской документации, нельзя не отметить и такой аспект, как возрастающее использование в медицинской деятельности сложного оборудования, электронно-вычислительной техники. Техника может давать сбои, неправильно эксплуатироваться. Возможны ошибки при обработке информации, полученной с помощью технических средств и приемов. Так, любому методу диагностики свойственны соответствующие параметры специфичности, точности и чувствительности. Специфичность способа определяет меру способности идентификации искомых явлений в состоянии здоровья обследуемых. Точность – это достоверность получаемых результатов. Чувствительность – это нижняя граница возможностей данного метода, выше которой его данные являются показательными, репрезентативными.

Всегда имеется вероятность артефактов (погрешностей) диагностики, в том числе и за счет ошибок интерпретации полученных данных.

Анализируя документацию, необходимо помнить об этом. Так, например, точность метода эхоэнцефалографии при определении наличия и локализации объемных поражений головного мозга или их отсутствия составляет, по данным различных авторов, от 92,2 до 97,3 %. Среди причин ошибочных данных или неэффективности эхоэнцефалографии в специальной литературе приводятся следующие: нарушение правил проведения исследования; использование одного или нескольких признаков распознавания патологического процесса, а не их совокупности; отсутствие смещения структур, участвующих в образовании М-эха (обычно при инфильтрирующем росте опухоли, прорастании ее в желудочек или ее некрозе)[501]501
  Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей). – М., 1991. – С. 380–381.


[Закрыть].

Необходимость разграничения действий, осуществляемых врачом (экспертом) лично и посредством использования соответствующего оборудования, также существует. Особую актуальность «техногенный» фактор приобретает при решении судом вопросов виновности (невиновности) субъекта (причинителя вреда) и причинно-следственных связей между исследуемыми явлениями.

В литературе описаны случаи, когда «слепая вера» в данные электронно-вычислительных машин, лабораторных анализов и т. п. приводили к самым печальным последствиям (неправильному или несвоевременному лечению, изъятию органов и тканей у человека, смерти).

Окончательный диагноз должен ставить врач. Поэтому любые данные носят только вспомогательный характер, технические и лабораторные средства являются хорошим подспорьем врачу, но не более… Не случайно М. Н. Малеина пишет, что «вина врача (медицинского учреждения) налицо в тех случаях, когда его решение основывалось только на данных ЭВМ, хотя бы и искаженных случайно. Внедрение ЭВМ в медицинскую практику (как и другие сферы) не только не снимает проблемы вины, но наоборот, предполагает более тщательное исследование причин ошибочных исследований, поскольку последние могут принести значительно более серьезный вред, чем единичные неправильные поступки отдельных работников»[502]502
  Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. – М., 1995. – С. 168.


[Закрыть].

Отметим также, что медицинская документация, как правило, не является адаптированной для внешних пользователей, поэтому многие положения могут потребовать разъяснения, уточнения, изучения дополнительной документации и специальной литературы, проведения исследований. В связи с этим возникает потребность в привлечении сведущих лиц для дачи разъяснений, консультаций, проведения исследования.

Нельзя также исключать возможность вовлечения в процесс не относимой к делу документации. Такое возможно в случае «формального» отношения судьи к установлению предмета доказывания по делу. Поэтому письменные доказательства, содержащие информацию «специального» характера, в процессе исследования проверяются с помощью других средств доказывания: объяснений сторон, свидетельских показаний, заключений экспертов. Причем данное положение должно стать правилом. Суд может в случае необходимости также допросить лицо, составившее письменное доказательство[503]503
  Треушников М. К. Судебные доказательства. – М., 1999. – С. 225.


[Закрыть].

Иными словами, медицинская документация в зависимости от отмеченных обстоятельств (условий формирования) может быть признана:

1) недопустимой, в силу несоответствия предъявляемым требованиям;

2) допустимой, но не достоверной;

3) допустимой, достоверной, но не достаточной для разрешения дела;

4) допустимой, достоверной, достаточной для разрешения дела, с учетом всех обстоятельств.

Рассмотрим также вопрос о разграничении судебной экспертизы и заключения государственного (муниципального) органа.

Проведение судебной экспертизы предполагает оформление ее результатов в виде заключения эксперта. Это, как уже отмечалось, является необходимым признаком судебной экспертизы. На практике различного рода «заключения» нередко дают органы государственного или муниципального управления здравоохранением (комитеты, департаменты и т. д.), что является одной из форм их участия в гражданском процессе.

ГПК РСФСР содержал следующую норму: «В случаях, предусмотренных законом, соответствующие государственные органы и органы местного самоуправления до вынесения решения судом первой инстанции вправе вступить в дело по собственной инициативе или инициативе лиц, участвующих в деле, для дачи заключения по делу в целях осуществления возложенных на них обязанностей и защиты нарушенных или оспариваемых прав, свобод и охраняемых законом интересов других лиц, государственных или общественных интересов» (ч. 3 ст. 42).

Данная норма полностью воспроизведена и в новом ГПК (ст. 47 ГПК РФ).

Отметим, в связи с этим, отличия заключения эксперта от заключения государственного (муниципального) органа. Во-первых, различны цели и основания участия: экспертиза проводится для получения судебного доказательства по делу, а государственный (муниципальный) орган осуществляет свои полномочия в пределах своей компетенции; необходимость в производстве экспертизы определяется судом, а государственного (муниципального) органа, как правило, – подзаконными актами (нормативными актами Правительства, положениями министерств, комитетов, приказами, уставами муниципальных образований и т. д.). Во-вторых, различны содержание и значение результатов их деятельности: экспертиза является исследованием, а дача заключения государственным (муниципальным) органом – форма осуществления им своей компетенции; заключение экспертизы является самостоятельным доказательством по делу, а заключение соответствующего органа к таковым не относится.

Иными словами, государственный (муниципальный) орган излагает свое мнение по поводу исследуемых судом вопросов, которые входят в его компетенцию, т. е. его деятельность, по сути, близка к функциям специалиста в гражданском процессе. Установление компетенции производится государством при помощи норм материального, а не процессуального права. В гражданском процессе указанные органы наделяются совокупностью прав и обязанностей, устанавливаемых гражданским процессуальным законодательством, как и другие субъекты. При участии в рассмотрении и разрешении гражданских дел судом органы власти и управления никакими властными полномочиями не наделяются, так как единственным властным органом в данных правоотношениях выступает суд. Государственные (муниципальные) органы выступают в процессе в качестве третьего лица с самостоятельными требованиями в силу их компетенции, что имеет определенные правовые последствия. Компетенция, таким образом, является не более чем предпосылкой наделения соответствующих органов гражданской процессуальной правоспособностью. В частности, нами уже упоминалось о недопустимости смешения процессуальных функций. Заключение государственного (муниципального) органа также может содержать доказательственную информацию по делу. Поэтому такого рода заключения должны подвергаться исследованию. В ситуации, когда заключение содержит в себе искомую информацию, оно должно направляться эксперту наряду с другими доказательствами (надлежащим образом оформленные результаты ведомственной проверки по жалобе, возбужденному уголовному делу, заключение клинико-анатомической конференции и т. д.).

Такой вывод также подтверждается ст. 55 действующего ГПК РФ – заключение государственного органа не названо в числе средств доказывания.

Встречается и иная точка зрения. Так, О. А. Бахарева[504]504
  Бахарева О. А. Субъекты, защищающие от своего имени права других лиц в гражданском судопроизводстве (на примере участия органов местного самоуправления): Автореф. дис… канд. юрид. наук. – Саратов, 2000. – С. 21.


[Закрыть] предлагает отнести заключение, представляемое органом местного самоуправления, к средствам доказывания. Обосновывает свою позицию автор тем, что наличие в заключении органа местного самоуправления фактического содержания (сведений о фактах, имеющих значение для правильного разрешения дела, полученных и исследованных в строго установленном процессуальным законом порядке) обусловливает доказательственное значение данного документа[505]505
  Там же. – С. 19–20.


[Закрыть].

Рассмотрев понятие и сущность судебной экспертизы, ее отличия от иных форм использования специальных знаний, перейдем к рассмотрению основных классификаций экспертиз с учетом их значения для теории гражданского процессуального права и судебной практики.

В зависимости от того, по чьей инициативе проводится экспертиза, каков ее порядок и цель, различают: судебную экспертизу; несудебную (ведомственную, частную экспертизу).

Судебная экспертиза в гражданском процессе назначается только судом (судьей) и проводится в установленном процессуальным законом порядке.

Органы ведомственной экспертизы находятся при соответствующих органах управления. Порядок проведения ведомственной экспертизы, ее компетенция определены в соответствующих нормативных актах (медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, проводимая экспертами страховых организаций и др.). Этот порядок существенным образом отличается от порядка назначения и проведения судебных экспертиз. Если и относить такого рода заключения к доказательствам (материалам, которые могут использоваться в суде по их прямому назначению), то наиболее целесообразно придать им статус «свободного» доказательства с соответствующими последствиями в виде невозможности разрешения дела по существу на основании такого заключения.

Следует обязательно отметить, что хотя судебно-медицинская и судебно-психиатрическая службы, на сегодняшний день, и являются составной частью Министерства здравоохранения России, к категории ведомственных экспертиз они не относятся. Вопрос о сохранении экспертной медицинской службы в ведении Министерства здравоохранения России или о ее выделении в самостоятельную службу является дискуссионным. Окончательное слово за законодателем.

На практике данное обстоятельство может порождать определенные проблемы. Особенно эти проблемы обостряются при производстве экспертиз по «врачебным делам»[506]506
  Козьминых Е. Судебная экспертиза по «врачебному делу» // Российская юстиция. – 2002. – № 3. – С. 31–32; Мохов А. А. Организационно-правовые проблемы судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам // Арбитражный и гражданский процесс. – 2002. – № 6. – С. 10–13.


[Закрыть].

В зависимости от соблюдения процессуального порядка вовлечения в процесс экспертного заключения различают: «строгие» экспертизы; «свободные» экспертизы.

Первые соответствуют всем предъявляемым процессуальным законодательством требованиям (судебные экспертизы). Вторые получены вне соответствующего регламента. Причем первые могут проводиться как государственными судебными экспертами, так и негосударственными экспертами при наличии определения суда о производстве экспертизы (судебная экспертиза). Вопрос о вторых остается открытым. Исходя из смысла Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», «свободные» экспертизы могут проводиться только негосударственными экспертами, т. е. любыми сведущими лицами (обладающими специальными знаниями и не имеющими процессуального интереса).

М. К. Треушников[507]507
  Треушников М. К. Судебные доказательства. – М., 1997. – С. 270.


[Закрыть] предлагает делить судебную экспертизу по двум критериям: по характеру примененных специальных знаний при исследовании; по качеству проведенной экспертизы и ее полноте.

Т. В. Сахнова[508]508
  Сахнова Т. В. Экспертиза в суде по гражданским делам. – М., 1997. – С. 115.


[Закрыть] предлагает классифицировать судебные экспертизы по следующим основаниям: по формально-специальному; по процессуальному; по частному.

Е. Р. Россинская[509]509
  Россинская Е. Р. Судебная экспертиза в уголовном, гражданском, арбитражном процессе. – М., 1996. – С. 11.


[Закрыть] предлагает подразделять экспертизы по характеру и отрасли знаний и выделять: классы; роды; виды.

Предложенные классификации имеют много общего между собой и будут рассмотрены более подробно применительно к медицинским экспертизам.

Прежде чем классифицировать медицинские экспертизы, необходимо сформулировать понятие судебной медицинской экспертизы.

На основании работ ученых[510]510
  Акопов В. И. Экспертиза вреда здоровью: Правовые вопросы судебно-медицинской практики. – М., 1998. – С. 5; Громов А. П. Методологические проблемы судебной медицины: Учебное пособие. – М., 1971. – С. 5; Завальнюк А. X. Краткий словарь судебно-медицинских терминов. – Киев, 1982. – С. 64; Мохов А. А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе: Автореф. дис… канд. юрид. наук. – Волгоград, 2000. – С. 12; Попов В. Л. Теоретические исследование понятия «Судебная медицина»: Сборник научных трудов. – Л., 1988. – С. 10; Филиппов П. М., Мохов А. А. Судебно-медицинская экспертиза по гражданским делам: теория и практика. – Краснодар, 2001. – С. 47; Шмидт В. К. Философские и медико-правовые аспекты формирования судебной медицины: Сборник научных статей. – Рига, 1990. – С. 6.


[Закрыть], предпринимавших попытки разработки дефиниции искомого понятия, представляется целесообразным дать следующее определение.

Судебная медицинская экспертиза – это специальное медицинское исследование, проводимое сведущим лицом (врачом-экспертом или экспертной группой), в отношении человека – субъекта гражданских процессуальных правоотношений или ситуации, назначенное судом при наличии общего (процессуального) и специального (медицинского) оснований для получения судебного доказательства по делу – заключения эксперта (экспертов).

Начнем исследование данного вопроса с определения класса, рода и видов рассматриваемой экспертизы.

Класс – это совокупность предметов или явлений, обладающих общими признаками. Иными словами, речь идет о содержании специальных знаний, используемых при проведении экспертного исследования. По данному критерию, все возможные экспертизы трудно даже перечислить. Законодатель, наука и практика не знают каких-либо ограничений судебных экспертиз по области знаний. Исключение, пожалуй, до самого последнего времени составляли юридические знания, так как действовал принцип «судьи знают право». На страницах настоящей работы была предпринята попытка обосновать необходимость смены сложившегося стереотипа. В то же время автор отдает себе отчет в том, что всякий, кто пытается изменить то, что существует, слышит фразы следующего содержания: «Мы всегда так считали и будем считать»; «Не пытайся изменить то, что действует, чинить то, что не сломалось». Фактически речь идет не о представлении аргументов, доказательств своей точки зрения, а об обращении к традиции. Консерватизм, следование традиции в праве и правилах судопроизводства весьма важны, однако из того факта, что «мы всегда так делали», «так было всегда», вовсе не следует, что это лучший способ решения задач. Возможно, что существующая система лучше, но может оказаться, что это не так. Ответ может дать только практика, причем такая, которая отвечает реалиям, потребностям настоящего, нацеленная на перспективу. Собственно законодательство каких-либо ограничений не содержало и не содержит относительно использования правовых знаний и сведущих лиц в области права в процессе установления обстоятельств гражданских дел.

Применительно к исследуемому вопросу отмеченное ранее будет означать, что под медицинской экспертизой понимается такое исследование, в котором применены знания в области медицины.

Под медициной понимают совокупность наук о болезнях, их лечении и предупреждении. Следовательно, исследование, проведенное на основе знаний какой-либо из медицинских наук (урологии, психиатрии, анатомии и т. п.) будет означать, что мы имеем дело с медицинской экспертизой. Объединяет эти медицинские дисциплины между собой единый объект научного познания – человек как явление, как открытая саморегулирующаяся биосоциальная система. Однако предмет исследования некоторых из медицинских наук (например, психиатрии, медицинской психологии) существенным образом отличается от основного «массива» медицинских дисциплин. Так, предметом психиатрии является психическая деятельность человека, в то время как другие медицинские науки изучают структурно-функциональные взаимосвязи, морфологию, физиологические процессы и явления. Иными словами, если подавляющее большинство медицинских наук изучает «тело» человека, то некоторые из них, в частности психиатрия, – его «душу».

Наши исследования, таким образом, позволяют выявить в ряду медицинских и психофизиологических экспертиз особый род экспертизы – психиатрическую экспертизу, цель которой – «установить наличие или отсутствие психического заболевания»[511]511
  Кирпиченко А. А. Психиатрия: Учебник. – Минск, 1989. – С. 154.


[Закрыть].

Предметом судебной психиатрии являются психические расстройства, имеющие юридическое значение[512]512
  Шишков С. Н. Предмет судебной психиатрии // Советское государство и право. – 1990. – № 11. – С. 31–33.


[Закрыть].

Круг вопросов, по которым назначается судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском судопроизводстве, также довольно широк. Это могут быть следующие факты: о признании больного недееспособным в связи с сомнением суда в психической полноценности истца или ответчика; о признании сделки или документа недействительными; по спорам о воспитании детей, в связи с психическим заболеванием родителей; в связи с иском о признании брака недействительным; об определении психического состояния свидетеля и его процессуальной дееспособности и др.

Психологи исследуют структуру личности и ее компоненты (потребности, мотивации, способности, субъективные отношения).

Предметом исследования судебной психологии выступают закономерности и особенности протекания и структуры психических процессов, имеющие юридическое значение.

На судебно-психологическую экспертизу направляются подэкспертные, чье психическое здоровье либо не вызывает сомнений у правоохранительных органов, либо подтверждается уже проведенной судебно-психиатрической экспертизой[513]513
  Сафуанов Ф. С. Судебно-психологическая экспертиза в уголовном процессе. – М., 1998. – С. 34.


[Закрыть].

Деление медицинских экспертиз на роды имеет практическое значение. Оно позволяет в зависимости от предмета доказывания по гражданскому делу (предмета экспертизы, круга вопросов) определить род медицинской экспертизы и состав экспертов (в случае необходимости назначения комплексного исследования). Так, в случаях, когда требуется одновременное решение судебно-психиатрических и судебно-психологических вопросов, назначается комплексная психолого-психиатрическая экспертиза.

Виды собственно медицинских экспертиз различаются по их частному предмету, что позволяет индивидуализировать специальное исследование и конкретные экспертные задачи.

Различают следующие виды судебно-медицинских экспертиз: судебно-медицинская экспертиза живых лиц; судебно-медицинская экспертиза трупа; судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств биологического происхождения; судебно-медицинская экспертиза по материалам дела.

Данное деление имеет определенное значение для решения организационных вопросов судебно-медицинской службы.

Дадим их краткую характеристику.

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц.

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц – это «один из видов судебно-медицинской экспертизы, представляющий совокупность сведений о поводах, методах, приемах, способах обследования живых людей, а также о принципах оценки результатов проведенных исследований»[514]514
  Попов В. Л. Судебно-медицинская экспертиза. – СПб., 1997. – С. 217.


[Закрыть].

Основаниями к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц по гражданским делам являются: установление при телесных повреждениях характера и степени тяжести, механизма возникновения, орудия, которым они причинены, утраты трудоспособности; установление бывшего полового сношения, половой способности (у женщин – к совокуплению, зачатию, вынашиванию и родоразрешению; у мужчин – к совокуплению, оплодотворению), беременности, аборта, бывших родов, отцовства (материнства), заражения венерической болезнью, ВИЧ-инфекцией и др.; определение общего состояния здоровья при подозрении на притворные и искусственные болезни; другие поводы (в связи с утратой документов, представлением подложных документов о состоянии здоровья при оформлении пенсии, инвалидности, в связи с совершением противоправных действий в состоянии алкогольного или наркотического опьянения)[515]515
  Судебно-медицинская экспертиза живых лиц: Методические указания для студентов, интернов и врачей-экспертов. – Чита, 1976. – С. 20–36.


[Закрыть].

Не следует также забывать и о решении вопросов процессуальной дееспособности лиц, участвующих в деле (физическое здоровье).

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц – это наиболее частый вид экспертизы, назначаемой по гражданским делам.

Судебно-медицинская экспертиза трупа.

Судебно-медицинская экспертиза трупа – это один из видов судебно-медицинской экспертизы, представляющий совокупность сведений о поводах, методах, приемах, способах исследования трупов и принципах оценки полученных результатов.

Направлению на судебно-медицинское вскрытие подлежат следующие трупы лиц: умерших насильственной смертью (убийство, самоубийство, несчастный случай); при подозрении на насильственную смерть; находившихся на амбулаторном лечении или под наблюдением лечебно-профилактических учреждений, если за последнее время они за медицинской помощью не обращались; умершие в лечебных учреждениях в случаях, когда в правоохранительные органы поступило заявление о неоказании или ненадлежащем оказании медицинской помощи; трупы лиц, личность которых не установлена; скелетированные и расчлененные трупы[516]516
  Судебно-медицинское исследование трупа / Под ред. А. П. Громова и А. В. Капустина. – М., 1991. – С. 6.


[Закрыть].