Текст книги "Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России"

Данных о нарушениях законодательства при производстве стационарных судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам нам в доступной литературе не встречалось, а самостоятельное исследование оказалось невозможным. Однако нарушения в экспертной практике встречаются вне зависимости от того, что явилось основанием для назначения экспертизы (постановление или определение). Более того, контроль и надзор за соблюдением законности при производстве экспертиз по уголовным делам традиционно более строг (прокурорский надзор, роль адвокатуры), чем по гражданским. Отсюда вывод – нарушения процессуального законодательства при производстве медицинских экспертиз по гражданским делам не являются редкостью.

Вопрос о каталоге прав и обязанностей лица, в отношении которого назначена и производится экспертиза, решен в ст. 31 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

В отношении живых лиц запрещается: ограничение прав, обман, применение насилия, угроз и иных незаконных мер в целях получения сведений от лица, в отношении которого производится судебная экспертиза; испытание новых лекарственных средств, методов диагностики, профилактики и лечения болезней, а также проведение биомедицинских экспериментальных исследований; медицинская помощь лицу, в отношении которого производится судебная экспертиза, может оказываться только по основаниям и в порядке, которые предусмотрены законодательством РФ о здравоохранении.

Детально регламентирован порядок производства стационарных медицинских экспертиз, в том числе: сроки нахождения в стационаре; порядок свидания с родственниками; возможность подачи жалоб, заявлений, ходатайств.

На наш взгляд, необходимо четко определить основания обязательного и принудительного производства (прохождения) экспертизы. Причем основания принудительного производства экспертизы (если законодатель считает таковую необходимой) должны быть исчерпывающе сформулированы в едином законодательном акте. Отсылки к различным законодательным актам приведут на практике к противоречиям, следовательно, нарушению прав и законных интересов граждан.

Как мы отмечали, для того чтобы правильно решить вопрос о необходимости использования специальных знаний, форме и т. п., необходимо учитывать ряд критериев, позволяющих точно определить предмет доказывания по делу. В практической деятельности судьи не всегда обладают достаточными знаниями в области медицины, чтобы верно определить предмет доказывания, круг материалов, необходимых для исследования, грамотно и четко сформулировать вопросы. Данный недостаток сказывается на результатах работы судейского корпуса, ведет к вынесению необоснованных решений, назначению дополнительных экспертиз, утрате доказательств.

В качестве примера приведем данные первичной и дополнительной судебно-медицинской экспертизы по одному гражданскому делу.

Из искового заявления гражданина 3. в Краснооктябръский районный суд следует:

Гражданин 3. с 8 по 18 октября 1996 года лечился в Центре специализированной медицинской помощи «С.» (далее – Центр) по поводу обострения хронического простатита, в результате чего ему был причинен вред здоровью в виде тромбофлебита вен плеча, не связанный с потерей трудоспособности, а также моральный вред.

В определении Краснооктябрьского районного суда от 10 декабря 1997 года на разрешение судебно-медицинской экспертизы поставлены следующие вопросы:

«1) Имелись ли у гражданина 3. признаки хронического простатита?

2) Могло ли заболевание повлечь предъявление жалоб на снижение эрекций?

3) Применяются ли лекарственные средства, назначенные З. в Центре, при лечении хронического простатита?

4) Отмечалось ли улучшение при лечении в Центре хронического простатита у гражданина З.?

5) Возможно ли усиление симптоматики хронического простатита при незавершенном до конца лечении?»

Выводы экспертной комиссии:

«1) Диагноз хронического воспаления предстательной железы (простатита) выставляется на основании жалоб, ощупывания самой железы и лабораторных анализов ее секрета. Большинство указанных жалоб и объективных симптомов отмечались у гражданина 3., поэтому установленный диагноз «Хронический простатит, обострение» является обоснованным.

2) Исходя из концепции лечения, при хронических простатитах используются различные антимикробные средства. Назначение указанных в амбулаторной карте препаратов было показано.

3) Увеличение слизи и лейкоцитов в секрете простаты может быть обусловлено улучшением оттока воспаленного секрета из протоков ввиду повышения ее тонуса, обусловленного инъекциями прозерина.

4) Обострение хронического простатита при незавершенном лечении возможно.

Примечание. Ввиду того, что вопросы истца 3. о причине и последствиях ожогового воспаления плечевой вены (которое он связывает с производством ему внутривенных вливаний) на разрешение экспертов не поставлены, ответы на них в Заключении не даются».

В определении Краснооктябрьского районного суда о назначении дополнительной судебно-медицинской экспертизы поставлены следующие вопросы:

«1) Каково нынешнее состояние вены?

2) Какое воздействие могло привести вену к такому состоянию?

3) Какие лекарства содержат такие вещества?

4) Есть ли среди этих лекарств такие, которые ранее применялись при лечении хронического простатита, а затем, ввиду их опасности, изъяты или не рекомендованы к применению при данном заболевании?

5) Есть ли такие лекарства (под другими названиями или их аналоги) в листе назначений гражданина З.?

6) Каково предполагаемое самостоятельное (без медицинского вмешательства) развитие процессов в вене и к чему они могут привести?

7) Возможно ли полное излечение вены, и если да, то где оно осуществляется, каковы сроки лечения и его стоимость?

8) Повлекло ли (или могло повлечь) примененное средство, причинившее ожог вены, поражение еще каких-либо органов или тканей организма?»

Выводы экспертной комиссии:

«1) При введении 9 октября смеси доксициклина и бисептола на растворе глюкозы гражданин 3. испытал резкую боль, продолжавшуюся несколько минут, а через два дня отметил болезненность и изменение цвета кожи по ходу вены. При обращении 6 февраля 1997 года в поликлинику № 12 у него был диагностирован склероз наружной подкожной вены плеча. При обследовании 27 мая 1998 года в связи с настоящим исследованием в сосудистом отделении областной клинической больницы с применением дуплексного сканирования глубоких и поверхностных вен левой руки установлено, что просвет наружной подкожной вены левого плеча и впадающих в нее ветвей облитерирован (заращен). Проходимость глубоких вен сохранена, а потому отток из конечности не нарушен.

2) Заращение просвета наружной подкожной плечевой вены левой руки является следствием ее воспаления. Причины многообразны – чаще всего это следствие инфицирования или раздражающего действия вводимых лекарственных растворов.

3) Из указанных лекарственных средств раздражающее действие на внутреннюю оболочку вены могли оказать доксициклин и бисептол. Другие лекарственные средства из вводимых гражданину 3. вызвать местное воспаление вены не могли.

4) Прекращение кровотока в наружной подкожной вене левой руки вследствие ее воспаления и заращения просвета является необратимым. Однако, ввиду развития коллатерального кровообращения, отток крови из руки не нарушен, поэтому в операции по восстановлению проходимости вены путем замещения ее заращенного участка или его шунтирования истец не нуждается. Если лекарственный флебит считать повреждением, то оно причинило гражданину 3. легкий вред здоровью, т. е. его кратковременное расстройство сроком менее трех недель.

5) Заболеваний, которые могли быть обусловлены побочным действием вводимых истцу лекарственных средств, не выявлено при клиническом обследовании в условиях сердечно-сосудистого отделения областной больницы».

В данном примере судья неправильно определил предмет доказывания по делу. В объяснениях суду ответчик обосновывает «правильность» диагноза и проводившегося лечения, а по поводу жалоб на «синяк» в локтевой ямке и болезненность по ходу вены разъясняет, что используемые препараты таких явлений не дают; предъявляемые жалобы вызваны индивидуальными особенностями пациента (впоследствии – истца). Кроме того, гражданину 3. были даны рекомендации по лечению, которые он, по мнению ответчика, не выполнял, что и явилось причиной заболевания и последующего предъявления иска.

В таких случаях целесообразно использовать помощь специалиста, который оказал бы содействие суду, как по определению предмета доказывания, так и по формулированию окончательного задания (круга вопросов) эксперту.

Иногда такая помощь может быть необходима для определения круга объектов, подлежащих изъятию по делу и их изъятия. Сходную позицию по данному вопросу занимают ряд ученых: Л. Н. Ракитина, В. Г. Тихиня, А. Г. Давтян и др.[580]580
  Ракитина Л. Н. Указ. соч. – С. 19–23; Тихиня В. Г. Указ. соч. – С. 41–43; Давтян А. Г. Указ. соч. – С. 17–18.


[Закрыть]

Несколько слов в качестве наглядной иллюстрации существующих проблем следует сказать о самой постановке вопросов, предлагаемых на разрешение врача-эксперта или экспертной комиссии, и их содержании. Нередко формулируемые судом вопросы выходят за пределы профессиональной компетенции эксперта или попросту необоснованны.

В судебной практике еще довольно часто эксперту задается вопрос, подтверждает ли он ранее данное заключение. Происходит это при вызове эксперта в суд. Такой вопрос относится уже к области права, так как экспертиза как источник доказательства оценивается судом. Тем не менее вызов эксперта в суд по своей сути обусловлен получением ответа именно на такой вопрос. Еще более ошибочной является практика вызова в суд другого эксперта, с предложением подтвердить или опровергнуть выводы другого сведущего лица, данные им в заключении. По существу – это новая экспертиза, причем в судебном заседании, лицом, ранее не участвовавшим в исследовании представленных объектов. Однако, как уже отмечалось ранее, медицинские экспертизы в судебном заседании практически не используются ввиду сложности человека как объекта исследования.

В таком случае эксперт обязан в той или иной степени производить в судебном заседании оценку первичной экспертизы. Следовательно, уже одно это «является выходом за пределы его процессуального статуса, поскольку в самом понимании «подтвердить или не подтвердить» заложен, прежде всего, оценочный смысл»[581]581
  Шмидт В. К., Даукшис В. Б. Медицинские и юридические аспекты назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз. – Рига, 1985. – С. 29.


[Закрыть].

Так, Президиум ВС РФ в своем определении по уголовному делу указал, что «акт судебно-медицинского освидетельствования потерпевшей и допрос Ш. в качестве эксперта в судебном заседании без назначения судебно-медицинской экспертизы не равнозначны заключению судебно-медицинского эксперта»[582]582
  Обзор судебной практики ВС РФ за III–IV кварталы 1996 г. (утв. Постановлением Президиума ВС РФ от 25 декабря 1996 г.) – определение № 47-096-36 по делу Уразбаева и др.


[Закрыть].

Иногда в определениях судов о назначении экспертизы встречаются вопросы, противоречащие сущности понятия «экспертиза».

Например: «Соответствовали ли действия медицинского персонала ГКБ СМП при оказании помощи гражданке А. нормам действующего законодательства об охране здоровья, если нет, то имеется ли причинная связь между действиями персонала и наступившими последствиями?».

Данный вопрос состоит из двух частей: одна часть вопроса относится к компетенции сведущего в области медицины лица; в другой же части эксперту предлагается решить вопрос о соответствии действий медицинских работников нормам действующего законодательства.

По существу, лицу, не имеющему необходимых юридических знаний, предлагается решить правовой вопрос, относящийся к исключительной компетенции суда (п. 1 ст. 118 Конституции РФ).

Ответы экспертов на такого рода вопросы также противоречивы. Так, на ранее приведенный в тексте вопрос судьи, экспертная комиссия дала ответ следующего содержания: «Действия медицинского персонала по оказанию специализированной медицинской помощи больной А. проводились в соответствии с положением ст. 32, 40 и 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Согласно ст. 40, специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения, использования сложных медицинских технологий, врачами-специалистами лечебных учреждений. Согласно ст. 32 и 58, лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование пациента, представляет ему информацию о состоянии его здоровья и с его согласия осуществляет медицинское вмешательство. Судя по информации, отраженной в истории болезни, требования, указанные в ст. 32, 40 и 58, врачами выполнены. Однако диагноз острого аппендицита оказался ошибочным, а истинный характер заболевания установлен лишь при производстве операции – вскрытии брюшной полости».

Если у судьи (суда), несмотря на имеющиеся материалы по делу, возникли сложности в квалификации деяния ввиду недостатка правовых знаний, сложности рассматриваемого дела, то может быть привлечено в процесс (чаще всего для дачи консультации, разъяснения тех или иных положений, обычаев оборота в определенной сфере деятельности) сведущее лицо. Нельзя исключить и возможность назначения и производства комплексной медико-правовой экспертизы. Окончательное решение вопроса в любом случае остается за судом.

На примере экспертизы лечебной деятельности или так называемых «врачебных дел» (дела о возмещении вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работы или услуги), можно выявить характерные, типичные ошибки в связи с тем, что именно дела данной категории представляются наиболее сложными и вызывают у судей затруднения.

Как показывает практика, экспертным комиссиям по данным делам обычно приходится разрешать вопросы следующего содержания:

1) О характере имевшегося заболевания (Каким заболеванием страдал больной? Имелось ли у него данное заболевание? и т. д.);

2) О правильности диагностики и полноте обследования (Правильно ли и своевременно ли был установлен диагноз? Если диагноз был установлен неправильно и/или несвоевременно, то к каким последствиям это привело? Чем можно объяснить неправильное установление диагноза? и т. д.);

3) О правильности проведенного лечения или правильности действий медицинских работников (Правильно ли проведено лечение? Была ли потребность в том или ином виде лечения? и т. д.);

4) О последствиях неправильного и/или несвоевременного лечения (Если лечение было неправильным, то в чем именно и к каким последствиям оно привело? Имелась ли возможность предотвращения указанных неблагоприятных последствий? и т. д.);

5) О причине смерти (Какова причина смерти? Что явилось основным в наступлении смертельного исхода: характер заболевания, его тяжесть или недостатки, ошибки в лечении? и т. д.).

Нередко среди вопросов, поставленных на разрешение эксперта, встречаются такие, которые, по меньшей мере, нельзя признать удачными:

1) Если медицинская помощь была оказана не в полном объеме, то чем это объясняется?

Вопрос, чем объясняется «недостаточная медицинская помощь», должен быть решен судом путем исследования иных доказательств по делу. Прежде всего, объяснениями сторон.

2) Требовало ли состояние больного немедленного осмотра и проведения каких-либо манипуляций?

Данный вопрос представляется в достаточной мере странным, так как до осмотра и проведения хотя бы минимума необходимых исследований какую-либо информацию получить о пациенте невозможно. Нельзя до этого момента даже признать его больным человеком. Такого рода информацию можно отнести к категории общеизвестного факта и, следовательно, не нуждающегося в выяснении с помощью эксперта. У эксперта в данной ситуации нет даже объекта исследования.

3) Имело ли место нарушение действующих инструкций в диагностике и лечении, и если да, какие именно нарушения имеются и к каким последствиям они привели?

К нормативным документам, существующим в здравоохранении на правах стандартов, можно отнести «санитарно-гигиенические и санитарно-противоэпидемические правила и нормы, а также методы их контроля»[583]583
  Сабанов В. И., Ивашова В. В. Стандарты и стандартизация в медицинской практике. – Волгоград, 1997. – С. 3.


[Закрыть]. Что же касается оценки качества оказываемых медицинских услуг, то на федеральном уровне на сегодняшний день практически отсутствуют «узаконенные» методические подходы к решению отмеченных проблем, что стимулирует «заполнение этой «бреши» творческими усилиями территорий, регионов и даже отдельных ЛПУ»[584]584
  Там же. – С. 4.


[Закрыть].

Это связано с тем, что лечение представляет собой творческий, динамичный, постоянно меняющийся процесс, который трудно регламентировать. Стандарты оказания медицинской помощи по многим специальностям внедрены[585]585
  Отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям. – М., 2001.


[Закрыть], по отдельным разрабатываются или уточняются, однако рассчитаны они на «среднестатистического» пациента, а «разработать точную схему лечения одной болезни в сотнях, тысячах вариантов просто невозможно…»[586]586
  Чазов Е. И. Восхищаюсь наукой и мудростью // Медицинская газета. – 16 марта. – 1984.


[Закрыть]. Иными словами, каких-либо специальных инструкций чаще всего не существует, да и точное соблюдение тех немногих, которые существуют, еще не означает «автоматического» признания правильности проведенного в конкретном клиническом наблюдении лечения. Вопрос о правильности или неправильности диагностики и лечения в каждом конкретном случае решается самостоятельно.

Следует также отметить, что в ряде случаев возникают споры относительно понятийного аппарата, категорий «медицинская помощь», «медицинская услуга», «качество» и другие. Это самостоятельная проблема, требующая исследования в связи с регламентацией данной деятельности новым ГК РФ, Законом РФ «О защите прав потребителей», другими законами и подзаконными актами.

4) Кто именно должен был осуществлять наблюдение, проводить манипуляции? Достаточна ли квалификация врача? Должен ли врач при сборе анамнеза спрашивать больную о ее психическом состоянии, заносить полученные данные в медицинскую документацию?

Ответы на данные вопросы также не связаны со специальными знаниями в области собственно медицины. Они относятся к категории организационных, определяются приказами соответствующих органов управления, правилами внутреннего распорядка, должностными инструкциями, обычаями и обыкновениями. Они должны представляться в суд заинтересованной стороной по делу и рассматриваться в судебном заседании. В затруднительных случаях в судебное заседание могут быть приглашены для дачи разъяснений по такого рода вопросам представители администрации лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением соответствующего уровня, специалисты по медицинскому праву.

5) Была ли допущена халатность? Мог ли врач предвидеть данные последствия? Правомерен ли отказ в госпитализации при первоначальном обращении?

Решение такого рода вопросов в компетенцию эксперта не входит, так как он обладает знаниями в области медицины, а не права (квалификация деяния, установление наличия вины и ее формы и т. п.).

6) Нарушены ли врачом этические медицинские нормы?

Вопросы этики не являются собственно предметом изучения и исследования не только медицины, но и юриспруденции. Любой из ответов на такой вопрос (положительный или отрицательный), как правило, ничего не изменит по делу. Эксперт, формулируя ответ на такой вопрос, выходит за пределы своих профессиональных знаний. В данной ситуации процесс, как правило, загромождается ненужной, не имеющей отношения к делу информацией. Иными словами, судья нарушает правила об относимости доказательств.

Другое дело, что мораль, этика, деонтология и право имеют единые корни, поэтому и дается судом социально-правовая оценка юридически значимым фактам. Однако это компетенция суда, а не врача-эксперта. Как отметил Р. З. Лившиц, мораль и право, несмотря на тесное взаимодействие, не совпадают по сфере действия и форме выражения[587]587
  Лившиц Р. З. Теория права: Учебник. – М., 2001. – С. 87–90.


[Закрыть].

Теоретически можно представить себе ситуации, когда у суда возникают сложности в социально-правовой оценке обстоятельств дела. Для этого существует специальный правовой инструментарий. Возникающие пробелы восполняются применением аналогии закона или аналогии права, что прямо допускается с момента внесения соответствующих дополнений в ГПК РСФСР[588]588
  Статья 3 ГПК РСФСР (в ред. от 7 июля 2000 г.); ст. 3 ГПК РФ.


[Закрыть]. Чаще используется аналогия закона, и здесь судьи обычно сами в состоянии разрешить имеющуюся проблему. В то же время развитие диспозитивных начал и использование исчерпывающих запретов в правовом регулировании общественных отношений между гражданами и организациями оставляют все больше свободы поведения. Причем в случае возникновения спора не всегда возможно использовать аналогию закона, следует исходить из аналогии права, что требует глубоких теоретических знаний в отдельных отраслях права, философии, социологии и других науках. Главное в этих условиях – не допустить подмены социально-правовой оценки фактических обстоятельств субъективным, в том числе и неосознанным, иногда предвзятым отношением к одной из сторон процесса. Как пишет А. Е. Личко, «есть еще один род отношений, процесс образования которых может оставаться неосознанным. Речь идет об отношениях, возникающих сразу, сходу, без предварительной выработки, так сказать, «с места» – это симпатии или антипатии с первого взгляда, внезапное, как бы по сиюминутному озарению сложившееся отношение…»[589]589
  Личко А. Е. Проблема бессознательного и психология отношений // Бессознательное: Природа, функции, методы исследования. Т. 2 / Под ред. А. С. Прангишвили. – Тбилиси, 1978. – С. 452.


[Закрыть].

Противовесом субъективизму являются: коллегиальность разрешения дела в суде; участие органов государственной власти и управления, прокурора, сведущих лиц; деятельность судов кассационной и надзорной инстанции.

Не исключается также использование идей, правовых принципов, обращение к нормам обычного права (правовые обычаи) для разрешения коллизий.

Необходимо определить подлинный смысл той или иной правовой конструкции, ее нравственное значение, выявить роль права применительно к исследуемым правоотношениям как мерила справедливости. Н. Н. Вопленко отмечает: «Воплощаемая в действующем законодательстве справедливость обладает признаваемым государством официальным уровнем и находит выражение в трех основных формах: правосознании, правовых нормах и правоотношениях – главных направлениях, по которым справедливость воздействует на правовую действительность»[590]590
  Вопленко Н. Н. Социальная справедливость и формы ее выражения в праве // Советское государство и право. – 1979. – № 10. – С. 43.


[Закрыть].

Лакуны в законодательстве еще не означают пробельности права как социального феномена. В этих условиях роль и значение участия в процессе сведущих в области отдельных отраслей права лиц (экспертов и специалистов) трудно переоценить.

7) Какое влияние на состояние психического здоровья пациента оказал наркоз при проведении операции? Соответствует ли качество применяемых имплантантов для протезирования в клинике общепринятым для такого рода манипуляций стандартам?

В приведенных примерах судья, поручая производство экспертизы судебному медику, неправильно определил род и класс экспертизы.

8) Существуют ли какие-либо методы обезболивания, кроме…? Можно ли использовать операцию ваготомии вместо Бильрот-2 при язвенной болезни желудка? Какими методическими указаниями и научными рекомендациями должны были руководствоваться врачи в данном случае?

Такого рода вопросы являются узкопрофессиональными; по ним и ответы могут существенно различаться в зависимости от наличия приверженца той или иной медицинской школы в составе экспертной комиссии. Зная это, ответчики или истцы ходатайствуют о разрешении новых вопросов или в связи с новыми фактическими данными или в силу необходимости (по их мнению) исследовать что-либо под определенным углом зрения в связи с появившейся информацией. Чаще всего ответы на такие вопросы не влияют на установление истины по делу. Истина конкретна, эксперт исследует конкретные обстоятельства дела, устанавливая причины причинения вреда здоровью и его тяжесть, а не занимается моделированием всевозможных клинических ситуаций в зависимости от тех или иных данных, методик и т. п. Данная категория вопросов является типичной для дополнительных и повторных экспертиз.

В отдельных случаях имеет место фрейминг с помощью наводящих вопросов. Иными словами, вопрос эксперту задается таким образом, что в его постановке уже подразумевается, каким должен быть правильный ответ. Эксперта «подталкивают» к принятию определенной позиции, точки зрения (обычно не без помощи адвокатов и специалистов в области медицины). В таких случаях эксперт, не меняя формулировки вопросов, может указать, как он их понимает и почему ему представляются невозможными ответы на поставленные вопросы в их первоначальной редакции.

9) Имеется ли медицинская ошибка при проведении штифтования зубов? Можно ли считать действия гр. М. врачебной ошибкой?

Проблема ятрогений (врачебных ошибок) на протяжении многих лет является сложной, до конца не разрешенной проблемой не только в медицинском плане, но и в соотношении этого понятия с юридическими нормами.

Термин «врачебная ошибка» – собирательное понятие. Он используется обычно при анализе лечебно-профилактической деятельности, выявлении причин неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Врачебные ошибки являлись предметом изучения Н. И. Пирогова, М. И. Авдеева, Ю. Я. Грицмана.

Обычно в медицинской литературе используют следующую классификацию врачебных ошибок: диагностические ошибки; ошибки, связанные с лечебными мероприятиями; организационные ошибки; ошибки в ведении медицинской документации; ошибки поведения медицинского персонала (нарушения норм этики, деонтологии и права); ошибки, связанные с проведением профилактических мероприятии[591]591
  Абдуллаходжаева М. С. Принципы организации патологоанатомической службы. – Ташкент, 1986. – С. 76.


[Закрыть].

Самостоятельных монографических исследований правоведов, если не считать работы Ф. Ю. Бердичевского[592]592
  Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. – М., 1970.


[Закрыть], по проблеме врачебной ошибки до настоящего времени практически нет.

Действующее российское законодательство также не знает правового понятия «врачебная ошибка». Взгляды на понятия «врачебная ошибка», «несчастный случай», «ятрогения» крайне противоречивы.

Данные понятия на сегодняшний день не имеют должного теоретического обоснования ни с правовых, ни с экспертных позиций. В связи с этим постановка такого рода вопросов на разрешение эксперта неправомерна.

Ю. Д. Сергеев предлагает следующее определение понятия ятрогения: «Ятрогения – это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий»[593]593
  Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Ятрогенная патология – актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. – 1998. – № 1. – С. 5.


[Закрыть]. Данное определение согласуется с действующим законодательством, судебной и экспертной практикой, так как в нем использовано общепринятое понятие «вред здоровью».

В то же время вряд ли целесообразно понимать под ошибкой виновные действия медицинского работника. Умышленное причинение врачом вреда здоровью пациента возможно и, к сожалению, встречается на практике. Понятно, что в этих условиях речь не может идти об ошибке. Поэтому необходимо дополнить определение Ю. Д. Сергеева указанием на отсутствие вины причинителя вреда[594]594
  Мохова И. Н., Мохов А. А. К вопросу о понятии «врачебная ошибка» // Сборник научных трудов по медицине / Под ред. В. Г. Сапожникова. Вып. 1. – Тула, 2002. – С. 77–78.


[Закрыть].

Таким образом, врачебная ошибка – это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.

Ответы на «вопросы» такого рода содержатся (в закодированном виде) в описании и выводах эксперта о характере вреда и причинных связях между деянием и последствиями.

Как мы убедились, в зависимости от того, кем и какие вопросы будут поставлены, зависят ответы и сама возможность разрешения дела. Адвокаты, юристы, судьи обычно испытывают в этом значительные затруднения, что нами уже отмечалось. Однако, как показала практика, медики самого высокого уровня иногда также затрудняются сформулировать «нужный» вопрос, а точнее – вопрос, ответ на который имеет юридическую значимость, перспективу для дела. Поэтому иногда при всей очевидности вредоносности той же медицинской услуги, из экспертного заключения невозможно почерпнуть что-либо существенное для разрешения дела, что не позволяет использовать материал с выгодой для истца (в прошлом пациента). Здесь и прием «избегания» некоторых терминов, и попросту непонимание существа спорного правоотношения, и попытка скрыть ненадлежащую, некачественную деятельность своих коллег.

Неоднократно автору приходилось изучать материалы гражданских дел и экспертизы по ним, где искомая для разрешения дела информация (о вреде, противоправности, причинной связи, вине) имеется, однако из экспертного заключения в его взаимной связи с другими доказательствами невозможно сделать какого-либо вывода о фактических обстоятельствах дела.

В таких случаях нужно привлекать сведущих лиц в области медицинского права. Как правило, это врачи, имеющие юридическую подготовку, или юристы, специализирующиеся по таким делам (встречаются гораздо реже).

Рассмотрим следующий пример.

Перед вынесением приговора суд решил провести дополнительную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, поскольку акт судебно-медицинского исследования трупа и заключение эксперта составлены одним и тем же лицом. Судом перед экспертной группой были поставлены 20 вопросов.

Заключение экспертов было подписано четырьмя сведущими лицами. У всех, за исключением одного, стаж работы более 30 лет. Председателем комиссии был заместитель начальника Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы.

Однако столь «представительная» комиссия допустила следующие нарушения: ответы были получены только на половину из поставленных вопросов; эксперты самостоятельно запросили из гистологического архива кусочки тканей трупа, которые подвергались исследованию; эксперты самостоятельно истребовали медицинскую карту больного; эксперт-гистолог, исследовавший препараты, в состав комиссии не назначался, подписку об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения не давал.

Возникает закономерный вопрос о случайности (закономерности) ряда процессуальных нарушений. Ответ напрашивается сам собой, если обратить внимание на материалы уголовного дела и обстоятельства смерти больного[595]595
  Козлова Н. Почки заказывали? Когда речь заходит о пересадке человеческих органов, возникают вопросы… // Российская газета. – 16 июня. – 1998.


[Закрыть].

В ряде случаев могут возникнуть проблемы с «выбором лица», которому поручается производство экспертизы.

Несмотря на императивное правило, сформулированное в Законе «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», «экспертиза поручается конкретному лицу руководителем экспертного учреждения», исходя из принципов диспозитивности и состязательности в их взаимной связи, а также примата норм ГПК, не содержащих каких-либо запретов по этому поводу, считаем, что субъекты доказывания могут указать конкретное сведущее лицо, которое проведет экспертизу.

Подтверждением этому также являются новые процессуальные кодексы (ГПК РФ, АПК РФ и УПК РФ), принятые позже, чем Закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Они не учитывают такого рода «новелл».

Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях содержит следующую (аналогичную по смыслу) формулировку: «В качестве эксперта может быть привлечено любое не заинтересованное в исходе дела совершеннолетнее лицо, обладающее специальными познаниями в науке, технике, искусстве или ремесле, достаточными для проведения экспертизы и дачи экспертного заключения»[596]596
  Пункт 1 ст. 25.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.


[Закрыть].