Текст книги "Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России"

В задачу судебно-медицинской экспертизы трупа входит решение следующих вопросов: установление причины смерти и времени ее наступления; установление характера насилия (при насильственной смерти), вида травмирующего орудия, его особенностей и проч.; установление наличия и характера причинной связи между повреждением и наступлением смерти.

Судебно-медицинское исследование трупа проводится по постановлению или определению следователя. Порядок производства данного вида экспертизы регулируется нормами уголовно-процессуального законодательства.

Данные заключения эксперта-танатолога могут быть вовлечены в сферу гражданского судопроизводства по отдельным категориям дел наряду с другими материалами (например, экспертиза по материалам дела).

Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств.

Одним из источников доказательств по делу в гражданском процессе являются вещественные доказательства.

Эксперты-биологи исследуют в качестве вещественных доказательств следующие объекты биологического происхождения: кровь и ее следы; сперму и ее следы; волосы; частички тканей и органов; слюну и ее следы; мочу; пот; кости; другие выделения человеческого организма[517]517
  Томилин В. В., Барсегянц А. О., Гладких А. С. Судебно-медицинское исследование вещественных доказательств. – М., 1989. – С. 5.


[Закрыть].

Объекты биологического происхождения становятся вещественными доказательствами по судебному делу после того, как они будут обнаружены, зафиксированы, правильно изъяты и должным образом исследованы.

Наиболее часто экспертиза вещественных доказательств назначается по делам, вытекающим из брачно-семейных отношений.

Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела.

Судебно-медицинскую экспертизу по материалам дела (ретроспективная экспертиза) обычно проводят в случаях, когда нет возможности непосредственно исследовать живое лицо, труп человека или вещественное доказательство.

Поводы к проведению судебно-медицинской экспертизы по материалам дела чрезвычайно многообразны и по своей сути не отличаются от поводов экспертизы живого человека, трупа, вещественных доказательств. Основанием для назначения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела может также являться отказ лица от прохождения обследования по определению суда.

Объектом исследования выступают различные документы, содержащие информацию медицинского характера: история болезни, карта амбулаторного больного, медицинские справки, протокол патологоанатомического вскрытия, заключение первичной судебно-медицинской экспертизы, заключение государственного (муниципального) органа и т. п.

Данный вид экспертизы часто используется при рассмотрении исков по обязательствам вследствие причинения вреда.

Аналогичным образом различают виды судебно-психиатрических и судебно-психологических экспертиз (исключение – экспертиза трупа).

Особым подвидом судебной медицинской экспертизы, сочетающей в себе элементы различных видов судебно-медицинской экспертизы и/или судебно-психиатрической экспертизы, является экспертиза лечебной деятельности.

Вред здоровью может быть нанесен или отягчен действием или бездействием медицинских работников (врачи, фельдшеры, медицинские сестры). Потерпевший в таких случаях нередко обращается с иском в суд, который и назначает судебную медицинскую экспертизу. Так, А. В. Тихомиров отмечает, что «в последнее время озабоченность возможной недобросовестностью партнера в отношениях «врач-пациент» приобретает особое значение. И это касается в равной мере и врача (руководство медицинского учреждения), и пациента»[518]518
  Тихомиров А. В. Медицинская услуга. Правовые аспекты. – М., 1997. – С. 159.


[Закрыть]. Экспертиза лечебной деятельности является одной из наиболее сложных и ответственных, так как от заключения эксперта во многом зависит исход дела. «Заключение… по таким делам является одним из основных доказательств виновности или невиновности врача…»[519]519
  Вермель И. Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. – Свердловск, 1988 – С. 4.


[Закрыть].

Трудности данной экспертизы определяются: ретроспективным анализом оценки состояния здоровья; сложностью оценки индивидуальной реакции человека на болезнь, проводимую терапию, оперативное вмешательство и проч.; необходимостью решения вопросов на основе анализа всех обстоятельств (данных обследования человека или исследования трупа и медицинской документации), причем нередко противоречивых.

Особенностью данной экспертизы является и то обстоятельство, что она проводится экспертной группой, с приглашением квалифицированных врачей той или иной специальности.

Данный подвид экспертного исследования может быть использован по искам о возмещении вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работы или услуги к лечебно-профилактическим учреждениям, отдельным медицинским работникам и некоторым другим делам.

По месту проведения экспертизы делят: экспертизу в судебном заседании; экспертизу вне зала судебного заседания (амбулаторные или стационарные).

Выбор места проведения экспертизы во многом предопределен видом экспертизы и теми методами, которые необходимо применить для конкретного исследования. Отметим только, что медицинские экспертизы в судебном заседании проводятся крайне редко и носят предварительный характер. Связано это с особенностями человека как объекта экспертного исследования.

Наиболее часто назначается амбулаторная экспертиза, реже – стационарная. Данное деление имеет важное процессуальное значение, так как тесным образом связано с процессуальными правами и обязанностями личности, следовательно, должно отражаться в определении о назначении судебно-медицинской экспертизы. ГПК не выделяет понятия «стационарная» и «амбулаторная» экспертиза. Здесь следует исходить из норм, установленных иным законодательством. В настоящее время специальная норма по данному поводу содержится в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»[520]520
  Комментарий к Законодательству РФ в области психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. – М., 1998. – С. 94.


[Закрыть] и Федеральном законе «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»[521]521
  Статья 27 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».


[Закрыть].

В то же время новый ГПК РФ выделяет такие понятия, как «принудительная госпитализация гражданина в психиатрический стационар и принудительное психиатрическое освидетельствование».

В зависимости от последовательности различают: первичная экспертиза; вторичная экспертиза.

Вторичные экспертизы, в свою очередь, делят (в зависимости от таких критериев, как качество экспертизы и ее полнота): дополнительная судебная экспертиза; повторная судебная экспертиза.

Первичная экспертиза – экспертиза, проводимая впервые.

Дополнительная экспертиза – экспертиза, проводимая в случаях, когда первичная экспертиза признана неполной (не все объекты представлены, не все необходимые вопросы заданы и получили разрешение).

Проведение такой экспертизы, как правило, поручается тому же эксперту, который проводил первичную экспертизу. В таком случае первичная экспертиза признается качественной, но неполной. Назначение дополнительных экспертиз, как правило, свидетельствует о дефекте работы лиц, поручающих производство экспертизы.

Повторная экспертиза – экспертиза, которая назначается в случаях, когда первичная экспертиза не удовлетворила суд из-за необъективности, необоснованности выводов. Проведение такой экспертизы поручается другому эксперту или комиссии экспертов. Первичная экспертиза, таким образом, признается судом некачественной и свидетельствует о низкой квалификации эксперта.

Следует заметить, что назначение и проведение дополнительной или повторной экспертизы не означает автоматического исключения первоначальной экспертизы из доказательственной базы по конкретному делу. Если дополнительная экспертиза «развивает» и уточняет выводы первичной экспертизы, то повторная экспертиза по отношению к первоначальной нередко становится конкурирующей. Как мы ранее отмечали, на наш взгляд, по конкретному делу по ходатайству сторон спорного правоотношения могут быть назначены сразу две первичные экспертизы. В основе данного положения – расширение действия принципов состязательности и диспозитивности в гражданском процессе. В теории процессуального права встречаются различные точки зрения по данному вопросу. Иногда высказывается точка зрения, что в российском доказательственном праве состязательность судебных экспертиз невозможна. С этой точкой зрения согласиться нельзя, так как ГПК предусматривает проведение повторной экспертизы (конкурирующей, по сути, до тех пор, пока суд не отвергнет одно из заключений с соответствующей мотивацией). В. Смирнов предлагает использовать институт состязательности экспертиз, например, в уголовном процессе[522]522
  Смирнов В. Экспертиза в состязательном уголовном процессе // Российская юстиция. – 2001. – № 11. – С. 60.


[Закрыть].

По этой же причине не предъявляет законодатель каких-либо дополнительных требований к статусу эксперта, которому (которым) поручено производство повторной экспертизы. Здесь действуют общие правила выбора эксперта. Иначе требовалось бы поручать повторные экспертизы лицам, работающим в «вышестоящих» (в организационном, методическом и ином значениях) учреждениях, имеющим больший стаж работы и т. п. Другое дело, что имеются «ступени роста» в каждой профессии, специализация, более глубокое изучение определенного круга вопросов в рамках своей специальности. Подчеркнем – отличаются именно индивидуальные характеристики эксперта, а не экспертного учреждения. Можно поручить производство экспертизы в судебно-экспертном учреждении областного уровня эксперту высшей квалификации, специализирующемуся в данной области, а можно поручить производство экспертизы Российскому Центру, где непосредственно исследования будет проводить эксперт со стажем работы один год!

Может отличаться материальная база учреждения (лаборатории, оборудование и проч.), эффективное использование которой позволяет (или не позволяет) эксперту в принципе справиться с той или иной задачей.

Понятно также, что эксперт, специализирующийся в производстве экспертиз «по автодорожной травме», имеющий публикации, изобретения, признанные научной общественностью и внедренные в экспертную практику методики по данной тематике, эффективнее справится с производством именно такой экспертизы, нежели эксперт, не имеющий углубленной подготовки по определенному направлению (например, начинающий, молодой эксперт). Данные навыки и умения, естественно, должны находить отражение в экспертном заключении, выступлении в суде (логичность, четкость, научная обоснованность), а не только на титульном листе заключения, где перечисляются «регалии» эксперта.

Рассмотрим следующий пример.

Из искового заявления гражданина Д. следует:

«25 марта 1998 г. я поступил в больницу БСМП г. Волжского, где мне была сделана операция по поводу острого флегмонозного аппендицита.

4 апреля 1998 г. я повторно поступил в ту же больницу, где мне произведена операция: «Ревизия послеоперационного шва».

8 апреля мне сделали еще одну операцию: «Вскрывшийся абсцесс брюшной полости».

30 апреля я был выписан с температурой, а 12 мая 1998 г. вновь госпитализирован в больницу с диагнозом: «Острый фоникулит, правосторонний эпидимит».

После проведенного лечения я в настоящий момент являюсь неполноценным человеком, не могу жить половой жизнью и создать семью. Мне отказали в трудоустройстве в учреждение ЯР 154/12. Не могу потреблять жареное, соленое, острое.

Во время лечения в течение 7 дней находился в реанимации в тяжелом состоянии. Лежал только на спине, вследствие чего у меня развились пролежни, все это время испытывал сильную боль, не мог спать. Обезболивающие средства практически не помогали.

По факту ненадлежащего оказания мне медицинской помощи прокуратурой г. Волжского было возбуждено уголовное дело и проведена судебно-медицинская экспертиза, которая в своих выводах прямо указала:

1. Ошибкой послеоперационного лечения является то, что не были профилактически назначены антибиотики во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

2. При повторном поступлении был ошибочно поставлен диагноз «Абсцесс послеоперационного рубца».

3. При проведении последующих двух операций 4 апреля 1998 г. и 6 апреля 1998 г. не была найдена причина ухудшения состояния моего здоровья.

4. Ошибочно назначено УВЧ на послеоперационную рану.

5. При поступлении в больницу 4 апреля 1998 г. обследование проводилось в недостаточном объеме (только 8 апреля 1998 г. берется анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, результаты которого свидетельствуют о наличии гнойного очага).

6. Врачи своевременно не поставили диагноз: «Разлитой гнойный перитонит»; поставив в последующем все же такой диагноз, не дренировали брюшную полость 4 дренажами, как это положено.

7. Необоснованно выписали на амбулаторное лечение с наличием температуры после перенесенного тяжелого гнойного процесса в брюшной полости.

На основании изложенного и в соответствии со ст. 1064, 1068 ГКРФ,

Прошу:

1. Взыскать с ответчика в мою пользу в счет возмещения компенсации за причиненный моральный вред 120 тыс. руб. (сто двадцать тысяч рублей).

2. Взыскать в счет компенсации за материальный вред 2229 руб. 41 коп.»

Приложение: Копия искового заявления, постановление о прекращении уголовного дела, акт судмедэкспертизы, чеки на 3 листах.

Приведем выводы судебно-медицинской экспертной комиссии, на которые ссылался в исковом заявлении гражданин Д.

На основании судебно-медицинского исследования материалов дела и медицинской документации гражданина Д., экспертная комиссия приходит к следующему заключению.

Вопрос 1.

Правильно ли поставлен диагноз больному Д.? Если правильно, то соответствовало ли проводимое лечение поставленному диагнозу?

Ответ:

Диагноз «Острый аппендицит» на первом этапе лечения при поступлении в больницу БСМП г. Волжского 25 марта 1998 г. был поставлен правильно. Это подтверждается визуальным осмотром во время операции и результатами гистологического исследования удаленного отростка (анализ № 18544-556).

Операция произведена вовремя, выбор хирургического доступа и метода удаления отростка также были правильными. Хирургам встретился редкий анатомический вариант расположения отростка – ретроцекальный, ретроперитонеальный, который значительно осложняет операцию, однако, судя по протоколу, операция длилась всего 25 минут и не вызвала технических трудностей.

Однако при завершении операции и ее описании допущен ряд неточностей:

1) в протоколе операции не указано, ушивалась ли брюшина после выделения отростка;

2) принципиальным является вопрос о необходимости дренирования брюшной полости (в рассматриваемом случае этого сделано не было).

Обязательным условием дренирования после аппендэктомии в медицинской литературе считается деструктивный аппендицит (его в данном случае не было) и наличие гнойного выпота в брюшной полости (в протоколе операции и истории болезни о наличии выпота или его отсутствии ничего не сказано). Во всех других случаях «вопрос о дренировании решается с учетом конкретных условий операции, а также в зависимости от наличия в арсенале хирурга необходимых антибиотиков и антисептиков» (Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – М, 1988).

Таким образом, четких установок, дренировать или нет брюшную полость в данной ситуации, нет. С другой стороны, если бы брюшная полость была бы дренирована, дальнейшее течение патологического процесса могло бы пойти по более благоприятному варианту.

Ошибкой послеоперационного ведения больного является то, что не были профилактически назначены антибиотики во время операции и раннем послеоперационном периоде (Гостищев В. К., Омельяновский В. В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия. – 7997. – № 8. – С. 11–12).

При повторном поступлении ошибочно поставлен диагноз: «Абсцесс послеоперационного рубца».

4 апреля 1998 г. и 6 апреля 1998 г. были выполнены две операции (ревизии послеоперационного шва), в результате которых причина ухудшения состояния больного не установлена. В это время ошибочно назначается УВЧ на послеоперационную рану. Подозрение на наличие гнойного процесса является противопоказанием к этому.

6 апреля 1998 г. выполняется УЗИ брюшной полости. Заключение: «В правой подвздошной области и в тазу справа имеется жидкость в объеме 74 мл».

С этого момента диагноз звучит как: «Абсцесс брюшной полости».

7 апреля 1998 г. проводится пункционное удаление под контролем УЗИ 80 мл «красного цвета гноя», промывание полости раствором антисептика и введение антибиотика. При этом не было достаточных оснований для постановки диагноза: «Абсцесс брюшной полости», а показания и возможности пункционного метода эвакуации жидкости были превышены. Данную ситуацию можно рассматривать как «нагноившийся гемоперитонеум».

При поступлении больного 4 апреля 1998 г. не проводится необходимый минимум исследований. Анализ крови с лейкоцитарной формулой берется только 8 апреля 1998 г. Данные анализа крови свидетельствуют о наличии не дренированного гнойного очага (обнаружен резкий сдвиг «влево»). С этого момента необходимость выполнения повторной полостной операции становится очевидной.

Объем выполненной 8 апреля 1998 г. операции следует считать адекватным, но диагноз, поставленный после операции: «Вскрывшийся абсцесс брюшной полости», не соответствует операционной находке.

В протоколе операции отмечено, что в брюшной полости «обнаружен жидкий гной коричневого цвета без запаха и пленки фибрина», но нет описания стенок «вскрывшегося абсцесса». Такое описание только подтверждает предположение о том, что у больного был нагноившийся гемоперитонеум. К сожалению, не указано количество гнойного содержимого и его расположение в брюшной полости. Отсутствие такого рода сведений не позволяет оценить правильность постановки диагноза: «Разлитой гнойный перитонит». Однако при постановке такого диагноза дренирование брюшной полости должно быть более широким. Постановка 2 дренажей в подпеченочное пространство и малый таз следует считать недостаточным. Необходимым является дренирование брюшной полости, по крайней мере, четырьмя дренажами.

Острый ларингит, сопровождавшийся осиплостью голоса и болями в горле, к сожалению, является частым осложнением длительно стоящего назоинтестиналъного зонда. Острый правосторонний эпидимит, вероятно, явился следствием тяжелого гнойного процесса в брюшной полости.

Вопрос 2.

Если имелись ошибки медиков в лечении Д., то кто их допустил?

Ответ:

Во время аппендэктомии 25 марта 1998 г., которую выполнял хирург П., целесообразно было дренировать брюшную полость.

Во время операции и в послеоперационном периоде необходимо было назначить антибиотики (хирург П., лечащий врач Н.).

При повторном поступлении 4 апреля 1998 г. ошибочно поставлен диагноз: «Абсцесс послеоперационного рубца». Не взят общий анализ крови (врач С.).

На повторную ревизию послеоперационного рубца у больного с неясным диагнозом в качестве хирурга-оператора был назначен молодой врач Н. (зав. отделением С.).

Больному с подозрением на гнойный процесс послеоперационного рубца или брюшной полости назначено УВЧ на область послеоперационной раны. Поздно взят анализ крови с лейкоцитарной формулой (врач Н).

Без достаточных оснований поставлен диагноз: «Абсцесс брюшной полости». Превышены показания и возможности санации пункционным методом, в результате чего было задержано проведение релапаротомии (зав. отделением С.).

Не обоснован диагноз: «Разлитой гнойный перитонит». Дренирование брюшной полости не соответствовало поставленному диагнозу (зав. отделением С.).

Вызывает сомнение обоснованность выписки больного на амбулаторное долечивание на фоне сохранявшейся субфебрилъной температуры после перенесенного тяжелого гнойного процесса (врач О.).

Эксперты:

– И. о. зав. отделом сложных экспертиз, эксперт высшей квалификационной категории Ч.

– Зав. отделом судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, эксперт высшей квалификационной категории М.

– Ассистент кафедры общей хирургии ВМА, кандидат медицинских наук Б.

В связи с ходатайством ответчика в лице главного врача БСМП г. Волжского Ш., ссылавшегося на невозможность поставить вопросы экспертам при производстве первичной экспертизы, а также в связи с имеющимися противоречиями (в качестве ошибки указывается назначение молодого хирурга на проведение операции, хотя не указывается, допустил ли он какие-либо ошибки; указывается, что постановка двух дренажей является недостаточной, тогда как из истории болезни следует, что было поставлено три дренажа) была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза.

Приведем ее выводы с указанием состава экспертной комиссии.

Вопрос 1.

Правильно ли были поставлены диагнозы Д. при первичном и повторном поступлениях?

Ответ:

При первичном поступлении Д. в больницу 25 марта 1998 г. диагноз поставлен правильно. При повторном поступлении 4 апреля 1998 г. первоначальный диагноз поставлен неправильно. В остальных случаях повторных поступлений диагноз поставлен правильно.

Вопрос 2.

Страдал ли Д. до поступления в БСМП какими-либо другими заболеваниями, которые могли бы дать осложнения после проведенных операций?

Ответ:

Исходя из данных амбулаторной карты и историй болезни Д., никакими заболеваниями до поступления в больницу БСМП г. Волжского, которые могли бы дать осложнения после проведенных операций, он не страдал.

Вопрос 3.

Могли ли быть в данном случае какие-либо другие причины возникших осложнений после проведенной операции, кроме нее самой (например, иммунодефицит, или другие)? Если да, то какие?

Ответ:

Причиной возникших после операции аппендэктомии первоначальных осложнений явилась тяжесть самого заболевания. Других причин не усматривается. В последующем эти первоначальные осложнения привели к развитию иммунодефицита, что, в свою очередь, явилось причиной следующих осложнений – правостороннего эпидимита, левостороннего арахноэпидимита, паротита, спаечной болезни брюшной полости.

Вопросы 4–5.

Правильно ли назначено лечение Д.? Имелись ли отклонения при лечении, которые повлияли на состояние здоровья Д.?

Ответ:

При первоначальном поступлении Д. в больницу метод лечения – аппендэктомия – выбран правильно. Однако с учетом забрюшинного расположения отростка следовало бы выполнить дренирование брюшной полости и, с учетом диагноза: «Флегмонозный аппендицит», назначить сразу антибиотики.

При повторном поступлении 4 апреля 1998 г. в первые четыре дня проводимое лечение было неадекватным, поскольку правильный диагноз установлен не был.

Следующий этап – пункция брюшной полости под контролем УЗИ – правомерен, однако не принес лечебного эффекта, хотя и помог в уточнении диагноза.

Следующий этап – диагностико-лечебный (это оперативное вмешательство 8 апреля 1998 г.) – обоснован. Объем операции адекватен найденной патологии. Назоинтестиналъная интубация прямо показана, проведена правильно. Дренирование брюшной полости показано, но выполнено неполноценно, поскольку левая половина брюшной полости оказалась не дренированной, а при разлитом перитоните, что имело место, положено дренирование всей брюшной полости. Иными словами, имеет значение не только количество дренажей, а их расположение в каждом конкретном случае.

Далее. Неправильно назначено УВЧ в период с 6 по 10 апреля 1998 г., что противопоказано при гнойной патологии.

При последующих поступлениях в стационар лечение назначено правильно.

Вопросы 6–7.

Страдает ли Д. импотенцией? Если да, то с какого времени? Является ли импотенция результатом проведенных операций и последующего лечения?

Ответ:

На основании данных анамнеза, жалоб потерпевшего, данных обследования, оснований считать, что Д. страдает импотенцией, нет. При невро-сексологическом обследовании Д. выявлены: синдром вегетативной дисфункции; остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника; синдром психогенной диспотенции (психогенного функционального нарушения половой функции).

Органической урологической патологии, препятствующей совершению половых актов, не выявлено.

Эксперты:

– зам. начальника областного Бюро СМЭ по экспертной работе, кандидат медицинских наук, эксперт высшей квалификационной категории Ш.;

– доцент кафедры хирургических болезней ВМА, кандидат медицинских наук, хирург высшей категории П.;

– зав. урологическим отделением ВОКБ № 1, врач высшей квалификационной категории Б.;

– невролог-сексопатолог ВОКБ № 1, врач высшей квалификационной категории С.;

– ассистент кафедры судебной медицины с курсом медицинского права ВМА, эксперт высшей квалификационной категории М.

После ознакомления с экспертным заключением ответчиком в лице главного врача БСМП г. Волжского Ш. заявлено ходатайство о производстве дополнительной судебно-медицинской экспертизы, так как, по его мнению, имеющихся материалов в деле недостаточно для установления вины ответчика, размера причиненного вреда. Был также заявлен дополнительный вопрос в связи с возможностью (невозможностью) применения физиолечения при воспалительных процессах. Ответчиком прилагалась монография, в которой указывалось на возможность применения УВЧ применительно к терапии данной патологии.

Заявлено ходатайство о привлечении к производству экспертизы двух профессоров, заведующих кафедрами хирургических болезней ВМА.

Ходатайство судом удовлетворено.

Приводим выводы экспертной комиссии.

Вопрос 1.

Какими нормативными или методическими указаниями Минздрава РФ, научными рекомендациями должны руководствоваться врачи в случае заболевания Д.?

Ответ:

Содержание вопроса не является предметом экспертного исследования, поскольку в задачи судебно-медицинской экспертизы не входит указание лечащим врачам на методические инструкции Минздрава РФ, научные рекомендации, которыми следует руководствоваться. Организация лечебно-диагностического процесса – обязанность лечащих врачей, которые должны знать соответствующие указания Минздрава РФ и научные рекомендации.

Вопрос 2.

Нарушались ли врачами БСМП по случаю с Д. какие-либо нормативные, методические указания или научные рекомендации по диагностированию и лечению Д.?

Ответ:

Дополнительное изучение медицинской документации дает основание считать одним из существенных недостатков в лечении острого аппендицита у Д. технически недостаточную перевязку брыжейки аппендикулярного отростка при проведении первой операции – аппендэктомии 25 марта 1998 г., что в последующем привело к артериальному кровотечению из брыжейки червеобразного отростка и развитию нагноившейся гематомы брюшной полости. Такого рода несостоятельность культи брыжейки червеобразного отростка – относительно редкое послеоперационное осложнение, а потому и не часто и своевременно диагностируемое. Дренирование брюшной полости способствовало бы раннему диагностированию и лечению данного осложнения.

Вопрос 3.

Применяется ли в случае с Д. методика лечения, разработанная доцентом Сосиным И. П. и профессором Кариевым М. И.?

Ответ:

Применение УВЧ-терапии по данной методике при нагноившейся гематоме брюшной полости, имевшейся у Д., не показано.

Вопрос 4.

Причинен ли в результате диагностирования и лечения какой-либо вред здоровью Д.? Какова тяжесть вреда? Имеется ли ухудшение состояния здоровья Д., утрата профессиональной трудоспособности, как следствие оказания медицинской помощи врачами горбольницы № 3 г. Волжского?

Ответ:

Несвоевременная, неточная диагностика первичного послеоперационного осложнения – несостоятельности культи брыжейки аппендикса с развитием артериального кровотечения из брыжейки червеобразного отростка и образованием нагноившейся гематомы – вызвала ухудшение состояния здоровья Д. Последующие послеоперационные осложнения: острая спаечная кишечная непроходимость; острый орхоэпидимит слева; острый правосторонний эпидимит, – вызвали ухудшение здоровья Д.

Все эти ухудшения следует расценивать как вред здоровью.

Установление степени тяжести вреда здоровью ГК РФ не предусмотрено.

Вопрос об утрате профессиональной трудоспособности требует уточнения: временной или стойкой? Если временной – то она есть, на что указывает выдача листков нетрудоспособности. Если стойкой – то в представленной медицинской документации нет указаний на ее наличие.

Эксперты:

– зам. начальника областного Бюро СМЭ по экспертной работе, кандидат медицинских наук, эксперт высшей квалификационной категории Ш.;

– доцент кафедры хирургических болезней ВМА, кандидат медицинских наук, хирург высшей категории П.;

– ассистент кафедры судебной медицины с курсом медицинского права ВМА, эксперт высшей квалификационной категории М.

Эксперты, привлеченные в состав комиссии, по ходатайству ответчика совместное итоговое заключение подписать отказались. Приводим их ответы на поставленные вопросы.

Ответы на вопросы зав. кафедрой хирургических болезней, доктора медицинских наук, профессора Б.

Ответ на первый вопрос. Что касается рекомендаций, то к наиболее значимым можно отнести:

1) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. академика В. И. Савельева. – М., 1986;

2) Материалы и официальные документы по медицинскому страхованию. – Ч. 3. – Волгоград, 1995.

Ответ на второй вопрос. Я не располагаю информацией о каких-либо нормативных документах Минздрава РФ по диагностике и лечению острого аппендицита, которые строго регламентируют диагностику и лечение этих заболеваний. Если в мое распоряжение будут представлены такие документы, то я постараюсь ответить на поставленный вопрос.

Что касается нарушения научных рекомендаций по диагностике и лечению острого аппендицита и перитонита, то если исходить из тех из них, которые являются авторитетными, – нет, не нарушались.

Ответ на третий вопрос. Что касается целесообразности применения физиотерапевтических процедур у больного Д., то этот вопрос следует адресовать физиотерапевтам.

Ответ на четвертый вопрос. Изучив материалы дела, я не усматриваю нанесения вреда здоровью больного Д. в результате диагностических и лечебных процедур, т. е. ятрогении. Ухудшение состояния здоровья Д. наступило вследствие острого хирургического заболевания и развития послеоперационных осложнений.

Приведем ответы на вопросы зав. кафедрой факультетской хирургии, доктора медицинских наук, профессора Н.

Ответ на первый вопрос. В случае заболевания Д. врачи должны руководствоваться официальными стандартами диагностики и лечения острого аппендицита и соответствующей литературой:

1) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. академика В. С. Савельева. – М., 1986;

2) Материалы и официальные документы по медицинскому страхованию. – Ч. 3. – Волгоград, 1995.

Ответ на второй вопрос. Методические рекомендации по лечению острого аппендицита и перитонита врачами БСМП не нарушались.

Ответ на третий вопрос. Методика физиотерапии, используемая в БСМП, может применяться в лечении инфильтратов послеоперационного рубца и брюшной полости. Применение УВЧ при неотграниченном гемоперитонеуме неэффективно, однако специфического вреда здоровью Д. не причинило.