Текст книги "В гармонии с едой. Основы питания от доказательного диетолога"

Гликемический индекс

Тут стоит сделать небольшой дисклеймер. Гликемический индекс может применяться на начальных этапах коррекции рациона в качестве отправной точки, а именно, при работе с пациентами, у которых есть сахарный диабет. Например, если человек не имеет даже ориентировочного понимания, как те или иные продукты могут влиять на уровень глюкозы в крови. И это тот случай, когда реальный инструмент превратили непонятно во что, чуть ли не полнейшее мракобесие и демонизацию продуктов.

Давайте посмотрим на «официальное» определение гликемического индекса. Это площадь прироста под кривой отклика глюкозы в крови определенной порции продукта, выраженная в процентах от ответа на такое же количество углеводов из стандартного продукта [435]. Эм, понятно, что ничего не понятно.

Посмотрим на график.

По оси X у нас время, по оси Y уровень глюкозы крови. А кривые на графике – это разница между одним и другим продуктом, например чистая глюкоза и гречка. Возможно, стало чуть понятнее. Чтобы закрепить, давайте рассмотрим другое определение.

Гликемический индекс – это число, которое присваивается продуктам, чтобы показать ожидаемую реакцию уровня глюкозы в крови при употреблении того или иного продукта в пищу [436]. Тут сразу обратим внимание на слово «ожидаемую». Как мы знаем ожидания и реальность могут сильно отличаться, но об этом чуть позже. Термин был введен в 1981 году Дэвидом Дженкинсом [437] после эксперимента на здоровых добровольцах с целью определить влияние 62 часто употребляемых продуктов на уровень глюкозы крови.

Согласно международному стандарту ИСО 26 642: 2010 [438], гликемический индекс определяется так. 10 здоровых людей едят порцию пищи, которая содержит 50 граммов углеводов. А затем в течение двух часов у них измеряют влияние этого продукта на уровень глюкозы. Потом людям дают глюкозу (эталонный продукт) и проводят аналогичное измерение. Далее для тестируемого продукта рассчитывают гликемический индекс путем деления площади под кривой исследуемого продукта на площадь под кривой глюкозы и результат умножают на 100.

Площадь под кривой? Чего? Тут спасибо математикам, которые придумали интегралы. Чтобы вы могли визуально представить, нарисуем кривую, которую мы получили при кормлении определенным продуктом.

Теперь нас интересует площадь под кривой «концентрация-время». Чтобы визуально представить, давайте закрасим область под кривой, которая и будет являться площадью.

И вот теперь, если поделить площадь заштрихованной области для тестируемого продукта на площадь под кривой для глюкозы и умножить на 100, получится гликемический индекс.

Окончательное значение представляет собой среднее значение для 10 человек. Вероятно, возникает вопрос, а если взять больше человек, оно изменится? Скорее всего, да. Но вот так принято, и точка. Однако есть и другой нюанс. В качестве эталонного продукта могут использовать не глюкозу, а белый хлеб [439]. Он будет давать другие значения. Но и это еще не все. Так как мы можем потреблять разное количество углеводистого продукта, а не только 50 граммов, как в тестах, ввели еще один термин – это гликемическая нагрузка [440]. Для ее определения гликемический индекс умножают на содержание углеводов в порции.

Таблица гликемического индекса (ги)

Таблицы представляют собой ранжирование продуктов на три категории: низкий ГИ, средний ГИ и высокий ГИ.

Продукты и напитки с низким ГИ имеют значение ГИ меньше или равное 55 и характеризуются меньшим подъемом и падением уровня глюкозы в крови. Продукты и напитки с высоким ГИ имеют значение ГИ больше или равное 70 и характеризуются более быстрыми и высокими пиками уровня глюкозы в крови. Продукты и напитки со средним ГИ имеют значение ГИ от 56 до 69.

Предлагаю посмотреть на пример продуктов с высоким ГИ. Таблица с сайта Роспотребнадзора.

Ссылка на сайт Роспотребнадзора:

Гликемический индекс определяет, в какой мере тот или иной продукт вызывает повышение содержания сахара в крови и инсулиновую реакцию поджелудочной железы.

ПРОДУКТЫ С ВЫСОКИМ ГЛИКЕМИЧЕСКИМ ИНДЕКСОМ

Проблемы с гликемическим индексом

Как мы видим по таблице, ориентир на гликемический индекс может создать ложные представления о предпочтительном выборе продуктов питания. Например, у сахара ГИ равен 70, а у вареного картофеля 83. Создается такое впечатление, что нужно отдавать предпочтение сахару. Но картофель имеет большую питательную ценность (содержание витаминов и минералов), обладает хорошей насыщаемостью. Деление по ГИ может спутать человека.

К тому же мы с вами редко потребляем только углеводные продукты. Чаще всего прием пищи содержит и белки, и жиры, и углеводы. А это может влиять на абсолютный гликемический ответ.

Например, жиры снижают гликемический индекс [440–443]. Тем же свойством обладают белок и пищевые волокна. На уровень сахара в крови будут влиять сорт продукта, кислотность, время сбора урожая, фитиновая кислота, способ обработки и приготовления и даже пол [444–446].

Помимо этого, гликемический ответ на один и тот же продукт может различаться и у здоровых людей, и у больных сахарным диабетом, и даже у одного и того же человека [447–449]. А мы еще даже не затрагивали разные вариации индекса одного и того же продукта. Систематический обзор международных таблиц гликемического индекса 2021 года [450] показывает, что рис имеет 126 различных позиций для различных марок и регионов выращивания.

А далее они еще подразделяются по способу приготовления. Гликемический индекс может варьироваться от 37 для рисовой вермишели, приготовленной в течение 8 минут, до 116 для риса жасмин, приготовленного в рисоварке. А когда семь разных лабораторий оценили один и тот же тип риса, показатели ГИ варьировались от 55 до 87 [451].

Возможно, проблему решит способ оценки гликемической нагрузки? Но тут все тоже не просто. Например, у арбуза ГИ равен 72, а гликемическая нагрузка стандартной порции (152 грамма) всего 8. И полученное значение оказывается низкой гликемической нагрузкой (менее 10 низкое, более 20 высокое), хотя изначально арбуз относится к продуктам с высоким ГИ. А чтобы это определить, нужно выполнить достаточно сложные расчеты – умножить гликемический индекс арбуза 72 на 12 (количество углеводов в порции арбуза) и разделить на 100. Как это все ложится на реальную практику, не совсем понятно. Больше вопросов чем ответов.

Теперь поговорим о ГИ у людей с диабетом. На Uptodate (медицинский ресурс, основанный на фактических данных) в обзорной статье [452] про особенности питания при сахарном диабете 2 типа отмечено следующее. Для пациентов с этим диагнозом диета с низким гликемическим индексом может быть умеренно полезной с точки зрения контроля постпрандиальной гипергликемии[18]18
  Высокий уровень сахара после приема пищи.


[Закрыть]. Особенно это касается людей, ранее соблюдавших диету с высоким гликемическим индексом. То есть сокращение в рационе сахара и добавленных сахаров, включение цельнозерновых и овощей показало лучший контроль уровня глюкозы по сравнению с рационом, включающим продукты высокой степени промышленной обработки. На самом деле это не удивительно. Далее отмечено, что согласно недавним систематическим обзорам, диета с низким гликемическим индексом у людей с диабетом или с риском диабета, оказывала неоднозначное влияние на гликированный гемоглобин (показатель углеводного обмена за 90 дней) по сравнению с другими диетами.

Как отмечено в клинических рекомендациях American Diabetes Association, данные, касаемые гликемического индекса и гликемической нагрузки у лиц с диабетом, противоречивы. Исследования продолжительностью более 12 недель показывают отсутствие пользы от учета ГИ [453]. Но, как мы отметили еще в начале параграфа, ориентир на ГИ бывает полезен на первом этапе работы с пациентом, который вполне может даже не предполагать, как тот или иной продукт влияет на уровень глюкозы. А далее уже, конечно, человеку необходимо ориентироваться на дневник самоконтроля.

Исследования влияния гликемического индекса как маркера рациона

Давайте вернемся обратно к людям без нарушений углеводного обмена. Ведь нам важно определить, стоит ли ориентироваться на ГИ при выборе продуктов в свою пищевую корзину. И ответ будет отрицательный. Нет, не нужно, и вот почему.

Два независимых исследования, опубликованные в октябрьском выпуске The American Journal of Clinical Nutrition за 2019 год [454], провели метаанализ, чтобы обобщить взаимосвязь между гликемическим индексом и гликемической нагрузкой, а также их влияние на показатели, связанные со здоровьем. Одно исследование изучало роль диетического гликемического индекса и гликемической нагрузки в частоте смертей от любых причин и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых и нездоровых взрослых. А другое – влияние гликемического индекса питания на установленные кардиометаболические факторы риска, такие как уровень глюкозы в крови натощак, масса тела и липиды крови у пациентов с непереносимостью глюкозы. И в первом, и во втором метаанализе не было выявлено преимуществ от использования гликемического индекса.

Обзоры значимости ГИ для массы тела, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний показывают, что он мало связан с риском заболевания или последствиями для здоровья. Это отличает его от других показателей питания, таких как содержание клетчатки и цельнозерновых. Статья опубликована в 2018 году в журнале Nutrients [455].

Тем не менее есть и другие публикации. Например, Кокрановский систематический обзор 2007 года [456] пришел к выводу, что применение диеты с низким гликемическим индексом (или нагрузкой) людьми с избыточным весом или ожирением приводит к большей потере массы, чем диета с более высоким гликемическим индексом/нагрузкой. Хотя такие выводы не удивительны и могут лишь еще раз подчеркнуть важность присутствия в рационе овощей, фруктов, цельных злаков, а не ориентир на таблицы с ГИ продуктов.

Обзор текущей литературы по ГИ в 2022 году [457] пришел к выводу о том, что гликемический индекс не учитывает плотность питательных веществ и не подходит для оценки здорового питания. Его узкая направленность только на один аспект продуктов, содержащих углеводы, может отвлечь внимание от доступных, недорогих и приемлемых с культурной точки зрения подходов к улучшению здоровья. А продукты с низким ГИ не обязательно богаты необходимыми питательными веществами. И значения ГИ рассчитываются на основе продуктов, потребляемых отдельно, анализируются в стандартных лабораторных условиях. Его практическое применение может быть ограничено.

Кстати, стоит вспомнить, что средиземноморская диета является одним из примеров режима питания, который связан со снижением риска заболеваний; тем не менее не все ее продукты имеют низкий ГИ. Помимо этого, клинические испытания продемонстрировали убедительные доказательства того, что продукты с высоким ГИ, потребляемые в контексте высококачественных диетических моделей, могут привести к снижению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Иными словами, если в рационе достаточное количество растительности, постных источников белка, рыбы, морепродуктов, продукты с высоким гликемическим индексом мало что изменят. А режимы снижения веса могут быть менее зависимы от гликемических реакций, чем ожидалось. Точнее, можно сказать, что вообще мало зависимы, так как закон сохранения энергии никто не отменял.

Подвести итог раздела про гликемический индекс хочется свежей публикацией в журнале в Advances in Nutrition [458]. Всестороннее исследование проанализировало данные 43 когорт, охватывающие почти два миллиона человек. Результаты 30 метаанализов рандомизированное контролируемое исследование из 8 публикаций показали, что для снижения массы тела или жировых отложений диеты с низким ГИ в целом не лучше, чем диеты с высоким ГИ. Но это, конечно, не дает карт-бланш на бесконтрольное поедание конфет. Просто во всем должна быть мера.

Инсулиновый индекс

Еще один зверь, который до сих применяется некоторыми специалистами, хотя и не имеет какой-либо доказательной базы. Он показывает, насколько продукты (не только углеводистые) повышают концентрацию инсулина в крови в течение двухчасового периода после приема пищи (1). Индекс инсулина сравнивает продукты в количествах с одинаковой общей калорийностью (240 ккал или 1000 кДж) и масштабируется относительно белого хлеба.

Таблица с примерными значениями, взятая с интернета, выглядит так (за ее точность полностью не ручаюсь).

После взгляда на нее сразу же возникает череда вопросов. Вновь картофель оказывается виновником всего и вся, фасоль менее предпочтительный продукт, чем мюсли, а йогурт хуже, чем пирожные. Такие показатели, конечно же, не отражают питательную ценность, не помогают формировать здоровую пищевую корзину и могут очень сильно ввести в заблуждение.

Сравнительный анализ [459], где оценивался инсулиновый индекс 38 продуктов, продемонстрировал значительные различия в показателях инсулина между категориями продуктов, а также среди продуктов, содержащих одинаковое количество углеводов. Это, конечно же, ставит под сомнение практическую значимость данных индексов. А ввиду того, что анализы на инсулин менее точны (из-за короткой жизни инсулина в крови) и значительно выражены индивидуальные вариации, связанные с чувствительностью к этому веществу, вариативность инсулинового индекса больше, чем у гликемического [460]. К тому же крупные перспективные исследования не показывают дополнительной пользы от применения инсулинового индекса, по крайней мере в снижении рисков развития того же колоректального рака [461]. Понимаю, что, возможно, пример с данным типом рака нельзя распространять на другие аспекты здоровья. Но исследований данного индекса практически нет, вероятно, из-за проблем с измерением уровня инсулина. А профильные международные медицинские сообщества вообще про него ничего не упоминают.

Однако нужно понимать, что инсулин – это гормон, который выделяется в ответ на прием пищи. При этом существует базальная секреция инсулина, которая не связана с приемом пищи [462]. А еще данный гормон является своеобразным помощником в распределении питательных веществ, которые мы с вами получаем с едой. И он не виноват, если этих питательных веществ становится много и приходится часть их откладывать в жировое депо. Тем не менее среди специалистов по питанию есть даже отдельное движение. Его последователи отвергают тот факт, что организм подчиняется законам физики, и не приемлют энергетический баланс. Они пропагандируют так называемую углеводно-инсулиновую модель ожирения.

Однако обзор научной литературы на этот счет, который опубликован в журнале European Journal of Clinical Nutrition [464], отмечает, что тщательно контролируемые модели питания не подтвердили прогнозы данной модели ожирения, и тем самым она является несостоятельной. В еще одном обзоре, JAMA Internal Medicine [465], неоднократно делается акцент на то, что изобилие исследований различных диет показывает незначительные различия в средней и долгосрочной потере веса между диетическими группами с разным количеством углеводов. То есть диеты с ограниченным потреблением углеводов не менее эффективны, чем другие, но и не более. А если бы главным виновником был инсулин, то низкоуглеводные диеты были бы существенно эффективнее и приводили бы к большей потере массы тела.

В обзоре также указывается интересное РКИ, проводимое на протяжении 12 месяцев. В данном исследовании у взрослых с избыточной массой тела (ИМТ от 28 до 40) оценивалось прогностическое влияние глюкозостимулированной секреции инсулина на потерю веса. Несмотря на различия в гликемической нагрузке, она не отличалась между диетами и уровень инсулина не имел прогностической ценности в ее отношении.

Соответственно, как бы сторонникам данной модели ожирения ни хотелось опровергнуть законы физики, пока мы находимся в пределах обозримой вселенной, сделать это не получится. А инсулиновый индекс уже давно должен был остаться на задворках диетологии.

Продукты с отрицательной калорийностью

Начать хочется с душной части – ее еще называют матчасть. На переваривание и всасывание пищи наш организм тратит энергию [466]. Мы этот вопрос разбирали при обзоре коэффициентов преобразования пищевой энергии. Данные траты еще называют термическим эффектом пищи. За этот факт цепляются некоторые специалисты и говорят, что существуют определенные продукты, на переваривание которых организм тратит больше энергии, чем получает от их потребления. Все, конечно, замечательно, волшебно и вдохновляюще, но давайте посмотрим, что говорят научные факты.

Может показаться странным, но данную гипотезу проверяли в ходе клинических исследований [467]. В 2013 году 15 женщин-добровольцев пришли в лабораторию для тестирования. Перед этим они морили себя ночным голодом. Хотя, может, и не морили, ведь во сне сложно что-то съесть. В лаборатории женщины 30 минут отдыхали, лежа на спине, а затем измеряли траты метаболизма в этом состоянии с помощью непрямого калориметра. После они съели 100 граммов сельдерея (16 ккал) и далее регулярно с 30-минутным интервалом измеряли траты метаболизма. В ходе эксперимента было установлено, что потребление сельдерея (16 ккал) не вызывало отрицательного энергетического баланса у здоровых женщин, хотя термический эффект сельдерея и составил 86 % от общего потребления энергии. Получается, что чуда не случилось. Организм получил энергию из сельдерея, хоть и в маленьком количестве, всего 2,24 ккал.

В другом рандомизированном контролируемом исследовании [468] сравнивали две низкокалорийные диеты, одна из которых включала в большом количестве продукты с якобы отрицательной калорийностью. По окончании испытаний не было зафиксировано значительных различий в потере веса или ИМТ между группами.

Данные вышеперечисленных исследований на самом деле не удивляют и прекрасно согласуются с логикой. Не совсем понятно зачем с эволюционной точки зрения на переваривание тратить энергии больше, чем можно получить из продукта. Ведь таким образом возникает возможность потенциально опасного дефицита, например в условиях нехватки пищи. А с недостатком еды человек встречался на протяжении всей своей истории.

Можно, конечно, пофантазировать и, например, заморозить сельдерей. Вот что получится. Ккал – это энергия, необходимая для нагрева 1 л воды на 1 °C, поэтому для повышения температуры продукта до температуры тела потребуется 37 ккал. Вода в замороженном сельдерее представляет собой лед, для таяния которого требуется еще 80 ккал на кг. Поскольку сельдерей на 95 % состоит из воды, нужно сжечь 75 ккал. Таким образом, употребление сельдерея при 0 °C заставит сжечь на 46 ккал/кг больше, чем мы получаем из него. Это в конце концов сделает его продуктом с отрицательной калорийностью [469]. Как вам идея нового стартапа по жеванию замороженного сельдерея? Можно вполне продавать как тайные знания и даже проводить марафоны в социальных сетях.

Фантастические шлаки, и где они обитают

Идея выведения из организма различных шлаков, токсинов, грязи и прочего мусора, вероятно, восходит к ритуалам очищения, которые практиковались еще в самых ранних периодах человеческой культуры. Кроме того, люди ассоциируют это с таким же приятным процессом, как прием душа, после которого чувствуют себя чище. Забавно сторонники очищения не могут порой ответить на простой вопрос: «А от чего вы чиститесь?» Вместо ответа начинается поток сознания, куда, как в котел, бросают все, начиная от каких-то грибков, закачивая естественным секретом нашего организма – слизью. Но я не просто так докапываюсь до конкретики. Если очищение, или, как сейчас модно называть, детокс, работает, можно измерить уровень того, с чем оно борется, до процедуры и после. Таким образом, получится доказать эффективность.

Если обратиться к медицинской практике, то термин «детокс» действительно существует. Под ним понимается выведение из организма токсических веществ, например наркотиков, ядов, тяжелых металлов, алкоголя [470]. Детокс проводится при достаточно серьезных состояниях в условиях стационара с использованием таких методов, как диализ или введение антидота. И никакими травками-муравками, смузи или хитрыми диетами пациентам не помочь.

Есть еще один созвучный с токсинами термин – это азотистые шлаки, которые являются продуктами распада белков. Но и они выводятся из нашего организма без дополнительной помощи извне, а если развивается хроническая почечная недостаточность, то опять требуется специализированная медицинская помощь.

Как ни удивительно, получается, что организм человека имеет специализированные органы, выводящие вредные вещества. Наша печень фактически превращает многие из них в менее токсичные продукты и устраняет с желчью. Почки собирают отходы из крови и переносят их в мочу. Легкие могут перемещать летучие вещества из крови в воздух, который мы выдыхаем. Кожа и пот тоже помогают удалять летучие и водорастворимые вещества соответственно, хотя и в меньшей степени.

Дополнительная помощь нашим органам не нужна. Точнее, им лучше не мешать, например потребляя алкоголь, отравляющие и запрещенные вещества, а если помощь вдруг остро понадобится – то это уже стационар, и только при серьезных патологических состояниях.

Еще одно ошибочное представление сторонников чисток – о том, что наши органы, в частности печень, являются фильтрами, наподобие масляного фильтра в автомобиле. Но это не так. Печень ничего не удерживает и не является ситом, как часто пишут в социальных сетях. Она выполняет ряд химических реакций для преобразования токсичных веществ в вещества, которые могут быть удалены с желчью или мочой. Это делают почки, иначе вещество остается в крови. Соответственно, любые заявления о том, что печень или другие органы нуждаются в очистке, просто-напросто ставят под сомнение фундаментальные дисциплины, такие как анатомия и физиология человека.

Но давайте взглянем чуть объективнее и обратимся к научной литературе по этому вопросу. В критическом обзоре детокс-диет для выведения токсинов пришли к выводу, что нет клинических данных, которые бы подтверждали преимущества от использования детокса [470]. Национальный центр комплементарного и интегративного здоровья США [471] отмечает, что обзоры детокс-диет за 2015 и 2017 годы не показали какой-либо пользы для здоровья. Также «детокс-диеты могут вызвать первоначальную потерю веса из-за низкого потребления калорий, но они, как правило, приводят к увеличению веса, когда человек возвращается к нормальному рациону».

В итоге получается, что все эти рассказы про фантастические шлаки, токсины и детоксы – просто шарлатанство, которое прочно засело в головах. И вообще удивительно, как человек в XXI веке приравнивает себя к мусорному ведру или помойке, которой требуется чистка.

Есть еще одна проблема, которую создает детокс – это смещение фокуса. Человек вместо акцента на физической активности, рационе, гигиена сна, начинает заниматься бесполезными процедурами. А в случае, если у него есть реальные проблемы со здоровьем, это и вовсе может привести к упущенному времени на лечение заболевания. Когда «детоксер» одумается, может быть уже поздно.