Текст книги "2 в 1. Скажи «нет» болезням сердца. Скажи «нет» высокому и низкому давлению"

Опухоль, расположенная чаще всего (в 90 % случаев) в надпочечнике и продуцирующая катехоламины – адреналин и норадреналин (гормоны страха и агрессии), называется феохромоцитомой. Обследование на предмет ее выявления показано в следующих случаях:

1) при наличии тетрады – гипертензии, тахикардии, бледности и потливости;

2) при отягощенном по феохромоцитоме семейном анамнезе;

3) при случайном обнаружении опухоли;

4) при устойчивой к лечению гипертензии;

5) для дифференциальной диагностики артериальной гипертензии у молодых пациентов (от 20 до 40 лет);

6) при парадоксальном эффекте бета-блокаторов, от которых артериальное давление возрастает.

Феохромоцитома – заболевание редкое и диагностируется у 0,5–1 % пациентов. Ее раннее выявление – залог полного излечения и возможность предупредить осложнения, вызванные гипертоническими кризами и др.

Клиника патологии обусловлена действием адреналина и норадреналина, которые бесконтрольно, периодически и в повышенном количестве выбрасываются в кровь. Отсюда различаются такие разновидности заболевания:

1) пароксизмальная форма, при которой на фоне нормотонии эпизодически случаются гипертонические кризы. Данный вариант более характерен для адреналовой феохромоцитомы;

2) устойчивая артериальная гипертензия, сопровождающаяся или нет гипертоническими кризами, – вариант, типичный для норадреналовой феохромоцитомы. Заболевание в 30 % случаев имеет злокачественное течение.

Основной симптом феохромоцитомы – гипертонические кризы, при которых присутствует пароксизмальная триада – резкая головная боль, тахикардия и повышенное потоотделение. Чаще всего гипертензия бывает систолодиастолической, иногда, когда в кровь поступает в основном адреналин, преобладает изолированная систолическая гипертензия, а диастолическое артериальное давление снижается. В момент криза пациенты испытывают возбуждение, тремор рук, тошноту, иногда сопровождающуюся рвотой, тахикардию, повышение температуры до 39º. Кожа может быть бледной или, напротив, покрасневшей и влажной. Резкий скачок давления может вызывать ишемию миокарда, острую левожелудочковую недостаточность и инсульт.

Кризы развиваются без причины, по ночам при смене положения тела и сдавливании опухоли близлежащими тканями или в результате пальпации живота, натуживания, диагностического обследования. Волнение, смех, прием пищи, чиханье и др. – все может провоцировать приступ. Обычно кризы возникают 1 раз в неделю, продолжаются от 1 секунды до 1 часа и нередко спонтанно прекращаются, сменившись слабостью. В интервалах между кризами пациенты жалуются на одышку, тахикардию, боль в животе.

Из неспецифических признаков феохромоцитомы отмечаются преходящая гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови), иногда глюкозурия (выявление глюкозы в моче), лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и послекризовая альбуминурия (повышение белка в моче).

Разница между болезнью и синдромом Иценко – Кушинга состоит в том, что в первом случае опухоль располагается в гипофизе, во втором – в надпочечниках. Но результат при обеих патологиях один – гиперкортицизм, то есть избыточная секреция глюкокортикостероидов (кортизола). У большей части пациентов фиксируется артериальная гипертензия (при синдроме у 20 %, при болезни – у 80 %), механизмами развития которой могут быть возросшая продукция ангиотензина, повышенная реактивность сосудов относительно прессорных агентов (например, норадреналина); как следствие, избыток кортизола, задержка почками ионов натрия и соответственно воды, вызывающие увеличение объема циркулирующей плазмы. При этом артериальная гипертензия обычно мягкая или умеренная, имеет систолодиастолический характер и бескризовое течение, вследствие чего пациенты могут вовремя не обратиться за медицинской помощью. Результат позднего распознавания заболевания – сосудистые осложнения, способные стать причиной летального исхода.

Гиперкортицизмом чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Клинически он проявляется абдоминальным (центрипетальным) ожирением, при котором жировые отложения концентрируются в области живота; лунообразным лицом, слабостью и атрофией мышц, стриями багрового цвета внизу живота, гипертрихозом, вирилизацией (появлением мужских черт у женщин), гирсутизмом, переломами костей при незначительных травмах, нарушениями менструального цикла у женщин, сахарным диабетом.

При лабораторном обследовании наблюдаются полицитемия (повышенное содержание эритроцитов в крови), лейкоцитоз, снижение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, повышенное выведение 17-ОКС и 17-КС за сутки с мочой. На завершающем этапе лабораторных анализов определяется причина гиперкортицизма, для чего устанавливается уровень АКТГ (адренокортикотропного гормона) в крови и проводится дексаметазоновая проба.

При болезни Иценко – Кушинга, то есть при гиперкортицизме гипофизарного генеза, регистрируются повышение содержания в крови кортизола, АКТГ и подавление секреции последнего при приеме 1 мг дексаметазона. Одновременно падают уровень 17-ОКС и экскреция его с мочой. При синдроме Иценко – Кушинга повышенный синтез кортизола угнетающе воздействует на гипоталамо-гипофизарную систему и способствует понижению уровня АКТГ, при приеме же дексаметазона снижается секреция кортизола и его уровень в плазме крови.

Из инструментальных методов обследования применяются компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография зоны турецкого седла, УЗИ почек, экскреторная урография.

Терапевтические методы не всегда дают необходимый эффект, поэтому предпочтительно хирургическое лечение.

Артериальное давление может повышаться на фоне нарушения функции щитовидной железы, причем негативно воздействует как недостаток (гипотиреоз), так и избыток (тиреотоксикоз) ее гормонов. В первом случае артериальная гипертензия развивается только в начале заболевания, когда на дефицит гормонов щитовидной железы возникает компенсаторный ответ – активация симпатической нервной системы. Во втором повышенное содержание тиреоидных гормонов – следствие диффузного токсического зоба, токсической аденомы, подострого тиреоидита. Гормоны щитовидной железы воздействуют на сердечно-сосудистую систему, вызывая резкое учащение ритма сердца, повышение сердечного выброса, сужение сосудов. В итоге развивается стойкая артериальная гипертензия.

Клиника заболевания достаточно разнообразная: нервозность, раздражительность, нарушения сна, снижение массы тела, тремор, повышенная потливость, ощущение жара во всем теле.

Для постановки диагноза осуществляются гормональные исследования, в частности на тиреотропный гормон, тироксин и трийодтиронин. При подтвердившемся диагнозе назначается консервативное лечение тиреостатиками. Не исключается хирургическое и радиоизотопное лечение.

Эндокринное заболевание, связанное с гиперсекрецией гормона роста в передней доле гипофиза, вызванное опухолью, называется акромегалией. Примерно у 30–60 % пациентов течение патологии сопровождается артериальной гипертензией. Причина – задержка ионов натрия в организме, влекущая за собой накопление излишней жидкости, увеличение объема циркулирующей крови и в результате – стойкое повышение артериального давления.

Для пациентов с данным заболеванием характерна такая внешность: массивная челюсть, утолщение кожи и мягких тканей, надбровных дуг, пальцев рук, увеличение размера стоп, губ, носа, языка. В совокупности с артериальной гипертензией диагноз акромегалии практически не вызывает сомнений. Тем не менее проводится лабораторное исследование крови на содержание гормона роста, проводимое натощак с употреблением 75 г глюкозы, и ИФР-1 (инсулиноподобный фактор роста 1). Опухоль гипофиза визуализируется посредством компьютерной или магнитно-резонансной томографии с введением контрастного вещества. Подтвержденный диагноз акромегалии предполагает хирургическое лечение, при его невозможности назначается лучевая терапия.

Заболевание заключается в том, что во время сна наблюдаются частые остановки дыхания, что провоцирует гипоксию, гиперкапнию (повышение в крови содержания углекислого газа), активацию симпатической нервной системы и в совокупности приводит к артериальной гипертензии. Подозрение на синдром обструктивного апноэ сна возникает, если пациент жалуется на храп, сонливость днем, тревожный сон ночью. Для диагностики проводится полисомнография.

Остается только добавить, что важно различать эссенциальную гипертензию и симптоматическую. Это можно сделать, проанализировав такие признаки:

1) молодой возраст пациента;

2) неожиданно развившаяся стойкая, быстро прогрессирующая, устойчивая к гипотензивным препаратам артериальная гипертензия;

3) повышение диастолического давления;

4) симпатоадреналовые кризы.

В пожилом возрасте артериальная гипертензия встречается очень часто и диагностируется у 30–50 % людей старше 60 лет. Если ранее было принято рассматривать повышение артериального давления с возрастом как естественный процесс, то последующие наблюдения показали, что при артериальной гипертензии у пожилых пациентов многократно возрастает риск развития различных сердечно-сосудистых патологий. Эффективная терапия артериальной гипертензии не только увеличивает продолжительность жизни, но и существенно улучшает ее качество, снижает риск инсультов и инфарктов.

У пожилых людей артериальная гипертензия отличается рядом особенностей: во-первых, нередко наблюдается так называемая гипертония белого халата. Если при завышенных показателях кровяного давления назначаются гипотензивные средства, то самочувствие возрастных пациентов может ухудшаться. Во избежание такого фактора информативно суточное мониторирование артериального давления; во-вторых, часто в пожилом возрасте возникает ортостатическая гипотензия, когда при переходе из горизонтального положения в вертикальное внезапно падает артериальное давление, что сопровождается головокружением. Отсюда необходимость контролировать артериальное давление в положении стоя.

Нередко пожилые пациенты с повышенным артериальным давлением не испытывают нарушений самочувствия, вследствие чего не занимаются его лечением. Это совершенно неправильный подход, потому что исследования свидетельствуют, что у 70 % пациентов, перенесших инсульт, была мягкая форма артериальной гипертензии. Кроме того, неблагоприятными факторами в плане прогноза артериальной гипертензии являются следующие:

1) мужской пол;

2) начало патологии в молодом возрасте;

3) отягощенный семейный анамнез;

4) сопутствующие обменные изменения.

В старшем возрасте более легко реализуются этиологические факторы артериальной гипертензии, а потому в этот период преобладает атеросклеротическая (систолическая) форма артериальной гипертензии. Помимо повышенного артериального давления, у пациентов часто не проявляются ни субъективные, ни объективные симптомы, характерные для данного заболевания. Как правило, предъявляются жалобы общего характера на:

1) головокружение;

2) головные боли;

3) шум в ушах;

4) одышку при физической нагрузке.

Но обычно описанные симптомы не отличаются стабильностью и по этой причине воспринимаются как естественные недомогания, обусловленные возрастом. При этом важно отметить, что максимум выраженности симптомов коррелируется с периодами повышения систолического давления, что может становиться фоном для разворачивания гипертонического криза, сопровождающегося проявлениями мозговыми, коронарными или сочетанными. Кризы у пожилых пациентов протекают с не столь выраженной клиникой, как у молодых лиц, тяжесть состояния нарастает постепенно, а при снижении артериального давления оно нестабильно и требует внимательного наблюдения.

В заключение надо сказать, что чем позже возникла артериальная гипертензия, тем более продолжительно и доброкачественно ее течение.

Климакс – это не болезнь, а естественное состояние женщины, которое она переживает по достижении примерно 50 лет. В норме климактерический период делится на три периода:

1) предменопауза. Это время грядущих изменений в организме наступает приблизительно за 4 года до менопаузы и завершается через год после ее начала. Предменопауза проявляется тем, что менструации утрачивают регулярность, становятся все более скудными, возрастает интервал между циклами. Таким образом организм отвечает на то, что продуцирование эстрогена яичниками постепенно снижается. Нередко состояние здоровья осложняется приливами, повышенной раздражительностью, склонностью к депрессии;

2) менопауза. Это период полного прекращения менструаций;

3) постменопауза, наступающая через год после начала менопаузы и продолжающаяся всю оставшуюся жизнь. Неприятная климактерическая симптоматика постепенно сглаживается и примерно через 5 лет полностью исчезает.

На первый взгляд все вполне безобидно, но есть и обратная сторона климакса. Дефицит эстрогена и прогестерона знаменует начало цикла гормональной перестройки, которая касается практически всех органов и систем. Прежде всего в крови и межклеточной жидкости аккумулируются ионы натрия, которые задерживают воду, что провоцирует повышение объема циркулирующей крови, сердечного выброса и артериального давления. Свое негативное воздействие оказывает и эмоциональная лабильность нервной системы женщины в период климакса. Однако необходимо помнить, что скачки артериального давления могут быть обусловлены и другими причинами, например опухолью надпочечников, поэтому следует пройти ультразвуковое обследование данного органа.

Повышенное артериальное давление негативно отражается на органах зрения, почках, сердце и сосудах. Поэтому при неконтролируемой гипертензии часто развиваются атеросклероз, инсульт, инфаркт миокарда, дистрофия сетчатки, почечная недостаточность. Вызывает тревогу и тот факт, что артериальная гипертензия может протекать бессимптомно и обнаруживается только при развитии осложнений. Отсюда вывод: женщина, вступающая в климактерический период или переживающая его, должна с еще большей тщательностью следить за своим здоровьем, проверять артериальное давление и при выявлении нарушений обращаться к врачу. Если диагноз артериальной гипертензии подтверждается, то надо изменить образ жизни, в частности ограничить употребление поваренной соли, отказаться от вредных привычек, практиковать физические упражнения, а при необходимости принимать назначенную специалистом терапию.

Остается добавить, что климактерический период проходят не только женщины, но и мужчины. Это такое же обозначение физиологического старения организма и угасания гормональной активности половых желез. Но у мужчин этот процесс протекает более мягко, постепенно (в период от 45 до 70 лет), часто бессимптомно. Однако 20 % мужчин ощущают его негативные проявления. Такое состояние носит название климактерического синдрома. Его симптомы схожи с теми, что переживают женщины при патологическом климаксе, в частности:

1) головокружения, головные боли, скачки артериального давления, тахикардия, приливы, ощущение дискомфорта в грудной клетке и другие признаки сердечно-сосудистых нарушений, что может вызывать инфаркты и инсульты;

2) снижение либидо, эректильная дисфункция и другие негативные изменения в половой сфере;

3) повышенная утомляемость, нервозность, бессонница и прочие нарушения нервно-психического характера;

4) расстройство функций поджелудочной и щитовидной желез, увеличение риска возникновения сахарного диабета, гипотиреоза и т. п.

Внутренние изменения отражаются и на внешнем виде. Отсюда дряблость кожи, потеря мышцами упругости, жировые отложения на животе и бедрах и др. Мужской климакс продолжается 3–5 лет и, как и женский, нуждается во врачебном контроле. Рекомендации, облегчающие состояние, те же, что и для женщин. При неблагоприятных симптомах надо обязательно обращаться к врачу, чтобы не допустить развития серьезных осложнений – гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета и т. п.

Взаимосвязь атеросклероза и артериальной гипертензии была очевидна еще в середине 1960-х годов. Об этом писал выдающийся отечественный терапевт А. Л. Мясников: «При общей оценке проблемы взаимоотношения гипертонической болезни и атеросклероза можно сформулировать две точки зрения. Согласно одной из них гипертоническая болезнь и атеросклероз являются двумя совершенно разными нозологическими единицами: одна (гипертония) – болезнь нервная, другая (атеросклероз) – преимущественно метаболическая; одна – чисто функциональная (усиление тонуса сосудов), другая – органическая (липоидоз, бляшки). Частое сочетание этих двух различных заболеваний обусловлено некоторыми общими для обеих форм этиологическими и патогенетическими факторами. Оба заболевания взаимно влияют друг на друга. Практически мы встречаемся и с чистыми случаями обоих заболеваний, и со случаями комбинированными, с преобладанием то одного, то другого заболевания. Словом, это две разные, но взаимовлияющие болезни… Другая точка зрения на взаимоотношения гипертонической болезни и атеросклероза может быть сформулирована так: существует единая болезнь, которая проявляется в одних случаях клинико-анатомическими синдромами гипертонии, в других случаях – клинико-анатомическими синдромами атеросклероза, а чаще и тем, и другим болезненным процессом одновременно».

Атеросклероз представляет собой хроническое заболевание кровеносных сосудов и связан с нарушением липидного обмена, в частности холестерина, способного проникать в сосудистую стенку и оседать там в виде холестериновой бляшки, которая постепенно увеличивается в размере и со временем перекрывает просвет сосуда. Сужение просвета и нарушение кровотока вследствие усиления сосудистого сопротивления приводят, в свою очередь, к усилению сердечного выброса в целях компенсации недостаточного поступления крови, а с ней кислорода и питательных веществ к органам и тканям, к повышению артериального давления. Таким образом, атеросклероз превращается в фактор, способствующий возникновению и развитию артериальной гипертензии (атеросклероз, если он имеет место, значительно усугубляет положение, но между степенью его выраженности и уровнем повышения артериального давления прямой корреляции нет).

С возрастом увеличивается проницаемость сосудистой стенки, наблюдается гиперплазия интимы (утолщение внутренней оболочки) артерий, возрастает тенденция к спастическим сокращениям, нарушается равновесие в системе свертывающих и противосвертывающих компонентов крови в сторону активации первых и угнетения последних. Все это не только усугубляет течение гипертонической болезни, но и способствует развитию атеросклеротических процессов, более того, делает возможным предположение о наличии у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, латентно текущего атеросклероза.

Это с одной стороны.

С другой стороны, на возникновение и развитие атеросклероза воздействует огромное количество факторов (более двухсот), но тем не менее основными из них являются артериальная гипертензия, курение и гиперхолестеринемия.

Если у пациента присутствует ведущая тройка, то риск летального исхода от коронарной болезни увеличивается в 8 раз, при наличии только двух факторов риск понижается до 4 раз, если действует только один из факторов, то риск составляет 2 раза по сравнению с теми, кто в том же возрастном периоде не имеет ни одного.

При ишемической болезни в организме происходят процессы (структурные, функциональные, морфологические), которые вызывают стенозирование коронарных артерий и, следовательно, приводят к нарушению гемодинамики. Возникновение артериальной гипертензии прежде всего обусловлено возрастными изменениями, которые происходят в сердечно-сосудистой системе, в частности аорта и крупные артерии теряют эластичность, в стенках сосудов откладываются коллаген, эластин, гликозаминогликаны, кальций.

Уменьшенная растяжимость артерий ослабляет барорецепторную функцию, что влечет повышение концентрации в плазме крови норадреналина. Кроме того, нарушается регуляторная функция и других гормонов – ренина, вазопрессина, ангиотензина, альдостерона. В совокупности с атеросклеротическими процессами такие нарушения становятся фоном для возникновения и развития артериальной гипертензии, сосуды перестают реагировать на колебания артериального давления при сокращении и расслаблении сердца. Поскольку повышаются системное давление и нагрузка на сердце, формируется гипертрофия миокарда левого желудочка, влекущая за собой его диастолическую дисфункцию, возникновение аритмий, развитие сердечной недостаточности.

Таким образом, атеросклероз и артериальная гипертензия нередко сопровождают друг друга. При этом надо заметить, что длительное время негативные процессы никак себя не проявляют и визуализируются после 40–60 лет и позже. Поэтому очень важно знать о таком риске и уделять большое внимание профилактике и атеросклероза, и артериальной гипертензии.