Текст книги "2 в 1. Скажи «нет» болезням сердца. Скажи «нет» высокому и низкому давлению"

Болезни сердца

В разные возрастные периоды развиваются различные заболевания сердца. У детей они, как правило, обусловлены или пороками развития, или перенесенными острыми инфекциями (ангиной, нефритом и др.). В юношеском возрасте, особенно во время полового созревания, возникают функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы. Отсюда неврозы, нейроциркуляторная дистония и т. д.

У молодых людей вместе с врожденными пороками, возможными осложнениями после острых инфекционных заболеваний, вместе с нейроциркуляторной дистонией, развившейся позднее или независимо от нее, может диагностироваться артериальная гипертензия. По происхождению она различна: бывает нейрогенной, почечной и др. Опасность гипертонии состоит в том, что она предрасполагает к последующему (в пожилом и старческом возрасте) формированию атеросклероза.

Люди среднего возраста чаще страдают гипертонической болезнью, у них, особенно на фоне нездорового образа жизни, психического и эмоционального перенапряжения, ожирения, сахарного диабета, начинает проявляться атеросклеротическое поражение сосудов и соответственно ишемическая болезнь сердца.

По мере дальнейшего старения изменения появляются со стороны не только сердца, но и сосудов, которые состоят в том, что структуры артериальной стенки огрубляются, утрачивают эластичность, под воздействием перекачиваемой сердцем крови растягиваются как в длину, так и в ширину (примерно на 10–20 %), перестают помещаться в соединительнотканном ложе и в результате змеевидно извиваются (это особенно заметно на руках, висках). Мало того что возрастные трансформации структуры артерий и нарушения обмена веществ негативно влияют на их функционирование, свою лепту в состояние сосудов вносят и атеросклеротические процессы. В итоге складывается порочная цепь заболеваний у людей пожилого и старческого возраста: атеросклеротическое поражение сосудов – нарушение кровоснабжения сердца (это относится и к другим органам) – ишемия – кардиосклероз – сосудистые катастрофы (тромбоз, инфаркт миокарда).

Основная причина смертности и инвалидности в мире – сердечно-сосудистые заболевания. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) лидирует среди причин инвалидизации и смерти людей трудоспособного возраста во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, именно это заболевание является причиной смерти более 7 миллионов пациентов ежегодно. Предполагается, что к 2020 году этот показатель увеличится вдвое.

Ишемическая болезнь сердца представляет собой результат несоответствия, возникающего между потребностью сердечной мышцы в кислороде и ее реальным обеспечением. Причины этого различны: нарушения притока крови к миокарду вследствие атеросклероза, тромбоза, сдавливания, утолщения венечных (коронарных) сосудов; изменения метаболизма (обмена веществ, совокупности химических реакций, происходящих в организме для поддержания его жизнедеятельности) в самой сердечной мышце, в результате чего потребность в кислороде возрастает (это возможно при значительных физических нагрузках, заболеваниях желез внутренней секреции, обмена веществ и др.); гипертрофия сердца, например, у гипертоников, спортсменов; воспалительные процессы в сосудах; аномалии венечных сосудов сердца.

От ишемии страдают головной мозг, конечности, кишечник, миокард и сердечная мышца. Последняя наиболее чувствительна к дефициту кровоснабжения. Если вспомнить анатомию сердца, то это становится понятно, потому что внутренняя оболочка изолирует сердце от перекачиваемого ею потока крови, разносящей кислород и питательные вещества по всему организму. Сердце имеет собственную систему кровоснабжения – коронарные артерии. Если они закупориваются, спазмируются или испытывают сдавливание, сердечная мышца начинает голодать, что и воспринимается как ишемия.

И сокращение сердца, и течение процессов восстановления в нем протекают с затратой энергии, которая образуется и накапливается в миокарде «в ходе окисления энергетических веществ и образования богатых энергией фосфорных соединений», основным из которых является аденозинтрифосфорная кислота (АТФ). По большей части именно она обеспечивает функционирование сердца.

Чтобы лучше понять, в чем суть проблемы, нужно вникнуть в особенности энергетического обеспечения сердца. Этот процесс складывается из трех этапов:

1) притока к мышце крови, насыщенной кислородом и энергетически ценными питательными веществами (в основном это углеводы, жирные кислоты, в некоторой степени аминокислоты);

2) выделения энергии данных веществ в результате окислительных процессов и концентрация большей части энергии в фосфатных связях АТФ (при ее распаде на каждый 1 моль вещества высвобождается от 8000 до 12 000 калорий энергии);

3) расходования энергии фосфатных связей АТФ при систолической деятельности органа.

Здоровое сердце на каждые 100 г собственного веса в 1 минуту преобразует 16,5—18,5 Вт энергии, для чего должно быть использовано 8–9 мл кислорода. При повышении требований к сердцу, например при физической нагрузке, энергические затраты увеличиваются, следовательно, и потребность в кислороде резко возрастает. В норме эти процессы относятся к саморегулирующимся и выстраиваются в такую последовательность: возрастает потребление миокардом кислорода → возникает «угроза» кислородного голодания → увеличивается синтез аденозина в миокарде → расширяются венечные сосуды → интенсифицируется приток крови к миокарду → обеспечивается возросшая потребность миокарда в кислороде, и процесс запускается снова с момента «угрозы» гипоксии.

При ишемической болезни сердца саморегуляция расстраивается, орган начинает испытывать нехватку кислорода, то есть происходит бескислородный обмен, в процессе которого образовавшиеся продукты распада, в частности молочная кислота, вызывают типичные для ИБС болевые ощущения в сердце. Это состояние и называется ишемией миокарда. Оно и составляет основу и клинические проявления ИБС, которые бывают разными и могут протекать как в острой, так и в хронической форме.

Ишемическая болезнь сердца представлена несколькими формами. Среди них следующие (для удобства изложения далее мы рассмотрим их по отдельности):

1) острая остановка кровообращения (внезапная коронарная смерть), закончившаяся либо успешной реанимацией, либо летально. Так называется неожиданно развившееся состояние, причина которого кроется в электрической нестабильности миокарда, аритмии, полной блокаде коронарных артерий. Смерть может быть мгновенной или наступившей не более чем через 6 часов после приступа (как правило, это происходит в течение часа). Внезапной остановке сердца могут предшествовать предвестники, такие как приступообразные ощущения дискомфорта за грудиной, эмоциональная лабильность и др. Примерно 60 % летальных исходов при ишемии миокарда – это представленные случаи. Чаще всего люди не знают о своей болезни, но имеют несколько факторов риска. В роли провоцирующего момента выступает алкоголь;

2) стенокардия;

3) инфаркт миокарда;

4) постинфарктный кардиосклероз;

5) сердечная недостаточность;

6) аритмия и нарушение проводимости сердца.

Клиника ишемической болезни сердца зависит от конкретной формы, но в общем она протекает волнообразно, то есть полосы ремиссии сменяются эпизодами обострений. Заболевание может прогрессировать медленно, переходить в другие формы и поэтому сопровождаться другими симптомами. Приблизительно треть пациентов страдает безболевой ИБС.

Расстройство гемодинамики сердца, ишемические ее повреждения приводят к морфофункциональным изменениям, от которых зависят форма и прогноз ишемической болезни сердца. В частности, наблюдается недостаточность энергетического обмена кардиомиоцитов; нарушается сократимость левого желудочка (так называемый спящий или оглушенный миокард); кардиомиоциты заменяются соединительной тканью, то есть развивается диффузный или очаговый постинфарктный кардиосклероз; страдают функции миокарда – систолическая и диастолическая, возбудимость, проводимость, сократимость, автоматизм. Все перечисленные осложнения ИБС заканчиваются тем, что развивается сердечная недостаточность, то есть коронарное кровообращение резко снижается, и это носит стойкий характер.

Развитию ишемической болезни сердца способствуют следующие факторы:

1) гиперлипидемия, которая активирует атеросклеротические процессы и соответственно увеличивает риск ИБС в 2–5 раз. В этом плане важен характер питания. Высококалорийная пища, содержащая избыток жиров животного происхождения, – это прямой путь к сердечно-сосудистым заболеваниям;

2) артериальная гипертензия, при которой риск ИБС возрастает в 2–6 раз, поскольку гипертония – основная причина гипертрофии сердечной мышцы. Если систолическое давление достигает 180 мм рт. ст. и выше, то ИБС диагностируется в 8 раз чаще, чем у людей с нормальным или пониженным артериальным давлением. При высоком давлении атеросклероз развивается быстрее и тяжесть его течения возрастает. Прослеживается прямо пропорциональная зависимость: чем выше цифры артериального давления, чем дольше человек страдает гипертонией, тем тяжелее атеросклеротический процесс, тем больше вероятность развития серьезных осложнений – инфаркта и инсульта. Есть и обратная зависимость: при снижении артериального давления распространенность ИБС тоже снижается. Поэтому коррекцию артериального давления надо рассматривать как профилактику осложнений ишемической болезни сердца;

3) курение. Данная вредная привычка сокращает время свертываемости крови, увеличивает тромбообразование и соответственно риск ИБС в 1,5–6 раз (сокращает жизнь на 7 лет). Летальный исход у мужчин в возрасте от 35 до 64 лет, выкуривающих до 20–30 сигарет в сутки, выше в 2 раза, чем у мужчин тех же возрастных категорий, не страдающих данной пагубной зависимостью. Отказ же от вредной привычки уже через 3 года устраняет риск ИБС;

4) алкоголизм. Практика показывает, что у пьющих людей время свертываемости крови возрастает, артериальное давление повышается, риск внезапной смерти увеличивается;

5) гиподинамия. Люди, ведущие малоактивный образ жизни, заболевают ишемической болезнью сердца в 3 раза чаще, чем их активные ровесники. Дело в том, что недостаток физической нагрузки сказывается на всех видах обмена, в первую очередь на липидном (жировом), что приводит к избыточному весу и ожирению, повышению уровня холестерина. Установлено, что даже в пожилом возрасте 20-минутные физические упражнения 3 раза в неделю снижают частоту развития ИБС на 30 %;

6) ожирение. Это еще один фактор риска, который в комбинации с гиподинамией, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией увеличивает риски в несколько раз. Примерно 50 % населения планеты в возрасте от 45 лет страдает избыточным весом. Чаще всего причина этого имеет алиментарное происхождение, то есть это переедание, усугубляющееся чрезмерным употреблением высококалорийной пищи плюс низкой физической активностью.

В современной медицине принят термин «метаболический синдром». Так называется комплекс, в который входят абдоминальное ожирение; сахарный диабет (уровень сахара в крови более 5,6 ммоль/л или рано диагностированный сахарный диабет II типа); артериальная гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт. ст., диастолическое – более 85 мм рт. ст.); снижение уровня ЛПВП (у мужчин – менее 1,03 ммоль/л и менее 1,29 ммоль/л – у женщин); возрастание уровня триглицеридов в крови более 1,7 ммоль/л. В случае такого сочетания риск развития ИБС и ее осложнений очень высок.

Каждый человек, следящий за своим здоровьем, должен уметь рассчитать индекс массы тела (ИМТ). Для этого применяется формула:

ИМТ = М: р², где М – масса тела в килограммах, р – рост в метрах. В норме для взрослого человека ИМТ – 20–25 кг/м². Расчет ИМТ достаточно условен, поскольку каждый человек обладает своими особенностями телосложения.

Особую опасность представляет абдоминальное ожирение, при котором жировая ткань откладывается на животе – на органах брюшной полости, в результате чего объем талии увеличивается. Исследования показывают, что наиболее точно отражает фактор риска развития осложнений ИБС отношение объема талии к росту. И риск тем выше, чем данный индекс больше. К 40 годам этот индекс должен быть не более 0,5, к 50 годам – 0,6. При среднем росте фактором риска будет увеличение объема талии более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин.

7) нарушение толерантности к глюкозе. Наличие сахарного диабета увеличивает риск ИБС в 2–4 раза. Избыток сахара в крови влечет за собой повреждение стенок сосудов, ускорение свертываемости крови и тромбообразование. В совокупности все это усугубляет течение атеросклероза и еще более уменьшает просвет сосудов. Доказано, что при стаже сахарного диабета 10 лет и более у всех больных выражено атеросклеротическое поражение сосудов;

8) повышение свертываемости крови. Тромбоз венечных артерий приводит к недостаточному кровообращению и, как результат, к инфаркту миокарда;

9) психоэмоциональный стресс. Ряд личностных особенностей (тревожность, гневливость, агрессивность, конфликтность и т. п.), а также переживаемый хронический стресс способствуют возникновению и развитию артериальной гипертензии, приводят к возрастанию частоты сердечных сокращений, что в конечном счете требует увеличения потребности миокарда в кислороде со всеми вытекающими из этого последствиями. Отсюда инфаркт миокарда и даже внезапная смерть. Поэтому важно установить причины стресса и постараться уменьшить его воздействие.

Названные факторы риска развития ишемической болезни сердца относятся к корригируемым (хотя бы частично), то есть, изменив свои привычки и образ жизни, можно значительно улучшить ситуацию. Дополнительную угрозу ИБС могут составлять неизменяемые факторы риска, в частности отягощенная наследственность, мужской пол, пожилой возраст, особенно если они сочетаются с несколькими модифицируемыми факторами. Кроме того, причины и скорость возникновения и формирования ИБС, ее продолжительность и степень выраженности зависят от исходного состояния сердца и сосудов человека.

Итак, в основе возникновения и развития ишемической болезни сердца лежит дисбаланс между потребностью миокарда в кровоснабжении и имеющим место реальным коронарным кровотоком. Данная картина является следствием таких факторов:

1) резко возросшая потребность сердечной мышцы в кровоснабжении в ситуации, когда его недостаточно. В этом случае дефицит кровоснабжения миокарда носит особенно выраженный характер;

2) стандартная потребность в кровоснабжении в ситуации резко сниженного коронарного кровообращения.

Примерно 97–98 %, то есть большая часть клинических случаев ишемической болезни сердца, – это результат атеросклероза венечных артерий, который может выражаться в виде небольшого сужения просвета сосуда атеросклеротической бляшкой вплоть до полной закупорки сосуда. При 75 %-ном сужении коронарных сосудов (коронаростенозе) клетки сердца реагируют на дефицит кислорода, что проявляется стенокардией напряжения.

Причинами ИБС могут быть тромбоэмболия, то есть окклюзия просвета сосуда тромбом, или спазм коронарных сосудов. Но, как правило, это происходит на фоне уже развившегося атеросклероза. Кардиоспазм усиливает обструкцию (закрытие просвета) сосудов сердца и вызывает симптомы ИБС. Наглядно это показано на рис. 6.

Рис. 6. Ишемия сердечной мышцы как результат поражения коронарных сосудов: а – атеросклероз; б – атеросклероз и тромбоз; в – спазм

Клинические проявления ишемической болезни сердца довольно разнообразны. Среди них такие:

1) боль и/или жжение за грудиной или слева от нее, вызванная физическими нагрузками или стрессом и не купирующаяся нитроглицерином. Боль может отдавать в спину, левую руку, нижнюю челюсть;

2) ощущение сжатия в зоне сердца;

3) тахикардия;

4) аритмия (ощущение перебоев ритма);

5) тошнота;

6) физическая слабость;

7) головокружение;

8) обморок;

9) одышка даже при низкой нагрузке;

10) чрезмерное потоотделение, причем пот холодный и липкий.

Названные симптомы необязательно присутствуют одновременно. При тех или иных формах ИБС наблюдается преобладание одних или других из них. Если уже развилась хроническая сердечная недостаточность, то возможны отечность нижних конечностей, одышка, при которой пациент предпочитает сидеть, что облегчает его состояние.

Помимо перечисленных симптомов ИБС, для нее характерны и психические признаки, в частности беспричинное беспокойство, страх смерти, уныние, необъяснимая пассивность к тому, что происходит, резкое удушье.

Ишемическая болезнь может выражаться в виде регулярных спонтанных болей, которые возникают неожиданно, например во время прохладного душа, выхода из теплого помещения на холод, при совершении каких-либо движений, требующих резкого притока крови, и т. п.

Большая часть людей не придает таким признакам особого значения и может долго не знать об опасности, которая за ними стоит. Однако игнорирование симптомов ИБС может привести к печальным последствиям, поскольку при постоянно сниженном кровотоке и, следовательно, дефиците кислорода и питания не исключено отмирание клеток миокарда, что грозит внезапной смертью.

Для постановки диагноза «ишемическая болезнь сердца» или исключения его в клиниках проводится обследование больного. Ему назначаются стандартные лабораторные тесты, по которым можно судить об уровне нарушений, происходящих в организме, определить стадию заболевания и в соответствии с этим назначить терапию. Кроме того, анализы помогают контролировать ход заболевания, динамику состояния больного, эффективность лечения.

В классический набор входят общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (на холестерин (ЛПВП– и ЛПНП-триглицериды), глюкозу, ферменты АСТ и АЛТ (аспартатаминотрансферазу и аланинаминотрансферазу соответственно)), коагулограмма (анализ крови на свертываемость).

Обнаружить сбой в работе сердца помогает электрокардиография, которая является базовым диагностическим методом. Более современный вариант ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ, при котором кардиограмма регистрируется в течение суток во время обычных нагрузок на организм человека. Это дает возможность не только обнаружить симптомы ишемической болезни сердца, но и определить причины их возникновения. Дополнительно человек ведет дневник, описывая по часам свои действия. В результате врач получает полную картину состояния здоровья больного.

Информативны и нагрузочные тесты, особенно в случаях безболевой ИБС или для обнаружения ранних признаков этого заболевания. Для больного подбираются дозированные физические нагрузки, при которых потребность миокарда в кислороде должна возрасти, то есть имитируется несоответствие между потребностью миокарда и способностью сосудов обеспечить его нормальное кровоснабжение. Одновременно снимается ЭКГ.

В специализированных центрах могут проводиться функциональные пробы – холодовая и с эргометрином, при которых искусственно вызывается спазм сосудов.

Возможности диагностики ИБС значительно расширяет УЗИ сердца (УЗИ-ЭхоКГ), так как исследование позволяет проанализировать звуки, сопровождающие работу сердца, обследовать состояние клапанного аппарата сердца, измерить размер камер сердца.

Стресс-ЭхоКГ – это метод УЗИ сердца, при осуществлении которого можно обнаружить незаметную в обычном режиме ишемию миокарда при индуцированных нагрузках, то есть вызванных стресс-агентами – определенными препаратами, эмоциями и др.

Для установления локализации и степени сужения коронарных артерий применяется коронарография. Кроме того, могут быть обнаружены тромб, надрыв и спазм артерии и др. В процессе исследования визуально оценивается состояние артерий. При этом они могут иметь следующие характеристики: нормальная венечная артерия; измененный контур артерии, но без констатации степени стеноза; сужение менее 50 % (гемодинамически незначимое); сужение на 51–75 и 76–95 % (существенное сужение), 95–99 % (субтотальное сужение), 100 % (окклюзия).

Коронарография назначается, во-первых, с целью уточнения диагноза в случае, если другие методы (ЭКГ, холтеровское мониторирование и пр.) оказались недостаточно информативными; во-вторых, для решения вопроса о возможности восстановления нормального кровоснабжения миокарда тем или иным методом (аортокоронарным шунтированием, ангиопластикой со стентированием). Коронарография предшествует реваскуляризации миокарда в ситуациях, когда налицо следующее:

1) тяжелая стенокардия III–IV класса, некорректируемая, несмотря на оптимальное лечение;

2) выраженная ишемия миокарда или прогрессирование заболевания, установленные другими методами обследования;

3) наличие в анамнезе эпизодов острой остановки кровообращения и опасных желудочковых аритмий.

Таким образом, анализы и инструментальное обследование выявляют и анализируют состояние здоровья человека на всех уровнях – анатомическом, функциональном и др., что важно в плане и диагностирования заболевания, и лечения.