Текст книги "2 в 1. Скажи «нет» болезням сердца. Скажи «нет» высокому и низкому давлению"

Науке известны разные классификации стенокардии, опирающиеся на различные факторы. Представленная далее классификация в основе своей имеет особенности клиники стенокардии. По этому принципу различаются следующие формы стенокардии:

I. Стабильная стенокардия, или стенокардия напряжения. Второе название формы стенокардии дано заболеванию потому, что стенокардитические приступы возникают и развиваются в результате чрезмерно напряженной работы сердца, которое должно прокачивать кровь по сосудам, суженным на 50–75 %.

Стабильная стенокардия – это ишемический синдром, развивающийся при относительной (при сужении устья аорты) или абсолютной (при стенозирующем коронарном атеросклерозе) недостаточности кровоснабжения венечных артерий в результате временно (при физическом или психоэмоциональном напряжении) возросшей потребности миокарда в кислороде или вследствие спазма венечных артерий. Потребность в кислороде зависит от частоты сердечных сокращений, миокардиального напряжения (определяется величиной артериального давления и объемом сердечной мышцы), сократимости и продолжительности систолы. И она тем выше, чем выше перечисленные факторы.

Стенокардия разворачивается при предельно возможной для данного пациента доставке к миокарду кислорода и его наибольшем потреблении, причем у отдельного индивидуума эти показатели имеют относительно постоянный характер и при ишемической болезни сердца определяются тем, насколько выражен стеноз венечных артерий. Отсюда и величины факторов, от которых зависит потребность миокарда в кислороде, тоже относительно постоянные во время возникновения стенокардии. Такие факторы, как частота сердечных сокращений и артериальное давление, при развивающейся стенокардии можно измерить, например ЧСС равна 130 в минуту, а систолическое артериальное давление – 150 мм рт. ст. Произведение этих величин есть индекс Робинсона, или двойное произведение (130 × 150 = 19 500 усл. ед.). Для каждого пациента, страдающего стенокардией напряжения, этот индекс относительно постоянный и является его внутренним порогом стенокардии. Он может колебаться, причем значительно, под воздействием внешних (климатических особенностей – влажности и температуры воздуха, атмосферного давления, ветра) или внутренних (настроения, сна, пищи и пр.) факторов, скорее всего определяется тем, насколько выражены колебания тонуса венечных артерий. Поэтому различают пациентов с постоянным и непостоянным внутренним порогом. Чем тяжелее течение стенокардии, тем ниже внутренний порог, тем меньше усилие, при котором развивается стенокардитический приступ, тем ниже пороговая мощность нагрузки. Эти критерии принимаются во внимание при оценке функционального класса стенокардии напряжения (см. ниже).

Как правило, стенокардия напряжения фиксируется у пациентов с ишемической болезнью сердца. Развитию стабильной стенокардии предшествует гемодинамическое возмущение, то есть повышение частоты сердечных сокращений, артериального давления, сократимости миокарда.

Стенокардия в качестве одного из проявлений ишемической болезни сердца в зависимости от того, насколько выражено заболевание, как часто проявляются его симптомы, какова их толерантность к динамической нагрузке, влияет на образ жизни и здоровье человека по-разному. В соответствии с этим тактика лечения и прогноз заболевания тоже не совпадают. Поэтому стенокардию напряжения классифицируют по функциональным классам (табл. 2), в каждом из которых представлены наиболее типичные и часто наблюдающиеся симптомы и признаки стенокардии, но говорить, что все они обязательно должны быть, нельзя.

Функциональным классам соответствуют:

– пороговая мощность: 100 Вт и более для I; 75–90 Вт для II; 50–74 Вт для III; менее 50 Вт для IV;

– внутренний порог стенокардии: 26 000—29 000 усл. ед. для I; 24 000—25 000 усл. ед. для II; 18 000—23 000 усл. ед. для III; примерно 15 000 усл. ед. для IV;

– усилие: большое, обычное, менее обычного или равное ему, малое и даже в покое для I, II, III, IV классов соответственно.

1. Стенокардия I функционального класса – это наиболее легкая ее стадия. В большинстве случаев заболевание не сопровождается какими-либо неприятными ощущениями. Венечные артерии либо не вовлечены в патологический процесс, либо изменены минимально. Несмотря на начальную стадию заболевания, важно уже в это время задуматься о своем здоровье, поскольку еще есть возможность принять соответствующие меры для профилактики прогрессирования этого серьезного недуга.

Таблица 2

Функциональные классы стабильной стенокардии

Для начальной стадии стенокардии характерно возникновение болевого синдрома в области грудины лишь при существенных физических нагрузках. Как правило, это свойственно детренированным людям, от которых обстоятельства потребовали совершить какие-либо серьезные действия, например пробежать длинную дистанцию и т. п.

На такой стадии заболевания люди не обращаются к врачу (часто стенокардия выявляется при обращении к специалисту по другому поводу) или делают это в редких случаях, потому что оно не вносит существенных изменений в их образ жизни (они могут работать, ходить со скоростью 5 км/ч, не ощущая никаких болей). Даже если человек приходит на консультацию к врачу, установить точный диагноз не всегда возможно, поскольку на ЭКГ покоя никаких патологий не регистрируется; границы относительной сердечной тупости не выходят за границы нормы либо слегка расширены влево; ритм правильный, но могут обнаруживаться единичные экстрасистолы; систолическая функция сердечной мышцы и гемодинамика без изменений; коронарография и проба с нагрузкой обычно показывают отрицательный результат. Это объясняется высокой толерантностью к нагрузкам и тем, что изменения в сосудах минимальны. Однако анализ крови может зарегистрировать повышенный уровень холестерина, предсказывающий возможное прогрессирование патологии.

Учитывая все факторы, врач подбирает терапию. В стандартный комплекс входят аспирин (кардио или кардиомагнил) – для улучшения прогноза и снижения риска развития осложнений стенокардии – инфаркта миокарда и др.; статины – для снижения холестерина в крови и минимизации риска развития атеросклеротических бляшек; нитраты и блокаторы кальция – для снижения спастического компонента. Однако на данной стадии заболевания, когда симптомы еще несущественны, пациенты часто не придерживаются терапии, чем увеличивают риск перехода заболевания во II, III, IV функциональные классы. При выполнении указаний врача и принятии профилактических мер, связанных с изменением образа жизни, отказом от вредных привычек, оптимизацией диеты и др., патологический процесс удается если не предотвратить, то по крайней мере значительно затормозить.

2. Стенокардия II функционального класса относится к более тяжелым заболеваниям. Она значительно воздействует на жизнь человека и диктует ряд ограничений, которые существенно изменяют ее качество (тяжелый физический труд и профессии, негативно воздействующие на сердечно-сосудистую систему, исключаются). Приступы стенокардии развиваются при эмоциональном возбуждении и в момент физических нагрузок, например при быстрой ходьбе (не более 4 км/ч) на 0,5 км, при выходе на улицу при минусовой температуре, при прохождении 4–5 лестничных маршей, при подъеме в гору и др., но, как правило, прекращаются с устранением внешнего фактора, хотя в отдельных случаях этого бывает уже недостаточно. ЭКГ покоя у большинства пациентов остается в норме. Но в ряде случаев обнаруживаются изменения в конечной части желудочкового комплекса, что является результатом нарушений выхода желудочков из состояния возбуждения и указывает на то, что обмен веществ в миокарде страдает; размеры сердечной мышцы могут быть гипертрофированными; если ЭКГ проводится в момент приступа, то можно наблюдать экстрасистолию, систолический шум.

Частота развития стенокардитических приступов определяется образом жизни пациента и соблюдением им врачебных рекомендаций.

От частоты и интенсивности болевого синдрома зависит и лечение заболевания. Если оно серьезно воздействует на состояние пациента, негативно отражается на качестве его жизни, то спектр лекарственных препаратов расширяется: к аспирину, статинам дополнительно назначаются нитроглицерин, ингибиторы АПФ (при повышенном артериальном давлении), бета-блокаторы (при учащенном сердцебиении). Если имеются показания, то перечень средств еще более увеличивается. В отдельных случаях может быть показано хирургическое лечение. Что касается прогноза заболевания, то он еще остается благоприятным, но риск усугубления атеросклеротического процесса возрастает.

3. Стенокардия III функционального класса еще более приближает пациента к инфаркту миокарда и на данной стадии существенно ограничивает его возможности, хотя это не сказывается на способности человека к самообслуживанию. Основная причина стенокардии на данном этапе – прогрессирующий атеросклероз. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены влево; тоны сердца приглушенные; в момент приступа возможны систолический шум, патологические тоны и т. п. При стенокардии данного класса коронарное кровообращение существенно изменено: критическое сужение обнаруживается в нескольких ветвях венечных артерий. На ЭКГ покоя – депрессия интервала S – T в левых грудных отведениях, рубцовая патология миокарда, блокада ножек пучков Гиса. На УЗИ – акинезы (зоны, не участвующие в сокращении), уменьшение фракции выброса, снижение скорости систолы миокарда и т. д.

Приступы стенокардии наблюдаются при ходьбе (при скорости не более 3 км/ч) на 0,1–0,2 км, при прохождении 2 лестничных маршей, то есть практически обычная нагрузка провоцирует болевой синдром. Пациент, зная об этом, старается не превышать своей предел. В этом ему помогает и регулярно принимаемое лечение. Однако с эмоциональными нагрузками и воздействием других факторов, например с ходьбой на морозе, при ветре и т. п., справиться сложнее. Человек постоянно держит при себе средство первой помощи – нитроглицерин, поскольку прекращение нагрузки уже не купирует приступ. Кроме того, спектр лекарственных средств расширяется за счет пролонгированных нитратов (препаратов продолжительного действия), особенно при частых приступах; метаболических препаратов и др. При особо тяжелом течении заболевания становятся актуальными коронарное стентирование или аортокоронарное шунтирование. Прогноз при стенокардии III степени во многом определяется состоянием венечных артерий. Если изменения носят выраженный характер, то без хирургического лечения риск инфаркта миокарда или внезапной смерти существенно возрастает. Однако оптимально подобранное лечение позволяет пациенту вести обычную жизнь.

4. Стенокардия IV функционального класса представляет собой крайне тяжелое проявление ишемической болезни, от которого качество жизни пациентов значительно меняется в худшую сторону, поскольку даже обычные дела они не могут выполнить без посторонней помощи, дискомфорт возникает при незначительной физической нагрузке. На этой стадии заболевания речь может идти об инвалидности. Если ранее стенокардитические приступы беспокоили только при физической или эмоциональной нагрузке, то на данной стадии они возникают и в состоянии покоя, будучи обусловленными возросшими метаболическими потребностями миокарда (повышением артериального давления, тахикардией и др.).

На ЭКГ покоя углубление сегмента S – T, то есть ишемия миокарда; следы перенесенного инфаркта миокарда; нарушения сердечного ритма и проводимости. При коронарографии выявляется существенное сужение основных венечных артерий (80–90 %), диффузное (рассеянное) поражение периферических ветвей. ЭхоЭКГ и другие инструментальные исследования отмечают нарушения гемодинамики, как внутрисердечной, так и системной.

Если при стенокардии I–II степеней больные не слишком прислушивались к советам врачей, то в настоящий момент они постоянно контролируют свое состояние и лечение. Кроме медикаментозной терапии, требуется оперативное вмешательство (как правило, это аортокоронарное шунтирование), поскольку стеноз венечных артерий является критическим и риск развития инфаркта миокарда многократно возрастает.

Прогноз заболевания зависит от своевременности хирургической помощи, поскольку терапевтическое лечение лишь снижает выраженность стенокардитических симптомов, но остановить патологический процесс не может.

К сказанному остается только добавить, что понятие функционального класса применительно к стенокардии напряжения достаточно динамично, то есть не исключается переход из одного функционального класса в другой, причем как «из хорошего в более плохой», так и наоборот. Это перемещение бывает спонтанным или обусловленным рациональным лечением. Установление функционального класса стенокардии важно с точки зрения того, что на этой основе осуществляется подбор медикаментозной терапии и даются рекомендации по объему физических нагрузок, возможных и безопасных для пациента.

Для постановки диагноза стабильной стенокардии необходимо проведение лабораторного и инструментального обследования (см. выше).

Приблизительно у 40 % пациентов наблюдаются атипичные проявления стенокардии напряжения, а именно:

1) нетипичная локализация боли, например в правой стороне грудной клетки;

2) отсутствие иррадиации боли или атипичная ее локализация (например, в горле, только в правой руке и др.);

3) появление эквивалентов боли (например, одышки, приступообразного онемения левой руки и др.);

4) неэффективность нитроглицерина.

Примерно у 70–95 % пациентов отмечаются периоды так называемой немой ишемии, причем удельный вес безболевых эпизодов (на них приходится 70–90 %) превалирует над ангинозными (стенокардитическими, ишемическими) болевыми приступами.

Кроме ишемической болезни сердца, стабильная стенокардия может сопутствовать другим заболеваниям сердечно-сосудистой системы, например:

1) стенозу устья аорты (причина стенокардии напряжения: систолическая перегрузка и гипертрофия левого желудочка, повышенное внутрижелудочковое давление);

2) гипертрофической кардиомиопатии (причина: гипертрофия левого желудочка);

3) коронарному Х-синдрому (причина: дисфункция эндотелия).

При стабильной стенокардии возможны клинические феномены, например:

1) стартовая стенокардия, возникающая в начале физического усилия (отсюда еще одно название – «стенокардия начального усилия»). Когда человек ощутил боль и остановился, при последующей физической нагрузке, равной предшествующей по интенсивности или даже превышающей ее, болевой синдром может и не возникнуть. Есть две причины, объясняющие представленный феномен: во-первых, в начале усилия в работающих скелетных мышцах адекватный кровоток отсутствует, отсюда их завышенный запрос к сердечной мышце; спустя несколько минут происходит перераспределение артериального мышечного кровотока в пользу функционирующих мышц, и запрос к сердечной мышце снижается, поэтому больным стенокардией напряжения важно помнить, что нельзя резко предпринимать какие-либо усилия; во-вторых, действует так называемый механизм предварительной ишемической подготовки, то есть на участке первоначальной ишемии синтезируются вещества, улучшающие или переносимость ишемии, или коронарный кровоток в зоне, испытывающей ишемию, но продолжительность этой защиты мала;

2) левожелудочковая недостаточность, характеризующаяся одышкой в положении лежа (ортопноэ) или при физическом напряжении, эпизодами ночной пароксизмальной одышки. При этом на верхушке сердца может выслушиваться III тон (характеризуется как ритм галопа); в нижних отделах легких – крепитация (особый хрустящий звук); фракция выброса снижена; в стадии диастолы объем левого желудочка гипертрофирован; обнаруживаются локальные нарушения сократительной функции миокарда;

3) феномен, известный как «прохождение сквозь боль». Он наблюдается у пациентов молодого возраста. При нем болевой синдром снижается или исчезает, как только интенсивность нагрузки возрастает, что объясняется лабильностью (неустойчивостью) сосудистого тонуса.

II. Если в стандартную симптоматику стенокардии добавляются новые признаки, в частности возрастает длительность приступа, увеличивается глубина болевых ощущений, нарушается терморегуляция, ощущаются дискомфорт в груди при меньших, чем обычно, нагрузках, нехватка воздуха, страх и др., то говорят о развитии нестабильной стенокардии.

Термином «нестабильная стенокардия» обозначается самый тяжелый период течения ишемической болезни сердца, когда коронарная недостаточность быстро прогрессирует, повышается риск инфаркта миокарда и внезапной смерти (в течение 1 года это случается у 15–20 % пациентов). Практическое значение выделения данной формы ишемической болезни сердца огромно, так как ориентирует врача на раннюю диагностику и интенсивную терапию пациентов, у которых риск фатальных осложнений очень высок.

Нестабильная стенокардия представляет собой не самостоятельное заболевание, а временное состояние организма, при котором у ранее здоровых людей обнаруживаются первичные симптомы стенокардии, а у кардиологических пациентов стабильное состояние переходит в нестабильное, то есть это промежуточное состояние между хронической фазой течения ишемической болезни сердца и острой вследствие повреждения атеросклеротической бляшки и развития необтурирующего тромбоза (тромб не полностью блокирует сосуд). Главная причина нестабильной стенокардии – прогрессирующий пристеночный тромбоз венечной артерии. Но свою роль играют возрастные изменения, сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, атеросклероз и др.).

В литературе развитие нестабильной стенокардии представлено такой последовательностью: «повреждение эндотелия артерии → активация XII фактора (фактор свертываемости крови) → нарушение реологии (текучести) крови → разрыв атеросклеротической бляшки → активация (изменение формы) тромбоцитов → активация фактора агрегации (склеивания) тромбоцитов → адгезия (прилипание к коллагену) и агрегация тромбоцитов → отложение фибрина (волокон, сгустки которых есть основа тромба) → образование пристеночного тромба в коронарной артерии».

В зависимости от обстоятельств возникновения нестабильная стенокардия бывает первичной и вторичной. В первом случае патология спровоцирована сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, нарушениями ритма, атеросклерозом и др.), во втором – причинами, не относящимися к сфере кардиологии, например инфекциями, анемией и т. д.

Нестабильная стенокардия по характеру и остроте возникновения делится на классы, по условиям возникновения – на группы. По первому признаку различаются такие классы:

I – начальная стадия хронической стенокардии. Первые симптомы заболевания наблюдались незадолго до визита к специалисту. Обострение ишемической болезни сердца менее 2 месяцев;

II – подострое течение заболевания. Болевые приступы имели место на протяжении всего предшествующего дате обращения к врачу месяца, но за двое суток до визита в поликлинику не отмечались;

III – острое течение. Приступы стенокардии возникали в состоянии покоя в течение двух суток перед посещением врача.

По второму признаку выделены группы:

A – нестабильная вторичная стенокардия. Причины, провоцирующие ишемическую болезнь сердца, – неконтролируемая артериальная гипертензия, гипотензия, аритмия и др.;

B – нестабильная первичная стенокардия. Несмотря на отсутствие факторов, усугубляющих клинику ишемической болезни сердца, стенокардитические приступы отмечаются;

C – ранняя постинфарктная стенокардия. Развивается вскоре после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Признаки нестабильной стенокардии непостоянны и изменяются вместе с трансформацией условий, то есть в разных ситуациях набор симптомов неодинаков. Отсюда и вероятностный характер конечного результата, и опасность данного состояния. Приступ нестабильной стенокардии может закончиться либо излечением и возвращением к нормальной физической активности, либо стабилизацией состояния, либо формированием тех или иных сердечных патологий, либо внезапной смертью.

Для диагностирования нестабильной стенокардии и назначения терапии специалистами разработаны критерии:

1) учащение и усугубление ранее выявленных приступов, а именно усиление болевого синдрома, изменение его характера, возрастание интенсивности и длительности приступа;

2) снижение или отсутствие положительной реакции на прием нитроглицерина;

3) изменение локализации или иррадиации боли;

4) нарастание проявлений болезни, присоединение таких дополнительных симптомов, как одышка, покашливание и другие эквиваленты боли;

5) на ЭКГ – смещение сегмента S – T на 1 мм и более;

6) переход нестабильной стенокардии в более высокий функциональный класс;

7) ухудшение общего состояния, проявляющееся застоем в малом круге кровообращения, возрастанием давления в легочной артерии, влажными хрипами в легких, новыми видами нарушений сердечного ритма, шум регургитации (противоестественного тока крови) вследствие дисфункции папиллярных мышц митрального клапана.

При диагностировании нестабильной стенокардии нужно помнить, что она не является постоянным состоянием организма (ее название это подчеркивает), поэтому важны тщательный сбор анамнеза, из лабораторно-инструментальных методов – исследование активности специфических ферментов крови, суточное мониторирование по Холтеру. Помимо этого, необходимо дифференцировать нестабильную стенокардию с другими формами стенокардии, другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (пороками сердца, инфарктом миокарда и пр.) и заболеваниями, дающими схожую симптоматику (остеохондроз, гастрит и т. д.).

Нестабильная стенокардия неоднородна, и в ней выделяются следующие клинические формы:

1. Впервые возникшая стенокардия. Данная форма нестабильной стенокардии устанавливается тогда, когда первые приступы стенокардии напряжения и/или покоя проявились не более месяца назад, причем первоначально для них могут быть характерны симптомы стабильной стенокардии:

– болевой синдром возникает при физическом или психоэмоциональном напряжении;

– провоцирующим фактором часто становится холодная ветреная погода;

– боль локализуется за грудиной, нередко отдает в левую руку, плечо, лопатку;

– приступ длится 1–5 минут;

– приступ купируется приемом нитроглицерина или устранением провоцирующего воздействия либо тем и другим.

Постепенно приступы боли учащаются, приобретают продолжительный и интенсивный характер. Достаточно 1–4 недель, чтобы толерантность к физической нагрузке снизилась. В отдельных случаях возможно развитие болевого синдрома в покое. При этом наблюдаются нехватка воздуха, вегетативные реакции (головокружение, слабость, потливость). Каждый подобный стенокардитический приступ может завершиться развитием инфаркта миокарда или (в особо тяжелых случаях) внезапной смертью.

При впервые возникшей стенокардии необязательно имеет место осложненная атеросклеротическая бляшка. Приступы имеют склонность к рецидиву, но провоцирует их чаще всего физическое или эмоциональное напряжение; устойчивость к ним сохраняется у пациентов достаточно продолжительное время. С самого начала данная форма связана со стенозом коронарных артерий, который медленно развивается и только на определенном этапе приобретает гемодинамическую значимость («гемодинамика – это движение крови по сосудам в результате разности гидростатического давления на разных участках») и реализуется в виде впервые возникшей стенокардии напряжения, сразу приобретая стабильный характер. И уже примерно через месяц-полтора от первого проявления такое течение ишемической болезни сердца определяется как стабильная стенокардия напряжения (не исключаются и другие варианты, которые определяются выраженностью стеноза венечных артерий или тем, насколько преобладают ангиоспастические реакции (спазм сосудов)).

Последующее течение впервые возникшей стенокардии трудно предсказать. Поэтому каждому пациенту требуется постоянное наблюдение кардиолога. Благоприятным считается прогноз, если на фоне терапии и изменения образа жизни пациента наблюдается регрессивное течение стенокардии (приступы прекращаются и т. д.).

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения. В отличие от впервые возникшей стенокардии это всегда синоним нестабильной стенокардии. Она развивается у пациентов, более или менее длительно страдающих стабильной стенокардией, и говорит, если можно так выразиться, об обострении этого заболевания. Для диагностики прогрессирующей стенокардии важно ориентироваться на то, что характер болевого синдрома изменяется, то есть:

– приступы учащаются, возрастает их продолжительность и интенсивность;

– для начала приступа требуется все меньшая физическая или психоэмоциональная нагрузка, то есть наблюдается переход стенокардии в более высокий функциональный класс – в III;

– приступы случаются не только при напряжении, но и в состоянии покоя. Это еще более высокий функциональный класс – IV;

– эффективность антиангинальных препаратов, в том числе и нитроглицерина, которые ранее купировали приступ, падает;

– иррадиация боли может изменяться, могут выявляться другие качества боли. У части пациентов наблюдаются тошнота, учащение сердцебиения, бледность кожных покровов;

– состояние ухудшается ночью. Приступы сопровождаются беспокойством, страхом, удушьем.

Нарастание признаков говорит о том, что существующий риск некротических процессов возрастает, возможна трансформация прогрессирующей стенокардии в инфаркт миокарда.

3. Стенокардия покоя (острая коронарная недостаточность), проявляющаяся тяжелыми и длительными приступами. Это самый опасный в плане прогноза клинический вариант нестабильной стенокардии. По имеющимся сведениям, частота наступления инфаркта миокарда в течение 1–2 месяцев от развития первых приступов составляет 40–50 %, летальность – 11–15 %. В принципе эта форма нестабильной стенокардии может диагностироваться у пациентов с прогрессирующей стенокардией напряжения, которая осложняется стенокардией покоя; с впервые возникшей стенокардией и спонтанной стенокардией. Болевой синдром может наблюдаться при довольно ровном течении заболевания.

Стенокардия покоя характеризуется повторяющимися тяжелыми приступами, затягивающимися более чем на 15–20 минут. При этом острая боль за грудиной часто сопровождается резко развившимися слабостью, одышкой, потливостью, нестабильными нарушениями сердечного ритма, проводимости и/или падением артериального давления. Боль возникает в покое, без каких-либо провоцирующих факторов, становится все более резистентной к нитроглицерину, устойчивость к физической нагрузке резко снижается. Чтобы купировать приступ, используют наркотические анальгетики.

4. Ранняя постинфарктная или постоперационная стенокардия. Период возникновения этой формы нестабильной стенокардии – от двух суток до двух недель с момента начала острого инфаркта миокарда. Повторение болевых приступов по прошествии столь незначительного временного отрезка говорит о том, что и ближайший, и отдаленный прогноз инфаркта миокарда значительно отягощается: к концу первого года в 50 % случаев наблюдается рецидив инфаркта миокарда, летальность доходит до 17 %.

Клиника ранней постинфарктной и постоперационной стенокардии практически та же, что и при стабильной стенокардии, однако регистрируются случаи тяжелой стенокардии покоя или приступы, спровоцированные несущественным напряжением, резистентным к стандартной терапии.

Таким образом, каждая из форм нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности. На долю затяжных приступов стенокардии покоя приходится примерно две трети случаев, оставшаяся треть – на впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию.

Чтобы отличить нестабильную стенокардию от стабильной, следует оценить ряд факторов (табл. 3).

III. Стенокардия Принцметала. Заболевание получило название по фамилии американского кардиолога М. Принцметала, впервые подробно его описавшего в 1959 году. Эта форма стенокардии покоя встречается реже, чем другие. Ее диагностируют примерно у 5 % пациентов в возрасте 30–50 лет, страдающих ишемической болезнью сердца. Выделение заболевания в отдельную форму вызвано тем, что оно имеет ряд таких особенностей клиники и терапии, которые отличают стенокардию Принцметала от других, более распространенных типов стенокардии.

Таблица 3

Факторы, дифференцирующие типы стенокардии

Приступы стенокардитической боли связаны с резким спазмом больших участков венечных артерий (в связи с этим стенокардию Принцметала называют спонтанной, вазоспастической, вариантной), нарушающим нормальное кровоснабжение сердечной мышцы и продолжающимся до критического момента, при котором миокард начинает испытывать серьезную гипоксию. Отличительной особенностью рассматриваемой формы стенокардии является отсутствие явных причин или воздействий провоцирующих факторов, которые могли бы вызвать болевой синдром. Как правило, приступ развивается при спокойном состоянии человека и в большей степени определяется не внешними (хотя они тоже имеют место), а внутренними характеристиками систем организма и тех процессов обмена, которые в них протекают. Среди внутренних факторов риска стенокардии Принцметала следует назвать артериальную гипертензию, язвенную болезнь желудка, аутоиммунные заболевания, курение. Из внешних факторов риска отмечаются общее переохлаждение, психоэмоциональное перенапряжение, гипервентиляция легких (возникает при поверхностном дыхании). (Поскольку большин-ство перечисленных факторов риска подробно рассматривалось ранее, а остальные интуитивно понятны и без объяснений, то нет смысла повторять, как именно они провоцируют развитие заболевания.)

Основной симптом спонтанной стенокардии – внезапный острый болевой синдром в зоне грудины, явно не связанный с какой-либо физической нагрузкой. В результате выраженного спазма коронарных артерий происходит кратковременное нарушение (уменьшение или прекращение) коронарного кровообращения, что вызывает глубокую ишемию миокарда, падение сократимости левого желудочка, нарушения ритма и проводимости.

Приступ развивается примерно в одни и те же часы: обычно ночью, ранним утром (от 4 до 6 часов), редко днем. Приступы могут следовать один за другим с интервалом в 10–15 минут. Продолжительность нестерпимой боли составляет 5—10 минут, иногда примерно 20–30 минут. Болевые ощущения локализуются за грудиной, отдают в левую руку, плечо, лопатку и сопровождаются: