Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия тревоги: пошаговая программа. Секреты поведения детей"

То, что вы должны сделать для преодоления фобии, относительно просто, но не обязательно легко. Это объясняется тем, что преодоление фобии – это скорее процесс, чем отдельное событие, особенно если у вас есть набор осложнений, связанных с фобией. Если вы не знаете, что у вас – страх или фобия, возможно, это не имеет значения. И страхи, и фобии обычно связаны с одними и теми же нервными путями (Schweckendiek et al., 2011). Методы КПТ, эффективные для преодоления страхов, также эффективны для преодоления фобий.

КПТ, основанная на экспозиции, – это стандартный метод борьбы с фобиями и страхами. Вот несколько основных шагов в этом процессе.

1. Обучайтесь. Узнайте о распространенных причинах фобий и эмпирических методах борьбы с ними.

2. Пообещайте себе, что будете учиться переносить напряжение до тех пор, пока не перестанете бояться чувства страха, которое вы связываете с ситуацией, вызывающей паразитический страх.

3. Постепенно приближайтесь к тому, чего вы боитесь.

4. У вас будет естественное желание избегать того, чего вы боитесь. Это избегание обычно закрепляется и делает страх постоянным. Сопротивляйтесь ему!

5. Упорно двигайтесь к цели, пока не будете контролировать себя, находясь рядом с тем, чего боитесь.

Эти основные шаги помогут вам преодолеть любую фобию. В этой главе мы рассмотрим, как использовать их разными способами и в разных ситуациях.

Сознательно относиться к своему здоровью и принимать разумные меры для предотвращения проблем с самочувствием – это правильно. Однако все хорошее можно превратить в нездоровую крайность. Если вы боитесь микробов – у вас нездоровая озабоченность защитой практически от всего, на чем могут быть микробы. Боязнь микробов колеблется от умеренной и несколько неприятной до крайних форм, как, например, у миллиардера Говарда Хьюза, который мог находиться только в небольших стерильных помещениях, чтобы избежать микробов и заражения.

Даже когда вы знаете, что у вас боязнь микробов, вы редко можете просто приказать ей исчезнуть. Вам придется найти выход.

Случай Карен

Карен работала социологом и была довольно дружелюбным человеком. Ее проблема заключалась в навязчивой боязни микробов. Она полагала, что заразится смертельной болезнью и, возможно, умрет, если не будет чрезвычайно осторожной. В результате она паниковала всякий раз, когда считала, что недостаточно защищена от микробов.

Проблема заключалась не только в том, что она боялась микробов. Ей было тяжело сходиться с людьми, и она хотела научиться общаться. Однако было ясно, что ее нежелание встречаться с друзьями и ходить в рестораны из-за боязни микробов отталкивает людей, которых она любит больше всего. Боязнь микробов мешала ее отношениям и душевному спокойствию.

Когда с Карен пытались поговорить на эту тему, она резко отвечала: «Микробы убивают!» Когда ей стало ясно, что она ничего не добьется, отрицая свою проблему, Карен решила в этом разобраться и попытаться найти решение.

Она работала – поначалу испытывая чувство дискомфорта – над тем, чтобы избавляться от одного навязчивого действия в неделю. Например, чтобы защититься от микробов, она всегда носила тефлоновые перчатки. Чтобы отказаться от перчаток, сначала она каждый час использовала антибактериальное жидкое мыло. Затем она стала делать это реже и мыла руки, только когда это было нужно. Летом вместо толстого свитера она надевала блузку с короткими рукавами. Раньше она думала, что длинные рукава защищают ее от микробов.

Изменив действия, связанные с проблемой, и освоившись с этими изменениями, Карен избавилась от страха умереть от микробов. Она восстановила дружеские отношения. Этот процесс занял около шести месяцев.

Процесс преодоления фобии у Карен включал ряд решающих моментов. Первым таким моментом было понимание противоречия между ее научными знаниями и необоснованным принятием убеждения, что она подвергается опасности быть убитой микробами. Вторым решающим моментом было принятие чувства паники. Третий решающий момент наступил, когда она поняла, что не является рабыней своего страха и может преодолеть его, если попытается.

Что вы делаете, чтобы перебороть боязнь змей или других животных, насекомых, а также открытых и замкнутых пространств? Как вы можете нормализовать свою жизнь в этом отношении? Контролируемая экспозиция может оказаться наиболее эффективным способом преодоления таких страхов. Она означает приближение к ситуациям, в которых, по вашему мнению, вы преувеличиваете опасность.

Случай Эбби

Эбби все время сидела дома из-за страха перед змеями. Она не ходила на школьные собрания дочери, общаясь с ее учителями по интернету с помощью веб-камеры. Сеансы психотерапии с Эбби проводили по телефону. Она объясняла эти ограничения тем, что на улице ее может укусить ядовитая змея. Объяснение ее поведения дочерью («вот такая у меня мама») еще больше усиливало тревогу Эбби. Она хотела избавиться от этого бремени. Настало время принять меры.

Эбби решила избавиться от боязни змей с помощью экспозиции. Она выбрала постепенный подход. Ей понравилась идея научить свой первобытный мозг перестать слишком остро реагировать на образы змей.

Цель Эбби заключалась в том, чтобы спокойно выходить из дома, не боясь змей. Она полагала, что это и есть причина ее паники. Возможно, именно боязнь потери контроля и паники была основной проблемой, но программа экспозиции могла помочь Эбби преодолеть и этот страх. В частности, Эбби полагала, что если бы она могла ежедневно гулять в парке, то решилась бы пойти куда угодно, так что ее целью стала прогулка по парку.

Сначала Эбби разглядывала фотографии неядовитых змей на безопасном расстоянии, находясь дома. Она делала это в гостиной, потому что считала, что там расслабляющая атмосфера. Эбби продвигалась на 30 сантиметров за один раз из одного конца комнаты в другой, куда ее дочь поставила фотографию змеи.

Она пошла на выставку рептилий в музее, чтобы посмотреть на чучела змей за стеклом. Эбби планировала проделать там то же самое, что и с фотографией. Однако ей нужно было добраться до музея. Во время поездки, когда муж вез ее на машине, она страдала от сильной тревоги. Две дочери, сопровождавшие Эбби, ее подбадривали. Как и было задумано, муж высадил их перед лестницей у входа в музей. Эбби быстро вошла внутрь и направилась к выставке. Она остановилась в метре от музейной витрины со змеями. Эбби посмотрела на всех змей, включая ядовитых. К тому времени, когда к ней присоединился муж, она уже радовалась своему успеху. Ей удалось приблизиться к выставке змей.

Затем Эбби поехала со своей семьей посмотреть на змей на выставке рептилий в местном зоопарке. Живые змеи были в витринах. Как и раньше, она быстро подошла ближе. Ей хотелось быстро закончить упражнение. Эбби обнаружила, что ее интересуют цвета змей, и сообщила, что много о них читала. Она завязала разговор с посетителем зоопарка, у которого было несколько змей дома. Эбби обнаружила, что ее страхи управляемы и в зоопарке они постепенно уменьшаются. Почувствовав, что расслабилась, она ушла.

Следующим ее шагом было надеть высокие кожаные сапоги и прогуляться по лужайке. Эбби сделала это вместе с семьей. Она чувствовала себя в безопасности в сапогах, защищавших ноги. Она знала, что может справиться с напряжением, поэтому обошла квартал в одиночку.

Затем она надела ботинки до щиколоток и прогулялась по лужайке, а потом и по кварталу. Как только Эбби смогла делать это спокойно, она повторила упражнение в кроссовках.

Наконец она смогла пройти в сапогах по парку одна. После этого она гуляла там в кроссовках с семьей.

Сколько нужно времени на экспозицию, чтобы она подействовала? В случае Карен понадобилось шесть месяцев. У Эбби все получилось за несколько дней. У всех по-разному. Ответ на вопрос, сколько необходимо времени, чтобы избавиться от фобии, такой: столько, сколько нужно.

Классический подход к преодолению фобии или страха состоит из шести шагов: начните с постановки цели, определите иерархию, практикуйте релаксацию, сформулируйте копинг-утверждения, вообразите шаги экспозиции и выполните их.

Ваша цель должна быть значимой, разумной, измеримой и достижимой. Например, если бы вы были Ллойдом и боялись собак, чего бы вы хотели достичь? Вы хотели бы завести большую агрессивную собаку? Вы хотели бы ходить мимо большой собаки, испытывая лишь обычную настороженность? Вы хотели бы быть в состоянии погладить большую дружелюбную собаку? Хотели бы вы чувствовать себя непринужденно рядом с собаками, которые кажутся дружелюбными? Прежде чем мы перейдем к случаю Ллойда, рассмотрим типичные шаги по составлению программы для борьбы с фобией. В качестве примера я возьму страх перед собаками.

Определите ситуации, вызывающие слабый, умеренный и сильный страх, и расположите их от наименее до наиболее пугающих. Если бы вы боялись собак, то наименее страшной для вас была бы маленькая собака, которая ведет себя дружелюбно; вы можете представить приступ тревоги, когда видите, что эта собака лежит в конце проезда и хозяин держит ее на поводке. Этот образ будет первым шагом в вашей иерархии. Придумайте второй шаг для вашего списка. Это может быть та же собака, в той же ситуации, но на этот раз она сидит. Этот образ должен вызывать немного больше напряжения, чем первый. На заключительном этапе вашей иерархии вы можете сами держать собаку. При составлении иерархии изменение степени напряжения между шагами должно быть примерно одинаковым.

Для достижения спокойного состояния используйте технику релаксации. Вам может пригодиться техника релаксации из главы 9 или из другого источника. Практикуйте релаксацию, пока не получите желаемый результат.

Придумайте копинг-утверждения, которые будут эффективны на каждом шаге экспозиции. Может подойти убеждение в самоэффективности, например: «Я могу организовать свои действия для достижения цели и управлять ими». Идея в том, чтобы подобрать копинг-утверждения, которые помогут вам настроиться на совладание во время экспозиции.

В спокойном состоянии и в расслабленной позе вообразите первый шаг в вашей иерархии. Вспомните копинг-утверждение. Повторяйте процесс «расслабление – образ – совладание», пока не будете спокойно воспринимать этот образ. Затем мысленно переходите к следующему шагу в вашей иерархии.

Как часто вы должны практиковать эту технику визуализации? Лучше каждый день. Когда вы будете спокойно себя чувствовать на последнем шаге вашей иерархии, можно переходить к экспозиции в реальной жизни.

Начните с первого шага. Затем переходите к следующему и так далее, пока не выполните все шаги вашей иерархии и не преодолеете фобию. Вы можете делать это с человеком, которому доверяете.

Полезный совет: преодолейте фобию с помощью друга

Немногие идут по жизни, не испытывая страхов и фобий. Доктор Говард Кассиноу, преподаватель психологии в Университете Хофстра и соавтор книги «Психотерапия гнева», страдал фобией, которая не позволяла ему наслаждаться одним из его любимых занятий. Он рассказывает о том, что он сделал, чтобы преодолеть эту фобию, и как вы можете сделать то же самое.

«В психотерапии мы говорим о важности терапевтического альянса. Под этим мы подразумеваем, что прогресс часто основан на доверии и уважении к психотерапевту. Мы должны верить, что человек работает в наших интересах, чтобы помочь нам. Эта идея играла важнейшую роль в том, чтобы помочь мне преодолеть некоторые из моих собственных тревог.

Много лет назад у меня развился страх высоты после безуспешных попыток научиться управлять самолетом. У меня было несколько чрезвычайно опасных ситуаций. Страх распространился на горнолыжные подъемники, и я стал „неспособным“ пользоваться любыми подъемниками, которые отрывали меня от земли. Хотя я избегал любимого занятия – горнолыжного спорта, я хотел вернуться к нему.

Я разработал программу десенсибилизации. Я ездил в разные горнолыжные регионы, где подъемники поднимали меня все выше, и в результате смог пользоваться очень высокими подъемниками в Скалистых горах. Секрет успеха для меня заключался в том, что я всегда был с другом, которого уважал и которому доверял. Я чувствовал себя в безопасности и был готов приблизиться к ранее избегаемой опасной ситуации. Это сработало, и через некоторое время я уже мог пользоваться подъемниками в одиночку.

Недавно я ездил в Гонконг и должен был совершить долгую поездку к вершине горы в кабине подъемника. Я легко справился с этой задачей.

Я рекомендую преодолевать фобию вместе с человеком, который заслуживает доверия, уважения и даже восхищения. Это может иметь большое значение».

Случай Ллойда

У соседки Ллойда была маленькая дружелюбная собака. Она знала, что Ллойд боится собак, так как он прятался у себя дома всякий раз, когда она выходила на улицу с собакой. В остальном Ллойд и его соседка были в хороших отношениях. Иногда Ллойд шутил, что когда-нибудь погладит ее собаку. Соседка неоднократно предлагала ему подойти к своему питомцу.

Когда Ллойд решил, что хочет преодолеть страх перед собаками, он объяснил соседке, чего пытается достичь. Его цель состояла в том, чтобы быть способным погладить маленькую дружелюбную собаку. Соседка была рада помочь ему. На следующий день он дал ей список шагов экспозиции, объяснив, что он должен мысленно подготовиться к каждому шагу.

Его план заключался в том, чтобы потратить восемь минут на каждый шаг экспозиции. Он использовал две минуты, чтобы представить образ первого шага, сочетая его с глубоким дыханием. Далее он трижды повторял про себя копинг-утверждение. Затем он выполнял первый шаг – пятиминутную экспозицию. После этого он давал себе минуту, чтобы успокоиться. Если Ллойд справлялся с этим шагом, он выполнял следующий и так далее. В противном случае он повторял этот шаг.

Ллойду удалось преодолеть боязнь собак, если собака была маленькая. Несмотря на этот первоначальный успех, Ллойд не закончил свою программу. Он понаблюдал за дрессировкой и посетил выставки собак. Он все еще настораживается, когда сталкивается с незнакомой собакой, которая рычит на него, что вполне естественно. В иных случаях ему комфортно находиться рядом с собаками любого размера.

Пора предпринять шаги для преодоления вашей фобии. Сначала поставьте перед собой цель и затем определите иерархию экспозиции. Вы можете использовать иерархию Ллойда в качестве образца; она включает четыре классических этапа: технику релаксации, образы, копинг-утверждение и экспозицию.

Иерархия экспозиции Ллойда

Упражнение: определение иерархии экспозиция

Примените иерархический подход к своей фобии. Запишите наименее пугающую ситуацию как первый шаг, немного более пугающую как следующий шаг и так далее, пока не опишете цель экспозиция. Включите технику релаксации, образы и копинг-утверждения в каждый шаг экспозиции. Затем выполняйте эти шаги, пока не уменьшите или не преодолеете фобию.

ОТЧЕТ О ПРОДЕЛАННОЙ РАБОТЕ

Запишите, что вы узнали из этой главы и какие действия планируете предпринять. Затем опишите, к чему привели эти действия и что вы получили.

Каковы три главные мысли этой главы?

1.

2.

3.

Какие три основных действия вы можете предпринять, чтобы бороться с конкретной тревогой или страхом?

1.

2.

3.

К чему приводят эти действия?

1.

2.

3.

Что вы получили в результате? Что вы сделали бы по-другому в следующий раз?

1.

2.

3.

Почетный профессор Ратгерского университета Арнольд Лазарус первым применил мультимодальный терапевтический подход, чтобы помочь людям бороться с тревогой и другими нежелательными состояниями. Лазарус использует акроним BASIC–ID для описания семи модальностей, или аспектов проблемного состояния, для понимания и преодоления тревоги: поведение (behavior), аффективные реакции (affect), ощущение (sensation), образы (imagery), когнитивные процессы (cognitions), межличностные отношения (interpersonal) и лекарства/биология (drugs/biology) (Lazarus, 1992).

В этой главе сначала представлен подход BASIC–ID и затем показано, как применять его в ситуации, когда тревога сигнализирует, что вы должны осуществить некоторые изменения.

Подход BASIC–ID позволяет вам пользоваться алгоритмом изменения для каждой модальности.

1. Поведение относится к тому, что вы хотите перестать делать, например, прятаться от своих страхов, или что вы хотите начать делать, например, решать серьезные проблемы.

2. Аффект относится к эмоциям. Вы можете ослабить отрицательные эмоции, такие как тревога или бессмысленный гнев. Вы можете усилить моменты удовлетворения и счастья.

3. Ощущения относятся к тому, что вы видите и слышите. Но они также относятся к ощущениям, связанным с тревогой, включая головные боли, боль в пояснице и желудочно-кишечные расстройства.

4. Образы относятся к картинам в вашем сознании, таким как карикатура на самого себя, фантазии или воображаемый образ самого себя.

5. Когнитивные процессы включают ваши убеждения, установки, мнения, ценности и мировоззрение.

6. Межличностные отношения относятся к вашим отношениям с другими людьми.

7. Лекарства/биология включают медицинские препараты, которые вы принимаете, наркотики, которыми вы можете злоупотреблять, проблемы со здоровьем или природную склонность к тревоге или депрессии. В эту модальность также входят проблемы с мозгом.

Степень важности модальностей может варьироваться в зависимости от конкретного человека. Например, вы можете быть особенно чувствительным к ощущениям. Если у вас неожиданно участилось сердцебиение, это ощущение может вызвать паническую мысль: «У меня сердечный приступ, и я сейчас умру». Затем вы можете представить, как вас везут в больницу в машине «скорой помощи». Этот образ может повысить частоту сердечных сокращений и обострить проблемы с дыханием. Вышеупомянутая комбинация может принять форму S-C–I-D (ощущения, когнитивные процессы, образы и лекарства/биология). Каким бы ни был ваш паттерн тревоги, BASIC–ID – это основа для его разделения на приоритетные проблемы и их решения.

Иногда тревога может быть полезным сигналом к изменению. Когда вы испытываете естественную тревогу, важно воспринимать волнение как предупреждение и своевременно на него реагировать. Однако иногда вам может быть трудно провести различие между естественной тревогой и нездоровыми паттернами тревоги. Именно такая ситуация сложилась у клиентки по имени Диана.

Случай Дианы

Диана была 23-летней незамужней женщиной, которая жаловалась на сильную тревогу и панику. Размышляя о своих беспокойствах, она часто не могла заснуть. Ей не хватало физических упражнений, и она нередко задыхалась, поднимаясь по лестнице. В остальном у нее было хорошее здоровье. Она не употребляла наркотики или алкоголь, чтобы справиться с напряжением. Она не принимала никаких лекарств. У нее был нормальный вес. Она была симпатичным, дружелюбным и приятным человеком.

Диана сказала, что тревоги управляют ее жизнью. Она часто впадала в панику. Она боялась потерять контроль и сойти с ума. Она приходила в ужас от таких чувств и сказала, что сделает практически что угодно, чтобы избавиться от них. Она сообщила, что часто чувствует мышечное напряжение и у нее скручивает живот. Она не могла ясно мыслить. Ей было трудно сосредоточиться. Она была забывчива. Она боялась сделать что-то не так и подвергнуться критике. Она боялась кого-нибудь обидеть. Она чувствовала себя неуверенно и терзалась сомнениями в себе. Она описывала себя как пугливого человека. Когда она начала испытывать тревогу? Диана описывала свое раннее детство как наполненное приятными воспоминаниями и довольно спокойное. Ее описание этого периода ее жизни казалось обоснованным.

В подростковом возрасте тревога Дианы усилилась. Она чрезмерно чувствительно относилась к своим ошибкам, боялась выглядеть глупо и быть отвергнутой. В это время к ней пришло озарение. Она подумала, что для того, чтобы нравиться людям, она должна учитывать их интересы. Возможно, тогда они не будут замечать ее недостатки. А она могла бы избежать конфликтов.

После недолгих отношений и в свой 23-й день рождения она обручилась с Джеком. Примерно тогда же у нее резко усилилась тревога. Диана сказала, что до помолвки Джек казался заботливым и внимательным и, возможно, немного ревнивым, но все было очаровательно. Конечно, он слишком много пил. Он считал, что должен пропустить несколько рюмок, чтобы расслабиться. Диана говорила себе: «Это мужские дела».

Как только дата свадьбы была объявлена, Диана переехала в квартиру Джека. И тут его ревность усилилась. Он требовал, чтобы Диана говорила ему, куда идет, и поддерживала с ним постоянную связь по сотовому телефону. Он буквально ходил за ней по пятам. Также Джек стал больше пить. После трех месяцев совместной жизни Диана стала сомневаться в своих чувствах к нему.