Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

§ 2. Сколько людей, столько мнений

«Когда уже это все закончится?» – спрашивала я себя ночами, подходя каждый час к кроватке с четырехмесячным сыном. «Спит как младенец», – говорим мы, когда кто‐то спит глубоким крепким сном. Но мне это выражение казалось каким‐то сарказмом.

В первые шесть месяцев жизни младенца от 15 до 35 % родителей сообщают о проблемах с его сном [47].

Дело в том, что сон новорожденных отличается от сна взрослых [12–13].

Во-первых, у плода и у младенца в первые месяцы жизни сон преимущественно состоит из быстрого сна, или REM (REM – с англ. «быстрое движение глаз»). Именно во время REM мы видим сны, а мозг активно работает.

Во-вторых, когда малыш засыпает, он сначала проваливается в быстрый сон, и только через 20 минут наступает глубокий медленный сон (во время которого мы отдыхаем и восстанавливаемся). Взрослые, наоборот, засыпая, проваливаются в медленный сон, а позже переходят в быстрый. Поэтому нас не так легко разбудить, когда мы только заснули, в отличие от малышей.

В-третьих, у взрослых цикл медленный сон – быстрый сон длится в среднем 90 минут, а у младенцев цикл короче, всего около 40–60 минут. Но если взрослые способны плавно перейти из одного цикла в другой, младенцы могут почти полностью просыпаться между циклами, а чтобы снова заснуть, им нужна помощь.

Когда мы с мужем стали родителями, нам обоим было уже за 30. Мы оба учились за границей, защитили докторские диссертации. В студенческие годы я подрабатывала медсестрой в отделении новорожденных и знала, как ухаживать за младенцами, поэтому у нас не было сомнений, что мы справимся, хоть мы и жили за тысячи километров от наших родных. На деле все оказалось не так просто.

Одной из сложностей стали противоречивые советы, научные гипотезы и мнения. Ведь по каждому вопросу есть как минимум два совершенно противоположных мнения. Давать воду младенцам или нет? Купать чаще или реже? Купать в соли, с мылом или с травами? Укладывать спать в кровати или в колыбели? Обучать малыша спать или нет? С большинством вопросов мы справлялись без особых дискуссий и замешательств, но момент со сном застал нас врасплох.

Хроническое недосыпание и усталость – и так частые спутники родительства. Но иногда наступает момент, когда хочется, чтобы это все прекратилось. И тут вы открываете соцсети и видите бесконечную ленту счастливых и отдохнувших мам и идеальных малышей, которые засыпают, стоит только их положить в кроватку, и довольно дорогих тренеров по сну, обещающих, что ваш малыш будет спать так уже через три дня. Нам этого тоже очень хотелось, и я решила узнать все о детском сне. Оказалось, среди экспертов по вопросам детского сна есть две принципиально разные точки зрения. Одни за обучение сну, другие против.

Обучение сну (с англ. sleep training) означает применение особой методики, которая учит вашего малыша засыпать самостоятельно без вашего участия и спать всю ночь без пробуждений [44]. Вы можете выбрать «метод периодических проверок», или «технику резинки», согласно которой после укладывания малыша нужно его время от времени проверять, постепенно делая это все реже. Или «метод стула», когда родитель остается в комнате, разговаривает, но не подходит, чтобы успокоить малыша. Или давно известный на Западе метод, когда малыша нужно уложить в кроватку бодрствующим, затем уйти и не возвращаться к нему до утра. Эта методика получила название «проплакаться до засыпания».

Ни один из предлагаемых методов обучения сну не позволит вам избежать плача, но если подумать, как важен полноценный ночной сон для развития малыша, да и для родителей, может, оно того стоит?

«Хороший сон – это основа здоровья и успеха каждого члена семьи, необходимое условие для роста, безопасности и счастья, – говорит Крейг Канапари, педиатр и директор Детского центра сна при Йельском университете, в своей книге «Никогда не поздно научить ребенка засыпать» [14]. – Исследования показывают, что уставшему ребенку сложнее контролировать поведение или воспринимать информацию. Маленькие дети с нарушением сна не будут клевать носом в песочнице. Они скорее будут гиперактивны, станут конфликтовать со сверстниками и переедать. И вероятнее всего, проблемы со сном будут преследовать их все детство и юность, а возможно, и всю оставшуюся жизнь (опросы людей, страдающих бессонницей во взрослом возрасте, подтверждают, что проблемы со сном обычно у них начались в детстве)».

Звучит устрашающе, не так ли? (Помните о силе эмоций, о которой мы говорили в прошлой главе?)

И да, эти методы весьма эффективны. В 2006 году Джоди Минделл, профессор психологии из Центра сна детской больницы Филадельфии, проанализировала 52 исследования по обучению сну и 49 подтвердили: с обучением дети засыпают быстрее и реже просыпаются [15]. Сон стал лучше у более 80 % из 2500 младенцев и детей, участвовавших в исследованиях. Более поздние обзоры также подтвердили выводы Минделл.

И безопасность была научно подтверждена. В самом большом исследовании, проведенном в Австралии, за 326 малышами наблюдали с семи месяцев до шести лет. Дети, которых в младенчестве обучали одной из двух вариаций метода «периодических проверок», спали лучше в возрасте двух лет, чем дети, которые не проходили обучение, а их матери реже страдали от депрессии [40, 41]. Несколько лет спустя исследователи снова осмотрели детей и не нашли никаких различий в частоте эмоциональных или поведенческих проблем между группами. Исследователи также измерили у детей уровень гормона стресса кортизола, но не обнаружили различий у детей, которые обучались сну, и тех, кто этого не делал [42].

Казалось бы, если педиатры и эксперты по детскому сну уверяют, что обучение сну, хотя и довольно неприятно для всей семьи, все же эффективно и безопасно, что еще можно здесь добавить? Бери и делай. Однако…

Не все эксперты поддерживают методы обучения сну, когда малышей оставляют плакать одних или под присмотром. А если малыш не может засыпать самостоятельно и просыпается несколько раз за ночь, это считают вариантом нормы и не нужно его тренировать, как солдата в армии. Если считать прерывистый сон проблемой, надо искать решение. А что, если это совсем не проблема, а норма? Что вообще можно считать полноценным детским сном? Может, пять часов непрерывного сна или семь, а может, даже 10?

Ответить на вопрос, что нормально, а что нет в отношении здоровья, не всегда легко. Наиболее частое определение нормы – это «как у всех», или определенный диапазон значений, встречающихся у большинства (как правило, здоровых) людей. Например, у 99 % взрослых мужчин рост варьирует между 157 и 193 см. Такие показатели еще называют референсными значениями (в англ. reference range).

Есть и другое определение нормы – это такие безопасные показатели, при которых нет негативных последствий, так называемые функциональные нормы (в англ. functional range). Взять, к примеру, уровень сывороточного ферритина, который указывает нам на наличие дефицита железа в организме. Если измерить ферритин у большой группы взрослого населения, то нижняя граница диапазона значений у женщин варьируется в пределах 3,6–4,8 нг/мл [51]. Однако разделить результаты на нормальные и абнормальные по этой границе невозможно, так как дефицит железа и железодефицитная анемия довольно часто остаются недиагностированными, а значит, могут встречаться даже у здоровых по другим показателям женщин. Согласно обзору 2014 года, опубликованному в New England Journal of Medicine, уровень ферритина ниже 30 нг/мл указывает на дефицит железа, а уровень ниже 10 нг/мл указывает на железодефицитную анемию [38].

Продолжительность и качество сна у малышей в первый год жизни тоже сильно различаются. Так, в одном финском исследовании с участием 8000 младенцев и детей до двух лет [43] продолжительность ночного сна у младенцев до шести месяцев была от 2 до 12 часов, а среди детей двух лет от 7 до 12 часов. Количество ночных просыпаний от 0 до 21, а время бодрствования среди ночи от нуля до нескольких часов. К счастью, если новорожденные в среднем бодрствовали ночью чуть более 50 минут, то в возрасте двух лет всего 6 минут. Но в целом все эти цифры показывают: прерывистый ночной сон – это скорее норма, чем патология.

Со временем малыши научаются самостоятельно засыпать и переходить между циклами сна не просыпаясь, а их сон становится более похожим на взрослый. Правда, происходит этот момент в разном возрасте. Так же как первый зубик появляется у одних в 3–4 месяца, а у других в 8–9 месяцев. Одни мирно сопят всю ночь уже в шесть месяцев, а другие осваивают этот навык только к двум, а то и трем годам.

Почему же тогда мы считаем прерывистый сон малышей проблемой?

Возможно, дело в наших собственных ожиданиях и надеждах. До начала индустриальной революции и появления электричества сон жителей того времени сильно отличался от современного [46]. Да и сегодня время отхода ко сну различается у разных народов, для некоторых ночная жизнь нормальна, как и ночные пробуждения. Обучать детей сну стали тогда, когда скорость нашей жизни увеличилась и больше не позволяла широкого разнообразия в семьях: большинство родителей работают с утра до вечера, а если есть старшие дети, которым надо рано в школу, просыпается вся семья.

Хотя нет исследований, доказывающих прямой вред обучения сну, некоторые считают, что эти методы не так безопасны, как кажется. Ребенок в первые годы нуждается в любви и заботе родителей, и каждый раз, когда родители отвечают своим вниманием к его нуждам и потребностям, он чувствует себя любимым и важным. А если родителей нет рядом, когда ему плохо или когда нужно внимание, он начинает понимать: «Нет смысла плакать, если меня все равно не слышат». Таким образом, обучение сну в первую очередь учит детей не плакать и не надеяться на родителей, а потом уже спать. Однако это скорее гипотеза или экспертное мнение: исследований, подтверждающих ее, мало. Приведу одно из них. В 2011 году Венди Миддлемис, психолог из Университета Северного Техаса, провела исследование, в котором 25 детей прошли 5‐дневное обучение сну во время нахождения в клинике в Новой Зеландии [44]. Каждый день мамам и детям замеряли уровень кортизола, гормона стресса, и уровень был синхронизирован. Если тревожился малыш, тревожилась и мама, если малыш был спокоен, то была спокойна и мама. К пятому дню малыши успешно освоили тренировку и спали спокойно ночью, но уровень кортизола оставался повышенным (хотя ранее мы говорили, что есть исследования, которые этой разницы в уровне не обнаружили). Малыши не плакали, однако оставались в стрессе. Зато у мам уровень кортизола был в норме.

Конечно, экспертам, поддерживающим более мягкие подходы к младенческому сну «без слез», тоже есть что предложить молодым родителям. Правильная организация дневного сна и отдыха, постоянное время отхода ко сну и ритуал перед этим, постепенный отказ от ночных кормлений – все это помогает малышам лучше спать. Только здесь быстрых результатов не ожидают.

Практические рекомендации

Когда вы изучаете какую‐то тему, внимательно относитесь к словам и вопросам, которые ищете в интернете. Например, если введете в поисковую строку «как научить малыша засыпать самостоятельно», Google выдаст вам множество ссылок с различными способами обучения сну, многие из которых будут вариациями, когда слезы неизбежны. А попробуйте ввести «должен ли малыш спать всю ночь», и уже получите подборку поинтереснее и ссылки на более мягкий подход.

В следующих главах поговорим подробнее про поиск информации в интернете и фактчекинг, а пока можете подумать, какие варианты вопросов больше подходят для вашей ситуации.

Не каждая семья может себе позволить пару лет без сна, ведь у родителей есть и другие обязательства, например работа, уход за старшими детьми, которые тоже требуют внимания и участия. Так случилось в семье лондонского журналиста Сэма Найта. Ему с женой пришлось прибегнуть к услугам знаменитого тренера по сну, о чем он подробно рассказал в статье в журнале The New Yorker [17].

Тренер по сну с послужным списком в 410 успешных кейсов Бренда Харт не была похожа на Мэри Поппинс, но обещала результат за 48 часов. Она приезжала к родителям на несколько дней, а дальше метод прост: запеленать ребенка, положить в кроватку, выключить свет и не входить до утра. Несложно. Однако родители сами на такое часто не могут решиться: «Бренда, мы знаем, что делать. Но нам нужно, чтобы вы нам это сказали». Этим и занималась тренер. Она тренировала родителей не подходить к плачущему ребенку. Одна мама, которая прибегала к услугам Бренды Харт, позже вспоминала в интервью: «В общем, вы платите кому‐то, чтобы вам сказали, что это окей – оставить плачущего ребенка. Потому что это такая ужасная вещь, всегда хочется обвинить кого‐то». И пусть лучше мы будем винить тренера в черствости и в том, что заставил плакать малыша, чем себя. Даже в таком деле, как воспитание малышей, мы хотим переложить ответственность на кого‐то. Это одна из причин, почему мы вообще так любим слушать экспертов и следовать чужим советам.

В одном эксперименте в Университете Эмори в США волонтеров попросили принять ряд финансовых решений, в то время как ученые замеряли активность их мозга с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) [17]. Половина волонтеров получила советы экспертов, какой выбор сделать, а другой половине никаких советов не давали. Как и предполагали исследователи, группа, получившая советы экспертов, как правило, следовала тому, что им сказали делать, а нейронная активность в частях мозга, участвующих в оценке вероятностей, была меньше, чем у тех, кто принимал решение самостоятельно. Простыми словами, части нашего мозга, ответственные за принятие решений, отключаются, когда эксперты говорят нам, что делать. Следуя советам эксперта, мы позволяем нашему мозгу немного отдохнуть. А это как раз то, что он очень любит делать. Кроме того, у испытуемых, которые не согласились с советами экспертов, заметили повышенную активность миндалевидного тела, что связано с реакцией страха. Бросать вызов эксперту и брать ответственность на себя страшно.

Эксперты, в том числе врачи, – это сокровищница знаний и опыта, они наши помощники, а иногда и спасители. Но слепо доверять им не стоит.

Во-первых, даже самые знаменитые эксперты могут ошибаться. Во-вторых, экспертное мнение бывает разным. Например, во многих областях существуют разные теории, течения, школы, которые придерживаются разных мнений. Как в вопросе с обучением сну у детей, когда родители могут выбрать подход, который наиболее близок им по ценностям и подходит к конкретной жизненной ситуации. Медицинская помощь тоже становится все более пациентоориентированной, то есть учитывающей желания и потребности пациентов. В то же время на пациентов ложится ответственность за выбор: нам нужно научиться взвешивать аргументы, сохранять объективность и делать «домашнюю работу» перед походом к эксперту.

Практические рекомендации

Немного «домашней работы» перед экспертной консультацией поможет вам лучше подготовиться к обсуждению и последующему принятию решений.

• Узнайте как можно больше о вашей проблеме и вариантах ее решения. Какие есть альтернативы? К каким вариантам вы склоняетесь и почему? О чем бы вы хотели узнать побольше?

• Подготовьте список вопросов, которые возникли у вас при прочтении информации. Выделите 3 наиболее важных, которые точно нужно задать.

Цель подготовки не в самолечении, а в том, чтобы прийти на прием с базовым пониманием, что поможет сэкономить время для обсуждения более важных вопросов.

Для медицинских консультаций этот чек-лист будет дополнением к рекомендациям в 1-й главе.

При этом, совсем избегая советов экспертов, человек рискует оказаться в ловушке собственных стереотипов и ошибочных суждений.

В книге «Смерть экспертизы. Как интернет убивает научные знания» Том Николс писал: «Отвергать советы экспертов – значит утверждать автономию, способ для американцев оградить свое все более хрупкое эго от того, чтобы им когда‐либо говорили, что они не правы в чем‐либо. Это новая Декларация независимости: мы больше не считаем эти истины самоочевидными, мы считаем самоочевидными все истины, даже те, которые не соответствуют действительности. Все вещи познаваемы, и каждое мнение по любому вопросу так же хорошо, как и любое другое» [21].

Далее поговорим, какое место занимает экспертное мнение в современной медицине и какие вопросы помогут нам понять, насколько можно доверять тому или иному экспертному мнению.

§ 3. Доказательная медицина – проблема с экспертным мнением

В Европе в XVI веке врачи не хотели марать руки и неохотно брались делать операции, пускать кровь или ставить пластыри. Им помогали хирурги, которые не имели медицинского образования и часто были из числа цирюльников и банщиков. Они не могли ставить диагнозы и назначать лечение, их воспринимали как помощников, способных только выполнять указания врачей. Положение хирургов было незавидным, и платили им мало. Поэтому, чтобы чего‐то достичь, им часто приходилось уезжать далеко и надолго. Например, туда, где ввиду отсутствия квалифицированных врачей можно брать на себя больше ответственности и быстро наработать опыт и авторитет.

Одним из таких хирургов был француз Амбруаз Паре, выходец из семьи бедных крестьян, который сначала выучился на цирюльника, а затем, окончив двухгодичную школу хирургов, в возрасте 19 лет отправился добровольцем на итальянский фронт во время борьбы Франции за неаполитанский престол.

В то время огнестрельные ранения плохо поддавались лечению и нередко заканчивались заражением крови и смертью солдат. Причиной заражения считали отравление пороховой сажей и лечили его кипящим маслом, которое вливали как можно глубже в рану. Котелок с маслом над костром был обязательным спутником военных хирургов. Таким же методом прижигал огнестрельные раны и Паре, пока однажды не убедился в его бесполезности.

В 1537 году после одной битвы раненых оказалось так много, что кипящее масло закончилось. И вместо него Паре решил применить болтушку, приготовленную из яичных желтков, розового масла и скипидара. Он не ожидал, что болтушка поможет, но хотел хоть как‐то успокоить солдат. «В ту ночь я не мог спать спокойно, опасаясь, что из-за отсутствия прижигания найду раненых, на которых не применил упомянутое масло, мертвыми от яда», – вспоминал позже Паре.

Каково же было удивление полевого хирурга на следующее утро!

«Я рано поднялся, чтобы навестить их, когда без всякой надежды обнаружил, что те, кому я применил пищеварительное лекарство, чувствуют лишь небольшую боль, их раны не опухли и не воспалились и они спали всю ночь. У других, на кого я наносил кипящее масло, была лихорадка с сильными болями и опухолями вокруг ран. Тогда я решил никогда больше так жестоко не сжигать бедняков, раненных аркебузами».

Если бы не воля случая и не скудные запасы масла, возможно, хирурги бы никогда не узнали, что есть более действенные способы лечить огнестрельные раны. Все познается в сравнении. «Феррари» быстрее, чем «Вольво». «Боинг» комфортнее «кукурузника». Новая модель стиральной машины бережнее и тише, чем те, что были у нас 20 лет назад. Но в жизни мы редко сравниваем то, что действительно приносит пользу. Взять, к примеру, нашу любимую примету про черную кошку. Кто из вас взялся сравнить, сколько раз с вами произошла неприятность после того, как черная кошка перебежала вам дорогу, в сравнении с другим днем? Мы даже не задумываемся об этом. Просто продолжаем делать «как все», «как нас научили» или «как всегда».

Врачи не исключение. Тысячелетиями они пытались выяснить, что работает, а что нет, методом проб и ошибок и передавали знания тем, кто у них обучался. Проблема была в том, что одни передавали ученикам свои успехи, другие – ошибки. Поэтому многие способы лечения были неэффективны или уступали новым методам, хотя их продолжали применять из-за стереотипов и предвзятости. Так же как средневековые цирюльники продолжали лечить раны «проверенным годами» способом – кипящим маслом, которое на деле не приносило никакой пользы.

В первые месяцы пандемии мы все столкнулись с ситуацией, когда мнений, как и чем лечить пациентов с коронавирусом, было почти столько, сколько врачей. Одни назначали противовирусные препараты, такие как ингавирин, другие – антибиотики, третьи – гидроксихлорохин. Никто не мог однозначно сказать, что из этого точно поможет. Сравнивать было не с чем и некогда, приходилось надеяться только на свою интуицию и клинические знания. В отсутствие научных исследований и доказательств все, на что мы можем полагаться, – это экспертное мнение.