Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

К этому моменту мы разобрались, что БАДы не лечат заболевания, не являются и не могут называться лекарствами. А заявленная на упаковке польза часто берется из официально утвержденного списка разрешенных заявлений о пользе для здоровья. БАДы и лекарства отличаются по составу и дозе, а также строгости контроля того, что заявленная на упаковке доза соответствует реальному содержанию. А еще для регистрации БАДа доказательства его пользы не обязательны, все, что нужно подтвердить, – безопасность.

Даже если где-то в глубине нашего мозга мы понимаем, что большой пользы от БАДа ждать не приходится, но хотя бы «хуже не будет», мы успокаиваем себя и покупаем их. Вот только так происходит не всегда.

Как БАДы вредят здоровью?

1. БАДы могут содержать примеси тяжелых металлов, и, конечно, об этом не пишут на упаковке.

Согласно независимому исследованию в США, 5 % из 121 исследованного натурального БАДа, включая аюрведические препараты, превышали безопасный дневной предел потребления мышьяка; 2 % имели избыток свинца, кадмия и алюминия; в 1 % было слишком много ртути [74]. В том же исследовании тестировали 49 часто прописываемых лекарственных препаратов, ни один из которых не имел завышенных значений токсических веществ.

В июне 2019 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) изъяло 300 000 бутылочек БАДов в таблетках, капсулах и чаях из-за чрезмерно высокого уровня свинца [75]. Многие препараты природного карбоната кальция, такие как раковины устриц или костная мука, тоже содержат свинец и поэтому должны тестироваться на допустимые концентрации, прежде чем попасть к потребителям.

2. Еще в БАДах могут быть лекарства, которые вы бы не стали пить, если бы знали.

Например, канадское исследование добавок мелатонина, о котором мы только что говорили, показало: в каждом 4‐м БАДе с мелатонином содержались примеси серотонина, препарата, подлежащего строгому контролю и, конечно, не заявленного на этикетке. Особенно часто примеси лекарств содержатся в продуктах для похудения, восстановления сексуальной функции и наращивания мышечной массы. По данным исследования, опубликованного в 2018 году в JAMA Network Open [31], в период с 2007 по 2016 год в США FDA выявило 776 БАДов с примесью лекарственных веществ, не указанных на упаковке. Например, 269 из 317 пищевых добавок для похудения содержали сибутрамин – препарат, подавляющий аппетит, запрещенный к применению в США в 2010 году из-за увеличения риска сердечных приступов и инсультов, а другие – стимуляторы эфедрин (алколоид) и фенфлурамин, тоже запрещенные из-за высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Также 166 из 353 добавок для повышения сексуальной активности содержали силденафил – активный компонент виагры; а в некоторых БАДах обнаружили дапоксетин – антидепрессант, выпуск которого за рубежом чаще всего запрещен. Также в БАДах обнаружили ноотроп пикамилон – трициклический антидепрессант тианептин, который не используется во многих странах из-за побочных эффектов [76].

В 2012–2013 годах, когда я работала ревматологом, мне часто приходили сообщения от пациентов с болями в коленных суставах: после приема китайской добавки им становилось намного лучше. Буквально через пару месяцев выяснилось, что БАД содержал глюкокортикостероидные гормоны, что объясняло чудесный эффект: уменьшение припухлости, признаков воспаления и боли в суставах. Однако он временный и быстро проходит при выведении препарата из организма. Поэтому при остеоартрозе глюкокортикостероидные гормоны показаны только в исключительных случаях, а бесконтрольный прием опасен из-за побочных эффектов. Препарат был изъят из аптек, а пациенты вернулись к обычному лечению.

3. Не все травы безвредны.

Например, в Бельгии с 1993 по 2000 год более чем у 100 пациентов развилось серьезное повреждение почек при приеме травы Aristolochia fangchi. Еще 18 человек заболели раком почки или мочевого пузыря. Поражение почек может перерасти в почечную недостаточность довольно быстро – от 6 месяцев до 2 лет после начала приема БАДа [77–78]. Хотя сейчас эта трава запрещена в США, расследование 2014 года показало: Aristolochia fangchi входит в 20 % китайских травяных продуктов, продаваемых в интернете [79]. Также в травяных БАДах часто встречается вещество чапараль (Larrea tridentata), применяемое в комплексном лечении кожной сыпи и даже онкологии, но способное привести к острому поражению печени, требующему пересадки [80]. Токсичным является и вещество окопник (Symphytum officinale), которое чаще всего содержится в кремах и не приводит к риску для здоровья. Однако при длительном приеме окопника внутрь возрастает риск токсического поражения печени и даже смерти. А прием масла мяты из листьев Mentha pulegium или Hedeoma pulegoides может привести к токсическому гепатиту.

4. Иногда заявленные на упаковке БАДа ингредиенты там попросту отсутствуют.

Несколько лет назад в России экспертизе подверглась биодобавка Hendel [32], предназначенная для сохранения потенции. Основным заявленным ингредиентом препарата была кора африканского дерева йохимбе, но экспертиза показала, что ее в составе не было. И это не единичный случай, в 2016 году Роспотребнадзор снял с реализации 641 партию БАДов, не прошедших проверку.

Я регулярно слышу, что американские добавки лучше, провереннее и надежнее других. Однако подделки встречаются везде. В 2015 году Генеральная прокуратура штата Нью-Йорк провела расследование травяных добавок известных торговых марок, продаваемых в 4‐х самых популярных магазинах в США – GNC, Target, Walgreens и Walmart [33]. Среди исследованных продуктов были таблетки гинкго двулопастного, зверобоя и женьшеня. Четыре из пяти протестированных продуктов не содержали ни одной из трав, перечисленных на их этикетках (!). Тесты проводились экспертом по штрих-кодированию ДНК Джеймсом Шульте, профессором биологии в Университете Кларксона в Потсдаме, штат Нью-Йорк, и компанией Beckman Coulter Genomics из Массачусетса, специализирующейся на штрих-кодировании ДНК. Поэтому в достоверности экспертизы сомнений нет. А то, что подделки встречаются у известных брендов, предполагает, что проблема затрагивает всю отрасль пищевых добавок.

Поэтому, задумываясь о приеме БАДов, пожалуйста, помните: травяные или другие добавки, которые, как утверждается, улучшают здоровье, не попадают под те же строгие стандарты безопасности и эффективности, что и лекарства, и оценивайте объективно возможные риски и пользу.

А раз мы заговорили о профилактике риска заболеваний и риске побочных эффектов, давайте разберем, что стоит за этими рисками и как они подсчитываются.

§ 2. Риск и польза

Каждый из нас, когда сталкивается с какой-то проблемой здоровья, надеется найти «лучшее решение». Существует ли оно на самом деле, где его искать и о чем нужно помнить, делая выбор?

В XVIII веке Голландия была известна коммерческими портами, где купцы и торговцы решали вопросы, связанные с покупкой и продажей различных товаров, от восточных специй до карибского сахара. Голландский математик Даниэль Бернулли изучал теорию вероятностей и задался вопросом: можно ли с математической точностью рассчитать «лучшее решение». В 1738 году он вывел формулу, которая, как он полагал, позволяла рассчитать «лучшее решение», даже если нет уверенности в исходе. Оно выдавалось в количественном эквиваленте, а сама формула была очень простой:

Вероятность исхода × польза = ожидаемая польза

Вероятность исхода – это вероятность получить желаемый результат. А польза – то, насколько важно для вас получить результат или как изменится ваша жизнь после этого. Путем умножения двух цифр вы получаете ожидаемую пользу: чем выше ее значение, тем лучше решение.

Изначально Бернулли применял формулу для товаров и финансов, но, помимо бизнеса и математики, он увлекался медициной. Он стал известным профессором медицины, метафизики и философии в Университете Базеля. А формула Бернулли перешла от купцов к врачам, которым тоже необходима объективная оценка принимаемых решений.

В отношении лечения формула Бернулли, по сути, отражает эффективность лечения (насколько вероятно, что лечение вам поможет) по определенным конечным точкам (польза). Нам важно знать, насколько лечение продлевает жизнь (и это можно найти в научных исследованиях) и насколько может повлиять на повседневную активность – сможем ли мы продолжать работу, отвозить детей в школу, путешествовать, танцевать сальсу и позволить себе бокал шампанского, чтобы отпраздновать радостное событие. У каждого свой список активностей, приносящих нам удовольствие и чувство полноты жизни.

Эффективное лечение и избавление от болезненных симптомов должно улучшить качество жизни. Но этого недостаточно. В своей книге «Ваш медицинский мозг» врач Джером Групман [81] приводит пример дилеммы, с которой сталкиваются пациенты с болезнью Грейвса, более известной в русскоязычном пространстве как базедова болезнь, или диффузный токсический зоб.

При этом заболевании щитовидная железа вырабатывает избыточное количество гормонов, что приводит к отравлению ими – тиреотоксикозу. Гормоны щитовидной железы играют огромную роль в нашем организме: от регуляции нашей активности и сна до температуры и влажности кожи. Но при тиреотоксикозе избыток гормонов может оказывать катастрофическое влияние: мелкий тремор век, пальцев и даже всего тела, повышенная нервная возбудимость, потливость, чувство жара, суетливость, внезапные приступы мышечной слабости и учащенного сердцебиения.

Поэтому главная цель лечения – остановить избыточную активность железы и снизить количество поступающих в кровь гормонов. Сделать это можно тремя способами: подавить активность клеток с помощью лекарств, разрушить клетки с помощью радиоактивного йода или удалить железу путем хирургического вмешательства. Эффективность трех методов достаточно высока [34], хотя первый вариант немного уступает остальным. И главное – 90 % пациентов довольны результатом, какое бы лечение ни выбрали.

Как следует из формулы Бернулли эффективность – это не единственный показатель, который мы принимаем во внимание. Нам важно оценить, как лечение и его последствия будут влиять на качество жизни как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе.

Лекарства – это надолго, так как практически всю жизнь придется принимать таблетки, которые будут подавлять активность щитовидной железы. Шансов, что заболевание когда-нибудь пройдет (так называемые спонтанные ремиссии), очень мало, хотя они есть. Но также существует вероятность, что в какой-то момент лечения станет недостаточно и придется выбирать между операцией и радиоактивным йодом.

Принять одну таблетку радиоактивного йода или сделать операцию – это быстро и навсегда. Нет клеток – нет проблем. Можно забыть о болезни. Для некоторых это то что нужно. Ведь прием таблеток требует дисциплины, это надоедает и каждый день напоминает, что с вами что-то не так. Однако и пациентам после операции или разрушения щитовидной железы радиоактивным йодом придется принимать таблетки, только уже для поддержания уровня гормонов на должном уровне. Для других знать, что, возможно, у вас был хоть небольшой шанс когда-нибудь войти в ремиссию, невыносимо, и поэтому они готовы принимать лекарства всю жизнь.

Не только пациенты расходятся во мнении, какой вариант лечения выбрать. У врачей-эндокринологов, занимающихся проблемами щитовидной железы, тоже свои предпочтения. Например, врачи из США предпочитают радиоактивный йод, тогда как в Европе и в других странах врачи и пациенты выбирают подавление с помощью лекарств. При этом врачи всего мира имеют доступ к одним и тем же исследованиям и знают, что эффективность разных подходов сравнима. Однако на предпочтения большую роль оказывают культурные различия: выбрать консервативный или радикальный подход, связываться с радиоактивными веществами или нет. Например, в Японии радиоактивный йод применяют редко: возможно, это связано с ядерными ударами во время Второй мировой войны и ядерными катастрофами после цунами и землетрясений в недавнем прошлом.

Таким образом, на выбор пациента и врача влияет много различных факторов, в том числе побочные эффекты и другие риски, связанные с лечением.

Лечение всегда сопряжено с рисками – могут появиться побочные эффекты, врач может упустить важный момент при обследовании, и даже правильно подобранное лекарство может не сработать. Мы все разные, и обычный аспирин в каждом организме ведет себя немного иначе. Поэтому, помимо эффективности лечения и качества жизни, мы всегда принимаем во внимание побочные эффекты и осложнения, подобные тем, о которых мы говорили ранее в этой главе в отношении БАДов.

Для начала разберем, чем отличаются осложнения от побочных эффектов.

Побочные эффекты – это нежелательные реакции на лекарственное средство, которые могут появляться, даже если вы принимаете его правильно и в корректной дозе. У них могут быть различные формы, они могут быть как временными и неопасными, например тошнота или головная боль, и пройти, как только прекратите принимать лекарство, так и серьезными и даже опасными, например аллергические реакции, нарушения работы сердца, почек, печени и т. д. Производители обязаны тщательно документировать информацию о возможных побочных эффектах препарата во время клинических испытаний, а также после выхода на рынок. Данную информацию можно найти в инструкции во вкладыше.

Таким образом, побочные эффекты – это нежелательные реакции на лекарственное средство, в то время как осложнения – это нежелательные последствия заболевания или его лечения, например неверного диагноза, неправильного применения лекарственных средств, хирургических вмешательств и т. д. Побочные эффекты в определенной степени предсказуемы и ожидаемы, осложнения часто становятся сюрпризом.

Когда появились первые вакцины от коронавируса, слово «побочки» звучало гораздо чаще, чем «осложнения», и боялись их больше, чем нужно. Большинство побочных эффектов, таких как боль в области инъекции, боль в мышцах, слабость и повышение температуры, были ожидаемы и объяснимы. Это нормальная реакция организма на введение многих вакцин, которая проходит самостоятельно в течение 2–3 дней, а в некоторых случаях даже не возникает. Осложнения после введения вакцины от коронавируса встречались реже, но были серьезными – аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, тромбоза и воспаления сердечных оболочек (миокардит и перикардит).

Пусть вас не пугает большое количество побочных эффектов в инструкции к препарату. На самом деле их наличие и подробное описание, ссылки на первоисточники в научных журналах свидетельствуют об огромной работе, проделанной как до, так и после выхода препарата в продажу.

Препараты без побочных эффектов, наоборот, должны насторожить. д. м. н, профессор и клинический фармаколог Екатерина Елисеева в своей книге «“Одно лечит, другое калечит”: польза и риски при приеме лекарств, о которых не расскажут в аптеке» [82] называет три причины, почему для препарата не указаны побочные действия: либо вас обманывают, либо научные исследования были настолько маленькими, что не удалось обнаружить даже частые побочные эффекты, либо препарат является нейтральной субстанцией, то есть «пустышкой». У «пустышек» нет не только побочных действий, но и вообще никакого терапевтического эффекта.

Побочные эффекты при приеме лекарственных препаратов вполне ожидаемы. Что нам важно знать: какие именно и как часто встречаются у каждого 10‐го пациента или у одного из 1000. В этом поможет такой показатель, как число, необходимое для причинения вреда (Number needed to harm NNH), соответствующее среднему количеству пациентов, которые должны получить лечение, чтобы у одного возник побочный эффект или осложнение. Чем выше NNH для конкретного препарата или лечения, тем ниже риски.

Предположим, врачи испытывают новый препарат, предназначенный для снижения артериального давления, и обнаруживают, что у одного из каждых 250 пациентов возникает побочный эффект – сердечный приступ. Число, необходимое для нанесения вреда для этого конкретного лекарства, будет NNH = 250. Поэтому, если лекарство А имеет NNH 250, а лекарство B – NNH 600, мы выберем второй вариант с меньшим риском.

Конечно, NNH дает только среднее значение. Некоторые пациенты, естественно, будут подвергаться более высокому риску, например, если чем-то больны или ведут нездоровый образ жизни. Также следует помнить: NNH – это один из способов оценки рисков лечения, он не является единственным показателем, и врач учитывает не только NNH, но и другие факторы, такие как польза от лечения и особенности каждого пациента, прежде чем дать рекомендации.

Идеальное новое лекарство или лечение должно иметь низкий NNT и высокий NNH (об NNT мы говорили в главе 7) – такое сочетание показателей означает, что даже среди небольшой группы пролечившихся будет польза, тогда как побочные эффекты будут редки.

В реальности некоторые даже широко используемые лекарства далеки от идеала. Например, при лечении статинами многие пациенты испытывают боли в мышцах и временное повышение мышечных ферментов в крови, NNH для этого побочного эффекта равно 21. NNT при этом различается в зависимости от группы риска. В высокой группе риска NNT = 217 для предотвращения инфаркта миокарда и 313 для риска инсульта. Поэтому лечение статинами вызывает так много споров.

Конечно, большая часть информации о побочных эффектах приходит из научных исследований. Однако о некоторых редких эффектах мы узнаем из реальных случаев. Как, например, с добавками Aristolochia fangchi, вызывающими почечную недостаточность. В Бельгии к врачам попала девушка, у которой кроме проблемы с почками других заболеваний не имелось, и причина такого быстрого поражения почек была непонятна. После многочисленных обследований заподозрили БАД, который она принимала в клинике для похудения. Позже ученые нашли и другие похожие случаи при применении Aristolochia fangchi [78].

Чтобы узнать, действительно ли лекарство вызвало побочный эффект во время клинического испытания или уже после выхода в продажу, или, возможно, причина была в чем-то другом, используют так называемый алгоритм Наранжо. Он представляет собой опросник из 9 вопросов, на каждый из которых вы можете ответить «да», «нет» и «не знаю». Каждому ответу присваивается балл, и по суммарному результату оценивается вероятность.

Практические рекомендации

Если заподозрили, что у вас лекарственный препарат вызвал побочное действие, не описанное в инструкции, или, наоборот, не вызвал никакого эффекта – ни хорошего, ни плохого, обязательно сообщите об этом лечащему врачу. Тогда врач может заполнить и подать специальное извещение в органы фармаконадзора, что поможет им провести расследование и, возможно, изъять препарат из оборота. В больницах для этого есть клинический фармаколог, в задачи которого входит консультировать врачей разных специальностей по вопросам, связанным с лекарственными средствами.

В конце главы найдете алгоритм Наранжо, который поможет предварительно оценить возможную причинно-следственную связь между побочным эффектом и приемом препарата.

Помимо побочных эффектов и осложнений, есть такое явление, как лекарственные взаимодействия. Каждый раз, когда вы принимаете более одного лекарства или смешиваете лекарство с определенными продуктами, напитками или лекарствами, отпускаемыми без рецепта, есть риск, что комбинация снизит эффективность лекарств, усилит незначительные или серьезные неожиданные побочные эффекты или токсичность. Большинство лекарственных взаимодействий не являются серьезными, но, поскольку некоторые все же представляют опасность, о них важно знать.

Какие лекарственные взаимодействия бывают?

• Лекарство + лекарство. Чем больше лекарств принимаете, тем выше вероятность взаимодействия между ними. Например, нестероидные противовоспалительные средства усиливают действие антикоагулянтов и таблетированных сахароснижающих препаратов и, наоборот, ослабляют действие препаратов для снижения артериального давления. А некоторые лекарства от сердечно-сосудистых заболеваний, такие как бета-блокаторы, могут усиливать действие инсулина и антикоагулянтов. Иногда производители специально подбирают комбинацию препаратов, усиливающих друг друга – например, некоторые мочегонные препараты усиливают действие антигипертензивных.

• Лекарство + еда/напитки/БАДы [83]. Например, кофеин усиливает действие обезболивающих средств, а грейпфрутовый сок может снизить уровень ферментов в печени, ответственных за расщепление лекарств, что приводит к повышению концентрации препарата в крови и может привести к токсичности, например при приеме статинов. Результатом может быть мышечная боль или даже серьезное повреждение мышц, известное как рабдомиолиз. И наоборот, зверобой, эхинацея и розмарин способны ускорить расщепление некоторых лекарств. А гинкго билоба и чеснок влияют на свертываемость крови при приеме антикоагулянтов.

• Лекарство + болезни. Ваше заболевание может повлиять и на действие препарата. Например, деконгестанты – группа сосудосуживающих препаратов, которые применяются при лечении насморка (например, псевдоэфедрин или фенилэфрин содержится в любимом всеми препарате «Терафлю»), могут повышать кровяное давление и, следовательно, быть опасными при артериальной гипертензии.