Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

Глава 8
«Хуже не будет»: море цифр и рисков, и опасностей

«Почему я устаю быстрее и сильнее, чем должна? – с таким вопросом однажды я пришла к врачу. – Я все понимаю: маленький ребенок, не высыпаюсь, усталость накапливается… Но все же чувствую себя более уставшей, чем должна быть». Причина оказалась банальной – дефицит железа, которым в мире страдает каждая вторая женщина после родов. Чтобы его восполнить, мне назначили железо в таблетках.

Передо мной лежат два препарата. Первый – таблетки в блистере «Мальтофер»®, которые я купила по рецепту участкового врача. Второй – капсулы в баночке Hema-Plex, которые заказала в онлайн-магазине по рекомендации моего нутрициолога. Оба содержат железо, немного отличается доза и химическая структура: мальтофер содержит 100 мг железа (III) – гидроксида полимальтозата, а гемаплекс – 85 мг железа в виде аминокислотного хелата в сочетании с витаминами и минералами, но это уже детали. В глаза бросается другое.

В инструкции по применению таблеток написано: «Показан для лечения дефицита железа без анемии (латентного дефицита железа) и клинически выраженной железодефицитной анемии». А на баночке с капсулами – «Продукт не предназначен для диагностики, лечения, исцеления или профилактики какого-либо заболевания». А что тогда он предназначен делать в моем организме? Очень интересный вопрос.

В этой главе поговорим, чем отличаются лекарства от биологически активных добавок; чем они могут быть опасны; когда стоит сделать выбор в пользу лекарства, а когда можно попробовать полечиться чем-то еще. А также о рисках и побочных эффектах.

§ 1. Чем лекарства отличаются от БАДов?

«Мне было очень страшно, потому что на кону стояла жизнь моей дочери, а я была спутниковым инженером и чувствовала себя беспомощной перед биологией», – вспоминает Мартина Ротблат, предприниматель и футурист, одна из самых высокооплачиваемых в мире женщин-руководителей, основатель спутникового радио Sirius XM в США, которое было первым прототипом Spotify и «Яндекс. Музыки» в 90‐х годах [85–86].

С раннего детства дочь Мартины Дженесис беспокоила одышка. Сначала при физических нагрузках, потом и просто так. Затем начались обмороки. В возрасте 8 лет девочке поставили диагноз идиопатической легочной артериальной гипертензии – неизлечимого заболевания, при котором артерии в легких постепенно сужаются, соответственно, давление в них повышается, и кровь больше не может эффективно и своевременно обогащаться кислородом. В возрасте 10 лет Дженесис уже была на постоянной кислородной поддержке. В 12 лет она проводила много времени в реанимации.

Легочная гипертензия – это редкое заболевание, всего около 5000 случаев в США и Европе, около 200 случаев в России [87]. Болезнь встречалась настолько редко, что фармацевтические компании не были заинтересованы тратить время и деньги на разработку эффективного лекарства.

По подсчетам Американской ассоциации фармацевтических исследователей и производителей, чтобы произвести и вывести в продажу одно лекарство, требуется от 7 до 10 лет и больше миллиарда долларов [1]. Сюда включены расходы, понесенные во время различных стадий работы над созданием лекарства: от научных разработок, на которые приходится около 25 % бюджета, до клинических испытаний, о которых мы уже говорили в прошлой главе, на которые уходит большая часть запланированных средств – примерно 58 %. Также и расходы на регистрацию в уполномоченных органах, рекламу и маркетинг (оставшиеся 17 % бюджета). И всегда есть риск напрасных трат, если на поздних стадиях лекарство окажется неэффективным или небезопасным. В среднем только один из 10 000 кандидатов доходит от лаборатории до практического применения.

Рисунок 27. Этапы разработки лекарственных препаратов. Источник [2]

Поэтому фармацевтические компании сосредоточивались на создании так называемых блокбастеров – препаратов, способных лечить большое количество пациентов с часто встречающимися заболеваниями, такими как повышенное давление, высокий холестерин и изжога. Такие препараты стоили относительно недорого, но их принимали миллионы человек, поэтому компании получали миллиарды долларов прибыли. А поскольку редкие заболевания затрагивали относительно малое количество пациентов, фармацевтические компании не были заинтересованы производить для них лекарства. Ведь компенсировать высокие затраты на исследование и разработку при небольшом объеме продаж могли только высокой ценой, которая делала лекарство недоступным для большинства пациентов.

Поэтому в 90‐е эффективных лекарств от такого редкого заболевания, как легочная гипертензия, не было, а единственное существовавшее, «Флолан» (ориг. Flolan), нужно было вводить в организм постоянно, 24 часа в сутки, и это не гарантировало больших изменений. Половина больных легочной гипертензией умирали в течение 3‐х лет с момента постановки диагноза, и врачи предупредили Мартину, что, если девочка проживет еще 5 лет, это можно считать большой удачей. Родители были в отчаянии.

Решение пришло неожиданно. Друзья посоветовали посмотреть фильм «Масло Лоренцо» – историю пары, которая искала лечение для сына с редким заболеванием мозга. Мартину озарило: «Моя единственная цель в жизни сейчас – не помочь достичь звезд с помощью спутников и всего прочего, а спасти Дженесис». Мартина продала свою компанию Sirius и погрузилась в изучение медицины и биологии.

Однажды в семье Мартины уже случилось чудо. Харольд Ротблат, ее отец, стоматолог со стажем, попал в автокатастрофу, и врачи сказали, что он не сможет ходить. Харольд потерял свою клинику и способность передвигаться, но не надежду. Уже на больничной койке он стал обучаться новой профессии, которую можно было бы выполнять, сидя в инвалидном кресле, а также начал искать специалистов, которые взялись бы его вылечить. Однажды он узнал об экспериментальной операции, которую проводили в клинике Майо, и согласился на нее. Операция прошла успешно, Харольд вернулся к стоматологической практике, а его дети запомнили на всю жизнь, что у человеческой изобретательности нет границ.

«Я была готова на все, чтобы спасти дочь». Ночь за ночью Мартина читала все, что могла найти о легочной гипертензии. Она даже поступила на докторантуру по медицинской этике в Лондоне. В каждой книге или научной статье старалась понять главный посыл, изучала список литературы, возвращалась к учебникам, если находила непонятный термин. В процессе поиска и чтения научных статей Мартина составила список мировых экспертов, занимающихся легочной гипертензией, и начала звонить и посылать письма с просьбой о помощи каждому. Одно имя встречалось в научных журналах довольно часто – доктор Робин Барст, директор Детского легочного центра в Пресвитерианской больнице Нью-Йорка.

Он согласился осмотреть Дженесис и во время одной из встреч рассказал Мартине о многообещающем препарате для лечения легочной гипертензии, над которым когда-то работал. Однако фармацевтическая компания решила, что потенциальный рынок слишком мал, и остановила финансирование ранних разработок. «Он сказал, лучшее, что я могу сделать, – это получить права на это лекарство и разработать его», – вспоминает Ротблат.

По совету Барста в феврале 1996 года Ротблат позвонила Джеймсу У. Кроу, ученому, который в прошлом руководил разработками. Она рассказала о дочери и о том, что думает о создании компании по разработке более эффективных методов лечения легочной гипертензии. Джеймс Кроу, который был уже на пенсии, согласился помочь. «Мне было нечего терять, но можно было многое приобрести. Это казалось захватывающей возможностью сделать то, чего я никогда раньше не делал», – вспоминает Кроу.

Следующим шагом стал поиск старых разработок BW15AU, чтобы приобрести права на него, провести надлежащие клинические испытания, затем зарегистрировать препарат и получить лицензию. Каждый шаг занимал немало времени и требовал больших финансовых инвестиций.

Процесс разработки лекарственного препарата обычно начинается с анализа данных и экспериментов в лаборатории, где ученые выделяют или синтезируют химическое вещество, которое потом тестируют на лабораторных культурах, животных или небольшой группе людей. Если на этапе разработки потенциальный лекарственный препарат показывает эффект и достаточную безопасность, то его можно запатентовать.

Патент – это форма юридической защиты научных разработок и изобретений, включая лекарства и медицинские препараты. Патент дает изобретателям эксклюзивное право производить, использовать и продавать свое изобретение в течение определенного периода времени, обычно 20 лет с даты подачи заявки на патент. Как только лекарство получает патент, никто другой не может производить или продавать его без разрешения владельца.

Патент на лекарственный препарат BW15AU принадлежал фармацевтической компании Glaxo. Компания не собиралась продолжать разработки и в принципе могла бы продать патент и права на продолжение разработки и регистрацию препарата другой компанией. Однако купить научные разработки людям без медицинского образования и опыта в этой сфере практически невозможно, даже за большие деньги.

Чтобы убедить Glaxo в серьезных намерениях, Мартина решилась основать собственную компанию на деньги, полученные с продажи спутниковой радиостанции Sirius. Она собрала группу ученых, которые согласились превратить химическую молекулу в действующее лекарство. В то время как большинство известных ученых-химиков страны считало эту задачу невозможной – этот патент никогда не превратится в лекарство.

Сомнения были оправданы, ведь когда United Therapeutics получили патент на молекулу BW15AU от Glaxo, кроме юридических документов, все, что им досталось, – маленький пакетик с несколькими ложками белого порошка, когда-то давно давший надежду на эффект в эксперименте на мышах. Теперь Мартине и ее команде предстояло наладить его производство и произвести надлежащие тесты.

«Чтобы получить эту молекулу, потребовалось 23 этапа химического синтеза с двумя взрывоопасными стадиями, которых нужно было избежать», – вспоминает Ротблат. Целый год она ездила по химическим лабораториям по всей стране, пока не нашла ученого из Университета Иллинойса, который за $100 000 согласился синтезировать всего 1 грамм вещества. Удивительно, но этого оказалось достаточно, чтобы постепенно увеличивать масштабы производства. Сегодня United Therapeutics вырабатывает около 50 кг этой молекулы в год.

В 2002 году, 6 лет спустя после того, как Мартина узнала о разработках препарата от доктора Бартса, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило лекарство как «Ремодулин». «Настойчивость всемогуща, – говорит Мартина. – Если не сдашься, ты не потерпишь неудачу» [85].

Регистрация и лицензирование в уполномоченных органах, например Роспотребнадзоре, Американском управлении по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) или Европейском агентстве по лекарственным препаратам (EMA), является обязательным этапом, без которого лекарственный препарат не может применяться в лечебной практике. Уполномоченные органы проверяют результаты клинических испытаний по эффективности и безопасности, соответствие производства рекомендованным стандартам качества, а также контролируют эти показатели после регистрации.

Хотя препарат спас дочь Мартины, он был далек от идеала: короткий период полураспада означал, что «Ремодулин» нужно постоянно подавать через тяжелый инжекторный насос. И был нестабилен при комнатной температуре – приходилось упаковать в лед. Дженесис хотела устройство, больше похожее на ингаляторы от астмы, которые были у ее друзей в школе. Тогда United Therapeutics разработали Tyvaso, который вдыхают; и, наконец, таблетки «Оренитрам» (если прочесть название наоборот, то вы заметите имя Мартины, которое в английском языке звучало как Martine Ro). Сегодня Дженесис уже немногим старше 30 лет, она в добром здравии и успешно работает в киноиндустрии.

Производство лекарства помогло не только дочери Мартины и другим пациентам с легочной гипертензией, но стало и чудесной возможностью для бизнеса – лекарства от легочной гипертензии приносят компании Мартины более 1 млрд долларов в год. А в качестве председателя и генерального директора United Therapeutic Ротблат заработала 31,6 млн долларов в 2014 году, что сделало ее второй самой высокооплачиваемой женщиной – генеральным директором в США.

Хотя заболевание по-прежнему остается неизлечимым, более 30 000 пациентов ежегодно находятся на лечении этими или подобными препаратами. За время, прошедшее с постановки диагноза Дженесис, другие компании разработали множество лекарств и методов лечения легочной гипертензии – некоторые из них столь или даже более эффективны, чем «Ремодулин». В целом в последние десятилетия ситуация с разработкой лекарств для лечения редких заболеваний намного улучшилась. Во-первых, благодаря прогрессу в науке и технологиях, которые облегчили научные разработки. Во-вторых, благодаря улучшению диагностики и доступности медицинской помощи пациентов с редкими заболеваниями стали чаще диагностировать и направлять в специализированные центры. Повлияло и изменение регуляторных требований. Например, лекарства для редких заболеваний часто имеют право на ускоренное одобрение и другие регуляторные поощрения, которые облегчают процесс разработки и выпуска нового препарата. И в целом конкуренция в фармацевтической индустрии увеличивается, новых препаратов выходит не так много, а прибыли с продаж блокбастерных лекарств значительно упали после окончания срока патента и появления лекарств-дженериков.

Тем не менее история Мартины Ротблат и «Ремодулина» показала нам, что разработка лекарственных препаратов требует времени и больших финансовых инвестиций. Не каждая компания или лаборатория может себе это позволить, но даже при наличии достаточных ресурсов требуются годы, чтобы препарат вышел на рынок и стал доступен для пациентов и врачей.

Поговорим теперь о том, как обстоит дело с разработкой БАДов.

Уверена, каждый слышал про БАДы или применял их. Вполне вероятно, у вас сформировалось мнение в отношении подобных средств. Поэтому сразу хочу предупредить: моя задача – не убедить вас принимать или, наоборот, отказаться от БАДов, а, скорее, дать достаточно информации, чтобы вы могли разобраться сами, нужны ли вам БАДы, какие и когда можно принимать и как не ошибиться с выбором.

БАД, или биологически активная добавка, – это природные или идентичные природным биологически активные вещества, предназначенные для употребления одновременно с пищей или введения в состав пищевых продуктов. Это определение соответствует в России Федеральному закону «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 02.01.2000 № 29-ФЗ и Правилам оборота биологически активных добавок к пище в Республике Казахстан (Приказ министра национальной экономики Республики Казахстан от 30.06.2016 № 297).

БАДы могут содержать витамины и микроэлементы, как, например, железо, магний или цинк, компоненты натуральных растений, например экстракт арники или лавандовое масло, и вещества животного происхождения, например акулий хрящ или рыбий жир и т. д. Кстати, если выбираете БАДы, считая их натуральными препаратами в отличие от лекарственной «химии», обратите внимание на оговорку в определении – природные или идентичные природным вещества. Мы еще вернемся к этому чуть позже.

Некоторые БАДы могут содержать лекарственные вещества, например мелатониновое желе или глюкозамин и хондроитин. Однако даже если химическое вещество может быть идентичным, то разработка, производство и регистрация БАДов и лекарственных средств принципиально отличаются.

Первое важное отличие – их разработка и производство гораздо менее затратны финансово и по времени, чем производство лекарств. Дело в том, что формулы витаминов и многих микроэлементов давно известны и поэтому само производство БАДов мало чем отличается от того, как вы готовите какое-то блюдо или торт. Вы берете рецепт из поваренной книги, покупаете в супермаркете необходимые продукты и приносите их домой, чтобы испечь торт самостоятельно, или передаете их подруге, которая может его приготовить, пока вы отвозите ее детей в школу или на кружок рисования. И большинство БАДов готовят по довольно простым и незамысловатым рецептам – суточная норма витамина D, витамина В, кальция, магния, селена и т. д. Ингредиенты закупаются у поставщиков-производителей, потом либо собираются в капсулы, таблетки или порошки на собственных производствах, либо передаются контрактным организациям. На все это уходит всего 25 % стоимости добавки. То есть если средний флакон с БАДами стоит 2000 рублей, то ингредиенты и производство обойдутся всего в 500. Затраты времени при этом минимальны. Вам даже не нужно ехать в супермаркет. Все можно оформить в онлайн-магазине, например российских компаний Global Health Care (https://global-healthcare.pro/) или «БиоЛайт» [3], – выбрать ингредиенты для вашего БАДа, форму выпуска, флаконы, упаковку, этикетку и заказать первую партию. Неплохо, правда? В России вы можете заказать первую партию добавок с инвестицией всего $500 и получить их всего через 2 месяца (!). А в США вам потребуется от $7350 до $15 600 и 3–6 месяцев работы, при этом доход от такой компании составит от 80 до $400 000 [4]. Вы можете подробно почитать об этом, введя в поисковик How to start supplement business? / «Как начать бизнес по производству пищевых добавок?» Несомненно, хорошая прибыль при небольших начальных вложениях привлекает предпринимателей и людей, каким-то образом связанных, так и совсем не связанных со здоровьем и питанием, в отличие от производства лекарств.

Конечно, есть добавки со сложными и уникальными рецептами, которые фирма-производитель самостоятельно разрабатывает, тестирует и производит. Такой процесс занимает до двух лет и, конечно, требует больших вложений. Таких добавок немного, и мы к ним еще вернемся позже в этой главе. А сейчас давайте поговорим о том, что происходит после того, как БАД готов?

Для допуска к продаже он, как и лекарственный препарат, должен пройти обязательную процедуру государственной регистрации. Однако сам процесс регистрации и требования к БАДам и лекарствам сильно отличаются.

Регистрация включает обязательную экспертизу в лаборатории на подтверждение безопасности продукции. Обычно это чисто химическая экспертиза – убедиться, что БАД не содержит вредных веществ. Проводить исследования с участием животных или людей, а также исследования, подтверждающие эффективность БАДа, не требуется. Да-да, все, о чем мы говорили ранее про 4 фазы клинических испытаний для лекарственных средств, к БАДам не относится. Поэтому весь процесс регистрации БАДа в России или США занимает всего 3 месяца [5–6].

Такая упрощенная процедура регистрации объясняется принципиальным отличием БАДов от лекарств, а именно их целью. «Лекарства должны лечить болезни, пищевые добавки – кто бы мог подумать! – должны дополнять питание», – говорит Кристин Гиттер, фармацевт с опытом работы более 20 лет, в своей книге «Витамины и БАДы» [7].

Именно поэтому процесс их регистрации очень схож с сертификацией пищевых продуктов, которые тоже не проверяют на эффективность, а только на безопасность и соответствие определенным стандартам. Во многих странах вопросы регистрации и контроля БАДов и пищевых продуктов регулируются схожими уполномоченными органами. Например, в России это Роспотребнадзор, тогда как регистрация лекарственных средств осуществляется Министерством здравоохранения. Так же и в Европе – БАДы и пищевые продукты регулируются Европейским агентством по безопасности пищевых продуктов (с англ. European Food Safety Authority – EFSA). Хотя есть страны, где один уполномоченный орган контролирует и пищевые добавки, и продукты, и лекарственные средства. Например, в Казахстане это Министерство здравоохранения, а в США – Агентство по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами – FDA (англ. Food and Drug Administration). Запомните эту аббревиатуру, так как мы еще вернемся к ней, когда будем говорить о заграничных добавках.

Так как БАДы – это, по сути, дополнение к пище, по закону их упаковки не имеют права содержать информацию о том, что они могут вылечить болезнь. А статья 25 ФЗ «О рекламе» фиксирует ограничения, предъявляемые и к рекламе таких товаров: «Реклама биологически активных добавок и пищевых добавок не должна создавать впечатление о том, что они являются лекарственными средствами и (или) обладают лечебными свойствами» [8].

Вроде все понятно и логично. Но согласитесь, пациент с железодефицитной анемией не будет пить железосодержащий БАД, чтобы просто дополнить питание. Хоть на упаковке и не написано, что он способен вылечить анемию, мы его принимаем как раз для этого. Надпись на упаковке продавцы БАДов объясняют бюрократией и влиянием фармацевтических компаний.

Но даже если производителям БАДов разрешат писать на упаковке, что их препарат способен вылечить болезнь, от этого добавка не станет лекарством. Каждое лекарство обладает действием, которое четко определено, его можно измерить, и эту информацию можно найти в инструкции по применению. Например, эффект лекарства от артериальной гипертензии может быть описан как «снижение кровяного давления», «расширение сосудов», «уменьшение нагрузки на сердце» и т. д. Дальше всегда следует описание процессов, которые происходят с лекарством внутри нашего тела: как быстро оно поглощается, как долго остается в крови, какие органы участвуют в его метаболизме и выведении из организма – так называемая фармакокинетика. А также как лекарство воздействует на организм, то есть как оно изменяет функции клеток и тканей, вызывая те или иные эффекты. Фармакодинамика изучает, как лекарство связывается с рецепторами, активирует или ингибирует ферменты и другие биологические механизмы в организме.

А что делает БАД? Часто сами производители не знают или не могут объяснить. Так появляются обтекаемые формулировки и многозначные термины, которые порой не имеют никакого отношения к реальному действию БАДа. Например:

• «повышение иммунитета» – это может означать увеличение количества антител в крови или активацию иммунных клеток, но это не является конкретным действием и часто не имеет доказательств видимой и реальной пользы (например, не доказано снижение частоты заболевания ОРВИ или пневмонией, госпитализации или смертности);

• «улучшение метаболизма» – еще одно относительное понятие, которое может означать, что БАД помогает ускорить обмен веществ, но конкретные механизмы, которые приводят к этому улучшению, не ясны либо не могут быть измерены;

• «укрепление сосудов» – возможно, БАД содержит витамины или минералы, которые необходимы для здоровья сердца, но это не означает, что он способен снизить артериальное давление или предотвратить инфаркт миокарда.

Практические рекомендации

Как отличить БАД от лекарства

1. Упаковки и рекламные сообщения маркируются надписями:

º «Не является лекарственным средством».

º «БАД».

º «Биологически активная добавка».

Иногда эти надписи могут быть мелкими и малозаметными, поэтому внимательно читайте информацию на упаковке или во вкладыше.

2. В описании БАДов не бывает конкретного фармакологического действия, которое оказывается на организм после приема. Вместо этого можете найти обтекаемые формулировки для описания действия средства. Например, БАДы могут нормализовать, улучшать, стимулировать, способствовать, укреплять и т. д.

3. Эффект БАДа на организм не подтверждается научными исследованиями.

Помимо разных целей, отсутствия четко описанного механизма действия, есть еще одно важное отличие, которое читатели могут сами проследить. Биологически активные добавки не имеют лечебного эффекта или он настолько мал, что его не отличить от эффекта плацебо. Чтобы называться лекарством, препарат должен иметь доказательства, что он действительно работает, а не того, что, по-видимому, работает или должно работать. Конкретное фармакологическое действие лекарственного средства должен также быть воспроизводимым и помогать большему количеству пациентов в сравнении с плацебо.

Для этого нужно проводить научные исследования. А результаты научных исследований должны быть опубликованы в виде научных статей или докладов. Золотым стандартом для доказательства эффективности любого лекарственного препарата являются рандомизированные контролируемые исследования, о которых мы говорили в прошлых главах.

Если регистрация БАДов не требует проведения научных исследований, откуда вообще берется информация об их действии? Разберем на примере йогурта Aktimel. Да, это не БАД, но так как регулирование похоже на пищевые продукты, производители БАДов пользуются теми же уловками, что и производители пищевых продуктов.