Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

В 1796 году американский врач Элиша Перкинс заявил на весь мир, что нашел лекарство от любой боли – две металлические палочки под названием «трактор» [26, 33]. Палочки были не простые, а волшебные. Они вытягивали болезнь из тела и выпускали ее в воздух. Достаточно провести «трактором» над вашим телом и – вуаля, можно избавиться от ревматизма, воспаления, эпилепсии и множества других заболеваний. А самое главное, не нужно быть обученным врачом, чтобы использовать их.

«Тракторы» Перкинса скупали врачи, политики и знатные люди. Говорят, пару «тракторов» купил даже Джордж Вашингтон. К слову, палочки Перкинса стоили дорого – $25 за пару, что сегодня равнялось бы $500. Семья Перкинс хорошо на них заработала и быстро расширила бизнес за пределы Америки. Однако были те, кто не поверили в «панацею от всех болезней», а самого Перкинса называли шарлатаном. Одним из скептиков был британский терапевт Джон Хейгарт из центральной больницы города Бат [24].

Впервые за многолетнюю практику он стал свидетелем чуда. Люди, годами страдавшие от боли, вставали с постели и снова ходили. Ревматизм отступал. Безнадежные случаи излечивались. Но Джона Хейгарта интересовал не только результат, но и механизм работы «тракторов». Как врач, он не верил в объяснение Перкинса, что «боль – бестелесная энергия, которую можно просто выпустить в воздух» с помощью двух палочек, даже если они сделаны из особого сплава и в особой конической форме.

7 января 1799 года Джон решил проверить свои сомнения. Вместо оригинальных тракторов Перкинса он взял подделку – простые деревянные палочки со стержнем из старого металла без секретных свойств. Но чудо все равно произошло. Как он писал позже: «…четверо пациентов поверили в облегчение, вызванное ложными “тракторами”, сразу же, трое – в значительной степени». Например, мужчина с нестерпимой болью в колене после сеанса с ликованием демонстрировал врачам свободную походку. «Все пациенты, кроме одного, заверили нас, что боль прошла. Один почувствовал тепло в колене и с удовлетворением сообщил, что ему стало гораздо легче ходить. Другой испытал облегчение на целых девять часов. Боль вернулась, когда он ложился спать. Третий в течение двух часов ощущал покалывание», – записано в отчете Хейгарта. На второй день эксперимента подделки заменили настоящими стержнями Перкинса. Эффект был таким же. Джон предложил повторить эксперимент своему другу, известному врачу из Бристоля. Результат оказался точно такой же. Эксперимент повторили и другие английские врачи. Все работало точно так же, но при одном условии – если пациент был уверен, что его лечили настоящими «тракторами» Перкинса. «Такова великая сила воображения», – сделал вывод Хейгарт.

Вероятно, это одни из самых ранних экспериментов, подтверждающих явление, сегодня известное как эффект плацебо, – когда организм человека положительно реагирует на лечение, которое заведомо не должно оказывать эффекта. Столетием позже, в 1893 году Джон Николс из Гарвардского университета описывал это так: «Ожидая хороших результатов от препарата, он [пациент] часто воображает, что чувствует их. Так велика сила надежды, что даже при неизлечимых болезнях за каждым новым рецептом часто следует временное улучшение. Эту силу надежды… иногда использует образованный врач, который называет ее “выжидательным вниманием”» [25].

Термин «плацебо» впервые появился в журнале The Lancet в 1920 году. А в научную практику эффект плацебо вошел в середине ХХ века после нескольких десятков исследований [27], среди которых был эксперимент американского анестезиолога Генри К. Бичера. Во время Второй мировой войны Бичер заметил, что некоторые раненые принимали за обезболивающее обычный физраствор, а в научной статье 1955 года отметил, что примерно треть (!) пациентов выздоравливали от таблеток без реального действующего вещества.

По настоянию доктора Бичера плацебо стало основой для клинических испытаний препарата, когда одной группе людей давали реальное средство, а другой – пустышку. Лекарство считается эффективным, только если эффект лечения превосходит эффект плацебо.

Плацебо – вмешательство, которое не обладает лечебным эффектом, – от сахарных таблеток без лекарства до инъекций физраствора или даже фальшивых операций, когда делается хирургический разрез, но без реальной операции.

Плацебо-эффект – ответ пациента на лечение плацебо, то есть эффект после такового вмешательства.

Несмотря на то что плацебо само по себе не должно оказывать на организм никакого эффекта, он есть, и вполне реальный, – это не просто обман мозга или позитивный настрой. Нам не просто кажется, что нам становится лучше. Для одних лекарств эффект плацебо больше, для других меньше, но присутствует всегда и в среднем объясняет примерно 54 % лечебного эффекта [35]. Например, если сравнить эффективность плацебо с отсутствием лечения в 27 исследованиях лечения боли, то плацебо уменьшало боль на 6 баллов из 10 [39]!

Что же происходит в нашем организме под действием плацебо?

Наиболее изученным и доказанным эффектом является обезболивающий, который объясняется несколькими механизмами. Например, выбросом эндогенных опиоидов (подобных морфину), эндоканнабиноидов (похожих на действие марихуаны), дофамина (гормона счастья). Интересно, что эффекту плацебо можно противодействовать налоксоном, препаратом, который блокирует опиоидные рецепторы в организме. Плацебо способно уменьшить и активность участков мозга, отвечающих за боль [28].

Частично эффект плацебо можно объяснить снижением тревожности и стресса, которые усугубляют или даже вызывают изменения, происходящие в организме при различных заболеваниях [29]. Например, если пациенту с головной болью напряжения врач, которому пациент доверяет, даст лекарство, которое, как пациент уверен, вылечит боль, ожидаемое облегчение уменьшает стресс. А поскольку стресс является спусковым крючком для головных болей напряжения, магия плацебо уже не так загадочна.

Что запускает эффект плацебо?

Первый фактор, конечно, ожидания пациента – чем больше мы уверены, что лечение поможет, тем больше оно нам помогает. Поэтому эффект инъекций плацебо всегда эффективнее плацебо-таблеток. В марте 2020 года группа исследователей из Швейцарии и Италии опубликовали результаты метаанализа 50 клинических испытаний с участием более 4000 человек [30]. Из прошлых исследований уже было известно, что плацебо в таблетках эффективно снимает боль, скованность и улучшает объем движений в коленных суставах при остеоартрите. Данное исследование подтвердило: при инъекциях эффект плацебо длится до 6 месяцев и более. Неплохо для инъекций-«пустышек»!

На подсознательном уровне большинство уверено, что чем больнее, тем эффективнее. А еще мы склонны думать, что если лекарство очень дорогое, то оно обязательно поможет.

В случае с плацебо данный принцип работает безотказно. В одном исследовании 12 пациентов получали плацебо, но их заверили, что лекарство избавит их от недуга. Половине между делом упомянули, что препарат стоит в 15 раз дороже, чем существующие аналоги. В результате пациенты, уверенные, что получают «дорогое» лекарство, шли на поправку гораздо быстрее тех, кто принимал «обычный» препарат.

Вторым важным фактором является внушение или убеждение со стороны доктора – чем больше мы ему доверяем, тем лучше помогает назначаемое лечение. Потому что каждый врач, выписывающий лечение пациенту, в действительности производит как минимум два действия. Во-первых, дает лекарство, которое оказывает определенный эффект на организм. Во-вторых, говорит пациенту, какое хорошее это лечение и как именно поможет. И это убеждение само по себе оказывает эффект. Например, в исследовании, когда перед лечением доктор убедительно рассказывал пациенту о чудесном эффекте акупунктуры, результаты были лучше, чем когда просто проводил акупунктуру [31].

«Слово лечит» – гласит народная мудрость. Задолго до появления современных лекарств и методов диагностики, когда возможности лечения были весьма ограничены, доверительные отношения между врачом и пациентом частично обеспечивали положительный эффект лечения. Вероятно, играли роль и авторитет врачей, которые были привилегированными членами общества, много учились и знали то, что другие не знали. В 1957 году Майкл Балинт, изучавший отношения между врачом, пациентом и болезнью, писал: «Самым часто используемым лекарством в общей медицинской практике был врач сам по себе» [23]. Беседа с врачом помогает в лечении и по сей день – словами можно объяснить, вовлечь, настроить на положительный исход.

А вам когда-то приходило в голову, что слова «врач» и «врать» оказываются связаны не только общностью звучания? Как, например, «ткач – ткать», слово «врач» действительно произошло от глагола «врать». Но не в современном понимании этого слова – говорить неправду, лгать, обманывать, – предупреждает языковед Николай Шанский в своей книге «Лингвистические детективы» [1]. Когда-то давно «врать» значило «говорить, вещать» [2]! В этом значении слово «врать» употреблял еще Пушкин в «Капитанской дочке», когда матушка-капитанша говорила: «Полно врать пустяки», то есть «хватит говорить ерунду». Или в пословице «Не все то ври, что знаешь» – «не рассказывай все, что знаешь». Поэтому первоначально слово «врач» толковалось как «тот, кто говорит», поскольку лечение болезней врачи сопровождали словом, заклинанием или заговором.

О силе врачебного слова свидетельствует еще одно звание врача в старославянском языке – «балий», восходящее к корню «ба», как и слова «обаяние» и «баять» – «очаровывать словами». Балий тоже заговаривал или зачаровывал болезнь словами. В средневековой Европе была знаменита фраза поэта Петрарки Mentiris ut medicus (с лат. «врать/притворяться как медик»). А вот слово «доктор» пришло к нам из латыни. Считается, что оно происходит от прилагательного doctus – «ученый», «образованный» и глагола doceo – «учу», «обучаю».

На эффект лечения влияет и факт лечения в хорошей клинике под присмотром авторитетных врачей, дополнительное внимание врача и медперсонала, которого было бы сложно добиться большинству пациентов, больший список обследований. А строгие протоколы включения повышали уверенность пациентов, что они получают лечение от правильной болезни. Все это объединяется одним термином – «эффект нахождения на лечении» (англ. effect of being treated).

Существует так называемый эффект бессознательного обучения – получив однажды настоящее лекарство и запомнив его эффект, организм воспроизводит этот эффект, даже если его переводят на плацебо.

Например, когда пациентам после трансплантации почки сначала вводили плацебо в сочетании с иммуносупрессивным агентом, потом введение одного плацебо приводило к такому же снижению пролиферации Т-клеток и иммуносупрессии [32].

Важно помнить: все эти механизмы срабатывают и в обратном направлении – существует и так называемый эффект ноцебо. Каждый пятый человек, принимающий таблетки-«пустышки», испытывает различные побочные эффекты. Если пациенты знают про побочные эффекты лекарства и ожидают их, они с большей вероятностью их получат [18]. Когда в СМИ появлялась информация о потенциальных побочных эффектах статинов, особенно по телевидению, частота зарегистрированных случаев возрастала пропорционально [19]. Если уж собрались лечиться, нужно всегда настраиваться позитивно и поменьше читать о побочных эффектах и осложнениях.

Сегодня ученые и врачи сходятся во мнении, что эффект плацебо – это комбинация множества факторов в разных пропорциях, гораздо шире и объемнее, чем только изменения, связанные с психологическим эффектом ожидания пациента, регрессией к среднему и естественным течением заболевания.

Всякий раз, когда принимаете лекарство, эффективность лечения частично обусловлена факторами, не имеющими отношения непосредственно к химическому составу средства.

Все, что окружает пациента, включая взаимодействие между ним и врачом, оказывает влияние на результат лечения, и некоторые даже предложили называть это эффектом контекста [20, 34].

Практические рекомендации

Ваши ожидания, окружающая обстановка, отношения с врачом – все это влияет на эффективность вашего лечения, а значит, ваши выборы и мысли, с ними связанные, могут помочь получить лучший эффект.

Возвращаясь к исследованиям эффективности, чтобы отделить эффект плацебо от собственно эффекта лекарства, необходимы как минимум две группы для сравнения. Первая получает плацебо, вторая – настоящее лечение. В идеале есть и третья группа, за которой просто наблюдают во время эксперимента – без лекарств и без плацебо. Конечно, не лечить совсем при наличии показаний противоречит медицинской этике. Но, в зависимости от заболевания, это могут быть люди, которые стоят в листе ожидания операции, или пациенты, получающие стандартную терапию. Как вы уже догадались, третья группа нужна, чтобы ошибочно не приписать лечебный эффект тем, кто выздоровел бы и сам без всякой помощи.

Схематично результаты такого анализа будут выглядеть так [35].

Рисунок 22. Результаты эффективности антидепрессантов в трех группах

Исследования с участием трех групп показательны в отношении антидепрессантов. Ирвинг Керш, профессор Гарвардской медицинской школы и автор книги The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth, и его ассистент Гай Сапирштейн сравнили эффект лечения антидепрессантами в трех группах [36]. Оказалось, что 25 % эффективного действия антидепрессантов объяснялось естественным ходом восстановления, 50 % приходились на плацебо, только 25 % были вызваны действующими химическими веществами, то есть реальным эффектом антидепрессанта. Эти результаты привели к длительным обсуждениям целесообразности назначения антидепрессантов, но последующие исследования подтвердили: соотношение эффекта плацебо и реального эффекта лечения зависят от тяжести заболевания [37]. Поэтому в случаях тяжелой депрессии антидепрессанты являются обязательным компонентом лечения, тогда как в легких и начальных стадиях – опционным.

Теперь, когда мы понимаем, какое влияние могут оказать ожидания врача и пациента на результаты исследования, становится очевидным: рандомизация методом конвертов, предложенная доктором Хиллом, помогала не только с минимизацией разницы в характеристиках между группами, но и с субъективной оценкой эффективности как для исследователей, так и для участников. Например, врачи и пациенты могут предвзято оценить эффект в конце исследования, особенно при оценке таких субъективных показателей, как общее самочувствие или выраженность кашля.

Даже тщательно спланированное исследование может быть напрасным, если исследователи, оценивающие исходы, знают, к какой группе относится пациент.

Поэтому в дополнение к рандомизации в испытании стрептомицина Хилл позаботился и о том, чтобы эксперты, оценивающие рентгеновские снимки пациента до и после лечения, не знали, какое лечение тот получал.

Скрыть распределение групп можно и с помощью дополнительных помощников, которые в тайне от пациентов и врачей распределяют лекарства. Именно так поступила группа британских ученых, которая в 1943 году изучала эффект патулина в качестве лекарства от простуды. В эксперименте медсестра в специально отведенной комнате в строгом последовательном порядке распределяла, кому из пациентов достанется лекарство, а кому – плацебо. Записывала в журнал, кто что получил, убирала бирку с бутылочки с таблетками и передавала пациенту. После он посещал врача, который не имел доступа к записям медсестры. Эксперимент оказался и неудачным, так как эффект лечения не отличался от плацебо, и в то же время удачным, так как убедил других врачей применять строгий протокол сокрытия назначения.

Важно и то, знают ли сами пациенты, что за ними наблюдают. В истории известен так называемый Хоторнский эффект. В 1920–1930‐х годах на заводе компании «Вестерн Электрик», где собирали электрические реле, руководство интересовалось, как разнообразные улучшения условий работы влияют на производительность труда. Улучшения вводились постепенно, и параллельно отмечался рост производительности. Затем условия работы сознательно ухудшали, чтобы понять, отсутствие какого фактора оказывает на результат наибольшее влияние. И тут обнаружилась удивительная вещь: при ухудшении условий труда производительность не падала! Оказалось, дело в том, что сотрудницы «Вестерн Электрик» знали, что участвуют в эксперименте и за ними наблюдают. Ощущение причастности к важной деятельности придавало дополнительный стимул, который оказался сильнее ухудшающихся условий работы и в конечном счете привел к ошибочным результатам.

В идеале ни врач, ни больной, ни исследователь, проводящий анализ показателей, не должны знать, кто принимает лекарство, а кто – плацебо.

Исследование, в котором лечащий врач и исследователь знают, кто относится к тестовой группе, а кто – к контрольной, но этого не знают пациенты или сами участники, называется простым слепым. Если о распределении на группы не знают ни участники, ни лечащий врач, а только внешний контролер – такое исследование называется двойным слепым. Сам процесс сокрытия распределения – ослеплением [10].

Если ослепление не проводилось или проводилось неправильно и участники узнали, в какой группе находятся, это отразится на результатах. Пациенты группы лечения могут получить лучший результат, поскольку будут верить, что получают многообещающее новое лечение. А участники контрольной группы, наоборот, зная, что получают пустышки, с большей вероятностью не будут соблюдать рекомендации, обратятся за дополнительным лечением и покинут исследование. По результатам анализа 250 исследований, отсутствие ослепления дает на 17 % более выраженный эффект в сравнении с двойными слепыми [17]. Конечно, эта цифра зависит и от заболевания, и от методов его оценки. Навряд ли в случае с моряками, больными цингой, ослепление сыграло бы большую роль, но в исследованиях, когда эффект оценивается субъективно, как, например, в случае с оценкой рентгенологами снимков легких, или когда оценивается боль или самочувствие, разница может быть значительной.

Не во всех исследованиях возможно провести полноценное сокрытие, например, когда вмешательство очевидно для участников и/или лиц, осуществляющих вмешательство. Например, в случае оценки влияния физических упражнений пациенты точно будут знать, делают они упражнения или нет. Или в случае с операциями или хирургическим вмешательством хирург точно знает, что он делает. В таких случаях ученые стараются уменьшить вероятность, что информация о распределении групп повлияет на результаты. Например, лечение в соответствии со строгим протоколом помогает снизить риск, что, даже если врач узнает о том, к какой группе относится пациент, это не повлияет на лечение. Или если лекарство обладает каким-то заметным и отличительным побочным эффектом (например, металлический привкус или изменение запаха мочи), то вместо плацебо могут выбрать препарат с аналогичным побочным эффектом, но другим основным эффектом. Разберем пример, как ученые обеспечили сокрытие групп в исследовании диеты.

В 2021 году в престижном журнале BMJ вышло исследование Национального института США по проблемам старения: как диеты с различным содержанием полиненасыщенных омега‐3 и омега‐6 жирных кислот влияют на приступы и течение мигрени [4]. В последние годы эффект этих жирных кислот активно изучается при различных заболеваниях. Поэтому коротко разберем, что представляют собой эти жирные кислоты и какое отношение имеют к мигрени.

Мигрень – это особый вид головной боли, которая бывает настолько интенсивной, что человек не может ни работать, ни заниматься повседневными делами, а только лежать в постели, и желательно в тишине затемненной комнаты. Мигренью страдает каждый 10-й житель планеты, но лечение мигрени еще далеко от идеального, многие пациенты продолжают испытывать сильную боль, несмотря на прием нескольких препаратов.

Жиры и их составляющие – жирные кислоты – чрезвычайно важны для организма. Некоторые жирные кислоты, такие как омега‐3 и омега‐6, не синтезируются организмом и поступают к нам только с пищей. Источником омега‐3 жирных кислот является морская рыба, особенно жирная и полужирная (скумбрия, сардины, лосось, сельдь), а также семена льна, чиа и кунжута. Больше всего омега‐6 содержится в растительных маслах – льняном, пальмовом, соевом, рапсовом, подсолнечном, конопляном, кукурузном, кунжутном, хлопковом, оливковом, арахисовом, а также в обработанных продуктах, например в колбасах и котлетах для фастфуда, макаронах, заправках для салатов.

В организме из омега‐3 и омега‐6 жирных кислот вырабатываются активные молекулы – оксилипины. Но оксилипины из омега‐3 и из омега‐6 принципиально отличаются друг от друга. Оксилипины из омега‐3 жирных кислот способны уменьшать воспаление и боль. Однако оксилипины, образующиеся из омега‐6 жирных кислот, наоборот, усиливают боль и могут спровоцировать мигрень.

Вернемся к исследованию. Оно было рандомизированным и контролируемым, сравнение проводилось между тремя группами, но ни одна не получала плацебо. И это понятно: сложно придумать, как заменить рыбную диету пустышкой. Однако ученые придумали отличный выход. Вместо плацебо в контрольной группе содержание омега‐3 и омега‐6 жирных кислот соответствовало среднестатистической американской диете. Остальные группы получали либо диету, богатую только омега‐3, либо диету, богатую и омега‐3, и омега‐6.

Рацион всех трех был подобран таким образом, чтобы они были как можно более похожими по виду и потребляли одинаковое количество калорий. Разница в содержании жирных кислот обеспечивалась выбранным маслом и сортом рыбы. Например, для групп, богатых омега‐3 или омега‐6, выбрали рыбу с высоким содержанием жира, а для контрольной группы – нежирную рыбу, морепродукты или птицу. Диета, богатая только омега‐3, и контрольная диета включали смесь кукурузного и оливкового масла первого холодного отжима, а также смесь сливочного масла и кукурузного масла. В диету, богатую и омега‐3, и омега‐6, включили смесь масла ореха макадамии и оливкового масла первого отжима и обычное сливочное. Участники всех групп получили одинаковые инструкции относительно масел: как можно чаще готовить еду дома, а при приеме пищи вне дома избегать любых других масел, кроме оливкового, сливочного, пальмового и кокосового. Для максимальной достоверности в масла для всех групп добавляли 25 % оливкового масла первого холодного отжима, чтобы обеспечить одинаковый зеленый оттенок.

Все три диетические группы получали одинаковое количество упакованных продуктов – например, замороженные фрукты и овощи, цельнозерновой хлеб, нежирный сыр, замороженную рыбу и птицу. И все три группы имели доступ к одинаково подробным онлайн-материалам и рекомендациям по продуктам питания и диете. Таким образом, участникам было сложно догадаться, к какой группе они относятся. В начале исследования все пациенты посетили диетолога, который перед приемом с помощью специального алгоритма распределял их по группам. Так, диетолог не мог оказать влияние на выбор диеты, но знал, к какой группе принадлежит участник, чтобы объяснить особенности питания. В дальнейшем участники посещали диетолога каждые 2–3 недели, где получали заранее приготовленные порции питания и перекусов. Это хороший пример ослепления, что обычно довольно сложно сделать при оценке диет и продуктов питания. Помогли ли диеты, богатые жирными кислотами, в борьбе с мигренью или нет, узнаете далее.

Практические рекомендации

В научной статье обратите внимание, как в методах описывают ослепление (англ. blinding) и сокрытие распределения (англ. allocation concealment).

Если речь идет не о научной статье, а о каком-либо исследовании, где оценивали эффективность того или иного вмешательства (диеты, программы физических упражнений, авторской методики лечения и т. д.), задайте себе и, по возможности, тому, кто вам рассказывает, два вопроса:

• Знали ли исследователи и участники о распределении в группы?

• Могло это как-то повлиять на результаты?

Думаю, к этому моменту вы убедились, что наилучшие доказательства эффективности лечения получают путем рандомизированных контролируемых исследований, или РКИ, где есть группы сравнения, плацебо-контроль и надлежащее ослепление. Далее поговорим о других важных характеристиках исследований – что именно оценивали в исследовании эффективности и как это измерялось.