Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

Я выросла в семье, где верили в чудеса, – однажды целительница заговорила больную спину моему отцу, а среди родственников ходили истории, как знахари и целители помогли надолго забыть об их болезнях. Было ли это правдой? А может, диагноз неправильный? Или просто естественное течение заболевания, которое пошло бы на спад и без вмешательства? Или плацебо-эффект? А может, все-таки волшебство или магия?

Возможно все. Ошибки диагностики действительно случаются гораздо чаще, чем чудеса. При многих хронических заболеваниях периодически становится лучше. Вполне вероятно, эффект появился вкупе от усилий по разным фронтам. Плацебо-эффект, или, точнее, эффект контекста, вообще сопровождает любое лечение, тем более нетрадиционное. Снижение тревожности и стресса – уже половина лечения при многих симптомах. А к магии, волшебству, сверхъестественным силам и божественному присутствию мы относим все, что не можем объяснить. Когда-то волшебством, божественной помощью или карой считали дождь, солнечные затмения и эпидемии инфекционных болезней. Многие явления, когда-то считавшиеся волшебством, сейчас таковыми не являются.

Сегодня мы четко понимаем: наука и медицина работают в условиях ограниченной видимости – мы можем объяснить только то, что уже знаем, а что не можем объяснить, просто находится за границей нашего понимания. Вероятно, временно, ведь наука не стоит на месте.

Возможно, то, что мы сегодня считаем чудом, завтра станет вполне объяснимым обычным явлением. Может, мы просто чего-то не знаем или не понимаем о том, что есть чудесные случаи, когда кто-то излечился от неизлечимой болезни. Но мы хотим верить в чудо.

Поддался историям чудесного исцеления и терапевт и профессор Гарвардской медицинской школы Джеффри Редигер. Он услышал об одной лечебнице в Бразилии, которая утверждала, будто 95 % ее пациентов излечиваются, и отправился туда, чтобы лично опросить всех пациентов, посмотреть медицинские карточки, удостовериться в диагнозе и прогнозе. Результат был вполне ожидаемым – реальность оказалась очень далека от заявленных 95 % излечившихся. Действительно, многим и вправду становилось лучше, только некоторые после периода улучшения возвращались в болезнь, другие, помимо лечения в центре, использовали другие лечения, и было сложно понять, действительно ли центр помог или просто нужно было это время, чтобы ранее начатое лечение подействовало. Свои поиски случаев чудесного исцеления и многолетние наблюдения за людьми, которые смогли победить неизлечимые заболевания, Джеффри Редигер описал в своей книге «Исцеленные: удивительная наука и истории самопроизвольного исцеления и выздоровления» [19].

Но в одном, думаю, мы согласимся: истории исцеления дают надежду, что возможно даже невозможное и у нас есть шанс. Да, единичные истории могут не отражать действительность корректно, и нужно полагаться на объективные статистики, но именно они становятся отправной точкой в пути поиска для врачей и ученых.

«Серена Уильямс и Майкл Джордан, конечно, исключения, но они являются и яркими примерами человеческих способностей, и, изучая их техники и методы, мы можем понять, как улучшить свои собственные», – подметил Джеффри Редигер.

Исследовать случаи чудесного исцеления, несомненно, надо: есть научно-исследовательские группы и целые институты, которые этим занимаются. Мы уже говорили, что исследования доказали: в нашем организме даже плацебо может вызвать изменения на уровне клеток, тканей и даже регуляции генов [38]. А значит, в нашем организме есть способность к излечению и исцелению. Это показало и исследование Джеффри Редигера: в том центре в Бразилии действительно количество случаев исцеления было хотя и редким явлением, но все же больше, чем в любой обычной больнице.

Вероятно, каждый представляет чудо по-разному. Оно может варьироваться от просто «стало лучше» до «исцеления от серьезной и неизлечимой болезни или длительной ремиссии». И шанс на чудесный исход во многом зависит от болезни или состояния. Если говорим о пациентах с раком в последней стадии, шансы, скорее всего, очень малы. Может, единицы из сотен тысяч или даже миллионов тех, кто решился попробовать какое-то лечение. Тогда как шансы для людей с депрессией или хронической болью намного выше. Тем не менее Джеффри Редигер решил не выбирать легкий путь и для книги отбирал пациентов, у кого были медицинские записи и доказательства неизлечимой болезни (например, злокачественное онкологическое или аутоиммунное заболевание), а также медицинское подтверждение, что болезнь ушла или вошла в длительную ремиссию (например, 10 лет полноценной жизни, когда врачи давали прогноз, что пациент не проживет и 6 месяцев).

В медицине подобные случаи обычно называют спонтанной ремиссией. Возможно, термин не совсем верно отражает явление, ведь под спонтанным мы подразумеваем что-то, необъяснимо происходящее само по себе. Как когда-то верили, что болезни, в том числе родильная горячка, появляются ниоткуда – спонтанная генерация. Под спонтанной ремиссией подразумевается улучшение без активного лечения или, которое не объясняется этим лечением. Как раз то, как многие себе представляют чудо или волшебство – прилетит волшебник и все исправит; попросим кого-то – и он все решит; загадаем желание – и оно сбудется. Нам очень хочется, чтобы все произошло само по себе. Тем не менее практически никогда ничего не происходит совсем случайно. Лежа на диване и мечтая о чуде, навряд ли вы его получите. Каковы шансы, что когда-нибудь за окном сам по себе вырастет дуб? Не очень велики, но увеличатся, если вы его посадите.

К такому же выводу пришел автор книги «Исцеленные» – над чудом надо серьезно работать. По мнению Джеффри Редигера, все случаи чудесного исцеления объединяло одно – они не случайны, пациенты проделали большую и глубокую работу над собой. Каждый человек, в жизни которого произошло чудо, приложил для этого усилия.

Когда он начал расследование в Бразилии, первым, что бросилось ему в глаза, было следующее: многие исцелившиеся говорили, что полностью поменяли питание (в том центре питание в основном было растительным, с множеством разноцветных тропических фруктов и овощей), а также научились медитировать, а значит, уменьшились тревожность и уровень стресса, улучшился сон. Поэтому в отсутствие активного лечения многие больные туберкулезом и другими заболеваниями в XVIII–XIX веках так любили ездить в лечебно-оздоровительные центры и санатории.

Сбалансированное питание, отдых и отсутствие стресса помогают организму восстанавливаться, то есть бороться с болезнями.

Стресс может быть причиной многих болезней, особенно если есть генетическая предрасположенность и другие способствующие факторы риска. Вот как, например, может помочь справиться с болезнью молитва или медитация (с биологической точки зрения)? Возможно, вы слышали про ментальные «жвачки» – мысли, которые мозг жует и жует в течение дня, как верблюд. Многие из этих мыслей – тревожные, грустные и даже злые – чувства, способные вызвать гормональный всплеск. Чтобы осознанно остановить их, нужно много усилий и тренировок. Один из вариантов – научиться медитировать – сидеть в тишине с закрытыми глазами и не позволять им занимать голову, только это сложно. Но когда вы читаете молитву или мантру, мозг вынужден хоть на какой-то период времени остановить поток мыслей и сосредоточиться. В этот момент нормализуется сердечный ритм, выработка гормонов стресса, и организм начинает восстанавливаться. Этот эффект сохраняется какое-то время.

Однако питание и уменьшение стресса далеко не единственные и самые важные изменения. Это больше похоже на создание благоприятной почвы для семян, которые вы посадите. Ключевой фактор – внутреннее изменение: в мыслях, отношении к жизни, к себе и к другим. Если чудо существует – это мы сами. Если послушаете истории тех, у кого действительно получилось, то чудо происходит, когда пациенты, обремененные годами горя, разбитых надежд и мечтаний, берут ответственность и начинают что-то делать.

Как бы нам ни хотелось думать, будто однажды пациент с раком или умственными нарушениями вдруг проснется утром и обнаружит, что полностью здоров, едва ли похоже на правду. А если и может быть правдой, случается весьма редко. Однако даже при встрече с самой серьезной болезнью многие в душе надеются, что именно они станут исключением из правил, именно им достанется один из миллиона шансов на исцеление. По данным исследований, лишь половина онкологических пациентов имеют реалистичные ожидания исхода, которые совпадают с ожиданиями врачей с учетом тяжести заболевания, стадии, ответа на лечение, возможного прогноза [22]. Немного больше на ранних стадиях (63 %), где шансов на хороший исход действительно больше, и меньше на последней стадии (35 % имеют реалистичное ожидание). И это не изменялось под воздействием просветительской работы, которую проводил с ними медперсонал [20].

В другом исследовании принимали участие 158 пациентов на поздней стадии рака, которым врачи прогнозировали максимум 6 месяцев жизни [21]. Из них каждый второй точно верил в чудо, а почти каждый третий – хотя бы немного. После того как врачи рассказали им о прогнозе и прогрессировании болезни, те, кто верил, немного потеряли надежду, но те, кто верил сильно, продолжали верить, несмотря на слова врачей.

Как говорится, надежда умирает последней. И это замечательно, ведь именно благодаря ней мы находим силы идти вперед и добиваться успехов. Как Мартина из прошлой главы не сдалась перед неизлечимым заболеванием дочери и подарила ей и другим детям с таким диагнозом возможность взрослеть и жить полноценной жизнью. Или Маршалл и Уоррен продолжали поиски причины язвенной болезни, несмотря на то что никто не верил. На чудо надеются и врачи, продолжающие проводить курсы химиотерапии или еще одну операцию даже безнадежным больным.

Но иногда надежда отдаляет нас от реальности, которая говорит: чудо случается намного реже, чем хотелось бы. За свою недолгую карьеру врачом я не встретила ни одной истории исцеления пациента, но как минимум несколько смертей из-за того, что ценное время было упущено на альтернативное лечение и пациенты обратились за помощью слишком поздно.

Обратная сторона веры в чудо – отказ признать серьезность ситуации и возможные последствия. В 1-й главе мы говорили о том, как наш мозг использует кратчайшие пути, чтобы помочь нам и защитить от опасности. Иногда это выражается в том, что мы верим в чудо не потому, что верим, а потому, что отрицаем болезнь и не можем принять факт, что с нами может быть что-то не так.

В исследовании Джеффри Редигера в оздоровительном центре в Бразилии тоже были люди, думающие, что вылечились, но на самом деле болезнь прогрессировала. Вера в исцеление помогала им пройти определенную дистанцию, но скорее походила на самолет, который приземляется без двигателя, – может показаться, словно он летит, а на самом деле он падает. Так и в этих случаях: проблема оставалась, несмотря на желание исцелиться, и рано или поздно случалась катастрофа.

Чтобы избежать сожалений «если бы я знал, то не тратил бы время на…», лучше воспользоваться народной мудростью «на бога надейся, а сам не плошай». или Hope for the best, and prepare for the worst – «надейтесь на лучшее, готовьтесь к худшему» [23]. Это рациональное решение, потому что включает оба компонента: оптимизм «давайте надеяться» и реализм «давайте действовать».

Принятие двойного подхода – надежды на лучшее и подготовки к худшему – помогает врачам объединиться с пациентами и их семьями и планировать медицинское обслуживание с учетом ряда важных потенциальных результатов для пациента. Поэтому в своей практике я не запрещала пациентам прибегать к каким-то другим способам лечения, особенно если они очень в них верят и те не противоречат основному лечению. Однако надеяться на чудо и ничего не делать – решение, заранее обреченное на неудачу.

Случаи чудесного исцеления говорят нам о том, что иногда сила намерения, изменение образа жизни и мыслей в сочетании с дополнительными неспецифическими видами лечения могут внести значительную лепту в борьбе с болезнью.

Следует помнить несколько принципов:

1. Попытки исцелить себя с помощью нетрадиционной медицины не должны мешать основному лечению, поэтому никаких поездок за аяваской в период активного лечения, и должны быть безопасны. Никаких банок и хиджамы. Но даже для относительно безопасных процедур риск оценивается индивидуально, как, например, акупунктура – не все болезни одинаково отвечают на плацебо. Депрессия, хроническая боль, аллергия, синдром раздраженного кишечника, остеоартрит – примеры заболеваний, хорошо отвечающих на плацебо.

2. Даже травы могут навредить и изменить действие основного лечения, поэтому, прежде чем соглашаться на БАДы, отвары и целительные травы, нужно консультироваться с врачом.

3. Повышайте уровень медицинской грамотности. Понимая, как развивается болезнь, риски лечения и шансы на излечение, тревожные симптомы, пациенты намного чаще продолжают лечение и достигают лучших результатов. И конечно, намного реже верят доктору Гуглу и желтой прессе, провоцирующим эффект ноцебо. Обучение и информирование пациентов – обязательный компонент лечения. Если у врачей не хватает времени на разговоры, эту функцию могут взять на себя специально обученные медсестры (например, в Англии медсестры ведут пациентов с астмой, акне, а в эксперименте даже с подагрой), соцработники, неправительственные фонды, разные сообщества пациентов.

4. Будьте позитивными и не опускайте руки. Если плацебо работает на нейробиологическом уровне и наш собственный мозг может посылать сигналы другим органам, чтобы снизить артериальное давление или уменьшить боль в суставах, нужно этот мозг включать в лечение! Это может проявляться в виде духовных практик и молитв, в виде медитаций и mind-body упражнений – йога или тай-чи, или в виде психотерапии. Например, в лечении остеоартрита одобрены антидепрессанты и когнитивно-поведенческая психотерапия, во время которой специалист поможет вам обнаружить и проработать негативные установки в отношении здоровья и болезни, справиться с тревожными мыслями и настроиться на лечение. А еще упражнения, направленные на нервную систему (йога и тай-чи), дают такой же эффект, как и аэробика.

5. Найдите врача, которому можете доверять. Если доверительные и позитивные отношения значительно улучшают результаты лечения, необходимо создавать условия для этого. Возможно, для кого-то это значит найти самого авторитетного эксперта в самой престижной клинике, для других – найти врача, кто выслушает, не перебивая, и обсудит с вами страхи и тревоги, связанные с диагнозом или лечением. Каждый знает, как приятно, когда доктор иногда отрывается от компьютера и разговаривает с нами, надеюсь, когда-нибудь системы здравоохранения это учтут и больше не будет 10‐минутных лимитов на консультации.

В этой книге мы много говорили о том, как важно найти хорошего специалиста и как опасны могут быть те, кто полагается только на свое или чужое мнение. Сейчас я хочу привести цитату из одного интервью с Гордоном Гайтом. Когда у него спросили, какие ресурсы он советует близким, когда те хотят узнать доказательную базу для того или иного лечения, опирается ли он в первую очередь на систематические обзоры или кокрейновские статьи, он ответил так:

«Что бы я сказал своим друзьям, близким, кому бы то ни было, – это убедиться, что у вас есть медицинский специалист, которому вы можете доверять, который опирается на научные данные и который может обсудить с вами эти данные и представить их в контексте, наиболее значимом и подходящем для вас» [39].

О последних двух пунктах, а также о том, что мы подразумеваем под активной позицией пациента, о ценностях и предпочтениях, которые могут оказать влияние на наш выбор, мы как раз подробнее поговорим в следующей, заключительной, главе книги.

Наука и жизнь не стоят на месте. Все, что нам подвластно, – взвешивать имеющиеся доказательства и принимать решения с помощью тех инструментов, которые имеются в нашем распоряжении.

В этой главе мы поговорили о том, что нас порой впечатляет обилие приводимых аргументов, в том числе отсылки к научным исследованиям. Однако каким исследованиям можно верить?

Согласно пирамиде доказательств, наибольшей надежностью обладают систематические обзоры и метаанализы РКИ с включением большого количества исследований, авторы которых смогли проанализировать имеющиеся доказательства с учетом качества проведенных исследований, их недостатков и потенциальных ошибок. Наименьшей надежностью обладают единичные исследования низкого качества (маленькая выборка, нерепрезентативная выборка, непоходящий дизайн), результаты которых не были подтверждены последующими исследованиями.

Между ними существует большой диапазон, но следует помнить, что качество важнее количества. Так, например, одно хорошо спланированное крупное исследование может быть более надежным, чем метаанализ нескольких исследований плохого качества.

При выборе лечения следует отдать предпочтение методам и препаратам, эффективность которых доказана в научных исследованиях надлежащего качества. Не все методы лечения, которые вам может назначить врач или порекомендовать другие специалисты, имеют доказанную эффективность. Целесообразность таких методов лечения, да и вообще любых назначений, вы можете обсудить с вашим лечащим врачом, чтобы принять информированное решение, взвесив потенциальные пользу и риск.

А еще помните, что положительный настрой и вера в результат тоже важны!

Подтверждено клиническими испытаниями: МОРЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

КЛЮЧЕВЫЕ ИДЕИ

Глава 10
«То, что доктор прописал»: совместное принятие решений

Случалось ли с вами, что спустя 5 минут после разговора вам в голову приходила блестящая фраза, но говорить это уже некому?

Так однажды случилось и со знаменитым философом XVIII века Дени Дидро. Во время званого обеда у одного важного государственного деятеля ему сделали замечание, отреагировать на которое он сразу не смог. Достойный ответ пришел к нему уже после того, как он попрощался с хозяевами и спустился с лестницы, ведущей к выходу. Отсюда и пошло выражение «лестничный ум» (буквальный перевод с французского l’esprit d’escalier), которое подобно русской поговорке «задним умом крепок». Аналитические рассуждения требуют времени и свободной от мечущихся мыслей головы, так называемого ментального пространства, поэтому бывает сложно выдать правильный ответ в моменте, когда нас переполняют чувства и эмоции. Однако часто мозг продолжает незаметно работать над нерешенной задачей и выдает ответ позже.

То же происходит с решениями, принятыми в кабинете врача. Мы вроде все поняли, вроде согласились, а через два дня понимаем, что зря не спросили про то и про это. Страхи и сомнения заполняют голову, а спросить некого. И вернуться как-то неудобно, нам же все понятно рассказали. И рецепт дали. И мы даже быстренько в аптеке все взяли. Кажется, лучше просто не пить…

Успех лечения – это всегда командная задача. Даже самое замечательное лечение не принесет пользы, если не следовать рекомендациям врача без «творческих» отклонений и оправданий – «забыл», «я и так хорошо себя чувствую», «нет времени» и «не нашел в аптеке». Хотя у нас нет (возможно, пока) штрафов за безответственное отношение к собственному здоровью и невыполнение назначений врача, наказание последует в виде ухудшения здоровья и качества жизни, упущенных возможностей, времени и денег. А, как врачу, мне всегда обидно, если пациенты бросают лечение просто потому, что у них не было возможности или не хватило смелости обсудить волнующие вопросы с врачом.

В этой главе поговорим об активной позиции пациента – что это такое, почему это важно и какую роль при этом играют хорошие и доверительные отношения между врачом и пациентом.

1.1 «Витамин В»

Середина XIX века была периодом преобразований в медицине, переходом от традиционной практики, основанной на теориях и гипотезах, к более научно обоснованному подходу, заложившему основу для многих последующих медицинских достижений. Все нововведения встречали сопротивление и недоверие, но некоторым повезло больше. В то же время, когда Земмельвейс пытался убедить венских врачей мыть руки перед осмотром пациенток, молодая английская медсестра Флоренс Найтингейл смогла убедить саму королеву в необходимости гигиены в военных госпиталях.

Во время Крымской войны Флоренс работала в госпитале британской армии в Константинополе, где, по ее подсчетам, как минимум в четыре раза больше солдат умерли от болезней во время пребывания в больнице, чем от ранений на фронте. Еще до войны Флоренс начала документировать ужасные условия, в которых работали врачи и медсестры в британских и европейских больницах, а также видимую неэффективность многих медицинских вмешательств, которые приносили больше вреда, чем пользы, – мышьяк, ртуть и безудержные кровопускания. Ведение статистики она продолжила и в госпитале. Без надлежащих записей мы не можем объективно судить о закономерностях, связях между событиями и эффективности вмешательств – объясняла она сопротивляющемуся военному командованию. Без документированного подтверждения любые гипотезы – это еще одно ничем не подтвержденное экспертное мнение.

Флоренс Найтингейл, как и Земмельвейс, убедилась: введение строгих стандартов гигиены, включая мытье рук, обработку ран, приготовление пищи в чистых условиях и раздельное пребывание инфицированных пациентов, способны предотвратить распространение болезней среди раненых – в 1855 году смертность в госпитале упала с 33 до 2 %. И, как Земмельвейс, Флоренс быстро поняла: врачи ничего не хотят слышать о том, что их уважаемые назначения неправильны и даже вредны. Как у нее получилось убедить других в своей правоте, в том, за что высмеяли и изгнали Земмельвейса?

Возможно, помогла своевременная публикация книги «Записки о больницах» после возвращения в Англию [6], копию которой Флоренс собственноручно доставила королеве Виктории. Книга Земмельвейса о родильной горячке вышла только 15 лет спустя, а значит, ни один врач не мог посмотреть статистику и удостовериться, что все верно. Земмельвейс настаивал, чтобы ему поверили на слово, что еще больше раздражало несогласных коллег.

Возможно, дело в личных характеристиках новаторов – характере, положении в обществе, умении заручиться поддержкой нужных людей. Земмельвейс был молодым врачом, только получившим первую должность в больнице. Медицинское общество венских врачей изначально относилось свысока к приезжему врачу еврейского происхождения из Венгрии. Расовые и национальные предрассудки до сих пор влияют на некоторые суждения, вероятно, влияли и тогда. Более того, некоторые коллеги вспоминают Земмельвейса как резкого и высокомерного, воспринимавшего критику своих идей очень лично и отвечавшего коллегам с сарказмом и личными оскорблениями. Флоренс же родилась в богатой семье, медсестрой стала потому, что это была единственная возможность получить медицинское образование для девушек ее круга. Ведь до 1870 года девушки в Англии не имели доступа к университетскому образованию. Семейные связи и положение в обществе несомненно помогли.

Новые идеи требуют не только изменения мышления и отказа от традиционного подхода, но и изменения всей системы работы.

Если Земмельвейс хотел, чтобы все врачи мыли руки перед осмотром пациентов, значит, в больницах везде должны были установить раковины с проточной водой – неслыханная роскошь. Всю больничную систему водоснабжения и канализации нужно переделать. Если медсестры в военных госпиталях должны были обрабатывать раны и накладывать чистые повязки, значит, их нужно обеспечить необходимыми материалами. Подобные изменения требуют финансовых вложений, времени и, конечно, поддержки руководства и уполномоченных лиц. Флоренс умело использовала дружбу с высокопоставленными людьми в достижении своих целей. А убедив королеву Викторию и принца Альберта в том, что здоровье армии напрямую влияет на ее эффективность как боевой машины, Флоренс заручилась их поддержкой в реформировании системы военных госпиталей.

В немецком языке связи, отношения и контакты переводятся как Beziehungen, а в разговорной речи, особенно в профессиональной среде, называют Vitamin B, подчеркивая необходимость личных отношений и знакомств в нашей жизни. Это справедливо и в медицине, где доверительные и уважительные отношения между пациентом и врачом способствуют успеху в диагностике и лечении.

Практические рекомендации

Хороший контакт с врачом основан на взаимном уважении, открытой коммуникации и понимании. Задавайте вопросы и не стесняйтесь уточнять, если что-то непонятно.

Создавайте и поддерживайте уважительную и доверительную атмосферу, будьте объективны и относитесь с пониманием к возможным временным ограничениям приема.

Если есть сомнения, страхи, вопросы, которые не дают покоя, обязательно попросите врача поговорить с вами об этом. Не оставайтесь с проблемой один на один.

1.2 Коммуникация между врачом и пациентом

Взаимодействие врача и пациента включает разные аспекты. Одни из них более заметны и измеримы – постановка диагноза, назначение лечения, объем переданной информации. Другие, как, например, эмпатия, сострадание, умение выслушать, невербальный контакт, доверие и уважение, – сложны для измерения и порой незаметны, однако не менее важны. Мы не всегда можем проанализировать, что именно предрасполагает нас в одних людях и отталкивает в других. Может, это искренняя улыбка при встрече, поддакивание и тихое «ага» во время нашего рассказа или сочувствующий взгляд, когда говорим о боли. Эти микромоменты, как невидимый каркас, удерживают нечто большее, чем просто обмен медицинскими фактами и информацией. Мы не всегда акцентируем на этом внимание – главное, чтобы хорошо лечили. Но в их отсутствие коммуникация может сломаться, и даже обоснованные рекомендации покажутся неубедительными, а значит, рискуют быть проигнорированными.

У каждого врача есть пациенты, которые, покинув кабинет, выбрасывают в урну его рекомендации. Исследования показывают: в среднем 50 % пациентов не принимают лекарства согласно назначению [15]. Будь то своевременный прием лекарств, явка на контрольный осмотр и сдача анализов – каждое врачебное назначение преследует определенную цель, без которой часто невозможно получить эффективного лечения.

Помимо эффективности и безопасности врачи и ученые изучают тему соблюдения врачебных рекомендаций (комплаенс от англ. to comply – «соблюдать, соответствовать») или приверженности лечению (от англ. to adhere – «придерживаться, соответствовать») – степень, в которой поведение пациента соответствует согласованным рекомендациям врача. И здесь важна фраза «согласованные рекомендации», то есть изначально план лечения или ведения должен быть согласован между врачом и пациентом.

Одно дело, когда врач назначает обследование или лечение, которое пациент не может получить или изначально не согласен. Помните, я рассказывала историю про педиатра из Италии, которая настаивала, что парацетамол в сиропе быстрее всасывается. Она ведь даже не спросила, что я об этом думаю и собираюсь ли следовать ее назначениям. Если врач назначает «Арбидол» и пациент считает, что это средство неэффективно, он вряд ли станет его применять. Совсем другое дело, когда врач обсудил с пациентом назначения и пришел к выводу, на что именно согласен пациент и что возможно в его случае.

Когда мы делаем выбор сами, когда понимаем, что принимаем, зачем и почему, мы с большей вероятностью будем придерживаться лечения. Когда мы знаем, зачем сдавать контрольные анализы, и нам небезразлично, мы идем и сдаем их, а не ждем, когда позвонят из поликлиники.

Чтобы повысить приверженность к выполнению назначений, врачи прибегают к разным тактикам. Самая простая и базовая – обучать и направлять к источникам корректной информации: какова вероятность эффективности, каков риск неблагоприятного исхода в случае отказа от лечения, сколько пациентов страдают от осложнений диабета в год и т. д. Другая часто встречающаяся тактика – устрашение, подобно ужасающим фотографиям на пачках сигарет. Порой врачи прибегают к уговорам, ругательствам и даже пристыживанию – как вам не стыдно? Неужели вы совсем про своих детей не думаете? О чем вы думали? На деле мы знаем, что это не всегда помогает.

Во-первых, если пациент действительно ничего не знает о заболевании и, возможно, вообще о строении человеческого организма, информация в кабинете врача – как пытаться пить из пожарного рукава: тонны воды, когда можете сделать лишь несколько глотков.

Практические рекомендации

Есть три тактики, которые помогут вам лучше понять новую информацию. Вы можете их применить в виде вопросов в кабинете врача.

Попросите:

повторить, если что-то не уловили или не расслышали;

объяснить, если какие-то слова или идеи остались для вас непонятными;

резюмировать и выделить ключевые сообщения, чтобы убедиться, что вы все правильно поняли, и чтобы лучше запомнить сказанное.

При возможности лучше подготовиться заранее.

Во-вторых, исследования показали: отсутствие знаний о заболевании редко является причиной несоблюдения врачебных назначений. Пациенты не принимают лекарства или не придерживаются диеты не потому, что их недостаточно убедили в целесообразности, а потому, что лечение обходится слишком дорого. Люди погружены в бытовые проблемы и конфликты, не могут найти время на себя и забывают вовремя купить лекарства, потому что у них возникли побочные эффекты или есть тревоги и страхи, которые они постеснялись обсудить. Причин может быть огромное множество. И о них нужно говорить. Исследование в нью-йоркской больнице показало: когда прием фокусируется только на медицинских вопросах, а не на психологических или социальных, риск неприверженности лечению от артериальной гипертензии в 3 раза выше! А если пациенты испытывают особенно стрессовые ситуации в жизни – потеря работы, проблемы с жильем, конфликты в семье – и не могут поговорить об этом с врачом, риск, что пациент бросит лечение, возрастает в 6 раз! [16]

В целом результаты метаанализа более 100 исследований с участием 45 000 человек показали: у врачей с хорошими коммуникационными навыками пациенты имеют на 19 % большую приверженность лечению, а если врач прошел дополнительное обучение коммуникативным навыкам, приверженность вырастет на 62 % [17].