Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

Очевидно, нам нужны надежные доказательства, чтобы выбрать лучшее лечение, способное решить проблему и улучшить качество и продолжительность жизни. Лечить бесполезными способами и лекарствами дорого обходится как пациенту, так и государству. По этой причине оценка экономической эффективности и целесообразности лечения – обязательный компонент в принятии решения: ввести новое лечение в практику или нет [37]. Главные врачи, организаторы здравоохранения, менеджеры используют результаты фармакоэкономического анализа на различных уровнях – на уровне больницы, региона или целого государства. И для нас важно знать, как принимаются подобные решения, чтобы применить к обычным ситуациям.

Когда мы сравниваем два лекарства, у нас есть несколько типов фармакоэкономического анализа, которые помогут нам принять решение.

Анализ минимизации затрат (англ. сost-minimisation) – «Какое лечение достигает поставленной цели за меньшее количество денег?» – сравнивает затраты на различные варианты лечения (оригинал или дженерик, лекарства-аналоги и лекарства-синонимы), которые достигают одинакового эффекта. Если результат лечения одинаков, то чем дешевле, тем лучше. При этом может учитываться не только стоимость препарата, но и затраты на дополнительное посещение больницы (например, когда сравниваем вакцину с 1 дозой или 2‐мя), затраты на устранение возможных осложнений и побочных эффектов (например, лечение эрозий желудка при приеме разных форм противовоспалительных и обезболивающих средств) и т. д. Например, различные вмешательства, направленные на восстановление коронарного кровотока в миокарде, действительно облегчают симптомы при ишемической болезни сердца, но затраты при этом гораздо выше выгоды от лечения. Допустим, достаточно дорогая процедура ангиопластики увеличивает продолжительность жизни в среднем менее чем на 1 % и поэтому сейчас гораздо реже применяется, чем 5–10 лет назад.

Анализ затраты – выгода (англ. сost-benefit) – «Сколько я заплачу и сколько получу? Что выгоднее?» – оценивает не только все затраты на лечение, но и финансовые выгоды, которые могут быть краткосрочными (например, количество дней на больничном) или долгосрочные (например, количество качественно прожитых лет), прямые (которые легко подсчитать, такие как стоимость лекарства и дополнительные расходы при назначении лекарства в инъекционной или таблетированной форме) и непрямые (например, дискомфорт и болезненные ощущения пациента от лекарства в инъекциях в сравнении с таблетками). Чем выгода больше расходов, тем лучше.

• Например, один из самых простых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) старого поколения «Диклофенак» стоит меньше 50 рублей за упаковку, а препарат нового поколения «Аркоксия» – около 1500 рублей, зато вы можете избежать последующих проблем с желудком и дополнительного приема лекарств, защищающих его.

• Скрининг заболеваний на государственном уровне или на уровне предприятия стоит денег, но позволяет предотвратить потери в случае болезни или смерти гражданина или работника, а значит, сэкономить как пациенту (избежать преждевременной смерти или инвалидности, сохранить трудоспособность и зарплату), так и компании (не придется искать замену заболевшему работнику, чтобы сохранить производительность, тратиться на больничные и пособия по уходу).

Анализ затраты – эффективность (англ. cost-effectiveness) – «Что в физическом эквиваленте я получу взамен потраченных денег?» И выгода здесь измеряется уже количеством успешно вылеченных случаев, качеством и продолжительностью жизни, а не только деньгами. Наиболее предпочтительно средство, чья стоимость для достижения идентичного результата ниже. Например, новый ингалятор для пациентов с астмой может быть дешевле существующего при одинаковой эффективности в снижении частоты и интенсивности приступов астмы (часто так бывает при сравнении оригинальных и дженериков лекарственных препаратов или медицинских изделий). Или новый ингалятор может быть дороже, однако лучше предотвращать будущие приступы астмы, что оправдывает его цену. Или стоить дороже при одинаковой эффективности, зато быть удобнее в хранении и использовании, что оправдывает увеличение цены для некоторых пациентов.

Анализ полезности затрат (CUA – cost-utility analysis) учитывает не только достижение тех или иных клинических эффектов и финансовой выгоды, но и качество жизни, о котором мы говорили в прошлой главе. Как затраты на новое лечение отразятся на качестве жизни пациента, а точнее, сколько стоит один качественный год жизни? Для этого используется такой показатель, как количество лет жизни с поправкой на ее качество (QALY – quality-adjusted life-year). Например, в Великобритании Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании (NICE) принимает решения об одобрении того или иного средства для лечения как раз на основе QALY. Стоимость одного такого сохраненного года оценивается в 20–30 тысяч фунтов стерлингов. То есть если новое лечение требует этой суммы, но позволяет сохранить 1 качественный год жизни пациенту – его одобрят.

Какой анализ из предложенных выбрать? У государства, страховых организаций и лечебных учреждений свои правила и приоритеты. Мы с вами тоже можем выбрать разный подход в зависимости от ситуации и наших целей. Что для нас сейчас важно? Деньги, прожитые годы, качество жизни. Или все вместе?

Если важный показатель в нашем выборе – деньги, когда даже небольшая трата на лечение взвешивается или лечение очень дорого, – учитывать цену необходимо. Тогда нужно определиться, что еще важно – выбрать из двух лекарств, которые достигают того же эффекта, самое дешевое (анализ минимизации затрат)? Или выбрать самое выгодное с финансовой точки зрения лечение, которое, несмотря на затраты, поможет сэкономить больше в конечном итоге (затраты-выгода)? Или выбрать из двух лекарств то, что дает максимальный эффект при минимальных затратах (анализ затраты – эффективность)?

В интернете много видео и постов с заголовками: «Как не переплачивать за лекарства? Как экономить в аптеке? Дешевые и дорогие аналоги. Список взаимозаменяемых лекарств».

«Нет смысла отдавать, считают многие, 250 рублей за иностранную “Но-шпу”, когда есть свой недорогой “Дротаверин”. Или можно заменить “Нурофен” (Великобритания) российским “Ибупрофеном”, сэкономив более 200 рублей» [12].

Разберемся, насколько в действительности эти лекарства взаимозаменяемы и получится ли сэкономить.

Если внимательно посмотреть на эти списки, то, как правило, они содержат две категории:

• лекарства-синонимы – одно действующее вещество, но отличаются по торговому наименованию (например, синонимом «Но-шпы» выступает «Дротаверин»);

• лекарства-аналоги – разные действующие вещества, но относятся к одной фармакологической группе (например, «Ультоп» и «Нексиум») и применяются с одной целью.

Для лекарств-синонимов есть несколько параметров, на которые стоит обратить внимание.

Первое – оригинальность препарата и его производитель. Возможно, вы уже слышали про оригиналы и дженерики среди лекарственных препаратов. Оригинальные препараты – это лекарства с новым действующим веществом, которые были первыми зарегистрированы на рынке в вашей стране или других государствах. На такие препараты в течение 20–25 лет действует патентная защита. Дженерики (транслитерация с англ. generic, которое значит «родовой, более общий») – воспроизведенные лекарства, или лекарства-копии, то есть их производит не компания-разработчик, а другая после истечения срока патента.

Несмотря на то что действующее вещество в оригинальном препарате и дженерике может носить одинаковое название, между препаратами могут быть различия. Во-первых, производители дженериков используют не оригинальную формулу, а собственными усилиями воспроизводят похожую. Она не идентична, и может быть упрощена. Во-вторых, процесс производства тоже может отличаться, например, используются другие исходные ингредиенты, а некоторые этапы производства могут быть упрощены или даже пропущены. Точно так же как среди продуктов питания у нас есть разные производители похожих продуктов: одни были первыми, другие подхватили идею и попытались воссоздать оригинальную рецептуру, но далеко не у каждого получилось. С другой стороны, производителям дженериков не нужно тратиться на полный цикл научных разработок и клинических испытаний, поэтому стоят их препараты гораздо дешевле. Дженерикам не нужно доказывать эффективность – а только схожесть с оригинальным препаратом по нескольким параметрам: биоэквивалентность (определить скорость всасывания и выведения действующего вещества, дозировку) или терапевтическую эквивалентность (выявить одинаковые свойства лекарственных препаратов определенной лекарственной формы, а также наличие одинаковых показателей безопасности и эффективности лекарственных препаратов, одинаковых клинических эффектов при их применении).

Второй параметр, на который нужно обратить внимание при оценке лекарств-синонимов, – лекарственная форма, то есть в каком виде выпускается препарат (таблетки, капсулы, порошки, сиропы и т. д.). Лекарственная форма влияет на многие важные для нас показатели: как быстро наступит эффект, будут ли побочные действия, как хранить и употреблять препарат. Например, французский препарат «Упсарин Упса» и российская «Ацетилсалициловая кислота» содержат одно и то же действующее вещество – ацетилсалициловую кислоту, но различаются по форме: первый выпускается в шипучих таблетках, второй – просто в таблетках. Это принципиально важно. После приема шипучих таблеток максимальная концентрация препарата в крови достигается уже через 15–40 минут, а после обычных таблеток лишь через два часа. Хотите быстрее избавиться от боли – пейте шипучие таблетки! А еще ацетилсалициловая кислота в шипучей форме или покрытая кишечнорастворимой оболочкой вызывает меньше побочных эффектов со стороны желудка.

Так «Упса» или ацетилсалициловая кислота?

Самый простой пример минимизации затрат. Если наша цель – избавиться от головной боли в течение, скажем, 3‐х часов, выбор падает на ацетилсалициловую кислоту, которая дешевле. Если цель – не просто избавиться от головной боли, а побыстрее, к примеру, чтобы вернуться к работе и провести оставшиеся консультации, выгоднее взять «Упсарин Упса». Также стоит учесть стоимость вероятного поражения желудка, дополнительного похода к врачу и лечения в случае развития побочных эффектов. Если будем оценивать выгоду в денежном эквиваленте (потратили одну сумму, но заработали в 3 раза больше), это будет анализ затраты – выгода, а если оценивать частоту успешного результата, интенсивность головной боли и т. д., это уже анализ затраты – эффективность. Например, если это не просто оставшиеся консультации, за которые вы получите оплату, а важные встречи, которые не можете пропустить, вы готовы заплатить больше за лечение, которое более вероятно приведет к результату. Однако, как вы уже догадались, на выбор влияет и ваше отношения к лечению. Если считаете, что только самое дорогое, оригинальное или самое новое помогает, купив подешевле, вы можете продолжать тревожиться, перестраховываться, потерять сон, и в целом ваша удовлетворенность жизнью может ухудшиться, тогда нужно либо не экономить, либо разбираться с вашими стереотипами.

Возможно, вы уже слышали эти термины в дискуссиях в интернете, но взглянем на них с учетом того, что мы узнали в этой главе.

Эффективность лечения должна быть доказана в РКИ, в том числе клиническая эффективность, – это обязательный критерий для регистрации лекарственного препарата в США, Европе и многих других странах. Однако не во всех странах такие строгие критерии, а некоторые препараты зарегистрированы задолго до того, как появились эти требования.

Поэтому среди официальных препаратов встречаются такие, клиническая эффективность которых не была доказана, поскольку исследования не проводились. Например, одним из таких является «Валидол», или ментола изовалериат. Механизм его лечебного действия не доказан, а испытания эффективности в лечении заболеваний сердца никогда не проводились. Сам по себе он безопасен, но применение в момент настоящего сердечного приступа может привести к неблагоприятным последствиям и даже смерти, ведь вместо лекарства, оказывающего реальное и вполне доказанное действие (я имею в виду нитроглицерин), человек применяет препарат, который, кроме раздражения холодовых рецепторов рта и, может, психологического успокоения, никакого действия не оказывает.

Среди лекарств с недоказанной эффективностью есть и те, по которым исследования, может, и проводились, но остановились где-то на 2‐й или в начале 3‐й фазы (то есть изучался эффект лекарства, или экспериментальная эффективность), или исследования были низкого качества. Примером является милдронат, или мельдоний, зарегистрированный в 1970‐х годах в СССР и до сих пор применяемый только в странах бывшего Советского Союза, в том числе в странах Прибалтики [5]. Экспериментальная эффективность милдроната изучалась в нескольких РКИ, но исследования либо были низкого качества, либо включали лишь мягкие конечные точки [6, 7].

Есть и такие препараты, неэффективность которых доказана, однако они все равно по разным причинам встречаются в назначениях врачей. Например, неэффективность препарата «Кавинтон» (винпоцетин / винкамин / оксибрал / алкалоиды малого барвинка Vinca minor) доказана для пациентов с деменцией, но продолжает назначаться [8].

Возвращаясь к мысли, что факт – это непосредственный результат исследования, а не его интерпретация, хочется остановиться на еще одной уловке сторонников лекарств с недоказанной эффективностью – цитировании результатов вторичных конечных точек. Часто в одном исследовании изучают сразу несколько исходов, или конечных точек. В таком случае их разделяют на первичные и вторичные.

• Первичная точка, как правило, главный результат исследования, наиболее надежный и клинически значимый параметр.

• Вторичные точки при этом позволяют лучше понять механизм действия лекарственного средства или пищевой добавки, помогают объяснить полученные результаты для первичных точек и дают материал для последующих обсуждений.

Например, в исследовании эффективности диет с различным содержанием омега‐3 и омега‐6 жирных кислот, о котором мы говорили ранее в этой главе, первичной точкой был показатель опросника по влиянию мигрени HIT‐6, а вторичными – частота и интенсивность мигрени.

Статистическая мощность, то есть вероятность, с которой исследование дает правдивый результат, и размер выборки рассчитываются только для первичных точек. Поэтому вторичные менее надежны и не могут интерпретироваться в отдельности от первичных. И даже если они показывают положительный результат, его нельзя считать значимым, вне зависимости от того, если первичные точки дали положительный или негативный результат. В следующей главе я приведу один пример, когда метаанализ исследований эффективности рыбьего жира, основанный на вторичных точках, привел к ошибочным выводам.

«А моим пациентам помогает» – такова была реакция многих психотерапевтов, когда Ирвинг Керш заявил, что специфический эффект лечения антидепрессантами составляет всего 25 %. На практике врачи видели, что пациентам становится лучше после их приема. Одним объяснением была тяжесть депрессии, как упоминалось ранее, то есть эффективность выше для пациентов с тяжелой депрессией. Однако психотерапевты видели эффект и при более легких формах. К тому же это был не первый случай, когда эффективность лечения в РКИ уступала результатам, наблюдаемым в клинической практике, например при акупунктуре.

Обоснованность подобного лечения всегда вызывает спор. Одни врачи говорят, что если препарат не превосходит плацебо, то, согласно принципам доказательной медицины, эффективность его не доказана и применение не обосновано. Другие утверждают: пусть эффективность лечения не доказана, они будут его применять, поскольку своими глазами видят, что их пациентам становится лучше, и вообще они любят этот препарат.

Кто же прав?

В какой-то степени правы обе стороны. В научной литературе это называется «парадокс эффективности», когда эффективность лечения в научных исследованиях и реальная (что видят врачи на практике) различаются.

Официально эффективность лечения – это разница результатов между лечением и плацебо, или, другими словами, это специфический эффект лечения, полученный в РКИ. Однако в практике мы не можем отделить специфический эффект лечения от эффекта плацебо или эффекта контекста. То, что мы видим и видят врачи, – это общий лечебный эффект, и мы, естественно, думаем, что улучшение наступает из-за приема лекарства. Антидепрессанты как раз являются примером лечения с высоким общим лечебным эффектом, но низким специфическим эффектом. Так же как и акупунктуры при остеоартрозе коленных суставов. Однако при отсутствии эффективного лечения иногда оправдано назначение лечения с маленьким специфическим эффектом, но высоким общим лечебным эффектом.

Конечно, есть ситуации, когда и лечение с недоказанной эффективностью оправдано. Например, когда нет известного лекарства от смертельного или серьезного заболевания. Тогда попытка сделать хоть что-то, пока ученые собирают доказательства, а работники Минздрава готовят новые протоколы диагностики и лечения, – разумный подход при условии, что пациент информирован и дает согласие.

Мы еще вернемся к вопросу целесообразности использования альтернативной медицины.

Давайте еще раз ответим на вопрос: «Каким должно быть исследование эффективности лечения, чтобы мы поверили его результатам?»

Эталоном оценки эффективности служит двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.

Во-первых, эксперимент (клиническое испытание) имеет преимущества перед наблюдательными или обсервационными исследованиями и позволяет уменьшить влияние эффекта самоотбора. Например, люди, которые регулярно и с удовольствием пьют минеральную воду, могут отличаться от тех, кто минеральной воды не может себе позволить.

Во-вторых, клиническое испытание должно быть сравнительным, или контролируемым, – сравнивать две и более группы, при этом экспериментальная и контрольная должны быть идентичны за исключением изучаемого вмешательства. Но сравнивать не «до – после», а тех, кто пил воду, с теми, кто нет. Сравнение групп помогает избежать ошибок, связанных с регрессией к среднему и эффектом контекста.

В-третьих, важно, чтобы исследование было рандомизированным, то есть участники распределялись по группам случайным образом. В каждом исследовании есть неизвестные факторы, которые становятся известными только годы спустя, тем более не все можно измерить. Однако рандомизация дает исследователям уверенность, что на результаты не влияют искажающие переменные и разница в результатах, полученная в конце эксперимента, – это эффект лечения, свободный от предвзятости, связанной с разницей характеристик между группами.

В-четвертых, желательно, чтобы исследование было двойным слепым, то есть ни врач, ни пациент не знали, в какой группе он находится.

Также при интерпретации результатов клинических испытаний следует обращать внимание на критерии отбора участников и протокол лечения, чтобы понять, насколько эти результаты применимы к людям, не участвующим в исследовании. Не менее важный фактор – что именно изучалось. Если нас интересует, как лечение минеральной водой помогает с симптомами диспепсии, например тошнотой, тяжестью в животе, нарушениями стула и т. д., то именно эти симптомы должны изучаться и измеряться в исследовании. А если исследование говорит о том, что лечение минеральной водой уменьшает уровень билирубина в крови на 5 %, улучшает кислотность крови и содержание каких-то там минералов, по сути, нам, пациентам и практикующим врачам, это ни о чем не говорит.

Всю информацию можно найти, изучив раздел «Методы» научной статьи. Когда вы четко представляете, какой тип исследования применен, сколько пациентов участвовало в исследовании, как отбирали пациентов, какова длительность наблюдения и какие использовались показатели исхода, можно читать «Результаты». Первое, что нас интересует, – результаты в цифровом выражении и была ли разница между группами статистически значимой. И второе – какова разница и можно ли ее считать клинически важным результатом.

Практические рекомендации

Когда заходит речь об эффективности того или иного вмешательства (лекарства, диеты, диагностического метода), следует задать (себе и, возможно, тому, кто вам рассказывает) следующие вопросы:

• Как проводились исследования эффективности препарата?

• Кто в них принимал участие?

• Были ли исследования рандомизированными и контролируемыми?

• Какое лечение получали участники в контрольной группе?

• Применяли ли плацебо-контроль и как он выглядел?

• Знали ли участники, в какой группе находятся, и было ли это известно тем, кто оценивал результаты?

• Какие конечные точки оценивались?

• Какой количественный результат получили в каждой из групп?

• Где найти информацию, о которой они говорят? Есть ли научные статьи в известных рецензируемых журналах? Есть ли ссылки на эти статьи?

«А ТОЧНО ПОМОЖЕТ?»: МОРЕ ЭФФЕКТОВ, ЭФФЕКТИВНОСТЕЙ И КОНЕЧНЫХ ТОЧЕК

КЛЮЧЕВЫЕ ИДЕИ