Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

Когда врач-терапевт Дэвид Сакетт в 1967 году возглавил новую кафедру клинической эпидемиологии и статистики в Макмастерском университете, обучение молодых врачей преимущественно основывалось на клинических наблюдениях и экспертном мнении. Сакетта подобный подход не устраивал.

Еще будучи интерном, он убедился в ненадежности ничем не подтвержденного мнения. Под его наблюдением был подросток с симптомами гепатита. В 1950‐х годах стандартное лечение ограничивалось постельным режимом: считалось, что, пока печень не вернется к обычным размерам, физическая активность приведет к ухудшению состояния и даже смерти. Однако любознательный Сакетт нашел в библиотеке статью с результатами исследования, в котором солдат с гепатитом в случайном порядке разделили на две группы, одна из которых придерживалась постельного режима, а вторая продолжала обычную активность. Результаты были одинаковы, а значит, пользы от постельного режима для таких пациентов не было [22].

Согласитесь, врачебные назначения должны иметь под собой более веские основания, чем только «годы практики».

Опыт важен, но его одного недостаточно, если мы не знаем, в чем ошибались. Да, врачи видят, кому лечение помогает, а кому нет, но в практической работе мы можем сравнить либо результаты до и после лечения, либо то, что было раньше и что есть сейчас. И то и другое весьма субъективно. Чтобы понять, какое лечение действительно работает, а какое лишь кажется, что работает, нужно проводить научные исследования. Любое экспертное мнение должно быть подтверждено фактами или доказательствами.

Факт – это такое утверждение об истине, которое объективно отражает реальность и которое можно проверить с помощью измерений и наблюдений.

Мнение, в отличие от факта, отражает точку зрения, убеждения, взгляды, личные чувства и ценности автора или говорящего, которые могут как подтверждаться фактами, так и нет.

Практические рекомендации

Тренируйте ваше умение отличать мнения от фактов. Не стесняйтесь задавать вопросы врачам, экспертам и другим специалистам, а также самим себе и искать ответы. Например, есть универсальный вопрос – почему? Почему вы считаете, что это правда? На какие факты или доказательства опираетесь? Есть ли альтернативные объяснения и варианты действий?

Почему сравнения «до и после» или исторических сравнений недостаточно? Приведу вам простой пример из жизни. Недавно в соцсетях я прочитала две истории родителей, чьи дети только пошли в детский сад. В первой истории мама рассказывала, как отдала ребенка в государственный садик, и он стал часто болеть. Большие группы, плохо проветривают, сами воспитатели ходят с насморком на работу, не говоря уже о детях с соплями, – родителям было на что пожаловаться. И они взялись за это серьезно: писали заведующему садиком, в проверяющие инстанции, в родительские чаты. Через полгода ситуация улучшилась: стали строже проверять больничные, больных детей перестали приводить в садик, воспитателей просанировали – и вуаля! – ребенок стал реже болеть. Мама сделала вывод: ее неимоверные усилия оправдались, и она рекомендовала всем родителям делать так же.

Вторая история начиналась похоже: отец рассказывал, как его дочь пошла в государственный детский сад и начала очень часто болеть. Однако, вместо того чтобы бороться с системой, они через полгода просто перевели ребенка в частный сад, где было меньше детей, – и вуаля! – ребенок перестал болеть. Родители сделали вывод, что все дело в государственном садике, и частные лучше. Но… когда пришла очередь младшего ребенка идти в садик и его, естественно, отдали в частный сад, все повторилось. Первые полгода ребенок часто болел даже в частном саду, а потом перестал. Родители сделали вывод: дело не в том, государственный садик или частный, это не главная причина частых простуд. Поэтому вместо сравнения «до и после» в научных исследованиях сравнивают группы, которые различаются вмешательством (когда исследователи группу детей разделяют на тех, кто пойдет в государственный или частный садик, а потом сравнивают результаты).

Также ошибочными могут быть исторические сравнения: «раньше мы делали так, а сейчас делаем так, разница в результате говорит об эффективности или неэффективности вмешательства». Как, например, случилось с «заморозкой желудка» как метода лечения язвенной болезни в начале 1960‐х годов. Заметив, что охлаждение желудка до 5–10 градусов по Цельсию резко снижает секрецию кислоты, знаменитый американский хирург Оуэн Вагенстин решил охладить жидкость в желудочных баллонах до –10 градусов по Цельсию. Симптомы язвы быстро стихли, и даже на рентгене было замечено их заживление, чего ранее удавалось достичь крайне редко [49]. Хирурги быстро подхватили данный метод лечения и закупили более 2500 аппаратов для замораживания желудка. Однако спустя несколько лет рандомизированное исследование доказало его бесполезность. После подобного лечения 35 (51 %) из 69 пациентов потребовалось хирургическое вмешательство, остановка желудочно-кишечного кровотечения или госпитализация из-за непреодолимой боли – в сравнении с 30 (44 %) из 68 пациентов, рандомизированных в группу фиктивного лечения [50].

Еще одна причина, почему сравнения «до и после» могут ввести нас в заблуждение: положительный ответ на лечение с большей вероятностью заметят и запомнят как врачи, так и пациенты. Особенно если пациенты строго придерживаются режима, приходят на контрольные осмотры и в целом довольны своим врачом и клиникой. Однако улучшение происходит и при приеме лекарства-пустышки или неэффективного лечения.

Стремление пациентов и врачей к успеху неосознанно приводит к тому, что обе стороны переоценивают эффективность лечения [48].

Без группы сравнения, а еще лучше – распределения на группы случайным образом и процедуры ослепления (о которых подробно поговорим в 7-й главе), мы не можем отделить эффект лечения от случайности, влияния третьего фактора или эффекта плацебо.

В 1970‐х годах научных исследований, которые бы помогали врачам принимать решения в их практике, было совсем немного. Поэтому Сакетт постарался сделать так, чтобы научные исследования стали ближе к практике и помогали врачам решать конкретные клинические вопросы. Например, он инициировал серию исследований, которые доказали, что аспирин эффективен у пациентов с транзиторной ишемической атакой и нестабильной стенокардией, в отличие от второго применяемого препарата – сульфинпиразона [24, 25].

Конечно, Дэвид Сакетт был не единственным, кого волновал факт, что медицинские решения принимаются только на основе экспертного мнения. Начиная с 1970‐х годов стало очевидным, что врачи лечат одни и те же заболевания разными способами и никто не знает, какой из них правильный. Например, в 1987 году группа врачей и ученых из 27 больниц США объединились, чтобы разобраться, какое лечение эффективно при нарушении ритма сердца после инфаркта миокарда [19]. Было известно, что у этой категории пациентов случаи внезапной смерти случаются чаще, чем обычно, но доказательств, какое лечение при этом помогает, не было. Чтобы найти ответ на этот вопрос, ученые набрали больше 2000 пациентов. Половине из них дали активное лечение одним из трех доступных препаратов, а второй половине – плацебо. Исследование планировалось проводить три года, но уже через 10 месяцев стало очевидно: пациенты в группе лечения умирали гораздо чаще, чем те, которые получали плацебо. Проверенное на практике лечение оказалось не просто неэффективным, а вредным. Если бы не было сравнения с плацебо, возможно, врачи этого еще долго не узнали бы.

Хорошие исследования помогают врачам отделить мифы и заблуждения от правды, а значит, более эффективно лечить пациентов, при этом экономя деньги, ресурсы и время на бесполезное лечение и диагностику.

Проводить научные исследования, помогающие ответить на практические вопросы, – задача ученых и научных работников. Но если врачи не понимают научной терминологии и не читают журналы, пользы от таких исследований мало. Поэтому Сакетт взялся обучать сначала студентов и резидентов, а потом и практикующих врачей за пределами университета тому, как понимать и критически оценивать результаты научных исследований и применять их на практике. Для этого он написал серию статей «Как читать клинические журналы: зачем их читать и как начать читать их критически» [26] в журнале Канадской медицинской ассоциации. Этот журнал выписывали большинство врачей в Канаде, и в отсутствие интернета он был одним из основных источников для обновления знаний практикующих врачей. Через четыре года, в 1985 году, вышел учебник по клинической эпидемиологии, который стал настольной книгой для всех, кто хотел заниматься медицинской наукой или применять результаты исследований в практике.

Сейчас о доказательной медицине говорят все и везде. Появились доказательные врачи, доказательные клиники, доказательные сайты. Доказательная медицина внесена в список 15 величайших медицинских достижений с 1840 года, наряду с открытием структуры ДНК, антибиотиков, вакцин и вирусов [28].

Что же такое доказательная медицина?

Доказательная медицина, или, как ее еще называют, «медицина, основанная на доказательствах» [27], – это такой подход в диагностике и лечении болезней, при котором каждое решение врача должно приниматься с учетом:

1) знаний и практического опыта врача, клинического суждения;

2) результатов научных исследований;

3) ценностей и предпочтений пациента.

Качественные научные факты, клинические знания врача и предпочтения пациента – три кита доказательной медицины.

Давайте остановимся немного подробнее на каждом из этих компонентов.

Чтобы принять правильное решение для каждого отдельного пациента, врач руководствуется собственными знаниями и клинической картиной, полученной во время опроса и осмотра пациента. Однако по разным причинам мы иногда принимаем видимый эффект за правду и верим в эффективность лекарства или вмешательства, даже если на деле оказывается, что никакого эффекта и нет. Поэтому в доказательной медицине экспертное мнение и суждения, полученные только благодаря опыту, практике и мастерству, считаются ненадежным доказательством, в отличие от экспертного мнения, которое также подтверждается результатами научных исследований.

Такой подход в корне отличается от медицины, основанной на авторитете, когда врачи делают назначения, потому что им так сказали «старшие коллеги», но не знают причину. Еще со времен Гиппократа мнение учителя и эксперта было неоспоримым, поэтому и сейчас нам порой бывает сложно отказаться от методов, которые поддерживают опытные врачи, но не поддерживаются результатами научных исследований.

Гиппократ в своем учении упомянул обязательства перед учителями, коллегами и учениками: «Считать научившего меня этому искусству равным моим родителям, делиться с ним средствами и при необходимости помогать ему в нуждах, потомство его принимать как братьев и, по их желанию, учить их этому искусству, безвозмездно и без договора; наставления, устные уроки и все прочее в учении сообщать моим сыновьям, сыновьям моего учителя и ученикам, связанным обязательством и принесшим клятву по закону врачебному, но никому другому» [18].

Однако и одних научных доказательств недостаточно. Представление о доказательной медицине как о слепом следовании научным результатам, клиническим протоколам и сухим цифрам, оторванным от практики, – «следовать протоколу», «лечить по протоколу» [29], или, как еще говорят на английском, cookbook medicine [30], сравнивая доказательную медицину с книгой кулинарных рецептов, – тоже не отражает концепцию доказательной медицины. Потому что научные доказательства сами по себе никогда не говорят вам, что делать, и должны рассматриваться в контексте ценностей и предпочтений пациента и с учетом клинического суждения врача. Одни и те же цифры для одного человека будут значить: «Да, это правильно», – а для другого: «Нет. Для меня нежелательные последствия перевешивают пользу». Такой подход непривычен для многих и требует времени и навыков, особенно навыков критического мышления и научной грамотности как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Приведу вам одну ситуацию, в которой я оказалась на прошлое Рождество в Италии. Моему сыну Лиаму тогда было полтора года, он сильно простыл, и нам пришлось обратиться в местную больницу. Буквально после первой фразы о том, что температуру мы сбивали дома с помощью парацетамола в суппозиториях, врач меня прервала со словами: «А почему вы не дали ребенку парацетамол в сиропе? Вы не знаете, что он усваивается быстрее, чем парацетамол в суппозиториях. Это показали результаты научных исследований». Конечно, я была рада, что мы попали к врачу, которая читает научные статьи и даже их цитирует. Но, видимо, она забыла про остальные компоненты доказательной медицины. А именно про клиническую картину и предпочтения пациента. Ведь в большинстве случаев обычной простуды у детей и у взрослых не имеет большого значения, насколько быстро усвоится жаропонижающее средство. Основной критерий – снижение температуры через 1 час и через 3 часа после приема. И в этом две формы парацетамола не различаются [31–33]. Да-да, после визита к врачу я не поленилась и поискала статьи на эту тему, я ведь не только мама, но и ученый. Я не нашла статей, которые подтверждали бы, что парацетамол в сиропе на сколько‐то минут быстрее усваивается в сравнении с ректальной формой. Но даже если это было бы правдой, я предполагаю, что если принять во внимание 15 минут борьбы, слез и истерик, чтобы заставить малыша выпить 5 миллилитров сиропа, то итоговое потраченное время будет как минимум одинаковым.

Доказательная медицина призывает каждого врача найти решение, которое поддерживается не только его знаниями и опытом, но также научными доказательствами, при этом учитывая обстоятельства, ценности и предпочтения пациента. И это еще одно отличие от авторитарной медицины, где мнение пациента редко учитывалось.

Пассивный подход «врачу виднее – он же эксперт» в корне устарел, и активная позиция по отношению к своему здоровью – необходимость современной жизни.

Now I’m My Own Health Advocate (с англ. «Теперь я собственный защитник здоровья») – девиз многих пациентов на Западе. А современные клинические рекомендации призывают к совместному принятию решения, когда врач и пациент вместе садятся за стол, взвешивают все за и против и принимают решение, которое лучше всего подходит именно этому пациенту. В медицине, так же как и в политике, «недостаточно, чтобы что‐то было просто лучшим вариантом, – люди должны прийти к соглашению, что это лучший вариант» [34]. К активной позиции пациента и почему это важно мы вернемся в заключительной 10-й главе.

Сегодня на принципах доказательной медицины основаны все современные клинические рекомендации и протоколы, признанные мировым медицинским сообществом. Это и есть современная медицина.

Недоказательной медицины, недоказательных клиник и врачей просто не должно существовать.

Или они должны называться как‐то иначе. Никто не хочет сдавать ненужные анализы или получать лечение, без которого можно обойтись.

На деле оказывается, что, даже много лет спустя после появления доказательной медицины, не всегда так. В 2012 году исследование, спонсируемое Австралийским департаментом здоровья и старения, выявило 156 ненужных процедур, применяемых в клинической практике за последние 10 лет. В их число вошли анализ на С-реактивный белок при пневмонии, артроскопия при остеоартрозе коленных суставов, рентгенография позвоночника при болях в спине и многие другие [35].

Почему тогда их применяют?

Иногда знания просто устаревают, и врачи не поспевают за обновлениями протоколов и рекомендаций. Некоторые процедуры вошли в практику и прочно прижились до того, как подоспели результаты научных исследований. Другие процедуры изначально поддерживались научными исследованиями, а потом результаты новых исследований опровергли их эффективность, но потребовались десятилетия, чтобы отказаться от них в практике. Иногда врачи делают назначения, следуя моде и желанию пациентов. А еще в некоторых областях медицины, например в нутрициологии, физической реабилитации или альтернативной медицине, из-за нехватки больших и надежных исследований остается много недоказанных суждений и гипотез.

Практические рекомендации

Важно понимать, к какой категории относятся полученные нами рекомендации.

Если доказательств мало и мы полагаемся на экспертное мнение, то не помешает изучить, какие мнения бывают, и, возможно, обратиться к нескольким специалистам.

Если доказательства есть, но врач почему‐то им не следует, нужно разобраться почему. Возможно, у него на это есть причины, а может, и нет – тогда, вероятно, нужно искать другого врача.

Однажды я на собственном опыте убедилась, насколько ошибочны бывают принятые практики, основанные только на наблюдениях. В медицинском университете я училась по экспериментальной программе. После третьего курса мы все получили диплом медицинского работника – акушера, медсестры или фельдшера. Многие из нас воспользовались этой возможностью и стали брать ночные дежурства в больницах. Я устроилась медсестрой в отделение новорожденных в роддоме. Старшие коллеги меня быстро ввели в курс дела и научили всему, что умели сами. Каждый вечер я обходила палаты и помогала мамам ухаживать за младенцами. Мы обтирали их стерильным маслом, убирали смазку новорожденных, обрабатывали пупок стерильными ватками и кипяченой водой. И, несмотря на это, каждый месяц у нас было несколько случаев воспаления пупка. Конечно, в каждом винили нас, медработников. Поэтому мы еще более тщательно очищали пупки, постоянно мыли руки и обрабатывали их антисептиком, чтобы не занести инфекцию.

В один год неонатологи из нашего отделения поехали на стажировку в Израиль, а затем в Италию. Они были удивлены, что там к уходу за новорожденным относятся гораздо проще, а результаты у них лучше. Вернувшись домой, они решили применить новые подходы в нашем роддоме. Мы перестали обрабатывать пупки, перестали смазывать детей маслом и удалять естественную смазку, стали меньше брать детей на руки. Вместо этого больше внимания начали уделять мамам, помогать им самим ухаживать за младенцами и наладить грудное вскармливание. Работы стало меньше, но мы были настроены очень скептически. Однако уже через месяц заметили, что инфекций действительно стало меньше.

Результат не являлся чудом, он был вполне объясним. Во-первых, мы сократили контакт с новорожденными, ведь, как ни старайся, медицинский персонал часто сам становится разносчиком инфекции. Во-вторых, мы перестали вмешиваться в естественную защиту кожных покровов. Первородная смазка (лат. vernix caseosa) на кожных покровах новорожденных обладает антимикробными свойствами и, предполагается, способствует поддержанию местного иммунитета [52]. А в одном исследовании 2005 года было показано, что сохранение смазки способствует поддержанию нужного уровня увлажненности и pH кожных покровов [53]. Хотя научных доказательств пользы или вреда различных практик очистки кожи совсем немного, на данный момент дополнительные меры по очищению кожи новорожденного особенно в первые 24 часа после рождения не рекомендуются [21].

Любое экспертное мнение подлежит проверке. Экспертное мнение, противоречащее имеющимся фактам и доказательствам, подлежит еще более тщательной проверке. Особенно когда дело касается нашего здоровья.

Поэтому, на какой бы стороне вы ни оказались – пациента или врача, – умение критически оценивать доказательства и приходить к совместному информированному решению вам обязательно пригодится. Не только когда дело касается медицины и здоровья, ведь научный подход, на котором основана доказательная медицина, применим и к другим областям нашей жизни.

Каждый день ученые стоят на границе известного и всматриваются в неизвестность, как иногда туманным утром на берегу мы всматриваемся в море в надежде что‐то разглядеть. Кажется, ученые все знают. Но это невозможно. Даже для тех далеких, недоступных авторитетов, которые на основании сложных расчетов постоянно указывают, что делать, и скоро найдут способ победить все болезни и жить до 100 лет, какими нам представляются ученые. Они не знают, что дальше; что правда, а что нет; иногда они даже не знают, какой вопрос задать, чтобы продвинуться вперед и сделать неизвестное известным. Но для них расширение горизонта знания – часть ежедневной работы, и у них есть свои стратегии поиска правды.

Научный подход, или научное рассуждение (с англ. scientific reasoning), – способность мыслить логически, рассуждать, экспериментировать, тестировать гипотезы, оценивать результаты и аргументировать свое мнение. Научное рассуждение – это часть более обширного понятия критического мышления, и суть его проста – делай, что угодно, чтобы не обмануться, чтобы не принять за правду то, что ей не является, и чтобы не принять за неправду правду.

Научный подход помогает принимать более обдуманные и верные решения и в жизни. Каждый из нас может стать ученым. Так, группа европейских ученых под руководством профессора Арнальдо Камуффо (Arnaldo Camuffo) из Милана решили обучить принципам научного мышления основателей стартапов и посмотреть, как это повлияет на их прибыль. В эксперименте приняли участие более 100 итальянских компаний: от мебельного производства до пищевой промышленности, от здравоохранения до сферы продаж. Большинство только‐только начинали получать прибыль.

Бизнесменов собрали в Милане на 4‐месячный тренинг, за время которого они обучились разрабатывать бизнес-стратегию, создавать прототип продукта и собирать отзывы клиентов. Половина бизнесменов, сами того не подозревая, следовали методу «научного эксперимента». Для них бизнес-стратегия была теорией, интервью с клиентами помогали выстроить гипотезу, а выпуск продукта или его прототипа был экспериментом, который подтверждал или опровергал их гипотезу. Они должны были тщательно измерять результаты и на их основе принимать решения.

К концу года стартапы контрольной группы получили в среднем $300 прибыли, тогда как группа, смотрящая на бизнес глазами ученых, – $12 000! Как это у них получилось? Пока бизнесмены контрольной группы продолжали следовать первоначальным стратегиям и работать над одним и тем же продуктом, находя оправдания своим неудачам и выбирая советы, которые бы поддерживали их точку зрения, бизнесмены с научным подходом пересматривали первоначальную стратегию в два раза чаще. Они тестировали гипотезы и находили, что работает, а что нет [36].

Противоположностью ученым являются «адвокаты», цель которых – не искать истину, а выиграть дело. Психолог Джонатан Хайдт (Jonathan Haidt) из Университета Виргинии описывает это так:

«Мы можем думать, что мы ученые, но на самом деле мы адвокаты. Наше “рассуждение” – это средство для достижения заранее определенной цели, победы в нашем “деле”, – и пронизано предубеждениями. К ним относятся “предвзятость подтверждения”, когда мы уделяем больше внимания доказательствам и аргументам, поддерживающим наши убеждения, и “предвзятость несогласия”, когда мы тратим непропорционально много энергии, пытаясь развенчать или опровергнуть взгляды и аргументы, которые мы находим неподходящими» [37].

Мотивированное рассуждение (с англ. motivated reasoning) – когнитивное искажение, когда информация оценивается через фильтр идей и убеждений, в которые мы верим или хотим верить. При этом мы даже не замечаем, как начинаем «застревать» и терять объективность, подгоняя факты в соответствии с тем, что уже знаем и к чему привыкли. Как говорится, если факты не совпадают с нашими представлениями, – тем хуже для фактов, – как говорил философ Георг Гегель [39].

Научный подход как раз защищает нас от таких искажений и привносит немного объективности в нашу картину мира. Поэтому в медицине мы опираемся не только на практический опыт, но и на имеющиеся доказательства и результаты научных исследований.

Возвращаясь к вопросу, с которого мы начали эту главу, – как выбрать хорошего эксперта, – я бы хотела подчеркнуть еще раз важность того, что выбранный специалист следует принципам доказательной медицины. Приведу еще одно доказательство, почему на это следует обращать внимание. В 2018 году группа ученых из разных уголков мира, от Москвы до Сан-Паулу, от Флориды до Хошимина, опубликовала результаты опроса 1140 практикующих врачей из 99 стран мира, которые сталкиваются с лечением крапивницы в своей работе [11]. Практически все участники (96 %) знали клинические рекомендации по лечению крапивницы и следовали им. Однако каждый пятый врач, который следовал рекомендациям (22 %), сообщил, что отклоняется от них, полагаясь на собственный клинический опыт. И это как раз то, что мы говорили о доказательной медицине, которая предполагает, что врачи, опираясь на научные доказательства, также принимают во внимание свой опыт и предпочтения пациента. Тем не менее врачи, соблюдающие рекомендации по лечению крапивницы, чаще назначали дополнительные обследования и чаще использовали антигистаминные препараты второго поколения (меньше сонливости, более длительное действие и меньше привыкания) в качестве первой линии лечения по сравнению с теми, кто не соблюдал эти рекомендации (64 % против 45,5 %), и отмечали большую эффективность лечения. А вот это как раз важно для тех, кто получает лечение, – мы хотим получать более новое и эффективное лечение с меньшими побочными эффектами.