Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

Доктор, почему у меня болят колени? Этот вопрос мне задавали пациенты на приеме сотни раз. Однако, даже посвятив более 7 лет научной карьеры изучению проблемы боли в коленных суставах у пожилых, я не могу ответить однозначно.

Мы все знаем, что в болях в коленях часто виноват суставной хрящ – плотная упругая прослойка между костями, которая, как амортизатор, смягчает удары при соприкосновении стопы с поверхностью земли. С возрастом хрящ теряет эластичность, истончается, разрушается и перестает выполнять свою функцию. У одних это происходит раньше, у других позже. Как думаете – почему?

Причин здесь много.

Во-первых, лишний вес – чем больше вес, тем больше нагрузка, тем быстрее изнашивается хрящ. Во-вторых, слабые мышцы бедра и тела в целом. При ходьбе вес тела распределяется по поверхности коленного сустава особым образом – в местах большей нагрузки и хрящ, и подлежащая кость плотнее и толще. Когда мышцы ног слабые, нагрузка на хрящ распределяется неправильно, что еще больше увеличивает нагрузку на некоторые его области, к этой нагрузке менее приспособленные. Еще одна причина – предшествующая травма сустава.

Схематически это можно изобразить так.

Рисунок 14. Причинно-следственная диаграмма

Такие причинно-следственные диаграммы в середине 90‐х годов предложил использовать профессор Джуда Перл, посвятивший карьеру изучению причинно-следственных связей. Называются эти диаграммы «ориентированный, или направленный, ациклический граф» (DAG от англ. directed acyclic graph), который означает, что стрелочки указывают направление от причины к следствиям, а сама диаграмма – это незамкнутый круг или цикл. Такие диаграммы помогают изобразить более сложные отношения между множественными причинами, нежели причинные пироги. Например, есть факторы, не оказывающие прямое влияние, а способные усиливать или уменьшать влияние других факторов. Их называют модераторами. В примере с болью в коленных суставах семейная история и унаследованные гены усиливают влияние другого фактора риска – травмы сустава. Сам по себе факт травмы увеличивает риск боли в суставе в 2 раза, но среди тех, чьи мамы страдали остеоартрозом, риск возрастает в 4 раза, и схематически это выглядит так.

Рисунок 15. Причинно-следственная диаграмма номер 2

Долгое время остеоартроз, основным признаком которого как раз являются боли в коленных суставах у пожилых, считали исключительно болезнью хряща. Однако некоторые пациенты даже с серьезными разрушениями хряща совсем не испытывали боли в коленных суставах, а у некоторых суставы болели даже при относительно нормальных показателях его состояния. Более того, у каждого третьего пациента после операции по замене сустава сохранялись боли. А значит, повреждения хряща и изменения близлежащих тканей не были единственной причиной боли.

Еще в 70‐х годах прошлого века врачи заметили, что среди пациентов с хроническими болями в суставах часто встречаются люди с определенным психотипом. А именно пережившие недавний стресс, склонные к депрессии и необоснованному беспокойству о своем здоровье (в медицине – ипохондрическое расстройство) и любители драматизировать (англ. pain catastrophizers). При этом подобная взаимосвязь чаще проявлялась именно у пациентов относительно молодого возраста, у кого интенсивность боли не соответствовала тяжести повреждения хряща.

Тогда ученые не знали, способствует ли психологическое здоровье развитию болей в суставах или, наоборот, хронические боли в суставах и ограничение подвижности приводят к стрессу, тревожности и депрессии. Как оказалось, оба сценария имеют место.

Обычно боли в коленных суставах возникают при движении, при ходьбе или спуске по лестнице. Боль может быть разной интенсивности, но, как правило, ограничена областью сустава и проходит в покое. Такая боль вызвана раздражением нервных рецепторов из-за повреждений и изменений в тканях суставов. При этом хрящ не имеет нервных рецепторов как таковых, зато множество рецепторов присутствует в мягкой оболочке сустава и подлежащей кости. Каждый раз, когда вы наступаете на больную ногу, нервные рецепторы активируются и передают сигнал в головной мозг, что на периферии что-то не так, а значит, нужно замедлить шаг или остановиться. В этом сценарии боль – это не проблема как таковая, а сигнал, защищающий нас от дальнейшего разрушения, и чем больше повреждений в суставе, тем интенсивнее боль.

Теперь представьте, что, если в начале заболевания боли появлялись время от времени, после длительных походов или ношения неудобной обуви, со временем коленные суставы стали болеть почти каждый день. То есть нервные рецепторы находятся в раздраженном состоянии почти постоянно, что приводит к снижению порога болевой чувствительности, и организм начинает чувствовать боль даже при небольшом раздражении. Это состояние называют центральной сенситизацией.

В этом сценарии хроническая боль приводит к ее развитию, сопровождаемому развитием тревожного состояния, депрессии и нарушением сна. При этом уже неважно, насколько сильно повреждение в суставе: люди даже с небольшими изменениями на рентгене или МРТ порой чувствуют сильные боли, которые не проходят в покое и нарушают сон.

Исследования подтверждают и противоположный сценарий – люди, подверженные длительному стрессу, депрессии, тревожности, нарушениям сна, больше страдают от изменений в нервной системе и повышенной чувствительности к боли, что приводит к появлению болей в суставах и часто в других участках тела.

Теперь причинно-следственная диаграмма выглядит таким образом.

Рисунок 16. Причинно-следственная диаграмма номер 3

Конечно, большинство этих причин связаны не только с болями в коленных суставах, но и между собой. Так, например, пациенты с избыточным весом и болями в коленных суставах не могут заниматься физическими упражнениями, от этого их мышцы еще больше слабеют. Люди, страдающие депрессией, тоже не хотят выходить из дома и тренироваться. Социоэкономический статус тоже влияет на уровень стресса и депрессию. И схема начинает обрастать все новыми и новыми стрелочками, указывающими на связи между причинами:

Рисунок 17. Причинно-следственная диаграмма номер 4

Поэтому врачи на приеме даже не стараются рассказать обо всех возможных причинах болезни и их комбинациях. И навряд ли знают, какая из сотни причин вызвала заболевание именно у вас. Хотя, согласно принципам доказательной медицины, о причинах надо говорить. Долго или кратко, глубоко или по верхушкам – это дело ситуации и предпочтения врача и пациента, но надо. Почему – мы еще поговорим в этой и следующих главах.

«Зачем вообще тогда ходить к врачу? Если врач не знает точной причины, поможет ли лечение?»

Во-первых, врачу важно удостовериться, что у вас нет признаков более серьезного заболевания. Например, припухший сустав может быть признаком воспалительного артрита или онкологического заболевания. Этого, кстати, доктор Гугл не подскажет. А еще не расстраивайтесь, если вам кажется, что врачи «искали, искали и не нашли» причину. Большинство заболеваний, такие как головная боль, боль в спине, которую в народе мы называем остеохондрозом, не вызываются какими-то особыми причинами, а поиски врача как раз направлены на то, чтобы исключить диагнозы, которые требуют неотложного вмешательства.

Во-вторых, эффективные вмешательства не всегда требуют точного знания причин заболевания. Это немного противоречит тому, о чем мы говорили в начале главы, что без знания точной причины нет эффективного лечения, но оба утверждения являются правдой. И это хорошие новости. Поговорим об этом подробнее.

В начале XIX века, в разгар индустриальной революции, огромное количество рабочих ринулось в города. Они росли быстро и хаотично. Быстро росла и экономика. А вот средняя продолжительность жизни горожан сокращалась. Работа на заводах и фабриках была тяжелой, зарплаты – низкими, а скученность и антисанитарные условия в рабочих кварталах способствовали распространению различных болезней, от туберкулеза до дифтерии и брюшного тифа. Эпидемии холеры разразились в Западной Европе в 1830‐х, 1850‐х и 1860‐х годах.

Пионером в области санитарии стал Джон Сноу, доказавший роль загрязненных источников питьевой воды во вспышках холеры в Лондоне. Еще один герой – Эдвин Чедвик, молодой и амбициозный юрист, посвятивший карьеру борьбе с бедностью, внес вклад и в здоровье жителей городов [19]. Он понимал: главная причина бедности – острые заболевания, убивающие кормильцев семей. Чедвик полагал, что болезни вызываются миазмами – загрязнением воздуха из-за отсутствия городской канализации. Поэтому предложил провести в дома водопроводную питьевую воду и ей же промывать канализационные трубы, а также способствовал развитию необходимой юридической и административной основы для строительства этих дорогостоящих сооружений.

Потребовались десятилетия, чтобы водопровод и канализация распространились по Великобритании и соседней Европе, но результат стоил того. Смертность населения начала снижаться. В Нидерландах, например, к концу XIX века питьевая вода поступала по водопроводу в дома 40 % голландцев, а в начале XX века канализационные системы покрывали дома более половины населения. В результате с 1870 по 1970 год стандартизованная по возрасту смертность в Нидерландах снизилась почти на 75 %. Благодаря видимым успехам «санитарная революция» возглавила список самых значимых событий в медицине за последние два века по версии Британского медицинского журнала в 2007 году (BMJ).

Необязательно знать и воздействовать на все причины, чтобы предотвратить или остановить болезнь, ведь внедрение гигиенических и санитарных мер во многом предшествовало микробной теории. Земмельвейсу и Чедвику удалось добиться успеха, несмотря на их ошибочные теории, поскольку им посчастливилось воздействовать на ключевое звено причинной цепи. Врачам, боровшимся с кислотностью желудка, повезло меньше, ведь блокирование кислоты действительно предотвращало развитие язв, но только временно.

В начале главы я не уточняла, как именно инфекция Helicobacter pylori вызывает рак, но, возможно, вы догадывались, что это происходит не у всех, не всегда и не за один день. И даже сама фраза, что инфекция «вызывает» рак, некорректна, по мнению некоторых ученых.

Доктор Дэвид С. Писецки, профессор медицины Медицинского центра Университета Дьюка, говорит так: «Эти вирусы связаны с раком, но причинно-следственная связь сложна. Во многих случаях вирусная инфекция является частью причинно-следственной цепи, а не единственным фактором» [14].

Для рака желудка, точнее, для аденокарциномы желудка на долю которой приходится до 95 % злокачественных новообразований желудка, причинно-следственная цепочка от инфекции до рака известна как каскад Корреа, названная в честь ученого, впервые ее описавшего [15].

Рисунок 18. Каскад Корреа

Инфекция Helicobacter pylori – самая частая причина гастрита – воспаления слизистой желудка. Дальше события развиваются в зависимости от агрессивности бактерии, восприимчивости организма и внешних факторов, и на этом этапе изменения слизистой полностью обратимы при избавлении от инфекции.

↘ Без лечения хронический гастрит, вызванный Helicobacter pylori, приводит к атрофическому гастриту, при котором часть желез замещается фиброзной тканью и перестает функционировать. В среднем частота хронического гастрита и атрофического гастрита составляет примерно 20 % населения [28].

↘ На следующих этапах нормальные эпителиальные клетки желудка замещаются кишечными (кишечная метаплазия, примерно 5–8 % населения [28]), и среди них образуются новые измененные клетки (дисплазия).

Все эти три этапа – атрофический гастрит, кишечная метаплазия и дисплазия – считаются предраковыми изменениями, которые при отсутствии лечения могут перейти в рак. Риск различается между странами: в западных риск выявления рака желудка в течение года наблюдения в среднем составляет 0,1 % при атрофическом гастрите, 0,25 % при кишечной метаплазии и 6 % при метаплазии. Для сравнения: в странах Восточной Азии, где самая высокая распространенность рака желудка, эти показатели составляют 1,8, 10 и 73 % соответственно. Таким образом, инфекция вызывает рак не сразу и не сама по себе, однако вызывает изменения, которые со временем могут прогрессировать и привести к предраковым изменениями и даже раку.

Подобный процесс происходит и при других видах рака, связанных с инфекцией. Например, попадание вируса гепатита B в печень провоцирует иммунный ответ, который, в свою очередь, вызывает воспаление, рубцевание и фиброз или цирроз ткани печени, что в итоге может привести к печеночной недостаточности. В то же время вирус гепатита В способен интегрироваться в геном печеночной клетки и способствовать генетическим мутациям, что увеличивает шансы злокачественного и смертельно опасного рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – чрезвычайно распространенная инфекция, передающаяся преимущественно половым путем. Существуют более 200 типов вирусов папилломы человека, которые условно разделяют на неонкогенные типы, вызывающие различные кожные образования (бородавки, папилломы), и онкогенные, то есть приводящие к раковым заболеваниям – раку шейки матки, раку ротоглотки, анального кольца у обоих полов, раку крайней плоти, раку влагалища и вульвы (наружных половых органов у женщины). В шейке матки ВПЧ запускает медленно текущий последовательный процесс, который начинается с дисплазии, то есть нарушения порядка слоев эпителия, и со временем может перейти в рак. Как и при аденокарциноме желудка, дисплазия шейки матки представляет собой обязательное предопухолевое состояние, а весь процесс от возникновения слабой дисплазии до микроинвазивной формы рака шейки матки занимает от 5 до 10 лет.

Поэтому целью скрининга является выявление не только рака, но и предраковых изменений, когда еще есть возможность раннего вмешательства и хороших исходов. Не пренебрегайте рекомендациями врача и проходите своевременно скрининг.

Практические рекомендации

Многим онкологическим заболеваниям предшествуют хронические и предраковые изменения. Их своевременная диагностика и лечение могут предотвратить развитие рака или помочь обнаружить рак на ранней стадии.

Ранняя диагностика важна при любом онкологическом заболевании, так как позволяет уменьшить объем вмешательств и продлить вам жизнь. Пожалуйста, уточните календарь скрининга для вашего возраста у семейного или участкового врача.

Например, в 2023 году в Казахстане национальные рекомендации поддерживают скрининг на рак молочной железы (маммография 1 раз в два года) женщинам старше 50 лет, скрининг рака шейки матки (мазок на цитологию 1 раз в 5 лет) женщинам старше 30 лет, скрининг рака толстого кишечника (иммунохимический экспресс-тест 1 раз в 2 года) людям старше 50 лет, скрининг рака предстательной железы (1 раз в 4 года) для мужчин старше 50 лет, скрининг рака пищевода и желудка (эзофагогастродуоденоскопия 1 раз в 2 года) для людей старше 50 лет.

В России скрининг на выявление онкологических заболеваний проводится обычно в рамках диспансеризации, которую рекомендуют проходить 1 раз в 3 года.

Порой мы слышим такие высказывания: «Курение не страшно, мой/его/чей-то дедушка всю жизнь курил и дожил до ста лет». Да, это правда, большинство причин сами по себе болезнь не вызывают. Но могут привести к болезни в сочетании с другими причинами, в том числе с генетическим риском, о котором мы часто даже не подозреваем. Например, при ревматоидном артрите генетическая предрасположенность является фактором риска. Не все, у кого есть генетический вариант HLA-DR SE, болеют артритом, но риск заболеть у них в 54 раза выше, чем у тех, у кого такого генетического варианта нет. Курение – также фактор риска, который сам по себе не приводит к артриту. Ни то, ни другое не является достаточным и необходимым условием развития болезни. Но при сочетании генетической предрасположенности и курения риск ревматоидного артрита возрастает в 21 раз!

Врач-онколог, профессор Колумбийского университета Азра Раза в книге «Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего» [16] приводит такую аналогию возникновения болезней. В физике есть понятие критической точки. Когда песчинки одна за одной падают вниз, в какой-то момент гора из них становится нестабильной, и всего одна песчинка способна вызвать лавину. Эта идея объясняет такие явления, как землетрясения, лесные пожары, падение фондового рынка и массовое вымирание. И конечно, болезни.

Подавляющее большинство хронических заболеваний – мультифакториальные, то есть вызываются несколькими или даже множеством причин. Каждая делает гору песчинок выше и выше, приближая к критической точке. Когда мы хотим найти одну причину, возможно, мы увидим только последнюю песчинку, которая запустила лавину, ту последнюю каплю, переполнившую сосуд. Но не забывайте обо всех остальных, которые эту гору сформировали. А это чаще всего то, что мы делаем каждый день: что едим, как спим, как работаем, как общаемся с миром и друг с другом. Для многих заболеваний наш образ жизни имеет гораздо большее значение, чем генетика. Помните об этой горе, если хотите сохранить здоровье.

Большинство причин, которые представляют интерес для здравоохранения, являются только компонентами достаточных причин, но сами по себе недостаточны.

Успех санитарии и гигиены – это как раз примеры того, как удаление одного важного звена разрушает всю цепочку.

Если говорить про причинные пироги, то, убрав из пирога один компонент, можно сделать достаточную причину недостаточной. Может, именно та причина, которую вы посчитали маленькой – пара сигарет в день или нездоровая пища, – может стать ключевой в развитии заболевания. Понимание причин помогает предотвратить и лечить болезни.

Говоря о лечении заболеваний, мы обычно подразумеваем два понятия. Первое – это «излечивание, исцеление, вылечивание», когда человек после лечения полностью выздоравливает. Например, с помощью антибиотиков мы уничтожаем стрептококки при ангине или очищаем бактерии с помощью мытья рук, таким образом ликвидируя причину. Второе понятие – это «контроль» или «управление». Здесь мы воздействуем на ключевое звено причинной цепи, но не устраняем причину. В такой ситуации, как только перестаем воздействовать на это звено, оно продолжает оказывать негативное влияние. Именно это и происходило каждый раз, когда пациент переставал принимать препараты, снижающие кислотность. Пока в организме оставались Helicobacter pylori, язвенная болезнь возвращалась снова и снова.

Конечно, нам хочется, чтобы болезни излечивались полностью раз и навсегда. Но чаще всего можно лишь контролировать болезнь. Однако это не повод расстраиваться.

Вернемся к примеру с болью в коленных суставах. Современные рекомендации по лечению остеоартроза и болей в коленных суставах включают и рекомендации по нормализации веса, и физические упражнения, и даже когнитивно-поведенческую психотерапию, то есть воздействие на множество различных причин. Но пациентов часто интересует, только где найти волшебные таблетки или уколы, чтобы восстановить хрящ. Кажется, все логично: хрящ разрушается, надо его подпитать, укрепить и защитить, что и обещают хондропротекторы. Но загвоздка в том, что эффект от них если и есть, то совсем небольшой, и восстановить хрящ навряд ли получится. Одних это повергает в уныние: «Все равно ничего не поможет, значит, ничего не буду делать», другие же не унывают и продолжают искать. Понимание причин дает возможность на них воздействовать.

Да, восстановить хрящ практически невозможно, зато можно поддержать сустав, сформировав крепкий мышечный каркас вокруг него. Не за один день или даже месяц, но через год регулярных упражнений эффект будет, и, возможно, в какой-то момент этого окажется достаточно, чтобы боли прошли. Управление переходит в излечение. Долгосрочные, регулярные и правильные тренировки помогают и при боли в спине и головной боли, одной из причин которых является слабая мускулатура.

Возьмем другой вопрос: «Почему у меня лишний вес?» Ответ прост – мы потребляем больше, чем тратим. Надо либо меньше есть, либо больше двигаться, а лучше и то и другое. Да, это работает, но каждый, кто когда-нибудь пытался сбросить вес, знает: не так-то все просто. Особенно меньше есть. В своей автобиографичной книге «Женщина, у которой есть план» Мэй Маск [17], которая, кстати, больше 40 лет проработала диетологом, рассказывает, что в первую очередь она пытается понять, почему человек переедает: из-за стресса и повышенной тревожности, или он гурман и переедает для удовольствия, или просто не может остановиться, когда начал есть. Для каждого подход разный. Зная причину, мы понимаем, куда направить усилия.