Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

«Вместе» не значит «связаны». Любая видимая взаимосвязь может оказаться следствием третьего фактора, ошибки отбора или случайности. Это три наиболее частые причины, почему научные исследования могут ошибаться.

1. Показатели никак не связаны между собой, а взаимосвязь – чистой воды совпадение (иллюзорная корреляция), как, например, количество потребляемого маргарина и число разводов в стране. Размер исследования имеет значение. Маленькие выборки выдают случайные и ошибочные результаты, поскольку плохо отражают интересующее нас население. Поэтому, когда читаете о каком-нибудь открытии, задайте себе вопрос: а сколько человек участвовало в исследовании? Слишком маленькие выборки – здесь нет конкретной цифры, так как для каждого исследования размер выборки должен рассчитываться индивидуально, но выборки менее 10–20 человек и даже часто менее 50–100 должны вызвать разумные подозрения и желание узнать подробности, найти другие исследования по теме, но с большей выборкой. Большие выборки точнее отражают действительность и дают лучший результат, чем маленькие, но также подвержены влиянию случайности, проклятию больших чисел (чем больше данных, тем меньшие различия можно заметить) и нередко проблеме множественных сравнений. Чем больше сравнений, тем больше вероятность ошибки. Поэтому не позволяйте выборкам с участием более миллиона человек ослепить вас, а в обычной жизни проблема множественных сравнений поможет вам легко объяснить удивительные совпадения.

2. Показатели никак не связаны между собой, а взаимосвязь – результат ошибки в дизайне и анализе исследования (систематическая ошибка или смещение), как, например, в исследованиях о пользе курения. Результаты исследования настолько применимы к реальной жизни, насколько похожи участники исследования на интересующую нас группу. Чтобы понимать, насколько участники опроса отражают мнение населения всей страны или пациентов с тем или иным заболеванием, поинтересуйтесь, как отбирались участники исследования, была ли выборка случайной, многие ли отказались от участия в исследовании, какие характеристики были у финальной выборки.

3. Некий третий фактор влияет на оба показателя, как, например, повышение числа травм среди пешеходов и аварий на дороге, связанные общей причиной – гололедицей. Поэтому, читая результаты исследований, не забывайте рассматривать альтернативные гипотезы и периодически задавать себе вопрос: чем еще может быть вызвана такая ассоциация? Какие еще факторы могут повлиять на результат?

Также, видя разницу, не забывайте о схожести. Оценивайте результаты в целом: в чем были различия между группами, а в чем схожесть; все ли исследования пришли к одинаковому выводу; чем отличались исследования друг от друга; что было результатом, а что – интерпретацией.

Я уверена, у вас обязательно получится.

«ВСЕ СОВПАДЕНИЯ СЛУЧАЙНЫ»: МОРЕ СЛУЧАЙНОСТЕЙ И СЛУЧАЙНЫХ СОБЫТИЙ

КЛЮЧЕВЫЕ ИДЕИ

Глава 7
«А точно поможет?»: море эффектов, эффективностей и конечных точек

После окончания блистательной военно-политической карьеры и двух президентских сроков Джордж Вашингтон возвратился в свое родовое поместье Маунт-Вернон выращивать табак и пшеницу на близлежащих плантациях. Однажды после очередной поездки верхом по своим фермам 67‐летний Вашингтон проснулся с высокой температурой, одышкой и болью в горле. В течение следующих 12 часов врачи лечили его различными сомнительными методами. Например, распространенным в то время кровопусканием, благодаря которому Вашингтон потерял около 40 % крови. После чего умер.

Его болезнь наверняка была серьезной – круп, дифтерия, пневмония или острый бактериальный эпиглоттит или что-то подобное. Как бы то ни было, кровопускание причинило дополнительные страдания и ускорило смерть. А все потому, что преимущества такого лечения основывались на предположениях, а не на строгих доказательствах.

В эпоху современной медицины данная тактика может показаться примитивной и невежественной. Тем не менее и сотни лет спустя множество распространенных методов лечения не имеют под собой веских доказательств. Взять, к примеру, назначение добавок магния при судорогах в ногах, диеты для кормящих мам, отказ от орехов и яиц для профилактики аллергии у детей и другие.

В 2013 году Британский медицинский журнал проанализировал три тысячи (!) методов лечения и медицинских процедур. Оказалось, только 34 % вмешательств можно назвать полезными, то есть, назначая их, мы можем быть уверены, что они помогут; 7 % вмешательств находятся где-то между полезными и вредными, а 9 %, скорее всего, бесполезны или даже вредны. Однако колоссальные 50 % (!) имеют неизвестную эффективность. Получается, каждое второе лечение не имеет достаточных доказательств эффективности, а доктор, его назначающий, точно не знает, поможет оно или нет.

В первом параграфе этой главы я расскажу, как проводятся научные исследования, чтобы узнать, какое лечение эффективно, а какое нет. Во втором параграфе главы вы научитесь понимать цифры, которые подскажут, поможет лечение или нет. В третьем параграфе поговорим о тонкостях интерпретации результатов эффективности лечения.

§ 1. Как проводятся клинические испытания

«Меня зовут Бен, и я алкоголик» – согласно кинофильмам, именно так представляются участники на встречах анонимных алкоголиков. Они приходят туда, чтобы получить поддержку от других участников, которые борются с такой же проблемой. Делятся опытом, сложностями и победами.

Первые общества анонимных алкоголиков появились в США еще в середине XIX века, а к концу XX века распространились по всему миру. Однако эффективность программы борьбы с зависимостью долгое время была под вопросом. С одной стороны, если миллионы людей по всему миру ходят на эти встречи, вероятно, они помогают. С другой – не было доказательств, действительно ли программа работы в группах помогает бороться с зависимостью и помогает ли всем одинаково.

В этой главе будем говорить об эффекте и эффективности, поэтому сразу определимся, что это значит.

Эффект лечения – это общее понятие, отражающее изменения, происходящие в результате лечебного вмешательства или применения лекарственных препаратов. Например, уменьшение симптомов, выздоровление или улучшение качества жизни.

Эффективность лечения – это конкретная мера, оценивающая, насколько успешно лечение достигает желаемых результатов в сравнении с другими методами лечения, в том числе плацебо. Взять, к примеру, два лекарства: оба оказывают схожий эффект – снижают артериальное давление. Одно действует быстро, но недолго, второе – медленнее, и результат сохраняется длительнее. Но только второе обладает доказанной эффективностью: при регулярном приеме поддерживает артериальное давление в норме и снижает риск сердечно-сосудистых осложнений в будущем в сравнении с плацебо.

Таким образом, эффект лечения относится к общему воздействию лечения на пациента, в то время как эффективность лечения – к количественной оценке результатов и сравнению различных подходов или препаратов. Во втором параграфе главы разберем подробнее, как измеряются эффект и эффективность.

Еще один термин, который будет часто встречаться в этой главе, – вмешательство, под ним мы понимаем почти любое действие, которое вмешивается в жизнь пациентов: лечение, применение новых диагностических методов, скрининг, диета и т. д. Некоторые могут быть неэтичны. Например, нельзя заставлять людей курить или употреблять заведомо токсичные вещества. В таком случае оценивают не эффект, когда что-то дают людям, а, наоборот, эффект отказа. Чтобы понять, что курение вредно, можно оценить эффект отказа от курения.

Презумпция невиновности в уголовном праве гласит: человек считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в суде. А презумпция доказательной медицины – эффективность лечения считается недоказанной, пока не будет доказана научными исследованиями. Чтобы считаться эффективным и быть разрешенным к применению пациентами, каждое лекарственное средство, выходящее из лаборатории, должно пройти через клинические испытания и доказать свою эффективность. Результаты публикуются в научных журналах. Но зачем читать скучные статьи, если можно посмотреть в интернете отзывы других пациентов или расспросить знакомых. Однако с такими «житейскими» исследованиями есть несколько проблем, о которых мы уже говорили в предыдущих главах.

Проблема 1 – отзывы рассказывают нам про «до и после», и этого недостаточно, чтобы исключить влияние случайностей и третьих факторов.

Такие сравнения часто встречаются в рекламных объявлениях эффективных методик похудения, где фотографии до и после наглядно показывают трансформацию веса и объемов, а также в рекламе БАДов, когда благодарные пациенты рассказывают, как стали крепче спать, меньше болеть и лучше себя чувствовать. Но в научных исследованиях подобный подход считается ненадежным.

Во-первых, эффект может быть следствием случайности, которая способна закрасться даже в тщательно спланированное исследование, а тем более в ненаучные наблюдения. «Как можно случайно похудеть на 5 кг?» – спросите вы. Действительно, это сложно представить. Но возможно. В группе худеющих могут быть люди, которые похудели не из-за методики, а из-за другой причины – болезни, о которой сами не знали, или избыточной повседневной активности. Как, например, некоторые невесты стараются не поправиться или даже похудеть ко дню свадьбы, чтобы платье красиво сидело, а потом в последний месяц худеют из-за обилия задач и пропущенных приемов пищи в подготовке к свадьбе. При достаточно большой выборке (когда диету пробуют тысячи человек) несколько похудеют из-за разных случайных событий. И именно их могут выбрать для фотографий «до и после», демонстрирующих кажущуюся эффективность методики.

Во-вторых, многие хронические заболевания протекают волнообразно – порой лучше, порой хуже, и, если начать наблюдение в худший период, со временем станет лучше (так называемая регрессия к среднему значению), и можно ошибочно принять эти изменения за эффект лечения. Люди, страдающие от хронической боли в суставах или спине, знают: если походить немного больше обычного или посидеть в неудобном положении, может наступить обострение – суставы болят, опухают, не разгибаются. Такие обострения длятся от нескольких дней до нескольких недель и часто проходят спонтанно. Если в исследование набрать пациентов с обострением боли, у части из них боль вернется к среднему значению и без лечения. А еще есть заболевания, которые часто проходят сами по себе, например обычная простуда.

Чтобы узнать, насколько быстрее мы могли бы выздороветь, приняв лекарство, необходимо сравнить длительность симптомов простуды с теми, кто лекарство не принимал.

Еще одной причиной неверных выводов может быть ошибка выжившего, о которой мы говорили во 2-й главе. Так, например, в средневековой Европе считали, что прикосновение помазанного Богом монарха может помочь прокаженным и тяжелобольным и даже исцелить от недугов. Мероприятие проводилось в королевских масштабах – английский король Карл II за время правления прикоснулся к 92 102 больным, а французский король Людовик XVI за один день успел благословить прикосновением 2400 человек. Несомненно, среди тысяч были люди, которым стало лучше из-за третьего фактора, случайности, регрессии к среднему или естественного выздоровления, а королевская свита провозглашала причиной исцеления благословение короля или королевы, зато об остальных случаях умалчивали. Ошибочная логика подобных сравнений хорошо передана в цитате, приписываемой Галену (II в. н. э.): «Все больные, принявшие это средство, вскоре выздоровели, за исключением тех, кому оно не помогло, – они умерли. Отсюда очевидно, что средство помогает во всех случаях, кроме безнадежных». Вероятно, так же рассуждали средневековые цирюльники, прижигающие раны кипящим маслом.

Контроль важен. Нужно сравнивать не «до и после», а тех, кто принимал лечение, с теми, кто нет.

Проблема 2 – отзывы редко бывают репрезентативными и не отражают полную картину.

Оценить реальный эффект лечения с помощью добровольных отзывов невозможно. Как и в оценках ресторанов на «Гугл-карте», далеко не каждый оставляет комментарии, и поэтому «крайне» положительные и «крайне» отрицательные отзывы способны исказить реальную картину. А если поощрять тех, кто оставит положительный отзыв, можно искусственно повысить среднюю оценку. К тому же на многих платформах можно влиять на честность сбора отзывов. Например, производители или продавцы могут удалять негативные отзывы, или отзывы могут оставлять люди, которые не приобретали товар, а значит, они могут быть фальшивыми. Таким образом, изучение отзывов других пациентов не даст нам информации, скольким людям из тех, кто начал курс лечения, оно действительно помогло и насколько выражен был эффект.

Чтобы подсчитать, сколько человек выздоровели после курса лечения, можно провести когортное исследование, как сделали Долл и Хилл, чтобы узнать, приводит ли курение к раку легких и преждевременной смерти. Или, что чаще встречается в современном научном мире, взять электронную базу данных историй болезни, выбрать из нее всех, кто, например, посещал группы анонимных алкоголиков (чисто теоретически, вряд ли там есть такая информация), и посмотреть, сколько из них повторно обращались к специалистам по поводу алкогольной зависимости. Но обеспечить репрезентативность такой выборки может быть сложно. Ведь если мы говорим про группу анонимных алкоголиков, она поэтому и анонимная, что немногие хотят рассказать всему миру про зависимость. Далеко не каждый может признать, что у него есть проблемы с алкоголем и ему нужна помощь, а уж тем более заставить себя пойти на встречу, пусть и анонимную. И действительно, многие исследования показали, что люди с алкогольной зависимостью, посещающие встречи анонимных алкоголиков, отличаются от тех, кто туда ходить не хочет. Чаще это люди среднего дохода, без серьезных физических заболеваний, более активные и общительные [11].

Подобные различия изучаемой группы от остальных называют эффектом отбора или, скорее, самоотбора – когда люди сами выбирают себе лечение по тем или иным причинам, и эти причины влияют на результат больше, чем само лечение. Поэтому, когда мы просто сравниваем результаты тех, кто посещал встречи анонимных алкоголиков, и тех, кто нет, на самом деле мы оцениваем эффективность программы среди тех, кто уже готов что-то сделать, чтобы победить зависимость, в сравнении с теми, кто не хочет и не готов. А это – разные группы людей.

Отделить эффект лечения от эффекта отбора – большая сложность в медицинских исследованиях, но только так можно с уверенностью сказать, что речь идет не о корреляции или взаимосвязи, а о причинно-следственной связи. И, как следует из примера про анонимных алкоголиков, контрольная и экспериментальная группы должны быть одинаковы, за исключением предложенного вмешательства.

Если хотим узнать эффективность диеты в снижении риска какого-либо заболевания, участники двух групп должны быть одинаковыми за исключением того, что одна группа придерживается диеты, а вторая – обычного режима питания. С контрольной группой должны обращаться так же, как и с экспериментальной, за исключением основного вмешательства, что сложно обеспечить в реальной жизни и наблюдательных (обсервационных) исследованиях, о которых мы говорили в прошлых главах. В отличие от клинического испытания, когда мы вмешиваемся в естественный ход событий и распределяем участников либо в группу лечения, либо в группу без лечения (или контрольную). Данный подход позволяет исключить возможность самоотбора, а значит, контролировать и заранее планировать некоторые факторы. Тогда эффект лечения оценивается путем сравнения результатов, полученных участниками в каждой группе.

Идея сравнивать подобное с подобным в медицине известна с древности. Еще в IX веке персидский врач Аль-Рази сравнивал результаты двух групп пациентов: тех, кому он делал кровопускание, с теми, кому не делал. Врачи XVII века, фламандец Ян Баптист ван Гельмонт, англичанин Джордж Старки и немец Франц Месмер, тоже применяли сравнительный анализ. Но все это были единичные исследования, важность которых не осознавалась и не принималась другими врачами. Одним из первых врачей-исследователей, кто привлек внимание к проведению справедливых, как он сам говорил, клинических испытаний, был Джеймс Линд [13–14].

В XVIII веке каждый, кто отправлялся в длительное морское путешествие, знал о смертельной болезни моряков, от которой гниют десны, на коже появляются открытые язвы и отказываются ходить ноги. Моряки умирали от нее чаще, чем в сражениях. – 1300 из 2000 отправившихся на войну с Францией и Испанией британских моряков [21]. Причинами считали скудное питание, грязную воду, тяжелую работу и нездоровые жилищные условия – и ничего с этим не сделать. Помните, с такой же безнадежностью относились современники Земмельвейса к родильной горячке? Однако морской врач Джеймс Линд не сдался перед лицом болезни.

Когда после 8 недель в море болезнь добралась и до его экипажа, Линд решил проверить, могут ли кислоты предотвратить гниение тела, вызванное болезнью. Он разделил 12 больных моряков на шесть пар и каждой назначил определенную добавку к обычному рациону: сидр (популярный в Англии слабоалкогольный напиток, получаемый посредством брожения яблочного сока), купоросный эликсир (разбавленная серная кислота), уксус, морскую воду, два апельсина и лимон, слабительную смесь [14].

В результате эксперимента только одна пара моряков выздоровела. «Самые внезапные и заметные положительные эффекты были получены от употребления апельсинов и лимонов», – писал Линд в 1753 году в своем историческом труде «Трактат о цинге». Хотя апельсины и лимоны закончились через шесть дней, этого было достаточно, чтобы в буквальном смысле поднять моряков на ноги. «Один из тех, кто принимал их [апельсины и лимоны], по прошествии шести дней был годен к службе. Другой поправился настолько хорошо, что его назначили сиделкой для остальных больных».

Болезнь, от которой страдали моряки, называется цингой. И вызывает ее недостаток витамина С. Большинство животных могут вырабатывать витамин С в своем организме – за исключением людей, обезьян и морских свинок. Недостаток витамина С приводит к тому, что коллаген – белок, содержащийся в тканях организма, таких как кожа, – перестает обновляться, и ткани разрушаются.

Хотя результаты были очевидны, из-за дороговизны апельсинов и лимонов и, возможно достаточного авторитета исследователя только через почти 50 лет британский флот сделал лимонный сок обязательной частью рациона моряков. Доктора Линда в Королевском флоте помнят как героя. А лимонное дерево украшает официальный герб Института военно-морской медицины, расположенного рядом с местом его работы – бывшим Королевским госпиталем Хаслар на южном побережье Англии.

Важность эксперимента Линда заключалась в том, что все испытуемые находились в одинаковых условиях, подобное сравнивалось с подобным. По его собственным словам, Линд выбирал пациентов с похожими симптомами, держал их в одном месте и обеспечивал общей диетой, различавшейся лишь пищевыми добавками. В 2000‐х годах историки начали сомневаться, проводил Линд этот эксперимент или нет, так как, кроме его личных наблюдений, никаких других подтверждений не было. Но даже если этот эксперимент – выдумка, его выводы о справедливых сравнениях ознаменовали новую эру развития медицинской науки – эффективность стали оценивать путем экспериментов, а не наблюдений.

«Единственный шанс похудеть с помощью зеленого чая – это идти в горы и собирать его», – гласит анекдот. И в этой шутке есть доля правды. Когда люди решают похудеть, пойти лечиться, взяться за себя, они редко ограничиваются одной мерой. Так, из тех, кто пьет чаи для похудения, вероятно, больше похудеют те, кто, кроме чая, начал больше ходить или заниматься спортом или сократил потребление сладостей. Но продавцы чудесных чаев не расскажут вам об этом, а только покажут фото до начала курса чаев и после. А ведь эффект не только в чае, он в комплексном подходе. Когда сравнивается лишь до и после, невозможно учесть влияние других вмешивающихся факторов.

На эффективность и безопасность лечения влияют также факторы, не связанные с самим лечением, например генетические особенности пациентов. Так, у народов Азии чаще встречается генетический вариант, который отвечает за синтез специальных белков-переносчиков [16]. Пациентам с этим генетическим вариантом требуются меньшие дозировки такого препарата, снижающего холестерин, как розувастатин. Генетический дефект, который имеется у 17 % японцев, наоборот, вызывает снижение синтеза другого транспортного белка. Из-за этого нарушается переработка симвастатина (препарата той же группы лекарственных средств, снижающего холестерин) в печени, из-за чего в крови остается большое количество непереработанного лекарства и повышается риск побочного эффекта – миопатии. Поэтому, если бы мы просто набрали группу и сравнили показатели до и после лечения, то могли бы прийти к ошибочным выводам об эффективности или безопасности лечения.

Практические рекомендации

По разным подсчетам, на стандартизированную фармакотерапию «не отвечают» от 15 до 75 % пациентов с депрессией, артериальной гипертензией, аритмиями, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, артритом, остеопорозом, онкологией, болезнью Альцгеймера и другими заболеваниями. Причиной тому могут быть как этнические особенности, так и индивидуальные генетические маркеры.

Фармакогенетическое тестирование – особый вид генетического анализа, целью которого является выявить генетические особенности, способные повлиять на эффективность лекарственного препарата или вероятность нежелательных лекарственных реакций. Подобное персонализированное лечение с учетом вашей генетики возможно для препаратов для снижения уровня холестерина (так называемые статины), препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений после перенесенного инфаркта, инсульта, аортокоронарного шунтирования или стентирования, антикоагулянтов, антипсихотиков, антидепрессантов, оральных контрацептивов, некоторых противоопухолевых, противосудорожных и противогрибковых средств.

Проконсультируйтесь с врачом, если фармакогенетическое тестирование необходимо и доступно при вашем заболевании.

В предыдущей главе мы говорили, что влияние третьих факторов можно уменьшить путем специального анализа, позволяющего усреднить влияние этих факторов, или путем разделения выборки по группам. Однако это относится только к тем факторам, о которых мы знаем и о которых заранее собрали информацию. Когда автор «зефирного теста» планировал эксперимент, он, вероятно, не подозревал, что образование матери и достаток семьи могут влиять на результаты. Да и сами отдаленные результаты не были изначально запланированы. Помните, изначальная цель эксперимента была узнать, когда у детей развивается способность к самоконтролю? А к чему приводит самоконтроль, решили изучать позже.

Чтобы избежать влияния третьих факторов, группы сравнения должны быть максимально идентичны по возрасту и полу, а также по другим ключевым позициям (сопутствующим заболеваниям, индексу массы тела, социальному статусу и другим). Участники должны получать одни и те же инструкции, иметь одинаковое количество визитов к врачу и обследоваться одинаковое количество раз с применением одних тех же тестов.

Практические рекомендации

Если откроете научную статью, то в разделе «Методы» найдете информацию, как отбирались участники для исследования. А в разделе «Результаты» в самой первой таблице – описание характеристик участников исследования. Если значения различаются, пусть даже случайно, все последующие результаты нужно интерпретировать с осторожностью.

Один из способов обеспечить схожесть групп – выбирать участников случайным образом, то есть рандомизировать (от англ. random – «случайный», «беспорядочный»). Благодаря случайному распределению две группы становятся по-настоящему идентичными друг другу. Единственное отличие между ними – само лечение или его отсутствие. Поэтому любые изменения на фоне лечения можно с большой долей уверенности отнести к эффекту данного лечения.

Случайного распределения можно добиться, например, методом альтернации или чередования, когда пациенты распределяются по группам по принципу «рассчитайтесь на первый-второй», то есть первый, третий, пятый пациент отправляются в одну группу, а второй, четвертый и шестой – в другую. По сути, ситуация в Центральной венской больнице в начале книги была как раз примером чередующегося распределения – роженицы поступали в первое или второе отделение в зависимости от того, какое дежурило в тот день. Поэтому предполагалось, что контингент рожениц в двух отделениях должен быть идентичным.

Да, теоретически такой подход близок к случайному распределению, но на практике порядок распределения можно угадать и вмешаться. Например, если врач сомневается в новом лекарстве или опасается побочных эффектов экспериментального препарата, он может направлять тяжелых и безнадежных пациентов в группу лечения, а пациентов с лучшим прогнозом – в контрольную группу, или наоборот. Также сами пациенты могут уговорить медсестру или администратора исследования направить их в ту или иную группу. Как было с роженицами, не желающими поступать во врачебное отделение Центральной венской больницы. Конечно, только единицы могли потянуть время, чтобы дождаться желаемого отделения, и все же это было возможно.

Среди других более объективных методов случайного распределения самым простым является метод подбрасывания монеты, а также метод конвертов, когда исследователи заранее готовят конверты, половина из которых содержат надпись «препарат А», а остальные – «препарат Б». Конверты запечатываются и перемешиваются. В момент рандомизации исследователь случайным образом выбирает конверт, вскрывает его и назначает пациенту лечение, указанное в конверте. Таким образом, пациенты равновероятно распределяются в одну из групп лечения, и ни врач, ни пациент не могут вмешаться в процесс.

Именно метод конвертов и применил статистик Остин Брэдфорд Хилл, с которым мы познакомились ранее, в первом рандомизированном клиническом испытании в 1946 году [22]. В этом испытании оценивали эффективность стрептомицина в лечении туберкулеза легких. Пациентов разделили на 2 группы: стрептомицин плюс постельный режим (группа S от англ. streptomycin) и только постельный режим (группа C от англ. control). Детали рандомизации не знал никто, кроме статистика, который заранее приготовил запечатанные конверты. Врачебная комиссия отбирала пациентов для исследования согласно заранее оговоренным критериям. После одобрения комиссии конверт открывали, и по надписи внутри было понятно, в какую группу попал пациент, при этом им не сообщали, что они должны пройти специальное лечение, и с ними обращались так же, как и с другими, с той лишь разницей, что их быстрее госпитализировали. Пациенты контрольной группы и больные группы S находились в разных палатах, но с одинаковым режимом.

Хилл ожидал скептического отношения врачей и ученых к нововведению. Однако клиническое испытание стрептомицина хорошо приняли, и оно стало образцом тщательности в планировании и проведении клинических испытаний в сравнении с другими исследованиями того времени, которые делали как придется. Уже через несколько лет рандомизацию повсеместно использовали в клинических испытаниях.

Вернемся к группам анонимных алкоголиков, в исследованиях которых ученые тоже применяли рандомизацию, чтобы объективно оценить эффективность программы [15]. Например, в исследовании в Нью-Йорке людей с зависимостью от алкоголя случайным образом разделили на 3 группы. В первой сказали, что они должны обязательно посещать встречи в течение исследования, во второй настоятельно рекомендовали, а в третьей предложили участие в группах, но не настаивали. В группе обязательного посещения результаты были лучше: в среднем около 80 % трезвых дней в сравнении с 60–70 % в остальных группах [12].

Рандомизировать в исследованиях можно не только отдельных пациентов, но и центры, больницы и даже населенные пункты. Рандомизация по населенному пункту часто применяется в исследованиях эффективности детских вакцин, особенно в отдаленных регионах. В таких случаях дети, проживающие в одной деревне, получают одинаковое лечение – вакцину или плацебо, а эффективность сравнивают между населенными пунктами.

В современных исследованиях рандомизацию редко проводят методом конвертов, применяя более сложные компьютерные программы, которые могут разделять не только на две, но и на три или четыре группы и при этом учитывать дополнительные факторы, например лечащий врач, пол пациента, лечебный центр или город. Но главный смысл тот же – рандомизация призвана уменьшить возможное влияние организаторов и участников на распределение групп и, как следствие, сделать группы максимально идентичными и исключить влияние третьих факторов.