Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

«Если бы когда-нибудь пришла мне в голову блажь жениться, то во всяком случае я женился бы на Юле. Эта, по крайности, маленькая, а из всех зол надо всегда выбирать меньшее», – писал А. П. Чехов в пьесе «Леший». Выражение про меньшее из зол известно во всем мире еще со времен Античности. На латыни оно звучит как «De duobus malis minus est semper eligendum», а Спиноза продолжил рассуждения: «Следуя логике, из двух хороших нам следует выбирать более хорошее, а из двух дьяволов – наименьшее».

Мы часто применяем эту логику в жизни. Например, во время предвыборных кампаний, когда один кандидат нам не нравится, а второй не нравится еще больше, многие делают выбор в пользу меньшего зла. Так, в 2002 году во время выборов во Франции знаменитое граффити в Париже призывало «голосовать за обманщика, но не фашиста». Под обманщиком подразумевали Жака Ширака, а под фашистом – Жан-Мари Ле Пена. Ширак победил с большим перевесом – 82 % голосов. Примерно такая же ситуация сложилась во время выборов в США в 2016 году, когда избиратели выбирали между Хилари Клинтон и Дональдом Трампом. У обоих были недостатки, обоих критиковали, и избирателям нужно было решить, какое из зол меньшее. Альтернативу предложили представители Зеленой партии: они дважды выходили с призывом «Не голосуйте за меньшее зло, боритесь за большее хорошее», надеясь перетянуть на себя избирателей, которые не могли выбрать между двумя неприятными кандидатами.

Подобная логика – фокусироваться на пользе, а не на минимизации риска – действует и в отношении здоровья, когда пациенты делают выбор, в первую очередь пытаясь минимизировать риски. Психологи утверждают: мы склонны фокусироваться на рисках и пытаемся их избежать из-за того, что нам сложно принимать потери («неприятие потери», или с англ. aversion to loss).

Например, пациенты с хронической болью часто вынуждены принимать обезболивающие препараты длительное время, и, конечно, побочные эффекты неизбежны. Поэтому они часто склоняются к альтернативной медицине, например, пробуют акупунктуру или мануальную терапию, которые кажутся менее вредными. Или некоторые пациенты прибегают к натуральным антибиотикам и лечению травами и аромамаслами, чтобы избежать побочных эффектов.

Кажется вполне логично. Но как вы помните, помимо рисков, мы всегда принимаем во внимание эффективность и пользу лечения, а также время. Например, хроническая боль при остеоартрите не требует срочных вмешательств, и эффект акупунктуры может сравниться с эффектом обезболивающих. Пациент ничего не теряет в этом выборе, а может, наоборот, получить возможность на какое-то время сократить прием обезболивающих. Тут двойная победа – win-win.

Но логика – выбирать из двух зол меньшее – может подвести. Для назначения антибиотиков есть четкие и конкретные показания. В этих случаях промедление и их замена на натуральные средства могут привести к осложнениям. Нам нужно выбирать не менее вредное, а более эффективное средство. Однако бывает, что назначение антибиотиков не оправдано, их назначают профилактически, чтобы «перестраховаться», например при ОРВИ. Они неэффективны при вирусной инфекции, а бактериальные осложнения редки. Лучше воспользоваться натуральными средствами и только при появлении тревожных симптомов или ухудшении состояния обратиться ко врачу и обсудить назначение антибиотиков.

Так же эта логика подводит нас к рассуждениям о вреде лекарственной «химии» и чудесных «натуральных» средствах – какое из зол на самом деле меньшее?

Как врач, я не считаю лекарства «химией». Более того, как ученый, понимаю, что лекарства могут быть гораздо безопаснее, чем то, что выдается за натуральное лечение. В начале главы я рассказывала подробнее, насколько вредными могут быть БАДы. Не все, но могут. И с гораздо большей вероятностью, чем лекарства. Чтобы перейти от отдельных примеров к пониманию этой области в целом, хочу рассказать о том, как развивалась защита безопасности пациента в двух областях – фармацевтической индустрии и так называемой индустрии велнесс (от англ. wellness – дословно «благополучие, хорошее здоровье»).

Индустрия велнесс возникла в 80‐х годах XX века и сейчас охватывает все, что выходит за рамки медицины, но касается здоровья и благополучия человека. – от витаминов и БАДов до фитнеса, диет и омолаживающих процедур.

Во второй половине XX века было много ужасных событий, произошедших по вине фармацевтических компаний, включая трагедию с Талидомидом в 1960‐х, раскрытые в 70‐х эксперименты в Таскиги и скандал с Vioxx в начале 2000‐х.

Талидомидная трагедия: в 1960‐х годах препарат талидомид прописывался беременным женщинам для лечения утренней тошноты. Позже обнаружили, что он вызвал серьезные врожденные дефекты у тысяч детей.

Скандал с Vioxx: в начале 2000‐х обнаружили, что болеутоляющее Vioxx, которое прописывали миллионам людей во всем мире, повышало риск сердечных приступов и инсультов.

В середине 2010‐х годов в Индии выявили, что некоторые клинические испытания проводились на уязвимых группах населения без их информированного согласия, а некоторые данные сфальсифицировали.

Каждый новый скандал все больше подрывал веру населения в медицину, науку и врачей. Однако в каждом случае регулирующие органы реагировали на скандалы введением новых правил и стандартов производства, усилением и совершенствованием требований к регистрации лекарственных средств, а также контроля за ними, чтобы допущенные ошибки никогда не повторились и чтобы защитить пациентов от вреда, который можно предотвратить. Нет худа без добра.

В 1950‐е и 1960‐е годы был период значительного роста и инноваций в фармацевтической промышленности, при этом безопасность лекарств еще плохо регулировалась. Трагедия с талидомидом привела к введению новых правил и стандартов безопасности лекарственных средств. В США в 1962 году приняли поправку Кефовера – Харриса, которая требовала от производителей доказать безопасность и эффективность своих лекарств, прежде чем их смогут одобрить для продажи. В Великобритании Закон о лекарственных средствах 1968 года требовал, чтобы все новые лекарства перед поступлением на рынок подвергались тщательному тестированию.

В 1970‐е и 1980‐е регулирующие органы, такие как FDA и EMA, внедряли еще более строгие стандарты безопасности и эффективности лекарств. В 1988 году FDA создало Управление надлежащей клинической практики для наблюдения за клиническими испытаниями, а EMA – Комитет по патентованным лекарственным средствам для рассмотрения заявок на лекарства.

В 1990‐х годах в США приняли Закон о сборах за лекарства, отпускаемые по рецепту (PDUFA), который обеспечил FDA финансирование для найма большего количества сотрудников и улучшения процесса рассмотрения новых лекарств.

Скандал с болеутоляющим Vioxx привел к изменениям в способах тестирования и мониторинга лекарств. В США FDA ввело новые правила, требующие от производителей следить за безопасностью выпускаемых ими лекарств не только в рамках клинических испытаний перед регистрацией препаратов, но и после того, как они одобрены для продажи. FDA также учредило инициативу Sentinel, которая использует электронные медицинские данные для мониторинга безопасности лекарств в режиме реального времени. В Европе EMA представила мастер-файл системы фармаконадзора, который требует от производителей предоставления подробной информации о своей деятельности по фармаконадзору.

Скандалы в Индии привели к введению новых правил, требующих более строгого надзора за клиническими испытаниями и защитой участников, и расширению международного сотрудничества по вопросам этики медицинских исследований, что весьма актуально, когда все большее количество лекарств производится в Индии, Китае и других странах, где государство изначально не могло обеспечить достаточный контроль над их производством. Подробнее можете прочитать в книге Катерины Эбан «Бутылочки лжи: внутренняя история бума дженериков» (ориг. Bottle of Lies: The Inside Story of the Generic Drug Boom).

В дополнение к нормативным изменениям сама фармацевтическая промышленность предприняла шаги для повышения безопасности пациентов и научной достоверности. Например, многие фармацевтические компании разработали внутренние кодексы этических и прозрачных методов проведения исследований. Они также внедрили новые технологии и инструменты, такие как электронные системы сбора данных, для повышения точности и надежности данных клинических испытаний. Усилия компаний и контролирующих их уполномоченных органов смогли в итоге обеспечить для пациентов достаточную безопасность и эффективность лекарств, а также ограничения в рекламе лекарственных препаратов. Однако этого нельзя сказать о рынке БАДов и добавок.

Регулирование пищевых добавок и других оздоровительных продуктов менее строгое, чем у лекарственных препаратов.

Были случаи, когда безопасность и эффективность добавок ставились под сомнение и уполномоченные органы вынуждены были предпринимать действия. Например, в начале 2000‐х годов прием добавки эфедра для похудения связали с несколькими смертельными случаями и впоследствии ее запретили в США. В 2015 году Министерство юстиции США начало борьбу с добавками, которые продавались с ложными заявлениями, и предъявило обвинения нескольким лицам и компаниям. А некоторые страны, такие как Австралия и Канада, ввели более строгие правила для добавок: продажу разрешают после того, как производитель предоставит доказательства безопасности и эффективности. Однако основная ответственность остается на потребителях, которые сами должны проверять безопасность и эффективность добавок перед приемом.

Рынок добавок и продуктов для здорового образа жизни тоже отличается от лекарственного: малые и средние компании работают наряду с крупными, которым принадлежит значительная доля рынка и влияние. Доход и бюджет на исследования фармацевтических компаний, как правило, значительно большие, но и нормативный надзор за ними строже, чем за компаниями, производящими добавки. Однако компании – производители пищевых добавок часто обладают большей гибкостью в плане маркетинга и разработки продуктов и могут быстрее реагировать на изменения потребительского спроса. Кроме того, в то время как фармацевтические компании сосредоточены на разработке лекарств для лечения конкретных заболеваний, компании, производящие добавки, обеспечивают питательную поддержку общего состояния здоровья и хорошего самочувствия.

Вот некоторые из крупнейших компаний в индустрии здорового образа жизни и пищевых добавок.

Nestle Health Science: Nestle – одна из крупнейших компаний по производству продуктов питания и напитков в мире, и ее подразделение Health Science занимается разработкой решений в области питания. Nestle Health Science владеет несколькими брендами пищевых добавок, в том числе Garden of Life и Pure Encapsulations.

Pfizer Consumer Healthcare: Pfizer – одна из крупнейших фармацевтических компаний в мире, и ее подразделение Consumer Healthcare производит безрецептурные товары для здоровья, включая добавки. Pfizer владеет несколькими брендами пищевых добавок, включая Centrum и Caltrate.

Гербалайф и Amway – это многоуровневые маркетинговые компании, которые продают продукты для здоровья и хорошего самочувствия, включая добавки через большую сеть независимых дистрибьюторов более чем в 90 странах мира.

Nature’s Bounty – ведущий бренд пищевых добавок, производящий ряд витаминов, минералов и травяных добавок. Компания существует уже более 70 лет и работает более чем в 16 странах.

Распространено мнение, что сторонники альтернативной медицины борются с международными фармацевтическими компаниями (Big Pharma). На самом деле альтернативная или натуральная медицина – это отдельная индустрия с оборотом около 34 млрд долларов, ежегодно продающая миллионы доз БАДов и альтернативных препаратов по всему миру. В России объем рынка биодобавок составляет 50–70 млрд рублей (по данным за 2017 год) [32]. Средняя цена бутылки добавок составляет около 8 долларов, и вы можете рассчитывать на прибыль около 75 %. При этом травяные или другие добавки не подпадают под те же строгие стандарты безопасности и эффективности, которые применяются к лекарствам. Отличная возможность заработать при минимальной ответственности. Неудивительно, что рынок добавок и альтернативной медицины так быстро развивается и стабильно растет.

Отличаются требования не только к регистрации и продаже, но и к рекламе и продвижению БАДов. Большая часть дохода продавцов альтернативной медицины идет на рекламу, требования к которой гораздо менее строгие, чем к рекламе лекарственных препаратов. Реклама лекарственных препаратов запрещена или сильно ограничена во многих странах. Поэтому, проведя выходные перед телевизором или в интернете, вы узнаете с десяток способов, как «почистить печень», «укрепить сосуды», «вывести токсины» и «восстановить микрофлору», и редко хоть что-то из мира доказательной медицины.

«Не существует лекарств или добавок, обладающих омолаживающим, общеукрепляющим, противовозрастным или другим подобным действием. Также нет препаратов, способных восстановить сосуды, сделать сердце сильнее, вернуть зрение или улучшить память. Все эти привлекательные лозунги – не что иное, как недобросовестный рекламный трюк, призванный повысить уровень продаж, в том числе безрецептурных препаратов и биологически активных добавок».

Так предупреждает нас Екатерина Елисеева, д. м. н., профессор, клинический фармаколог и победитель премии «Здравомыслие», в своей книге «одно лечит, другое калечит»: Польза и риски при приеме лекарств, о которых не расскажут в аптеке» [90].

Несмотря на количество исследований, проведенных в отношении добавок (например, с 1999 года в США потратили более 2,4 млрд долларов на изучение витаминов и минералов), у нас нет доказательств их пользы для здоровья. Наши любимые поливитамины не продлевают жизнь, не замедляют ухудшение когнитивных функций и не снижают вероятность заболеваний, таких как болезни сердца, рак или диабет.

Если для производителей лекарственных средств научные исследования, доказывающие их эффективность, обязательны, то для производителей БАДов – добровольны. Научные исследования требуют времени и финансовых затрат, тем не менее некоторые серьезные производители добавок все же решаются на их проведение. К тому же некоторые университеты и благотворительные организации тоже спонсируют исследования альтернативных добавок. Если добавка или лекарственный препарат имеют научно подтвержденные результаты эффективности, для меня это один из важных факторов в выборе препарата.

Приведу в пример исследование связи между приемом витамина Е и риском рака простаты под названием SELECT, что дословно расшифровывается как «Испытание по предотвращению рака селеном и витамином Е» (с англ. Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) [50]. Целью исследования было, как вы уже догадались, выяснить, могут ли одно или оба этих вещества помочь предотвратить рак простаты при приеме в качестве пищевых добавок. Испытание финансировалось в основном Национальным институтом рака в США, а разработано и проведено SWOG, международной сетью исследовательских центров, занимающихся клиническими испытаниями. Как видите, не все исследования спонсируются фирмами-производителями.

В исследовании приняли участие более 400 центров в США, Пуэрто-Рико и Канаде [51]. В период с 2001 по 2004 год набрали более 35 000 мужчин в возрасте 50 лет и старше. Первоначально планировалось, что исследование продлится от 7 до 12 лет. Однако его прервали досрочно, так как уже после первых 5 лет стало понятно: селен и витамин Е, взятые по отдельности или вместе, не предотвращают рак простаты [52]. Более того, среди мужчин, принимавших только витамин Е, было даже больше случаев рака в сравнении с остальными группами, хотя разница не была статистически значима.

Три года спустя, в 2011 году, ученые опубликовали результаты дополнительного анализа [53], который включал в себя не только первые 5–5,5 лет приема добавок, но и дополнительные 1,5 года наблюдения после их отмены. Как и в случае со многими лекарствами, действие витамина Е может продолжаться еще долгое время после приема последней таблетки. Различия в заболеваемости раком предстательной железы между группой, принимавшей витамин Е, и группой, принимавшей плацебо, начали проявляться примерно на третьем году исследования. К пятому году разница была уже заметной, но еще статистически незначимой, тогда как к седьмому году стало очевидно: что среди мужчин, принимавших только витамин Е, было на 17 % больше случаев рака предстательной железы по сравнению с мужчинами, принимавшими плацебо. Эта разница в заболеваемости была статистически значимой и вряд ли случайной.

Что означает повышение риска рака простаты на 17 %? В группе плацебо через семь лет диагностировали 65 случаев рака простаты на каждую 1000 мужчин. У тех, кто принимал только витамин Е, на каждую 1000 мужчин диагностировали 76 случаев рака простаты (11 дополнительных случаев на 1000 мужчин за семь лет).

На сегодня нет клинических испытаний, которые показывают пользу от приема витамина Е или селена для снижения риска рака предстательной железы или любого другого рака или сердечно-сосудистых заболеваний. Но как показало исследование SELECT, добавки витамина Е могут даже навредить.

Поэтому, прежде чем бесконтрольно покупать и принимать добавки, которые кажутся вполне безобидными, обязательно проверьте информацию о препарате (список вопросов найдете в конце книги) и посоветуйтесь с врачом.

1. Мультивитамины

Витамины и минералы – важные питательные вещества для поддержания нашего здоровья. И людям, у кого выявлен дефицит витаминов или минералов, показан прием рекомендованных с медицинской точки зрения препаратов или добавок для восполнения имеющегося дефицита. Подтвержденный в анализе крови дефицит подлежит восстановлению.

В то же время польза профилактического приема для людей с нормальными значениями этих показателей в большинстве случаев необоснованна. Так как многочисленные исследования не подтвердили, что мультивитамины способны предотвращать хронические заболевания, в том числе рак или сердечно-сосудистые заболевания [54–55]. Поэтому, если вы здоровый взрослый человек и у вас нет подтвержденных дефицитов питательных веществ, сбалансированная диета с продуктами с высокой нутритивной плотностью (содержащая большое количество полезных и питательных веществ) будет эффективнее любой капсулы.

Проконсультируйтесь с врачом и сдайте необходимые анализы, прежде чем принимать витамины и добавки. Сдать анализ на весь спектр возможных витаминов и микроэлементов, который предлагают многие лаборатории, не всегда лучшее решение, так как диагностика дефицита некоторых витаминов (особенно водорастворимых) и минералов может потребовать дополнительных анализов и обследований.

2. Витамин D

Вероятно, вы заметили, что в последние годы врачи разных специальностей часто назначают анализы на уровень витамина D, особенно в группах риска, о которых мы говорили ранее в начале 3‐й главы. Действительно, дефицит витамина D встречается довольно часто и подлежит восстановлению лечебными дозами.

Существуют и профилактические дозы витамина D, которые можно принимать, даже если вы не сдавали анализ на витамин D, особенно при недостатке солнечного света.

Рисунок 28. Рекомендации профессиональных сообществ по потребности пожилого человека в витамине D

Для людей, у кого содержание витамина D в крови превышает 25OHD >50 нмоль/л, польза профилактического приема для предотвращения развития рака, сердечно-сосудистых заболеваний, диабета II типа и падений с переломами не доказана [56].

3. Витамин В₁₂

Этот витамин важен для нашей умственной активности, нервной системы в целом и мышц. Основной источник витамина в диете – продукты животного происхождения, включая мясо, молочные продукты и яйца. Поэтому дефицит чаще встречается у приверженцев веганской диеты, а также у людей старше 50 лет со сниженной кислотностью желудка, которая препятствует отделению витамина от белка-носителя и, соответственно, затрудняет его усвоение. При подтвержденном дефиците врач назначит вам курс витамина В₁₂ в лечебной дозировке.

Хотя некоторые исследования показали, что профилактический прием витамина В₁₂ может помочь сохранению когнитивных функций у людей с небольшими их нарушениями [57], польза для остальных остается сомнительной [58].

4. Добавки кальция

С детства нам твердили о важности молочных продуктов в поддержании уровня кальция, необходимого для здоровья костей и зубов.

Однако добавки кальция, возможно, не так безопасны, как считалось раньше. Анализ 13 исследований, проведенный в 2021 году, показал: они повышали риск сердечного приступа примерно на 15 % [59]. Связь между кальцием и образованием камней в почках остается сомнительной. Поэтому, согласно современным рекомендациям в России, Англии и США, диета – предпочтительный источник кальция [60–62]. Чтобы узнать, сколько кальция вы получаете с пищей, можете пройти небольшой опрос на сайте Международного фонда по остеопорозу: https://www.osteoporosis.foundation/educational-hub/topic/calcium-calculator.

А добавки кальция в сочетании с витамином D прежде всего показаны людям, у кого уже есть остеопороз, низкоэнергетичные переломы, или тем, кто находится в группе риска (полный список приведен в главе 3). Без достаточного количества витамина D организм не усваивает кальций и фосфор из рациона, а вместе они способны снизить риск переломов в будущем на 16 % [63]. Для людей с подтвержденным остеопорозом в дополнение к добавкам кальция и витамина D также назначают другие препараты, например бисфосфонаты.

5. Рыбий жир и Омега‐3

Рыбий жир, давно известное народное средство, обычно принимают в надежде предотвратить сердечные заболевания и снижение когнитивных функций мозга. Омега‐3 жирные кислоты – это незаменимые жирные кислоты, содержащиеся в рыбьем жире и некоторых растительных источниках.

Хотя несколько больших исследований поставили под сомнение эффективность добавок [65–66], содержащих рыбий жир, результаты метаанализа 2019 года показали [64], что добавки могут снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний на 3 %, риск инфаркта миокарда – на 8 % и смертность от этих заболеваний – на 7 %. Однако для пациентов в группе риска по сердечно-сосудистым заболеваниям эти добавки не играли никакой роли. По состоянию на 2019 год в США одобрено лишь четыре препарата на основе рыбьего жира: Lovaza, Omtryg (оба этиловые эфиры Омега‐3 жирных кислот), Vascepa (этилэйкозапентаеновая кислота) и Epanova (Омега‐3 карбоновые кислоты). Но следует заметить, что перечисленные препараты не являются рыбьим жиром как таковым, а скорее продуктами переэтерификации жирных кислот, содержащихся в рыбьем жире, либо чистыми жирными кислотами.

6. Магний

Этот минерал важен для многих функций организма, включая работу мышц и нервов, и может помочь уменьшить симптомы беспокойства, депрессии и мигрени. Магний содержится в шпинате, орехах, овощах и цельнозерновых крупах. Метаанализ 19 исследований с более миллиона участников показал взаимосвязь между количеством потребляемого с диетой магния и снижением общей смертности (на 13 %, доверительный интервал от 3 до 21 %) и смертности от рака (на 20 %, доверительный интервал от 3 до 33 %) [91]. Однако дополнительный прием добавок магния подобного эффекта не оказывает. Также эффективность магния в борьбе с бессонницей, судорогами в икроножных мышцах и повышенным артериальным давлением остается сомнительной [67–70]. Более того, добавки магния, как и другие, подходят не всем. В дозах выше 250 миллиграммов могут вызывать диарею и мешать приему некоторых лекарств, включая антибиотики и диуретики.

7. Тумерик (или куркума)

Тумерик – популярная приправа в индийской кухне и средство, используемое в традиционной китайской и аюрведической медицине. Исследования показывают, что он обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами [71–72], хотя исследований, способных подтвердить или опровергнуть пользу в плане профилактики заболеваний или лечения каких-либо симптомов, немного. Небольшой эффект по уменьшению боли и улучшению подвижности обнаружили для пациентов с остеоартритом коленных суставов [73].

Практические рекомендации

Важно отметить: даже если эффективность добавки доказана, добавка не может подходить и быть эффективной для всех.

А также не забывайте проверять качество добавок и целесообразность назначения.