Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

«Курение спасает от болезни Альцгеймера и не только», «10 удивительных преимуществ никотина», «От болезни Паркинсона спасает курение?» Несмотря на критику, такие открытия все еще часто появляются в интернете и в государственных СМИ, а также в медицинской литературе. И каждая статья приводит десятки ссылок на научные исследования, подтверждающие пользу курения. Например, что вероятность развития болезни Паркинсона, Альцгеймера и старческой деменции у некурящих в разы выше, чем у курильщиков.

Возможно ли, что курение полезно? Или дело в том, как исследования проводились?

Известно, что курение повышает риск развития деменции на 30 %, а болезни Альцгеймера – на 40 % [11]. И важно, что курение занимает третье по значимости место среди факторов риска, которые можно изменить. А значит, последствия ошибочных выводов о пользе курения становятся еще более значимыми.

Причина этих удивительных выводов о пользе курения заключается в нерепрезентативности выборки. Но, в отличие от примера с кофе, ситуация здесь гораздо сложнее. Профессор статистики Гарвардского университета Мигель Эрнан проанализировал результаты 12 исследований о связи курения и болезни Альцгеймера и 6 исследований о связи курения и деменции и нашел одну закономерность [8]. Исследования, где средний возраст участников был от 55 до 70 лет, подтверждали негативное влияние курения на развитие болезни Альцгеймера или деменции. Однако в исследованиях, где средний возраст участников превышал 75 лет, курение, наоборот, оказывало положительное влияние.

Как разница в возрасте участников повлияла на результаты исследований?

Известно, что каждый 4‐й курильщик не доживает до 65‐го дня рождения, и в среднем курящие живут на 13 лет меньше, чем некурящие [37]. Поэтому, когда мы сравниваем курящих и некурящих в возрасте 55–60 лет, вероятно, большинство курящих еще живы. Значит, группы для сравнения сбалансированы и действительно представляют реальность такой, как она есть.

Однако, когда мы сравниваем курящих и некурящих старше 75 лет, многие курильщики уже умерли или были тяжело больны, чтобы участвовать в исследовании. Значит, группа курильщиков представляет собой такую особую категорию выживших, которые в силу разных причин оказались здоровее других. У вас, наверное, тоже есть знакомые бабушки или дедушки, которые курили всю жизнь и жили счастливо до 100 лет? Всегда есть исключения из правил. Так и здесь. Эту группу курильщиков нельзя назвать типичной. И число заболевших болезнью Альцгеймера или деменцией среди них меньше, чем среди обычных курильщиков. Тогда как число заболевших болезнью Альцгеймера или деменцией в контрольной группе остается прежним. Именно такая асимметрия в группах создает иллюзию пользы курения.

Приведу вам конкретные цифры: Катцман набрал 434 человека в возрасте 75–85 лет [9]. Из них за время наблюдения болезнь Альцгеймера развилась у 32 человек, среди тех, кто не заболел болезнью Альцгеймера, было 11 % курящих, а среди тех, кто заболел, – 0 % курящих. Отсюда и вывод, что курение защищает от болезни Альцгеймера.

Ритц проанализировал 6868 участников Роттердамской когорты [10]. Наблюдение начали с 55 лет и наблюдали в среднем 7 лет. Среди 2445 некурящих участников исследования зарегистрировали 267 случаев болезни Альцгеймера, а среди 1568 курящих – 96 случаев. С поправкой на возраст и пол, курение увеличивало риск развития болезни Альцгеймера на 56 % (отношение рисков 1.56 (1.21–2.02)).

Сложно? Попробую объяснить на пальцах, точнее, на яблоках и грушах. Представьте, что в магазине вы взяли 20 груш и 20 яблок разных сортов, цветов и размеров. В среднем вес яблок и груш примерно одинаков, а может, груши весят немного больше. Но пока вы шли домой, в пакете с яблоками образовалась дырка и маленькие яблоки выпали – осталось только несколько крупных. Теперь, если кто-нибудь захочет сравнить средний размер оставшихся яблок и груш, может показаться, будто яблоки больше груш, но это только потому, что это оставшиеся яблоки. В исследовании Катцмана среди больных Альцгеймером в возрасте 75–85 лет не было курильщиков, возможно, потому, что многие из них просто не дожили до этого возраста или были слишком слабы и больны, чтобы принять участие в исследовании. А в исследовании Ритца с более репрезентативной возрастной группой и с поправкой на возраст и пол, курение действительно увеличивало риск болезни Альцгеймера.

Так в исследованиях возникает еще один вид систематической ошибки отбора, если участники одной группы умирают раньше, чем участники другой. Особенно часто такая ошибка закрадывается в исследования «плохих» факторов: курения, лишнего веса, высокого давления. Часто их называют парадоксом, как, например, «парадокс ожирения», но на самом деле никакого парадокса нет, есть нерепрезентативные выборки.

Практические рекомендации

Бывает приятно находить научные подтверждения, что некоторые наши заведомо не полезные привычки на самом деле полезны. Однако большинство подобных доказательств либо ошибочны, либо правдивы только для очень ограниченной группы людей. Обращайте внимание не только на исследования, доказывающие пользу вредных привычек, но и последующие объяснения подобных результатов и опровержения.

Другой вариант систематической ошибки отбора возникает в исследованиях, проведенных в условиях больницы, – так называемая ошибка больничных поступлений, или парадокс Берксона, по имени статистика Джозефа Берксона, который впервые ее описал в 1946 году [31].

Немало исследований «случай – контроль» в медицине проводятся в больницах. Это удобно: за пациентами не нужно никуда ходить, у них уже есть обследования и диагнозы, что сокращает время и ресурсы на поиск и отбор участников. Но есть и минусы. Например, на госпитализацию влияют множество факторов, в том числе желание пациента, решение врача и показания к стационарному лечению согласно местным протоколам лечения и диагностики. Если пациент страдает от нескольких заболеваний сразу, то, вероятно, он чаще посещает врачей, а значит, имеет больше шансов пройти обследования и выявить состояние, требующее госпитализации. Кроме того, врачи более вероятно отправят на госпитализацию пациента с несколькими заболеваниями, чем с единичным. Таким образом, пациенты в больнице представляют собой особую категорию людей, среди которых распространенность заболеваний и факторов риска может отличаться от общего населения [32].

В 1979 году Дэвид Сакетт, канадский эпидемиолог, с которым мы познакомились в 3‐й главе, заметил, что распространенность заболеваний костей у населения составляет чуть более 7 %. А среди пациентов пульмонологического отделения – 25 % [15]. Предполагая, что заболевания легких каким-то образом связаны с заболеваниями костей, можно долго искать причины этого явления. Однако дело не в том, что заболевания легких и костей как-то связаны, а в том, что пациенты с сочетанием заболеваний легких и костей имели больше шансов попасть в больницу. Причина – в ошибке отбора.

Еще один пример, когда больничные исследования дали ложные результаты, – взаимосвязь между курением и остеоартрозом суставов. Как минимум 5 исследований из разных стран пришли к выводу, что курильщики реже страдают заболеваниями суставов, а именно остеоартрозом. Эту новость быстро подхватили фармацевтические компании и научно-исследовательские институты. Конечно, никто не собирался рекомендовать людям курить побольше, но отдельные компоненты никотина и табачного дыма можно было использовать для разработки новых лекарств от остеоартроза.

Неутешительный ответ пришел в 2011 году. По результатам метаанализа 48 исследований с участием более полумиллиона человек, курение снижало риск остеоартроза в среднем на 13 %, однако эффект был статистически значимым только в исследованиях типа «случай – контроль» с участием пациентов, набранных в больницах (35 % снижение риска), но не в исследованиях типа «случай – контроль» с участием пациентов из общего населения, а также в когортных и поперечных [16]. То есть вывод о том, что курение влияет на снижение риска заболеть остеоартрозом, обусловлен ошибкой отбора. Больничные выборки нерепрезентативны, а сравнения между отделениями – опасны. Относитесь внимательно к результатам подобных исследований.

§ 3. Серые кардиналы – вмешивающиеся факторы

Представьте себя маленьким ребенком, которому дядя-профессор протягивает зефирку на тарелочке. Можно съесть зефирку сразу, но если подождете 15 минут – получите вторую и съедите обе.

Смогли бы дождаться второй зефирки или соблазн слишком велик для ребенка? В каком возрасте вообще у детей появляются самоконтроль и способность отложить удовольствие? Чтобы ответить на эти вопросы, профессор Стэнфордского университета Уолтер Мишел в 1960‐х годах провел серию исследований с участием 653 детей в возрасте 4–6 лет, которые сейчас больше известны как «зефирный тест» [18].

Результаты сами по себе не были удивительны. Детям было сложно контролировать себя и не поддаваться искушению. Только треть получила второе лакомство, а большинство сдались меньше чем через минуту. Гораздо интереснее оказались последующие выводы.

Примерно через 10 лет ученые заинтересовались дальнейшим развитием детей, принявших участие в эксперименте [6]. Оказалось, чем дольше дети могли подождать угощение, тем лучше были их результаты в будущем по многим параметрам. Например, в школьном возрасте они лучше себя контролировали в стрессовых ситуациях, были внимательнее к деталям, лучше концентрировались на заданиях, меньше отвлекались и получали хорошие результаты на вступительных экзаменах. На этом исследование не закончилось. Те, кто дошкольниками демонстрировали наибольшую выдержку в ходе «зефирного теста», в возрасте 27–32 лет имели оптимальный индекс массы тела, эффективнее добивались своих целей и лучше справлялись со стрессом. Исследование головного мозга тех, кто в детстве мог подождать, и тех, кто этого делать не мог, показало различия в областях префронтальной коры, отвечающих за склонность к пагубным привычкам и ожирению.

Вывод был очевиден. Умение подождать и отложить сиюминутное удовольствие – залог успешной жизни. Результаты «зефирного теста» до сих пор цитируются психологами и бизнес-коучами. Но мы с вами уже убедились, что не стоит торопиться с выводами на основании одного исследования. Как мы уже говорили в начале главы, воспроизводимость или репликация результатов – важный элемент научного прогресса. При этом важно не только то, что разные ученые приходят к одним и тем же выводам, но и то, что каждое последующее исследование учитывает недостатки предыдущих исследований и приближает нас к истине.

Так, группа ученых из Нью-Йоркского и Калифорнийского университетов в 2018 году решила воспроизвести «зефирный тест», но уже на большей выборке и с учетом дополнительных факторов [7]. Оказалось, что успех в жизни зависит совсем не от способности дождаться второй зефирки. Снова результаты последующих исследований опровергают первые. Чем отличались эти исследования?

Во-первых, размером выборки. В оригинальном исследовании участвовало более 600 детей, что нельзя назвать маленькой выборкой. Но последующие опросы проводились с гораздо меньшим количеством участников, в общей сложности 185 детей, а, например, результаты вступительных экзаменов получили всего для 90 детей. Исследование же 2018 года проанализировало 918 детей, которые прошли «зефирный тест» в возрасте 4‐х с половиной лет и последующие тесты в возрасте 15 лет.

Вторым отличием была репрезентативность выборки, о которой мы уже говорили в этой главе. Исследование Уолтера Мишела проводилось среди детей, посещавших детский сад при Университете Стэнфорда. Конечно, не все родители были профессорами, но все же этнические и культурные характеристики сотрудников крупного университета, особенно в США в 60‐е годы, отличались от среднестатистического населения страны. Семьи, которые приняли участие в более позднем исследовании, были более разнородными, а также набирались в 10 городах в разных частях США. Эта выборка хорошо представляла население страны, где в среднем каждая третья мама не работала, только каждая четвертая имела высшее образование и только две из трех семей были полными.

Кроме того, в исследовании профессора Уолтера Мишела был еще один недостаток. Большая часть результатов была получена с помощью корреляционного анализа. Ранее мы говорили, что корреляция представляет собой особый вид связи между двумя параметрами, при котором увеличение одного параметра связано с увеличением или уменьшением другого. И именно в этом кроется проблема. Сложно представить, что успех в жизни может быть обусловлен одним фактором. Так же как и как и большинство других событий, включая болезни. Поэтому, когда мы изучаем связь между двумя явлениями, не принимая во внимание другие факторы, которые могли на них повлиять, ошибки неизбежны.

Любая взаимосвязь, в том числе корреляция, может быть ошибочной как минимум по двум причинам. Во-первых, научные исследования ошибаются, когда видимая связь между явлениями – это простое совпадение или случайность. Чтобы уменьшить влияние случайности на результаты, нужны достаточное количество наблюдений и репрезентативная выборка. Об этом мы поговорили в начале главы.

Вторая причина ошибочных результатов – влияние факторов, которые не приняли во внимание в исследовании. В таких случаях видимая взаимосвязь между явлениями существует не потому, что одно является причиной, а другое – следствием, а потому, что оба явления – следствие какого-то третьего признака.

В статистике такие признаки, которые связаны с двумя явлениями и, таким образом, приводят к ложной взаимосвязи между ними, называют спутывающей переменной, или конфаундером, от англ. confound – путать, сбивать с толку.

Классический пример – взаимосвязь между продажами мороженого и числом погибших на воде. Чем больше в летний день продается мороженого, тем больше погибает людей. Можно, конечно, подумать, что мороженое является причиной утопления. А если присмотреться, то обязательно обнаружим, что одновременно изменяются два не связанных друг с другом показателя. Нельзя сказать, что один из фактов – причина второго. Третий фактор, на самом деле влияющий на оба факта, – это повышение летом температуры воздуха. В жаркий день больше людей покупает мороженое и больше людей идет купаться на речку, и, соответственно, больше людей рискует утонуть. Так же и видимая корреляция между ростом травматизма и автомобильных аварий является следствием общей причины – гололедицы.

Чтобы полностью устранить влияние третьего фактора, или общей причины, нужно изначально правильно планировать исследование. Например, сразу оценивать связь между гололедицей и автомобильными авариями или обращениями в травмпункт. Для этого нужны проспективные исследования.

Конечно, это не всегда возможно. Особенно в ранних исследованиях, которые, как первопроходцы, буквально на ощупь идут вперед. Или когда наличие общей причины на первый взгляд неочевидно, как в случае с «зефирным тестом». В таких случаях ученые могут уменьшить влияние третьего фактора во время статистического анализа. Например, разделив группы или используя специальные статистические модели, которые позволяют оценить совместное влияние нескольких факторов или сделать поправку на некоторый фактор.

Именно так и поступила группа ученых из Нью-Йоркского и Калифорнийского университетов. В исследовании 2018 года взаимосвязь между результатами «зефирного теста» и будущими успехами изучали в двух группах по отдельности – детей, чьи матери имели высшее образование, и детей, чьи матери высшего образования не имели. Оказалось, в первой группе в долгосрочной перспективе не было особой разницы, смог ли ребенок дождаться второй зефирки или нет. Среди детей матерей без высшего образования на первый взгляд те, кто смог выждать, имели немного лучшие показатели, чем те, кто поддался искушению. Но как только ученые учли влияние других факторов, таких как этническая принадлежность, доход семьи и домашняя обстановка (например, количество книг, которые исследователи наблюдали дома, и то, насколько матери реагировали на детей в присутствии исследователей), разница оказалась минимальной.

Вместо того чтобы показать, что умение подождать и отложить удовольствие способно дать плоды в будущем, это исследование продемонстрировало, что данная способность на самом деле обусловлена социальным и экономическим положением семьи, которое, в свою очередь, сильно влияет на будущие успехи.

Дети из более бедных семей не были столь воодушевлены просьбой подождать в обмен на вторую зефирку. В их жизни было меньше гарантий и больше неопределенностей. Сегодня в доме есть еда, завтра ее может не быть, поэтому ожидание всегда сопряжено с риском упустить то, что есть сейчас. Иными словами, возможность получить вторую зефирку кажется неважной, когда у ребенка есть основания полагать, что первая может исчезнуть. Зато дети из семей с более образованными и финансово благополучными родителями могли себе позволить подождать. Их опыт подсказывал: у взрослых есть ресурсы, чтобы дома всегда была еда, они могут рассчитывать, что вторая зефирка их обязательно дождется, а родители не обманывают.

Именно это подтверждают результаты другого исследования из Университета Рочестера, который тоже повторяет эксперимент с зефиром, но с важным отличием [19]. Прежде чем предложить зефир, исследователи разделили детей на две группы. Первая подверглась ряду событий, которые заставили детей сомневаться. Например, исследователь дала ребенку маленькую коробку мелков и пообещала принести большую, но так и не принесла. Или маленькую наклейку и пообещала принести набор получше, но не принесла. Между тем вторая группа удостоверилась в надежности обещаний исследователей. Им обещали лучшие мелки – они их получили. Им сказали, что принесут наклейки получше, – так и сделали.

Можете представить, как эти события повлияли на зефирный тест? У детей из ненадежной группы не было оснований полагать, что исследователи принесут второй зефир, поэтому они не стали долго ждать, чтобы съесть первый. Тем временем дети из второй группы тренировали мозг воспринимать отсроченное удовлетворение как положительное явление. Каждый раз, когда исследователь давал обещание, а затем выполнял его, мозг ребенка регистрировал две вещи: 1) ожидание вознаграждения того стоит и 2) я способен ждать. В результате вторая группа ждала в среднем в четыре раза дольше, чем первая.

То есть способность ребенка откладывать удовлетворение и проявлять самоконтроль – не предопределенная черта, а скорее находится под влиянием опыта и условий, которые его окружали. Воздействие среды было почти мгновенным. Всего нескольких минут достоверных или ненадежных переживаний достаточно, чтобы подтолкнуть действия каждого ребенка в ту или иную сторону.

Различия в возрасте, социально-экономическом положении, занятии спортом и физическими упражнениями, способах борьбы со стрессом могут оказать влияние на любой изучаемый показатель здоровья. Люди, выбирающие курить, отличаются от некурильщиков – они могут иметь и другие вредные привычки, быть склонными к рискованным действиям, заниматься физическим трудом. Так и вегетарианцы и мясоеды отличаются не только отношением к мясу. Например, люди, сознательно отказывающиеся от употребления мяса, могут быть более привержены здоровому образу жизни, более физически активными и уделять больше времени здоровью.

Приведу еще пример, как влияние третьего фактора может запутать даже генетические исследования – чтобы вы понимали, что любое исследование требует тщательного изучения и принятия во внимание всех факторов, которые могут оказать влияние на результат.

Итак, в одном исследовании ученые из Бристоля анализировали, какие гены отвечают за интеллект ребенка, а именно за то, как успешно он сдаст школьные и вступительные экзамены. Данные для анализа взяли в когорте детей, рожденных в Бристоле в 90‐х, за которыми наблюдали от рождения до 30‐летия. Немногим больше 7500 детей. Результаты удивили всех. Оказалось, гены, которые были, как казалось, связаны с успехами в учебе, отвечают не за величину мозга, хорошую память или беглость чтения, а за то, были родители местными, из Бристоля, или приезжими [20]. Так, дети приезжих родителей имели больше шансов получить высшее образование в сравнении с местным населением. Следует отметить, что в изучаемый период население Бристоля было достаточно однородным и в виду имелась миграция внутри страны, когда семьи британцев переезжали из одного города в другой. Исследователи предположили, что чаще всего люди переезжают внутри страны по экономическим соображениям, так как получили более высокооплачиваемую или более престижную работу. Вероятно, эти родители были образованнее большинства местного населения, а соответственно, их дети тоже имели больше возможностей получить высшее образование.

Конфаундеры сыграли роль и в исследованиях мужского и женского мозга, о которых мы говорили в начале главы. Конечно, между мужским организмом и женским есть различия, но не в том, как устроен и работает мозг. В книге «Розовый мозг, голубой мозг» профессор нейробиологии Лиза Элиот объясняет, что человеческий мозг является не «диморфным», или различным между полами органом, а мономорфным, таким же, как сердце, почки и легкие, которые с большим успехом пересаживают между женщинами и мужчинами [21]. Да, общий размер мозга мужчин примерно на 11 % больше, чем у женщин, но размер мозга пропорционален размеру тела. И разница в размерах мозга между полами меньше, чем разница в размерах других внутренних органов, например, все те же сердце, легкие и почки у мужчин в среднем больше на 17–25 %. Исследование с участием 676 женщин и 467 мужчин, проведенное учеными из Норвегии, Швеции и США в 2009 году, доказало: если корректно учесть при анализе размеры тела, ни одна отдельная область мозга у мужчин и женщин не различается более чем на 1 % [22].

Конфаундеры приводят к ошибкам и в крупных исследованиях. Возьмем, к примеру, американскую когорту по изучению здоровья медсестер, которая использовалась в огромном числе различных исследований, об одном из них мы уже говорили ранее в этой главе в примере с кофе и артритом. Другое исследование изучало взаимосвязи между заместительной гормональной терапией и частотой серьезных ишемических заболеваний сердца.

Ученые проанализировали данные 48 470 женщин в постменопаузе в возрасте 30–63 лет, за которыми велось наблюдение в течение 10 лет [23]. В 90‐х годах результаты исследования показали, что заместительная гормональная терапия не только облегчает симптомы, связанные с менопаузой, но и снижает частоту серьезных ишемических заболеваний сердца почти вдвое. Но, как вы, наверное, уже догадались, эти результаты были далеки от правды – эстрогены не только не снижали риск заболеваний сердца, но, возможно, и увеличивали [24].

Несмотря на огромный размер выборки, в исследовании не удалось распознать влияние вмешивающихся факторов, самым сильным из которых было социоэкономическое положение участниц [25]. Оказалось, женщины, которые могли себе позволить заместительную гормональную терапию, как правило, из более высоких социально-экономических слоев, получали качественное медицинское обслуживание, лучшее питание и были физически активны – влияние всех этих обстоятельств не получилось полностью нивелировать в первом исследовании. Однако ошибались и последующие исследования, как «случай – контроль» с больничными выборками, так и когортные исследования с участниками из общего населения [26]. Решающее доказательство потенциального вреда этого лечения пришло из рандомизированного клинического испытания – РКИ, подобного тому, которое доказало эффективность стрептомицина в исследовании Брэндона Хилла.

Все типы исследований, о которых мы пока говорили в этой книге – серии случаев, исследования «случай – контроль», когортные, – относятся к так называемой категории обсервационных (от англ. observe – «наблюдать»), или наблюдательных, исследований, когда за участниками наблюдают – опрашивают, измеряют, обследуют, но активно не вмешиваются в естественный ход событий и тактику лечения. Принципиально отличаются от обсервационных исследований интервенционные (от англ. intervene – «вмешиваться»), к которым относят эксперименты, клинические испытания (англ. clinical trial), в том числе РКИ, о которых мы и поговорим в следующей главе.