Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

Сегодня отличить коробки с лекарствами от БАДов бывает сложно. Особенно когда и те и другие продаются в аптеке или вам их выписывает врач. Следует помнить, что БАД – это не лекарство, и рынок БАДов регулируется не строго, даже в США. Поэтому вся ответственность ложится на потребителей, то есть на нас.

Проверяйте информацию о фирме производителе, сертификаты безопасности, независимые исследования.

1. Информация о производителе. При выборе БАДа важно выбирать известных и надежных производителей. У этих брендов есть репутация, которую нужно защищать, и они поддерживают качество. У них есть внутренние отделы исследований, разработок и контроля качества, и многие используют сторонние лаборатории для проверки качества сырья.

2. Сертификаты качества. Лучше выбирать производителей, которые имеют сертификаты качества, такие как GMP (Good Manufacturing Practice). Обратите внимание, где находится производство: лучше если это собственный завод фирмы-производителя, а если сотрудничество, то с крупным заводом-производителем.

3. Регистрационный номер.

a. В зависимости от страны производства у биологически активных добавок в начале регистрационного номера указывается аббревиатура RU, KZ и т. д. У лекарственных средств совсем другая маркировка: в начале регистрационных номеров стоят заглавные буквы, отражающие тип лекарства.

b. Цифры номера у биологически активных добавок разделяются точками по группам. В середине номеров БАДов обычно стоят буквы У или Е. Номера лекарственных средств представляют собой ряд цифр, разделенных косой линией без точек.

Достоверность регистрационного номера можно проверить в интернете. Если на упаковке вообще нет номера, перед приемом БАД необходимо тщательно проверить все данные о нем. Введите в поиске название и производителя средства, проверьте юридическую информацию, отзывы.

БАДы, которые выпускаются на крупном и официальном производстве, имеют зарегистрированные карточки с основными данными. Стоит насторожиться, если по регистрационному номеру поисковик не выдает ничего: скорее всего, номер поддельный.

На официальном сайте Роспотребнадзора (http://fp.crc.ru/gosregfr/) можно найти информацию о БАДах, прошедших государственную регистрацию и разрешенных к ввозу и обороту на территории Российской Федерации. Поиск осуществляется в Реестре документов (регистрационных удостоверений и санитарно-эпидемиологических заключений) на БАД с августа 2003 года и в Реестре продукции, прошедшей государственную регистрацию.

1. Состав. При выборе БАДа нужно изучать состав, чтобы убедиться, что он содержит необходимые витамины, минералы и другие биологически активные вещества. Обратите внимание на возможные формулировки, такие как элементарный кальций или элементарное железо, – показатели, которые для нас важнее, чем химическое содержание.

2. Дозировка и режим приема. Некоторые БАДы могут содержать большое количество витаминов и минералов, что может быть вредным для здоровья при неправильном применении. Некоторые добавки рекомендуют принимать в определенное время суток – до, во время или после еды.

3. Тестирование в независимой лаборатории, чтобы убедиться в том, что продукт действительно содержит ингредиенты, указанные на этикетке, не содержит каких-либо загрязняющих веществ и произведен с использованием одобренных методов. Ищите знак сертификации, указывающий, что продукт протестирован и сертифицирован независимой организацией, такой как Конвенция фармакопеи США (United States Pharmacopeia USP), Национальный научный фонд США (National Science Foundation, NSF) и ConsumerLab.com. Например, в онлайн-магазине iHerb есть знак iTested, и можно запросить подтверждающие документы. Знак USP Verified Mark означает, что добавка протестирована и соответствует стандартам USP.

4. Наличие научных доказательств, подтверждающих эффективность и безопасность препарата или его ингредиентов.

5. Срок годности. При покупке БАДа следует убедиться, что срок годности находится в пределах нормы. Истекший срок годности может привести к потере эффективности и безопасности БАДа. Большую скидку часто дают на продукты, срок годности которых подходит к концу.

6. Рекомендации специалистов. Врач может помочь выбрать наиболее подходящий БАД в зависимости от потребностей организма и предоставить рекомендации по дозировке и применению. Также врач может оценить потенциальное взаимодействие с принимаемыми лекарствами и сопутствующими заболеваниями.

7. Проверьте отзывы на правдивость. Некоторые онлайн-магазины позволяют публиковать отзывы только тем, кто купил продукт. В остальных всегда остается возможность быстрых фальшивых отзывов – это относительно недорогая услуга, которой могут воспользоваться недобросовестные продавцы. Смотрите не только на звездочки и рейтинг, но и зайдите почитать сами отзывы – и хорошие, и плохие.

Вольтер, французский писатель и философ-просветитель XVIII века, тоже был приверженцем идеи натуральной медицины и скептически относился к классической, о чем говорит его знаменитое высказывание: «Искусство медицины заключается в том, чтобы занять пациента, пока природа лечит болезнь».

Со времен Вольтера много изменилось, но сторонники натуральной медицины и сейчас полагаются на упражнения и специально подобранное питание, например натуральные способы борьбы с повышенным холестерином или болями в суставах. Женьшень дает энергию, корень имбиря подавляет тошноту, шампунь на травах «Лошадиная сила» помогает волосам расти быстрее, эхинацея укрепляет иммунитет, а клюква содержит природный аспирин. Этот список можно продолжать бесконечно. Натуральные средства применялись для лечения недугов тысячелетиями, некоторые пациенты и сегодня продолжают верить только в натуральное лечение, а лекарства считают ненужной химией, которая может вызвать нежелательные опасные осложнения. Почему так происходит?

Психологи считают, что наша любовь к натуральному – это своего рода когнитивное искажение: иллюзия натурализма или натуралистического мировоззрения. Но здесь речь не о натурализме как направлении в живописи или литературе, главная идея которого – объективное и бесстрастное изображение реальности. Мы говорим о натурализме как идее: всегда существует более умный и безопасный натуральный метод профилактики и лечения болезней без привлечения химии и синтетических лекарственных препаратов.

Гретхен Чепман, профессор психологии Ратгерского университета, изучающая, как пациенты принимают решения, так иллюстрирует подобную иллюзию. Когда вы спрашиваете пациента, предпочитает ли он лекарственный препарат, добытый из натурального источника, например растения, или химически идентичный препарат, синтезированный в лаборатории, пациент с иллюзией натурализма обязательно выберет произведенный натуральным способом, хотя он ничем не отличается от химически синтезированного.

Как мы помним из первых глав этой книги, когнитивные искажения – это нормально, так устроен наш мозг. Иллюзия натурализма тоже отчасти связана с нашим неприятием нового и неизвестного. Ведь понятно, что ромашка из моего огорода не может сделать хуже, а вот те же лекарства с фабрики в Индии – вполне вероятно. Наш мозг любит когнитивные искажения, ведь они упрощают его работу и сохраняют ресурс.

Если мы хотим принимать наилучшие решения, нужно научиться замечать шаблонные мысли и спрашивать себя, действительно ли они нам помогают или же мешают.

Наша любовь к натуральному, как и многое, о чем мы говорили в этой книге, далека от простого разделения на черное и белое или плохое и хорошее. И нужно разбираться в каждом конкретном случае.

В этой и предыдущей главах мы поговорили о разных ориентирах, с помощью которых можно оценить пользу и риски, связанные с лечением как традиционными лекарственными препаратами, так и БАДами. Я очень надеюсь, что вы сможете ими воспользоваться или в нужный момент вернуться к этой информации и прочесть ее еще раз. И конечно, не забывайте обращаться за консультацией к профессионалам в случае необходимости.

Мы рассмотрели три категории вопросов, которые важны при принятии решения о любом лечении.

• Какова эффективность лечения? Какова вероятность, что лечение мне поможет? Какое влияние может оказать лечение на качество моей жизни?

• Какова частота побочных эффектов? Какие могут быть осложнения? Есть ли среди них серьезные и необратимые последствия?

• Что будет, если ничего не делать? Можно ли подождать?

При лечении многих хронических заболеваний есть видимые и невидимые проблемы, также и эффект лечения может быть более или менее заметным. Как и побочные эффекты могут иметь разную степень важности для каждого из нас. Все эти пункты необходимо взвешивать при принятии решения за или против.

БАДы не заменяют лекарства. Выбирая между приемом лекарства или БАДа, помните: лекарства, в том числе отпускаемые по рецепту, необходимы для эффективного лечения определенных состояний и заболеваний, а БАДы является добавкой к пище. И даже если БАД содержат идентичный активный ингредиент, его химическая формула, доза и эффективность отличаются от лекарства. Кроме того, добавки не регулируются так же строго, как лекарства, отпускаемые по рецепту, и реальное содержание активных ингредиентов, и вообще наличие тех или иных ингредиентов в составе БАДа может отличаться от заявленного на упаковке, что способно привести и к отсутствию какого-либо эффекта, и к серьезным побочным эффектам. При этом большинство БАДов имеют весьма сомнительную эффективность, поэтому стоит подумать, прежде чем покупать очередной пузырек с многообещающими эффектами.

Приложение 3

Алгоритм Наранжо для оценки причинно-следственной связи «Неблагоприятная побочная реакция (НПР) – лекарство»

Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР – лекарство» по шкале Наранжо в результате ответов на 10 вопросов определяются как:

определенная – 9 и более баллов

вероятная – 5–8 баллов

возможная – 1–4 балла

сомнительная – 0 и менее баллов

«ХУЖЕ НЕ БУДЕТ»: МОРЕ ЦИФР И РИСКОВ, И ОПАСНОСТЕЙ

КЛЮЧЕВЫЕ ИДЕИ

Глава 9
Подтверждено клиническими испытаниями: море исследований

Будьте скептиком. Задавайте вопросы. Требуйте доказательств. Но когда у вас есть подтверждения, примите их.

Майкл Спектер, американский журналист, автор книги «Эпидемия отрицания. Как иррациональное мышление сдерживает научный прогресс, наносит вред планете и ставит под угрозу жизнь людей» [1]

Есть два способа быть обманутым. Один из них – верить в то, что не является правдой. Другой – отказаться верить в то, что есть правда.

Серен Кьеркегор, известный датский поэт и теолог, ставший отцом экзистенциализма [24]

Пациенты бывают разные.

Есть пациенты-минималисты, которые не любят лечиться, и их девиз – «чем меньше, тем лучше». Они скрупулезно изучают доступную информацию, от инструкции-вкладыша до информационного бюллетеня в коридоре больницы. А любое назначение подвергают сомнению и скептицизму:

– Доктор, а может, само рассосется?

Есть среди них и самые ярые минималисты: они отвергают любое лечение, только если дело не касается жизни и смерти.

Пациенты-максималисты всегда в поисках лучшего лечения, желая опередить болезнь и старость. Самое новое, самое сильное, самое дорогое – максималисты хотят все, сразу и побольше и легко соглашаются принимать назначения от врачей и не только врачей. А если не поможет, то легко меняют стратегию лечения.

Есть пациенты-натуралисты, которые хотят лечиться, но только натуральными препаратами, а не «пичкать свой организм всякой химией». Ведь «природа умна, и наше тело лучше знает, как справиться с болезнью».

Есть пациенты-борцы, которые делят медицину на традиционную и нетрадиционную, западную и восточную, больничную и народную и рыцарски сражаются за свое право быть со своей любимой.

В реальности большинство находятся где-то посередине – да и истина, вероятно, тоже. У каждого направления есть свои плюсы и минусы. И на самом деле не так важно, какой стратегии вы придерживаетесь. Важно, чтобы выбранное лечение помогало. Ведь именно для этого вы соглашаетесь на него. Будь то операция, лекарство или травяной чай, мы хотим решить с их помощью какую-то проблему со здоровьем.

В этой книге мы знакомились с разными видами исследований и сравнивали их между собой. Теперь подведем итог и разберем, как эти знания можно применить в обычной жизни. Мы вспомним частые стереотипы, которые нам могут мешать объективно оценивать информацию, затем поговорим, почему исследований плохого качества не становится меньше, а также о том, как оценивается надежность или качество научных исследований, что делать, если исследования противоречат друг другу, а также на какие еще показатели, кроме качества доказательств, мы обращаем внимание при принятии решения. А в заключительном параграфе главы обсудим случаи, когда наши решения могут выходить за пределы доказательной медицины.

§ 1. Научно доказано: что написано пером, не вырубишь топором

 
Слепцы, числом их было пять,
В Бомбей явились изучать
Индийского слона —
 

так начинается знаменитая древнеиндийская притча про слепых ученых и слона в переводе Самуила Маршака «Ученый спор».

Ученые, которые никогда не видели слона, ощупывая разные его части, спорят, чем или кем это могло бы быть, и не могут прийти к единому мнению. Когда вы заходите в интернет и видите противоречивую и конфликтную информацию о здоровье, то легко можете почувствовать себя слепцом, не знающим, слон перед ним или змея.

И первой рекомендацией будет – проверить надежность источника.

Недавно коллега врач-педиатр поделилась со мной одним постом другого врача-педиатра: «ПАРАЦЕТАМОЛ ПРИВОДИТ К АУТИЗМУ! Увы… Астма, эндокринные нарушения, поллиноз, экзема, СДВГ, аутизм – это частые последствия применения парацетамола». Стиль автора в цитате сохранен.

Парацетамол, который мы все знаем, любим, – и вдруг такое! Давайте разбираться. А начнем с аргументов автора этого поста.

Первый из них – ссылка на исследование в PubMed.

Читаем исследование: «Мы показали, что нынешний рост случаев аутизма начался в 1980 году в США, то есть в том же году, когда CDC отказался от использования аспирина у детей и одобрил парацетамол» [2].

Ссылка на исследование, да еще опубликованное в Pubmed, – хорошее доказательство. Не так ли? Наличие ссылок на первоисточники – это, несомненно, плюс, так как дает возможность проверить истинность цитат и фактов. Но из 4‐й главы мы помним, что ни ссылки на Pubmed или любую другую базу журналов – Scopus, Uptodate, MEDLINE, и журналы, в них входящие, ни цитаты из научных статей – сами по себе не являются научными доказательствами. Поэтому важно не просто искать ссылки в тексте, а переходить по ним и смотреть, что написано в первоисточнике.

Когда я перешла по ссылке в PubMed, я действительно нашла научную статью о связи между парацетамолом и аутизмом, опубликованную в 2016 году в журнале Autism Open Access. Речь шла об относительно небольшом (чуть более 300 детей) исследовании типа «случай – контроль», где сравнивали прием различных лекарств, в том числе безрецептурных, у детей с расстройствами аутического спектра и с контрольной группой. А результаты на самом деле показали, что дети с аутизмом гораздо реже принимают парацетамол, чем дети без аутизма (!). И все. Причин тому может быть много, их изучение не было целью исследования, и с имеющимися данными ответить на этот вопрос не было шанса. Тем не менее авторы переиграли в свою пользу и высказали предположение, что причиной разницы между группами была неэффективность парацетамола у детей с аутизмом, поэтому они предпочли ибупрофен. А такую гипотезу еще нужно доказать.

Выводы в статье должны логично вытекать из представленных фактических доказательств – результатов исследования. Все предположения и гипотезы автора, не подтвержденные доказательствами, – это субъективное мнение.

Простыми словами выглядит это примерно так: мы захотели узнать, действительно ли употребление в пищу котлет приводит к лишнему весу. Для этого сравнили тех, у кого лишний вес есть, и тех, у кого его нет. Оказалось, люди с лишним весом едят котлеты реже, чем люди с нормальным весом. Отсюда делаем вывод: котлеты приводят к ожирению, поскольку на самом деле люди с лишним весом не едят котлет, ведь из-за них у них появляется лишний вес. Вам не кажется это абсурдным?

Но даже не это здесь главное. Цитата из поста: «Мы показали, что нынешний рост случаев аутизма начался в 1980 году в США, то есть в том же году, когда CDC отказался от использования аспирина у детей и одобрил парацетамол» – вообще не относится к результатам проведенного исследования, а встречается в тексте введения, где в ряде других аргументов авторы приводят выводы своего предыдущего исследования.

Снова переходим по ссылке – статья 2010 года, тоже в PubMed. Но это не научное исследование, а обзор, где авторы делятся мыслями и гипотезами, вот только не приводят доказательств, подтвержденных научными исследованиями. Этот аргумент абсолютно не имеет под собой основания.

Типы научных статей.

1. Научные статьи, в которых представляются результаты научных исследований, обычно помечают отметкой «Оригинальные исследования» (в англ. original research). При этом научные результаты могут быть опубликованы в виде полнотекстовой статьи (с англ. full text) или в виде короткого доклада (c англ. research letter, short report), который также включает методы и результаты исследования, но в более краткой версии. К оригинальным научным исследования также относятся систематические обзоры и метаанализы.

2. Не относятся к научным исследованиям, а значит, подвержены субъективной оценке, следующие типы статей.

a. Описания клинических случаев индивидуальных пациентов (case report).

b. Обзор литературы.

c. Комментарии.

d. Письмо в редакцию.

История с постом про связь между парацетамолом и аутизмом еще раз напоминает нам, как важно находить ссылки на первоисточники и смотреть, что в них написано, когда сталкиваетесь с новой информацией. Цитата про аутизм и парацетамол действительно была в статье, и спасибо автору за ссылку, однако это утверждение не имело под собой никакой научной основы. А ее использование можно назвать «полуправдой», которая использовалась с целью манипуляции.

Ведь для многих наука сама по себе, а также все отсылки на научные исследования и доказательства обладают определенным авторитетом и показателем надежности информации.

С одной стороны – вполне заслуженно, ведь правильно спланированные исследования действительно позволяют нам бороться с искаженным пониманием реальности и приблизиться к истине. С другой – сам факт проведения научного исследования не гарантирует истины.

Если 10–20 лет назад дезинформация носила другой характер, когда заведомо ложная информация давалась без ссылок и источников, и уже так легко было ее опознать. Сейчас все гораздо сложнее. Фраза «научно доказано» все чаще встречается в речи экспертов и специалистов, но не всегда является гарантией надежности приводимых аргументов.

Важно находить первоисточники, чтобы убедиться, что ссылка ведет непосредственно на результаты научного исследования, а не субъективное экспертное мнение, а также для оценки качества исследования и надежности доказательств (размер выборки, дизайн, репрезентативность, учитывались ли дополнительные факторы, которые могут повлиять на результат) и подтверждают ли полученные результаты выводы и их интерпретацию.

Отсюда вытекает вторая рекомендация – проверить качество или надежность научных доказательств.

Если говорить о качестве или надежности результатов, полученных в тех или иных научных исследованиях, важно оценивать все стадии научного процесса от гипотезы до конечных выводов. Ведь на каждой можно допустить ошибки, которые потом влияют на надежность результатов.

• Формирование гипотезы: определить медицинскую проблему и возможные пути ее решения.

• Цель исследования: ассоциация или причинность, эффективность и безопасность.

• Дизайн исследования:

º проспективный или ретроспективный дизайн;

º случай – контроль или когортное исследование, клиническое испытание;

º выбор контрольной группы сравнения.

• Выбор изучаемой популяции:

º репрезентативность и размер выборки.

• Методы изучения исходов и факторов риска:

º выбор исходов для изучения или конечных точек (мягкие, твердые или жесткие, суррогатные).

• Сбор данных.

• Анализ данных:

º влияние третьей переменной.

• Интерпретация результатов исследования.

Со многими критериями оценки вы уже знакомы из предыдущих глав. Каждый из этапов связан друг с другом, но начинается все с постановки гипотезы и цели. Каждой цели соответствует определенный дизайн исследования, который помогает ответить на вопрос с большей надежностью. Для изучения причинности – это проспективные или когортные исследования, для оценки эффективности – рандомизированные клинические испытания. Однако это не значит, что нельзя использовать другие дизайны с меньшей надежностью результатов (как правило, так и происходит в процессе изучения того или иного вопроса).

Именно дизайн исследования является ключевой характеристикой, на которую опирается иерархия доказательств, или пирамида доказательств. Впервые о ней заговорил Кокрейн в конце 1970‐х годов. Впоследствии эта система усложнялась и совершенствовалась, и в современной градации, предложенной Оксфордским центром доказательной медицины, есть 5 ступеней, или уровней доказательств: от наименее надежных к наиболее надежным [7].

Рисунок 29. Уровни убедительности доказательств по типам исследований. [19]

Принцип прост – чем строже и объективнее методика исследования, тем более надежны результаты. Поэтому на самой нижней ступени расположилось экспертное мнение, основанное на личном опыте или сложившейся практике. С него начинаются самые смелые гипотезы и прорывные открытия, но если экспертное мнение не подтверждается никакими доказательствами, велика опасность ошибок. Из-за стереотипов, эвристик, эмоций, внешней похожести взаимосвязи с причинностью, часто отсутствием надлежащей группы сравнения.

На следующей ступени расположились исследования серии случаев, которые считаются немного надежнее не подтвержденного клиническими исследованиями экспертного мнения. Обычно в таких небольших наблюдениях изучаются взаимосвязи и паттерны среди небольшой группы участников либо сравниваются результаты до и после. Недостаток таких исследований – отсутствие группы сравнения и относительно маленькие размеры выборки. Бывает, серия случаев может даже оказаться собранием ошибок выжившего. Поэтому, чтобы избежать вероятности получения результатов по чистой случайности, нужно не одно. или два, или 10, а достаточное количество наблюдений. Для многих лекарственных препаратов и процедур эффект может различаться между пациентами. Достаточная выборка способна уловить этот спектр и дать усредненное значение, на которое потом можно ориентироваться.

Далее – исследования «случай – контроль». Сравнение двух групп уже добавляет результатам надежности, поэтому часто научные исследования начинают именно с этой ступени. К тому же провести их можно легко и быстро. Один из главных недостатков этих исследований – возможность ошибки отбора (предвзятость при отборе пациентов с исходом и без) и преимущественный ретроспективный набор материала, когда мы не можем точно оценить степень воздействия, а значит, мы не может с уверенностью сказать, что появилось первым: яйцо или курица. Исследование «случай – контроль» лучше серии случаев, но хуже когортного исследования.

Чтобы найти реальный эффект, наиболее близкий к правде, нам важно наблюдать за тем, как разворачиваются события во времени. Если хотим узнать, что является причиной болезни, то наблюдения нужно начинать задолго до появления болезни. Для этого проводят когортные исследования, когда за пациентами наблюдают в течение определенного времени.

Следующую ступень занимают рандомизированные контролируемые испытания. Если хотим узнать эффект лекарственного средства, мы должны также начать наблюдение до начала приема лекарства. Но не просто сравнивать до и после, а с правильно подобранной группой сравнения, при этом отбор в группы проводят путем рандомизации. Еще важно, чтобы участники исследования были похожи на тех пациентов, которых увидит врач в своей клинике.

И отдельное место в пирамиде доказательности занимают систематические обзоры и метаанализы, которые распределяются по 3 уровням: уровень 3a – метаанализ исследований «случай – контроль» (3b – отдельные исследования «случай – контроль»), 2a – метаанализ когортных исследований (2b – отдельные когортные исследования, 1a, то есть самая верхушка пирамиды – метаанализы РКИ (1b – отдельные РКИ).

В прошлых главах я не раз ссылалась на результаты метаанализов, но мы подробно не останавливались, как они проводятся и почему считаются надежнее, чем отдельные даже и не единичные исследования. Сейчас пришло время. Поговорим о них поподробнее.