Текст книги "А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения"

Мы все разные, однако все хотим быть здоровыми. Некоторые более консервативны в способах достижения данной цели и чаще склоняются к традиционным методам, которые использовали их мамы и бабушки; другие более прогрессивны и при одном упоминании необычных и никому не известных методов лечения уже готовы попробовать. Но почему люди из разных стран, разного уровня образования и положения в обществе склоняются в пользу альтернативного лечения?

Во-первых, из-за неверия в традиционное, недоверия к докторам и системе здравоохранения в целом. Как говорила моя мама: «Врачам лишь бы что‐нибудь отрезать!» Конечно, это была шутка, хотя в ней есть и правда – многие пациенты не доверяют врачам. Не только у нас в странах СНГ, а по всему миру. Во многом этому способствуют и недостаточная квалификация отдельных врачей, и халатное отношение, из-за которого пациент не получает должного обследования и лечения. Были и единичные случаи грубых ошибок на разных уровнях, которые могли нанести вред пациентам. Например, когда вместо манту детям ставили вакцины БЦЖ или применяли бракованные вакцины. Эти трагедии настолько сильно отпечатались в нашей памяти, что мы готовы отказаться от всех благ современной медицины, лишь бы избежать подобного риска. Свою лепту внесли и множественные антинаучные движения, возглавляемые харизматичными лидерами и бомбардирующие нас обилием весьма убедительных, хотя часто далеких от истины, аргументов.

Во-вторых, из-за легкости выполнения. Когда кто‐то рассказывает, что вместо длительных занятий лечебной физкультурой с тренером он лечит больную спину массажем и теплыми камнями: «Всего пять сеансов, и спина как новенькая», – конечно, мы хотим попробовать. Брекеты нужно носить несколько лет, это дорого, больно и требует ухода, но есть рекламы, обещающие ровные зубы за ночь. Ну не чудесно ли?! Так же и с аяваской. Это короткий путь к опыту изменения сознания, к которому многие идут годами ежедневными медитациями, строгой дисциплиной и отказом от большинства привычных продуктов и ритуалов. А здесь за кругленькую сумму и пару недель подготовки вы можете достичь того же эффекта. Дайте мне таблеток от жадности – и побольше, побольше!

В-третьих, из-за соблазнительности уникальных секретных знаний. «Что скрывают врачи и ученые», «Об этом вам не расскажут в поликлинике», «Только единицы знают, как…», «Ни один врач вам этого не скажет» – кто из вас не попадался на такие заголовки в YouTube или соцсетях, не открывал видео, в конце которого предлагали купить чудесные БАДы и волшебные мази? Статьи, посты и видео с такими заголовками в СМИ и соцсетях становятся вирусными. Их смотрят, сохраняют и пересылают друзьям. Тяга к знаниям, особенно скрытым от большинства других людей, запрограммирована в нашем мозге еще со времен Адама и Евы. Секретные знания – это обычно комбинация различных фактов, историй, собственных открытий и скрытых от обывателей (и случайных) связей между событиями. Есть люди более консервативные, больше тяготеющие к проверенной веками информации; другие находятся в постоянных поисках секретных способов оставаться молодыми, здоровыми и энергичными. И это замечательно, поскольку именно такой живой энтузиазм и страсть порой ведут к научным прорывам и открытиям. Однако бо́льшая часть передаваемых секретов так и останутся занимательными, только бесполезными идеями.

Ну и конечно, последняя, но не менее важная причина, почему так привлекательны альтернативные методы, – из-за веры в истории из личного опыта наших друзей, родных и случайных знакомых. Истории чудесного исцеления дают надежду на чудо. «Врачи не верили, а мне помогло…» Мы любим такие истории, верим им больше, чем фактам, и, конечно, хотим попробовать на себе. Огромную роль играют эмоции, об этом мы говорили ранее в этой главе. Чудеса действительно возможны, хотя и происходят очень редко. Каким образом наш организм способен исцеляться даже без применения официального лечения, лекарств и операций, мы еще поговорим в 9 главе этой книги. А сейчас я бы хотела, чтобы вы научились задавать вопросы, прежде чем сломя голову бежать и пытаться скупить все уникальные целебные средства или записываться к чудо-травнику, лекарю и целителю.

Мы любим истории. Из них мы получаем ценную информацию, с их помощью мы можем взглянуть на чужой опыт и чему‐то научиться. Истории делают сложную информацию проще и помогают нам лучше воспринимать цифры и факты. Благодаря историям мы видим риски и пользу от лечения в реальности, а не в виде каких‐то абстрактных цифр. Особенно мы любим истории тех, кто нам нравится. Еще любим истории, которые нас вдохновляют и дают надежду на чудо. А истории и легенды, передаваемые из поколения в поколение, несут ощущение надежности и связи с природой и традициями.

Однако некоторые истории могут быть неправдой. Иногда могут быть правдой, но не для всех, а точнее, не для вас. Личный опыт – не значит верный опыт. Истории могут создать иллюзию, когда редкое кажется частым, а новое и неизвестное – страшным и драматичным.

Поэтому важно помнить: одиночные истории отражают только единичные случаи, как и анекдоты и байки, которые мы тоже часто цитируем. Чтобы помочь большинству, нужно изучить массы людей, поэтому мы обращаемся к научным исследованиям. А еще нужно помнить, что эмоции могут усилить или уменьшить влияние историй, а также повлиять на ваше мышление и привести к решению, которому вы не порадуетесь завтра.

Научитесь задавать вопросы как тем, кто рассказывает вам истории, так и самим себе, когда хотите принять решение на основании этих историй. А еще научитесь давать себе время на обдумывание и возможность услышать мнение специалиста или даже нескольких. Как найти того, кому можно доверять, мы как раз и поговорим в следующей главе.

«А МНЕ ПОМОГЛО…»: МОРЕ НАРОДНОЙ МУДРОСТИ И ЛИЧНЫХ ИСТОРИЙ

КЛЮЧЕВЫЕ ИДЕИ

Глава 3
«А профессор сказал…»: море экспертов и экспертных мнений

Мы ориентируемся на экспертное мнение как на путеводную звезду в разных вопросах: будь то диеты, секреты вечной молодости или выбор витаминов. Но, в отличие от яркой и почти неизменной звезды, которая всегда указывает на север, экспертные мнения бывают разными. Авторитарным и почти непотопляемым. Гибким и маневренным, со свободным выбором маршрута и точки назначения. Мечущимися из стороны в сторону, противореча друг другу и даже себе. У каждого есть свои аргументы, но не все одинаково убедительны, а некоторые еще и ошибочны. В этой главе поговорим о том, как выбрать хорошего эксперта или врача и на что обратить внимание, прежде чем следовать его советам.

§ 1. Эксперт эксперту рознь

Зайдя в комнату ожидания, Филипп выбрал стул прямо у входа вместо привычного места около стойки с журналами у окна. Когда в дверном проеме появился его семейный врач, Филипп сразу поднялся для приветствия. За свои 54 года он нечасто обращался к врачам и не особо их любил, но сегодня был рад увидеть знакомое лицо.

– Доктор, что‐то мне совсем нехорошо как‐то… – начал он свою историю, как только опустился на стул в кабинете. – Видите ли, я только вернулся из отпуска на море. Две недели провел на пляже в Таиланде, а вместо прилива сил и энергии, наоборот, чувствую такую слабость, что не хочется утром даже с постели подниматься. Я не простывал, меня никто не кусал, даже диареи путешественников, которая часто случается в тех краях, не было, – растерянно объяснял он.

Врач, что‐то быстро печатающий в своем компьютере, остановился, пару раз щелкнул мышкой и повернулся к пациенту с доброй, отеческой, обнадеживающей улыбкой, от которой становится спокойно.

– Понятно, будем разбираться, – сказал врач и вернулся к экрану.

Он продолжал задавать вопросы и что‐то вносить в электронную карту, а потом попросил медсестру принести анализы, которые пациент сдал утром прямо перед приемом.

– Так у вас креатинин повышен, – воскликнул врач. – Но совсем немного.

– А что это такое и с чего бы он повысился? – Пациент вытер лоб белым платком, положил его на стол, потом тут же взял и беспокойно провел им по носу и подбородку.

– Креатинин – конечный продукт обмена белков в нашем организме. Наши почки очищают кровь подобно фильтрам. Нужное остается в крови, а остальное выводится с мочой, в том числе креатинин, мочевина, мочевая кислота и другие продукты метаболизма. Раз креатинин повышен, значит, по какой‐то причине почки не справляются. Может, из-за обезвоживания в жарком климате. Так бывает. Может, из-за ваших таблеток от давления. Вообще креатинин может быть повышен из-за тысячи причин, – объяснял врач, но, заметив испуганное лицо Филиппа, быстро добавил: – Вы не переживайте. Давайте понаблюдаем, через месяц еще раз посмотрим ваши анализы.

– А что с таблетками теперь делать? Не пить совсем? А давление?

– Один препарат я вам временно отменю, остальные продолжайте. Я вам их сейчас запишу, чтобы не забыли. Наверняка ничего серьезного, и все нормализуется. – На оптимистичной ноте врач проводил пациента до двери и попрощался.

Пациент вернулся домой и сделал все, как прописал доктор. Однако улучшения не было, наоборот, стало хуже. Когда он вернулся к врачу, креатинин был еще выше. Если в норме почки фильтруют кровь со скоростью более 60 мл/мин., то у него скорость фильтрации была меньше 15. Нужно было срочно что‐то делать. С подозрением на острую почечную недостаточность семейный врач направил пациента в Центр исследования здоровья Саннибрук в Торонто.

В нефрологическом отделении пациента встретил врач Бурне Аугуст, который видел немало сложных случаев за свою карьеру. Но даже ему пришлось поломать голову, чтобы понять причину такого резкого поражения почек. Помните, в 1-й главе мы говорили про дифференциальный диагноз, когда врач одно за одним исключает заболевания, не подходящие по каким‐либо признакам к тем, что есть у пациента? Таким образом, он сужает круг подозреваемых состояний, пока не останется верный вариант. Сейчас я предлагаю вам «надеть шляпу» врача и пройтись по этому процессу вместе.

Итак, наша главная проблема – почки, которые почему‐то перестали фильтровать кровь, что вызвало повышение уровня креатинина в крови. Семейный врач подумал о достаточно вероятных, но не угрожающих здоровью причинах: обезвоживании и побочном эффекте принимаемых препаратов. Однако его предположения не оправдались, поэтому нефролог в больнице начал поиск с более серьезных причин.

Признаков воспаления почек не было. Общий анализ крови тоже в норме, как и снимки грудной клетки и живота. В семье были случаи поликистоза почек – генетического заболевания, при котором в почках образуются кисты и нарушают их функцию. Но по УЗИ почки совершенно здоровы. Причина поражения непонятна.

Один показатель в биохимическом анализе крови все‐таки выбивался из нормы – кальций был 3,04 ммоль/л при норме 2,2–2,62. Повышение кальция в крови встречается не так уж редко – примерно у одного из 1000 пациентов. Часто причиной является нарушение работы паращитовидных желез. Только анализ на паратиреоидный гормон был в норме. Реже причиной гиперкальциемии становится избыточный прием либо нарушенный метаболизм витамина D в организме, который приводит к интоксикации. Пациенту назначили анализы на витамин D в крови, но их надо было ждать.

Из возможных причин оставались не очень хорошие заболевания: злокачественные новообразования, такие как множественная миелома и саркоидоз. Чтобы исключить саркоидоз, пациенту сделали биопсию почек, там признаков саркоидоза не обнаружили, но были признаки нефросклероза – осложнения, говорящего о том, что почки повреждены и некоторые участки больше не функционируют.

В одном из разговоров пациент обронил фразу, что пару лет назад посещал натуропата – специалиста нетрадиционной медицины, который лечит болезни с помощью естественных и природных средств. Натуропат рекомендовал восемь капель витамина D ежедневно.

Витамин D – биологически активное вещество, необходимое для усвоения кальция и фосфора в организме. 80 % суточной нормы восполняется при загаре, и только 20 % через пищу. В среднем каждому взрослому нужно 10–20 мг витамина D (или 400–800 международных единиц, МЕ) ежедневно. Такая доза достаточна для поддержания нормального уровня витамина D в крови (от 25 до 50 нмоль/л).

Согласно международным и в том числе российским рекомендациям по профилактике рахита и дефицита витамина D, дети до года должны принимать 10 мг (400 МЕ) витамина D ежедневно; дети старше года и взрослые – 15–20 мг (от 600 до 800 МЕ) [1, 2]. Людям старше 65 лет и тем, кто находится в группе риска по остеопорозу, рекомендуется принимать 20 мг витамина D в день (800 МЕ). Это профилактические дозы, и принимать их можно даже без анализа крови на витамин D.

Когда врач посмотрел дозировку препарата, оказалось, что в каждой капле содержалось 500 МЕ, то есть ежедневно пациент принимал 4000 МЕ витамина D. Это уже не профилактическая, а лечебная доза, которую назначают тем, у кого есть подтвержденный дефицит витамина D либо хрупкость костей. Ни того, ни другого у пациента не было.

Кому в обязательном порядке нужно сдать анализ крови на витамин D?

• Людям старше 60 лет, у кого было падение без видимой причины или низкоэнергетический перелом: переломы позвонков, шейки бедра, лучевой кости даже при небольших ушибах, чихании, кашле, неосторожном подъеме тяжестей.

• Пациентам с ожирением и после операций по уменьшению желудка.

• Беременным женщинам, не получающим добавки витамина D, а также женщинам с гестационным сахарным диабетом и тем, кто недостаточно находится на солнце.

• Детям и взрослым с темным оттенком кожи.

• Жителям или выходцам из Азии, Индии, Африки.

• Тем, у кого есть заболевания костей (рахит, остеомаляция, остеопороз, гиперпаратиреоз), хроническая болезнь почек (СКФ <60 мл/мин.), печеночная недостаточность (стадии II–IV), синдромы мальабсорбции и воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия, радиационный энтерит, муковисцидоз), гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, коккцидиомикоз), а также при приеме стероидных гормонов, антиретровирусных препаратов, холестирамина или противоэпилептических препаратов.

Перечисленные категории находятся в группе риска. Значит ли это, что, если вы не нашли себя в этом списке, можно расслабиться и забыть об анализе на витамин D? Не совсем. Нужно помнить, что в основном рекомендации построены на исследованиях, проведенных в странах Европы и Северной Америки, где массовые скрининги – дорогое удовольствие. Логика такова: если большинство людей страдает дефицитом витамина D, нет смысла проверять всех, можно просто рекомендовать всем профилактическую дозу или ввести добавки витамина D в разные продукты на государственном уровне (например, в США и Финляндии). Что касается Казахстана и России, пока у нас нет национальных программ по обогащению продуктов витамином D, я бы рекомендовала хотя бы раз в жизни сдать анализ на витамин D, даже если вы НЕ в группе риска. Особенно тем, кто живет в регионах с затяжной зимой, тем, кто даже летом не загорает, и девушкам, планирующим беременность.

Мало того что натуропат назначил высокую дозу, так еще пациент вместо указанного в рецепте бренда купил другой препарат, в каждой капле которого содержалось не 500, а 1000 МЕ витамина D. Таким образом, каждый день в течение двух с половиной лет с восьмью каплями витамина D в организм пациента поступало 8000 МЕ.

Мы часто относимся к витаминам как к безопасным и безобидным добавкам, но в редких случаях витамины могут привести к серьезным последствиям. Симптомы отравления витамином D могут быть различными: поражение нервной системы – от сонливости до комы; поражение сердца – от повышения давления до нарушения ритма; поражение желудочно-кишечного тракта – от тошноты до панкреатита; поражение почек – от повышенного выделения мочи до почечной недостаточности, как в описанной истории.

В организме витамин D подвергается сложному процессу гидроксилирования в печени и почках, при котором меняется структура и свойства витамина. Сначала в печени из него образуется промежуточная биологически малоактивная транспортная форма 25(OH)D, затем в почках и некоторых других тканях организма витамин переходит в активную форму – кальцитриол. Дальше активные формы витамина D распадаются до кальцитроевой кислоты под воздействием специального белка P450. Избыточный прием либо нарушенный метаболизм витамина D в организме при нормальных значениях паратиреоидного гормона, как у данного пациента, могут привести не только к повышению кальция в крови, но и к острому или хроническому повреждению почек. Во-первых, повышение кальция приводит к спазму артериол, которые снабжают кровью почечные нефроны. Во-вторых, оказывает мочегонный эффект, а значит, приводит к обезвоживанию. Пациент из нашей истории, помимо избыточного приема витамина D, принимал диуретики для поддержания нормального уровня кровяного давления и только что вернулся из отпуска на пляже, что, вероятно, усилило обезвоживание. Спазм артериол и уменьшение объема приносящей крови привели к нарушению питания нефронов и их гибели – нефросклерозу, что и заметили врачи во время биопсии почки.

Сложно сказать, какие дозы витамина D могут привести к серьезным последствиям. Это зависит от генетических особенностей организма, сопутствующих заболеваний и приема других лекарственных препаратов. Однозначно, прием витамина D в дозах более 1000 МЕ в день, а тем более в дозах выше 5000 или 10 000 МЕ, требует регулярного контроля анализов крови на витамин D.

Возможно, в этом случае сыграла роль не только высокая доза витамина D в течение длительного периода времени, но и сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия и прием препаратов, а также рак мочевого пузыря (выявленный при обследовании), который тоже может привести к повышению кальция и нарушению метаболизма витамина D. Вероятно, все эти состояния сложились в один пазл и привели к данному осложнению.

Эта история закончилась хорошо. Как только пациент прекратил прием витамина D и диуретиков, уровень кальция и витамина D в крови начал снижаться. А после года дополнительного лечения уровни кальция и витамина D в анализе крови вернулись в норму. Однако поражение почек все же осталось, так как погибшие нефроны уже не восстанавливаются и скорость фильтрации была всего 34 мл/мин. (показатели ниже 60 мл/мин. считают началом хронической почечной недостаточности). Эта реальная история (за исключением имени пациента и диалога в начале) была опубликована как клинический случай в журнале Канадской медицинской ассоциации в апреле 2019 года, чтобы привлечь внимание врачей к проблеме бесконтрольного приема витамина D, что может привести к необратимым последствиям [3].

Какие уроки можно вынести из этой истории?

Во-первых, эксперт эксперту рознь. Не каждый эксперт хорошо разбирается во всех вопросах. Возможно, натуропат, назначивший витамин D, отлично разбирается в лечении травами, но не посчитал нужным назначить контрольные анализы. Когда вы соглашаетесь что‐то принимать внутрь своего организма, убедитесь, что специалист знает, что делает. Не постесняйтесь спросить про побочные эффекты, про то, как долго можно принимать препарат и нужно ли сдавать контрольные анализы.

Практические рекомендации

Что следует спросить у врача, когда вам назначают новый препарат:

• Какой режим приема – сколько раз в день, до еды или после?

• Как долго можно и нужно принимать препарат?

• Как этот препарат сочетается с теми, которые я уже принимаю?

• Какие побочные эффекты могут быть при приеме препарата и в каких случаях следует обратиться к врачу?

º Не ожидайте, что врач перескажет всю инструкцию-вкладыш, это может занять целый день, однако он должен предупредить о наиболее серьезных (риск инсульта или кровоизлияния) или наиболее часто встречающихся (например, сухость во рту или темный стул) побочных эффектах.

• Нужно ли сдавать контрольные анализы во время приема препарата или после завершения курса лечения?

• В каких случаях следует вернуться к врачу?

º Например, при назначении антибиотиков при острой инфекции вам обычно порекомендуют вернуться по истечении 48 часов, если нет улучшения, или раньше, если появятся тревожные признаки.

• Когда можно прекратить прием препарата и нужно ли об этом сообщить врачу?

º В странах СНГ часто рекомендуют приходить на контрольный прием после завершения курса лечения антибиотиками, а, например, в Англии и Швейцарии обычно говорят, что, если через семь дней все симптомы исчезнут, можете прекратить прием и приходить снова не нужно.

º Не все лекарства можно отменять быстро и сразу.

К тому, какие вопросы следует задать врачу или другому эксперту в области здоровья, мы еще вернемся в этой главе, а полный чек-лист со всеми вопросами найдете в конце книги.

Во-вторых, не забывайте проверять назначения врача и купленные препараты, ведь в этой истории пациент принимал дозу, в два раза превышающую назначенную. Когда мы выходим из кабинета врача, дальше это уже наша ответственность следовать предписаниям.

И в‐третьих, пациент попал в больницу с поражением почек из-за комбинации факторов: обезвоживания во время отпуска на пляже, приема лекарств от артериальной гипертензии, бесконтрольного приема высокой дозы витамина D, сопутствующих заболеваний. Заранее предугадать все невозможно. Ведь даже рак мочевого пузыря в данном случае стал диагностической находкой, и, возможно, о нем бы не узнали еще в течение нескольких лет.

В любой истории остается доля случайности. Иногда она играет в нашу пользу, иногда нет. Но мы можем постараться повлиять на то, что знаем и что в наших силах.