Текст книги "Справочник: Болезни. Синдромы. Симптомы"

БЛОШИНЫЙ ТИФ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ (син: крысиный сыпной тиф, крысиный риккетсиоз, эндемический сыпной тиф) – инфекционная болезнь, характеризующаяся доброкачественным циклическим течением, лихорадкой и появлением на коже розеолезно-папулезной сыпи. Распространен преимущественно в портовых городах, расположенных в зонах субтропического и тропического климата.

Возбудитель – риккетсии (Rickettsia typhi) – мелкие палочковидной или кокковой формы микроорганизмы. Основным источником возбудителей инфекции являются крысы, полевые и домовые мыши, переносчиками возбудителей – крысиные блохи и крысиная вошь, платяные вши, некоторые гамазовые клещи. Риккетсии выделяются в окружающую среду с испражнениями переносчиков, где сохраняются до 40 дней. Заражение людей происходит при попадании высохших испражнений переносчиков на поврежденную кожу (место укуса блохи, расчесы), слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей. Заражение возможно также при загрязнении пищевых продуктов фекалиями и мочой грызунов, содержащими риккетсии. От больного человека здоровому эта болезнь не передается. Как правило, встречаются отдельные случаи заболеваний, но изредка возможны небольшие групповые вспышки.

Инкубационный период – 5 – 15 дней. Болезнь начинается остро, появляются озноб, слабость, головная боль, боли в суставах и мышцах, температура тела повышается до 39 – 40 °C. Длительность лихорадки – 7 – 15 дней, чаще 11 – 13 дней. Отмечается гиперемия лица и конъюнктивы. На 5 -6-й день болезни появляется обильная розеолезная, розеолезно-папулезная или папулезная сыпь, располагающаяся по всему телу, в том числе на лице, ладонях, стопах и подошвах. С 11 – 12-го дня болезни она бесследно исчезает. Возможно увеличение печени и селезенки.

Диагноз может быть установлен лишь на основании результатов лабораторных исследований, для чего используют реакцию связывания комплемента.

Лечение проводят в стационаре препаратами группы тетрациклина или (иногда) левомицетином в течение 4 – 5 дней. По показаниям назначают патогенетические и симптоматические средства. Выписка больных из стационара возможна на 4 – 5-й день после нормализации температуры тела.

Профилактика заключается в проведении дератизации и дезинсекции в помещениях, где обитают крысы и мыши. Ведущее значение имеет защита жилищ и помещений, предназначенных для хранения пищевых продуктов и приготовления пищи, от проникновения грызунов и создание условий, лишающих грызунов пищи, питья и препятствующих устройству ими нор и гнезд, – заделка вентиляционных отверстий, люков, отверстий вокруг труб, своевременный вывоз отбросов, очистка дворов от мусора, устройство мусоросборников, недосягаемых для грызунов.

БЛУЖДАЮЩАЯ ПОЧКА см. Нефроптоз.

БОЛЬ В ШЕЕ И ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ. Боль, локализую щаяся в шее (цервикалгия) или в шее и руке (цервикобрахиалгия), может быть вертеброгеииой (вызванной патологией позвоночника) или невертеброгенной, скелетно-мышечной (обусловленной изменениями мышц, суставов, связок) или невропатической (вызванной поражением корешков, сплетения, нервов). Иногда цервикобрахиалгия представляет собой висцерогенную боль (отраженную боль, связанную с патологией внутренних органов) или психогенную боль. При обследовании следует исключить заболевания, требующие экстренного вмешательства, – опухоли позвоночника, остеомиелит, эпидуральный абсцесс, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, заглоточный абсцесс, перелом в шейном отделе позвоночника, расслоение сонной или позвоночной артерий.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника – основная причина вертеброгенных болей в шее. Под остеохондрозом позвоночника обычно понимают дегенеративные изменения, затрагивающие межпозвоночные диски, суставы, связки и другие ткани позвоночника, образующие позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). Болевой синдром может быть связан с грыжей межпозвоночного диска, функциональной блокадой ПДС, артрозом межпозвоночных (фасеточных) и унковертебральных суставов, гипертрофией связок, остеофитами.

При грыже диска болевой синдром может быть обусловлен: 1) раздражением прилегающих тканей, содержащих болевые рецепторы (наружные слои фиброзного кольца, связки, капсулы суставов и т. д.), что может вызвать как локальную, так и отраженную (рефлекторную) боль в отдаленной зоне (лопатке и межлопаточной области, затылке, плечевом поясе, руке); 2) раздражением или сдавлением спинномозгового корешка (радикулопатией).

При радикулопатии боль часто имеет пароксизмальный стреляющий характер, иррадиирует по ходу дерматома, сочетается с парестезиями и снижением чувствительности, снижением или выпадением сухожильных рефлексов, реже со слабостью и атрофией мышц, иннервируемых данным корешком. Чаще всего страдают корешки C_VI (боль и нарушение чувствительности по наружной поверхности предплечья и кисти до I – II пальцев, снижение или выпадение рефлекса с двуглавой мышцы) и C_VII (боль и нарушение чувствительности по задней поверхности плеча и предплечья до II–III пальцев, снижение или выпадение рефлекса с трехглавой мышцы).

При срединной грыже диска у больных с узким позвоночным каналом может происходить сдавление спинного мозга, проявляющееся слабостью, гиперрефлексией и повышением тонуса в ногах, атрофией мышц и снижением рефлексов на руках, патологическими кистевыми рефлексами, симптомом Лермитта (ощущение прохождения тока по позвоночнику и ногам при сгибании шеи), тазовыми расстройствами (спондилогенная шейная миелопатия).

Боль при грыже диска усиливается при кашле, чиханье, натуживании, сгибании головы, наклоне или вращении головы в больную сторону, но облегчается при тракции головы или помещении за голову больной руки. При осмотре выявляется ограничение подвижности шейного отдела, особенно при сгибании, и напряжение шейных мышц.

На фоне дегенерации межпозвоночных дисков и снижения их высоты суставные фасетки в межпозвоночных суставах смещаются друг относительно друга, что ведет к нестабильности или функциональной блокаде ПДС и дальнейшей дегенерации его структур.

Артроз фасеточных суставов может быть результатом системного поражения суставов (например, генерализованного остеоартроза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита), травмы или повышенной нагрузки на эти суставы, в том числе у больных с грыжей диска. Он проявляется острой или хронической односторонней или двусторонней болью в шее, которая обычно проходит в течение 7 – 10 сут. Обострение может быть спровоцировано неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (например, во время сна). В отличие от грыжи диска, при артрозе чаще страдают верхнешейные корешки (С_III – C_v), поэтому боли отмечаются в затылке, шее, плечевом поясе, проксимальном отделе рук. В результате защитного мышечного спазма может развиться кривошея. Боль усиливается при разгибании шеи или наклоне в сторону более пораженного сустава. При осмотре выявляется ограничение разгибания, а также сгибания, как в случае грыжи диска, двусторонняя болезненность фасеточных суставов (их пальпируют на расстоянии 2 см от средней линии). Диагноз подтверждается уменьшением боли после блокады сустава.

Остеофиты выполняют компенсаторную функцию, стабилизируя ПДС, но при этом могут сдавливать позвоночную артерию или пищевод. Сужение межпозвоночных отверстий и позвоночного канала, связанное с формированием остеофитов, утолщением связок, гипертрофией суставных отростков, выпячиванием дисков, также бывает причиной сдавления корешков или спинного мозга.

Диагноз. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника могут выявляться снижение высоты межпозвоночных дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофия суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала. Однако соответствия между выраженностью болевого синдрома и рентгенологическими изменениями часто не прослеживается. Рентгенологические признаки остеохондроза можно обнаружить у подавляющего большинства лиц зрелого и пожилого возраста, у многих из которых боли никогда не возникнет. С другой стороны, у молодых лиц с грыжей диска рентгенологических изменений может не быть. Поэтому основная цель рентгенографии – исключить опухоль, спондилит или остеопороз.

Лечение. У большинства больных с цервикалгией или цервикобрахиалгией происходит полное спонтанное восстановление в течение нескольких дней или недель, но иногда, особенно при вовлечении корешков, оно затягивается на несколько месяцев. При обострении показаны покой, иммобилизация шеи с помощью шейного воротника, который следует надевать прежде всего на ночь, анальгетики (парацетамол, анальгин, трамадол), нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты (см. Боль в пояснице и нижних конечностям). При артрозе фасеточных суставов болевой синдром можно уменьшить с помощью повторных паравертебральных блокад с применением местного анестетика и кортикостероида. В последующем показаны постепенная мобилизация шеи, постизометрическая релаксация, рефлексотерапия, физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, фонофорез с гидрокортизоном и др.), вытяжение. При резко выраженном болевом синдроме эффективен короткий курс кортикостероидов (преднизолон по 60 – 80 мг однократно утром в течение 5 – 10 дней с последующим быстрым снижением дозы и отменой препарата).

В подострой и хронической фазах основной упор делается на лечебную гимнастику, мануальную терапию, массаж, бальнеотерапию. При хроническом болевом синдроме иногда эффективны трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) в небольших дозах. Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга и резко выраженном болевом синдроме (при неэффективности в течение нескольких месяцев всего арсенала консервативного лечения).

Травма шейного отдела позвоночника. Легкая травма, вызванная неловким или неподготовленным движением и сопровождающаяся растяжением мышц, сухожилий, связок, капсул фасеточных суставов без повреждения костных или нервных структур, проявляется болью в шее и голове, тугоподвижностью шеи, головокружением, затуманиванием зрения, шаткостью при ходьбе. При осмотре выявляют ограничение подвижности шейного отдела, болезненность остистых отростков, напряжение паравертебральных мышц. Характерно уменьшение шейного лордоза за счет мышечного спазма. Симптомов выпадения нет. Дегенеративные изменения в позвоночнике значительно повышают чувствительность к травме. Рентгенографию проводят для исключения перелома, вывиха, опухоли или воспалительного поражения позвоночника. Лечение: покой (шейный воротник), применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, лечебной гимнастики, физиотерапевтических методов, блокада болезненных точек. Ранняя мобилизация позволяет избежать длительной нетрудоспособности.

Невралгия затылочного нерва проявляется кратковременными приступами боли в затылке. Боль усиливается при перкуссии точек выхода нерва. В зоне иннервации выявляются нарушения чувствительности. Блокада точек выхода нерва приводит к облегчению боли.

Миофасциальные боли связаны с формированием в мышцах участков мышечного спазма, обладающими свойствами триггерных точек: при их раздражении боль возникает в отдаленной зоне. Чаще триггерные точки обнаруживают в трапециевидных, лопаточных, подзатылочных мышцах. Отраженная боль отмечается в голове, глазу, плече. Спазм лестничной или малой грудной мышц может вызывать сдавление плечевого сплетения. Лечение включает инъекции анестетиков и кортикостероидов в триггерные точки, пассивное растяжение пораженной мышцы, массаж, лечебную гимнастику, аппликации с димексидом и новокаином на пораженную зону. Одновременно назначают нестероидные противовоспалительные средства и трициклические антидепрессанты. Миофасциальные боли нередко возникают на фоне остеохондроза позвоночника.

Инфекционные заболевания (неспецифический или туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит) – редкая, но клинически важная причина болей в шее. В отличие от дегенеративных изменений позвоночника, боль не имеет механического характера (не облегчается покоем), сопровождается системными проявлениями, изменениями в крови (повышением СОЭ, лейкоцитозом, анемией).

Опухоли шейного отдела позвоночника редко бывают причиной боли в шее. Большинство таких опухолей имеет метастатический характер (первичная опухоль при этом локализуется в легких, молочной или предстательной железе). Характерны усиление болей в покое, в ночное время, системные проявления заболевания. Метастазы в зубовидный отросток могут осложняться переломом и подвывихом в атланто-аксиальном сочленении, сопровождающимся интенсивной болью в затылке и сдавлением спинного мозга (тетрапарезом). Отсутствие изменений при рентгенографии позвоночника не всегда исключает опухоль.

Воспалительные или опухолевые заболевания щитовидной железы могут вызывать боли по передней поверхности шеи, иррадиирующие в ухо, нижнюю челюсть, затылок.

Боль в руке, возникающая отдельно от боли в шее (брахиалгия) обычно бывает связана с поражением плечевого сплетения, туннельными невропатиями, рефлекторной симпатической дистрофией, поражением мягких тканей или соматическими заболеваниями, вызывающими отраженные боли (например, стенокардией).

Плечелопаточный синдром преимущественно связан с патологией мягких периартикулярных тканей. При тендините ротаторной манжетки боль бывает диффузной или ограничивается латеральной поверхностью плеча; наиболее болезненно отведение плеча. При пальпации болезненность выявляется в субакромиальной области. Тендинит двуглавой мышцы проявляется болью в плече и болезненностью сухожилия мышцы, которое пальпируется при наружной ротации плеча по его передней поверхности. Артрит акромиально-ключичного сустава проявляется диффузной болью, которая усиливается при поднятии руки, и болезненностью в области сустава. Адгезивный капсулит («замороженное плечо») – конечная стадия различных вариантов поражения периартикулярных мягких тканей. Нередко он также возникает при параличах – в результате длительного отсутствия движений в плечевом суставе. Адгезивный капсулит проявляется ограничением как активных, так и пассивных движений, диффузной болью. Лечение направлено на постепенное увеличение подвижности сустава и включает применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, аппликации с димексидом, местное введение кортикостероидов, фонофорез с гидрокортизоном и другие физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику.

Боль в области локтя может быть вызвана миофасциальным синдромом, сдавлением поверхностной ветви лучевого нерва, эпикондилитом, артрозом локтевого сустава, бурситом локтевого отростка. Латеральный эпикондилит проявляется болью в локте, концентрирующейся вокруг наружного надмыщелка и усиливающейся при разгибании кисти или пальцев против сопротивления. Этот синдром часто возникает при часто повторяющемся разгибании кисти («локоть теннисиста»). Медиальный эпикондилит возникает вследствие повторных сгибаний и пронации кисти. Лечение включает иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов, лечебную гимнастику, нестероидные противовоспалительные средства, местное введение кортикостероидов. Артрит локтевого сустава проявляется диффузной болью, усиливающейся при движении в суставе, обычно выявляется у пожилых больных или после травмы. Бурсит локтевого отростка, воспаление сумки, расположенной между локтевым отростком и сухожилием трехглавой мышцы, возникающее вследствие повторных движений в локтевом суставе. Дифференциальную диагностику проводят с инфекционным поражением сустава, подагрой и другими артритами.

Сосудистые заболевания. При поражении сосудов (например, при тромбозе или сдавлении подключичной артерии) боль сопровождается побледнением фаланг пальцев, в тяжелых случаях – гангреной или синдромом мышечных лож. Причиной боли и парестезий в дистальных отделах конечностей могут быть вазоспастические расстройства, например, синдром Рейно или акроцианоз.

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ (торакалгия) – бывает связана с поражением внутренних органов, костно-хрящевых структур грудной клетки, миофасциальным синдромом, заболеваниями позвоночника и периферической нервной системы или психогенными заболеваниями. Торакалгия может быть проявлением стенокардии, инфаркта миокарда, пролапса митрального клапана, расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии, плеврита, пневмонии, злокачественного новообразования легкого, заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита или рака поджелудочной железы, холецистита), диафрагмального абсцесса.

Костно-мышечная торакалгия – самая частая причина болей в передних отделах грудной клетки, которую в прошлом ошибочно диагностировали как «межреберная невралгия». Боль в этом случае обусловлена формированием в мышцах болезненных точек и/или вовлечением костно-хрящевых структур (костохондрит). Обострения возникают после неловкого движения или длительного пребывания в неудобной позе. Провоцирующим фактором может быть постоянный кашель. В отличие от стенокардии боль сохраняется на протяжении нескольких часов или дней, возникает как в покое, так и при движении, усиливается при глубоком вдохе. Иногда этот вариант боли возникает на фоне ишемической болезни сердца и потому не исключает ее. При реберно-грудинном синдроме боль ограничена передней частью грудной клетки, она воспроизводится при пальпации одного или нескольких реберно-грудинных сочленений. Локальная инъекция местного анестетика и кортикостероида в область сочленения облегчает боль. При грудинном синдроме боль локализуется в центре грудной клетки или за грудиной, а зона болезненности выявляется в области синхондроза или грудинной мышцы. Ксифоидалгия характеризуется болью по передней поверхности грудной клетки, выраженной болезненностью при пальпации мечевидного отростка грудины. Боль может усиливаться при обильном приеме пищи, сгибании или разгибании, вращении туловищем. Инъекция местноанестезирующего средства в область максимальной болезненности облегчает боль. В отличие от эпигастральных болей, связанных с патологией желудка, при ксифоидалгии пальпаторная болезненность более выражена в положении полусидя, а не в положении лежа, когда мышцы живота расслаблены. Передний реберный синдром характеризуется интенсивной пронизывающей болью и повышенной подвижностью переднего края реберного хряща X ребра, иногда VIII или IX. Боль вызвана рецидивирующим подвывихом ребра, который часто бывает следствием травмы или резкого движения. Боль, которую испытывает больной, можно воспроизвести при осторожном смещении ребра кпереди, при этом часто слышен щелчок (синдром щелкающего ребра). Блокада межреберных мышц, прилегающих к этому ребру, облегчает боль. Синдром Титце характеризуется плотным болезненным отеком или гипертрофией хряща в области одного из верхних (чаще II–III) костнохондрального сочленения. Боль облегчают блокады, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные средства.

При обследовании больного, жалующегося на боль в передних отделах грудной клетки, важно внимательно осмотреть надключичную ямку и подмышечные области (исключить лимфоаденопатию), молочные железы, последовательно пропальпировать акромиально-ключичные суставы, грудино-ключичные суставы, реберно-ключичные суставы, грудинный синхондроз, грудинную мышцу, мечевидный отросток. Отличительной особенностью миофасциальной боли является возможность воспроизвести ее при пальпации определенных триггерных точек. Триггерные точки нередко располагаются в грудных мышцах, нижней части грудино-ключичнососцевидных мышц, в области хрящей нижних ребер и, особенно часто, в области третьего реберно-хрящевого сочленения слева. При двусторонних болях может выявляться триггерная точка в грудинной мышце. Цель ренгенографии грудной клетки, электрокардиографии, гастродуоденоскопии – исключить другие заболевания, в частности перелом ребер или грудины, опухоли, миеломную болезнь, патологию сердца и желудка (например, язвенную болезнь). При наличии у молодого больного двусторонней боли и болезненности в области реберно-ключичных сочленений следует подумать и о возможности анкилозирующего спондилоартрита.

Лечение. Обострение обычно заканчивается спонтанным восстановлением. При стойком или рецидивирующем синдроме необходимо исключить провоцирующие факторы (неправильную позу, курение). Эффективны блокады триггерных точек, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика, мануальная терапия, рефлексотерапия, нестероидные противовоспалительные средства, при хронической боли – трициклические антидепрессанты.

Шейный остеохондроз – частая причина односторонней или срединной боли в межлопаточной области. Боль обостряется в связи с повышенной нагрузкой и длительным пребыванием в неудобной позе. Иногда боль возникает остро – при неудачном движении. Обычно она уменьшается в покое, но иногда бывает максимальной утром (вследствие неудачной позы во время сна). При осмотре выявляется болезненность нижнешейных позвонков, усиление боли при вращении или переразгибании головы. Мануальная терапия, массаж и физиопроцедуры на шейный отдел, шейный воротник на ночь (при утренних болях), лечебная гимнастика, плавание, иногда малые дозы антидепрессантов эффективны при этом синдроме. Нестероидные противовоспалительные средства показаны лишь при обострении.

Грудной остеохондроз – редкая причина болей в грудной клетке. Относительная неподвижность грудных позвонков способствует замедлению дегенеративных изменений в этом отделе. Больные обычно жалуются на тупые диффузные боли в спине, к которым иногда присоединяются острые корешковые опоясывающие боли. Реже боль в спине возникает остро, при форсированном или неудачном движении. Интенсивная боль, возникающая в нижнегрудном отделе и усиливающаяся при малейшем вращении туловищем, часто бывает связана со смещением двух нижних ребер в реберно-позвоночном суставе (задний реберный синдром). Нередко боль бывает столь острой, что ее принимают за почечную колику. Давление, перкуссия, осторожное смещение вовлеченного ребра оказываются резко болезненными. В большинстве случаев боль проходит в течение нескольких дней, но иногда становится хронической. Эффективное воздействие при этом синдроме оказывает мануальная терапия.

Стеноз позвоночного канала вследствие грыжи межпозвоночного диска или дегенеративных изменений других структур позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) может вызывать миелопатию, проявляющуюся оживлением рефлексов и нарушением чувствительности на нижних конечностях, в последующем – нижним спастическим парапарезом и тазовыми нарушениями. Аналогичный синдром может возникать при первичных или метастатических опухолях позвоночника (в частности при метастазах рака легкого, молочной железы, предстательной железы и др.) или инфекционных заболеваниях (туберкулезном спондилите, эпидуральном абсцессе). Рентгенография при грудном остеохондрозе выявляет неспецифические дегенеративные изменения, снижение высоты и кальцификацию диска, остеофиты, но основная ее цель – исключить деструктивные изменения и остеопороз.

Остеопороз позвоночника – частая причина болей в нижнегрудном отделе спины у женщин в менопаузе. Боль связана с компрессионным переломом позвонка и возникает остро, иногда после неудачного движения. Она иррадиирует в область живота, усиливается при поворотах, кашле, натуживании. На фоне острых болей может возникать парез кишечника. Боль постепенно проходит, и через 4 – 6 нед больной может возвратиться к привычной жизни. Но иногда в месте перелома отмечается постоянная тупая боль, усиливающаяся при изменении положения тела и длительном пребывании в положении сидя. Во время осмотра обращают на себя внимание кифоз и сколиоз, локальная болезненность остистого отростка пораженного позвонка. Диагноз подтверждают при рентгенографии позвоночника.

Лечение включает постельный режим, применение анальгетиков, местно – сухое тепло. Важно предупреждать запоры. Как только боли уменьшатся, больному разрешают вставать и передвигаться с помощью костылей. Для обеспечения стабильности позвоночника и уменьшения боли рекомендуют пользоваться корсетом. Полезна лечебная гимнастика. Двигательная активность постепенно расширяется по мере заживления перелома. Медикаментозное лечение включает применение эстрогенов или антагониста эстрогенов тамоксифена, препаратов кальция (1 – 1,5 г/сут в пересчете на элементарный кальций), витамина D (800 МЕ/сут), кальцитонина, бифосфонатов.

Грудная радикулопатия – редкий синдром, причиной которой бывают опоясывающий герпес, сахарный диабет или васкулиты. Она проявляется опоясывающей болью, парестезиями в зоне иннервации корешка. При вовлечении нескольких смежных корешков на стороне поражения могут выявляться слабость, гипотония и атрофия межреберных мышц или мышц живота.

Психогенная торакалгия. Прекардиальная область – одна из излюбленных проекций эмоционального неблагополучия. Психогенные «кардиалгии» описываются как сжимающие, ноющие или колющие боли в прекардиальной области, часто в области соска, которые, в отличие от стенокардии, менее динамичны, возникают не на высоте нагрузки, а после нее. В отличие от миофасциальных болей, их не удается связать с поражением определеной структуры. Интенсивность болей чаще бывает умеренной. Нередко психогенные кардиалгии сопутствуют гипервентиляционному синдрому и поэтому могут сопровождаться одышкой, чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, тревогой или депрессией, а также изменениями зубца Т или сегмента ST на ЭКГ (см. Вегетативная дистопия). Как и миофасциальная боль, психогенная кардиалгия может сочетаться с истинной стенокардией. Поэтому при диагностике следует учитывать возраст, пол, наличие сосудистых факторов риска, данные дополнительных методов исследования. Лечение включает психотерапию, применение бензодиазепинов, антидепрессантов, вегетотропных средств (бета-блокаторов), препаратов боярышника.

БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ. По распространенности выделяют люмбалгию (боль в поясничном или пояснично-крестцовом отделе) и люмбоишиалгию (боль в спине, иррадиирующая в ноги). При острой интенсивной боли в пояснице используют также термин «люмбаго» (поясничный прострел).

Люмбалгия. Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом тяжести, неловким движением, длительным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением. Боль, локализующаяся в спине, исключает поражение корешка и может быть связана как с поражением позвоночника, так и с поражением мягких тканей (например, растяжением мышц или связок). Иногда она бывает первым проявлением грыжи межпозвоночного диска и связана с раздражением наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Раздражение болевых рецепторов приводит к спазму сегментарных мышц. Острая люмбалгия обычно регрессирует в течение нескольких дней или недель. Хроническая люмбалгия развивается постепенно, нередко после регресса острой боли. Ее причиной часто служат: нестабильность позвоночника, миофасциальный синдром, артроз межпозвоночных (фасеточных) суставов (см. Боль в шее и верхних конечностях), спондилолистез.

Нестабильность позвоночника приводит к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы. Боль, связанная с ней, обычно двусторонняя, усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и облегчается в покое. Ее развитию способствуют усиленный поясничный лордоз, ожирение, слабость мышц живота. Подвижность поясничного отдела обычно не ограничена. Разгибание часто более болезненно, чем сгибание.

Артроз фасеточных суставов – частая причина хронической люмбалгии у лиц пожилого возраста. Он проявляется двусторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли, обычно локализуется паравертебрально, а не по средней линии. Боль может отражаться в крестцово-подвздошное сочленение и бедро. Она усиливается при длительном пребывании в положении стоя, разгибании, но уменьшается при сидении или ходьбе, редко возникает в ночное время. При осмотре может отмечаться некоторое ограничение сгибания, но более характерно усиление боли при разгибании, особенно при одновременной ротации. Боль уменьшается после двусторонней блокады фасеточных суставов.

Миофасциальный синдром может возникать на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике или независимо от него – при длительном пребывании в нефизиологичной позе, вследствие постоянной микротравматизации, перегрузки нетренированных мышц, перерастяжении или сдавлении мышц, травме, длительной иммобилизации.

Спондилолиз – щель в задней части дужки позвонка (чаще всего L_v), приводящая к расхождению верхних и нижних суставных отростков. Возникает в результате врожденной слабости межсуставной части дужки, которая в детском возрасте (в среднем к 6 годам) раскалывается. Дефект встречается у 5 – 7 % людей и очень редко проявляется клинически, чаще у спортсменов, которым приходится переразгибать спину (например, гимнастов или борцов). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Спондилолистез – смещение позвонка кпереди по отношению к смежному позвонку. В молодом возрасте сподилолистез чаще обусловлен сподилолизом и наблюдается на уровне L_v – S₁, сопровождаясь подвывихом в пояснично-крестцовом сочленении. В пожилом возрасте спондилолистез возникает на фоне дегенерации фасеточных суставов, обычно на уровне L_IV – L_v, и приводит к стенозу позвоночного канала.

Люмбоишиалгия чаще имеет вертеброгенное происхождение и может быть вызвана рефлекторным «отражением» боли или компрессией корешка, связанными с грыжей диска, дегенеративными или иными заболеваниями позвоночника.

Грыжа межпозвоночного диска чаще проявляется в возрасте от 30 до 50 лет. В большинстве случаев поражаются диски L_v – S₁ и L_IV – L_v. Боль при грыже диска часто сопровождается формированием на периферии (в мышцах ягодицы, бедра, голени) болезненных и триггерных точек. Триггерные точки отличаются тем, что при их раздражении возникает отраженная боль в отдаленной от них зоне. Рефлекторная боль связана с раздражением связочных, костных, мышечных структур, обладающих болевыми рецепторами, а ее иррадиация зависит от уровня поражения. Например, при патологии сегмента L_v – S₁, не сопровождающейся сдавлением корешка, боль может иррадиировать в ногу обычно до уровня коленного сустава. Для поражения корешка свойственны односторонние интенсивные стреляющие или пронизывающие боли, иррадиирующие в дистальную зону иннервации соответствующего корешка. Характерны симптомы выпадения в зоне иннервации корешка – онемение, парестезии, снижение чувствительности, слабость и атрофия мышц, выпадение рефлексов. Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении. В анамнезе обычно есть указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Боль усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, сидении, длительном пребывании в одной позе, кашле и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. При осмотре спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении. Часто выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа. Наклон кпереди резко ограничен.