Текст книги "Справочник: Болезни. Синдромы. Симптомы"

Показаниями к госпитализации в терапевтическое или специализированное пульмонологическое отделение являются обострение гнойного процесса, тяжелое общее состояние больного. При легочном кровотечении больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное хирургическое отделение. В эти же отделения в плановом порядке направляют больных, которым показано хирургическое лечение бронхоэктазов.

Консервативное лечение состоит главным образом в профилактике инфекции и ликвидации ее вспышек. Для этого важно обеспечить хорошее опорожнение бронхиального дерева от патологического содержимого с помощью дыхательных упражнений, перкуссионного и вибрационного массажа и постурального (позиционного) дренажа. Постуральный дренаж проводят путем придания телу больного положения, при котором под действием сипы тяжести облегчается отхождение и откашливание содержимого расширенных бронхов. Например, при бронхоэктазах в нижней доле правого легкого больного укладывают на левый бок, ножной конец кровати приподнимают. С целью разжижения густой и вязкой мокроты назначают препараты йода, ацетилцистеиновую кислоту, ингаляции щелочных и протеолитических средств. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, тетрациклин) и сульфаниламидные препараты (бисептол); оптимально определение чувствительности к ним микрофлоры. Наиболее эффективно направленное введение антибиотиков в пораженные бронхи по проведенному через нос катетеру (положение катетера в случае необходимости контролируют с помощью рентгеноскопии).

Большое значение имеет санация бронхов при бронхоскопии: из бронхов отсасывают патологическое содержимое, затем промывают их теплым раствором антисептиков и антибиотиков. Выраженный положительный эффект этого лечения обычно бывает временным.

Радикальное лечение бронхоэктазов возможно только оперативным путем. К оперативному вмешательству обычно прибегают в тех случаях, когда неэффективна консервативная терапия, или при развитии легочного кровотечения. Противопоказаниями к нему являются обширные двусторонние бронхоэктазы, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов. Типичные операции при бронхоэктазах заключаются в удалении пораженных сегментов, долей (иногда всего легкого). При двусторонних поражениях операция может быть произведена сначала на одном, затем на другом легком с интервалом в несколько недель или месяцев. В некоторых случаях при бронхоэктазах проводят паллиативные операции, заключающиеся в удалении только наиболее пораженных участков легкого. До операции у больных с признаками обострения гнойного процесса и выделяющих большое количество мокроты необходима предоперационная подготовка с использованием терапевтических и бронхоскопических методов.

Прогноз при бронхоэктазах зависит от их формы, распространенности, частоты и характера обострений воспалительного процесса, наличия осложнений, эффективности лечения. При распространенных мешотчатых бронхоэктазах, частых обострениях инфекционного процесса прогноз плохой. Больные с менее выраженным патологическим процессом при периодическом консервативном лечении, включающем бронхоскопию с целью санации бронхов, могут сохранять ограниченную трудоспособность в течение длительного времени. После радикальных операций клиническое выздоровление наступает у 60 – 70 % больных, у 10 – 15 % больных отмечается значительное улучшение.

Профилактика приобретенных бронхоэктазов заключается в своевременном и полноценном лечении воспалительных бронхолегочных заболеваний, особенно в раннем детском возрасте. Для предупреждения инфицирования патологически измененных бронхов необходимо проводить радикальное лечение кариеса зубов, синусита и других очагов хронической инфекции; следует избегать контактов с больными острыми респираторными заболеваниями и другими инфекционными болезнями. Противопоказаны вдыхание табачного дыма, применение транквилизаторов и противокашлевых средств. Важное значение имеют общеоздоровительные, закаливающие мероприятия, повышающие сопротивляемость организма.

БРУЦЕЛЛЁЗ – инфекционная болезнь людей и животных, характеризующаяся хроническим течением, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной и половой системы. Распространена повсеместно.

Возбудители – бруцеллы. Для человека наиболее патогенна Brucella melitensis, поражающая преимущественно коз и овец. Бруцеллы имеют вид коротких палочек размером 0,3 – 3 мкм, иногда бывают шаровидной либо овоидной формы. Они устойчивы в окружающей среде, хорошо переносят низкие температуры. В сыром молоке и молочных продуктах сохраняют жизнеспособность в течение 20 – 70 дней. Кипячение и пастеризация убивают бруцеллы.

Источником возбудителя инфекции являются сельскохозяйственные животные – мелкий и крупный рогатый скот, свиньи и др. Признаками бруцеллеза у животных могут быть аборт (мертворожденность плода), метроэндометрит, мастит, артрит, у самцов – орхит и др. В мертворожденном плоде, его оболочках, околоплодной жидкости, молоке больной самки содержится огромное количество возбудителей бруцеллеза.

В организм человека бруцеллы проникают через слизистые оболочки пищеварительного тракта и дыхательных путей, поврежденную кожу. Заражение человека происходит как при прямом контакте с больными животными, так и при переработке мясного сырья, кожи, шерсти, а также при употреблении в пищу сырого молока, простокваши, масла, брынзы, кумыса, недостаточно проваренного и прожаренного мяса животных, зараженного бруцеллами. Наиболее часто заболевают доярки, телятницы, пастухи, ветеринары, зоотехники и др. Заболевания могут регистрироваться в течение всего года, однако подъем заболеваемости наблюдается в зимне-весенний период, когда домашние животные приносят потомство.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от одной до нескольких недель и даже месяцев, чаще 1–3 нед. Начало болезни чаще постепенное. Одни больные отмечают общее недомогание, разбитость, подавленность, нарушение сна, понижение аппетита. Другие жалуются на головную боль, раздражительность, боли в области поясницы, в различных группах мышц и суставах, ознобы. Может отмечаться субфебрильная температура. Реже болезнь начинается остро, без продромального периода, и характеризуется лихорадкой с ознобами и потами, болями в мышцах и суставах. Увеличиваются печень и селезенка, лимфатические узлы. Лихорадка может быть волнообразной, неправильно интермиттирующей (перемежающейся), ремиттирующей (послабляющей) и субфебрильной. У беременных в остром периоде болезни возможен самопроизвольный аборт. Постепенно лихорадка стихает, и на первый план выступают поражения тех или иных органов и систем инфекционно-аллергического происхождения. При сохранении клинических проявлений более 6 мес от начала болезни бруцеллез считается хроническим.

При хроническом бруцеллезе преобладают изменения опорно-двигательного аппарата, нервной и половой системы. Высокая температура бывает редко; на протяжении недель и месяцев отмечается субфебрильная и даже нормальная температура (ремиссии). Наблюдаются локальные тяжелые поражения суставов в виде деструктивных артритов, изменения в крупных суставах. Возможны остеомиелит, спондилит, анкилозы, тендовагиниты, синовиты, бурситы, фиброзиты (болезненные уплотнения соединительной ткани) и др. Развиваются поражения нервной системы, преимущественно периферической (невриты, плекситы, радикулиты), реже ЦНС (менингит, энцефалит, арахноидит и др.). Характерно увеличение печени и селезенки. У мужчин нередки орхит, эпидидимит, у женщин – сальпингит, оофорит, метроэндометрит. Беременность часто ухудшает течение болезни, обостряет ее. Беременность, развившаяся через 1,5 – 2 года от начала болезни, чаще протекает нормально, ребенок рождается здоровым. Однако и в этом периоде наблюдаются преждевременные роды и мертворождения. Часто возникают обострения и рецидивы болезни.

При так называемом латентном бруцеллезе выявляются увеличение лимфатических узлов, слабовыраженные изменения опорно-двигательного аппарата, функциональные расстройства нервной системы. У таких больных обнаруживаются положительные реакции на бруцеллез.

У части больных после стихания инфекционного процесса сохраняются стойкие остаточные явления: контрактуры, анкилозы, артрозы, спондилез, гормональные нарушения.

Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (профессия, контакт с больными животными), клинической картине и результатах лабораторных исследований. В повседневной практике применяют серологические реакции, в частности реакцию Райта. Для массовых обследований используется ускоренная реакция Хаддлсона. Применяется также и реакция связывания комплемента, опсонофагоцитарная реакция, реакция пассивной гемагглютинации, определение титра опсонинов, метод иммунофлюоресценции, реакция Кумбса и др.

Широко используется внутрикожная аллергическая диагностическая проба Бюрне, которую ставят с бруцеллином. Проба считается положительной при гиперемии участка кожи размером 33,5 см и более.

Лечение. Больных госпитализируют. В остром периоде и при обострениях хронического бруцеллеза (при наличии явлений интоксикации, лихорадки) применяют антибиотики тетрациклинового ряда в течение 3 – 6 нед или бисептол в течение 4 нед. Эффективен также рифампицин. Назначают симптоматические средства (обезболивающие, противовоспалительные). По стихании признаков острого бруцеллеза показаны физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. Переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет.

Прогноз. Чаще наступает выздоровление. Летальность при бруцеллезе почти не отмечается. Прогноз в отношении трудоспособности при поражении опорно-двигательного аппарата может быть неблагоприятным.

Профилактика состоит из комплекса ветеринарных, медицинских и хозяйственных мероприятий. Систематически выявляют животных, больных бруцеллезом. Больные животные подлежат забою на так называемых санитарных бойнях или на обычных в конце рабочего дня с последующим проведением дезинфекции помещений бойни 10 % раствором хлорной извести. Шкуры убитых животных засаливают и передают на обработку через 3 мес. Нельзя забивать больной скот ранее чем через 3 мес после аборта и во второй половине беременности. При вынужденном убое скота в запрещенные сроки мясо засаливают на 2 мес. Племенной и породистый скот, больной бруцеллезом, содержат в изоляторах. Молочные продукты в бруцеллезных хозяйствах готовят из предварительно термически обработанного молока. Готовая брынза выдерживается 2 мес, твердые сыры – 3 мес.

Персонал в бруцеллезных хозяйствах должен быть обеспечен спецодеждой (сапоги, комбинезон, головной убор), которую после работы дезинфицируют. Подростков и беременных женщин к работе в бруцеллезных хозяйствах не допускают. Лиц, работающих в очагах бруцеллеза, ежегодно за 1 – 2 мес до начала массового отела (окота) скота прививают накожной сухой живой вакциной.

БРЮШНОЙ ТИФ – инфекционная болезнь из группы кишечных инфекций, характеризующаяся язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, циклическим течением, бактериемией, симптомами интоксикации, сыпью на коже.

Возбудитель – Salmonella typhi, грамотрицательная подвижная палочковидная бактерия с большим количеством жгутиков. В окружающей среде (вода, почва) бактерии брюшного тифа могут сохраняться до нескольких месяцев. В некоторых продуктах, например молоке, твороге, мясном фарше, микробы способны размножаться. Они хорошо переносят низкие температуры, но быстро погибают при кипячении и под воздействием дезинфицирующих средств.

Источником возбудителя инфекции являются больной человек и бактерионоситель. Выделение возбудителя из организма больного начинается в последние дни инкубационного периода и происходит в течение всей болезни, а также нередко и в период выздоровления. В ряде случаев выделение возбудителя продолжается в течение 3 мес после перенесенной болезни (острое носительство), а иногда и всю жизнь (хроническое носительство). Хронические носители особенно эпидемиологически опасны, поэтому их не допускают к работе на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания, в детских учреждениях. Возбудитель попадает в окружающую среду с фекалиями и мочой. Заражение человека происходит при употреблении воды и пищевых продуктов, загрязненных испражнениями, содержащими возбудителей брюшного тифа, а также через загрязненные руки. В передаче возбудителей участвуют мухи.

Наибольшая заболеваемость приходится на летние и осенние месяцы, но может наблюдаться в течение всего года.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 3 до 25 дней, чаще 10 – 14 дней. Болезнь начинается обычно постепенно, хотя нередко отмечается острое начало. При постепенном развитии медленно повышается температура тела, которая к 4 – 7-му дню достигает высоких цифр, появляются слабость, недомогание, головная боль, бессонница, снижается аппетит. Температура держится на высоких цифрах 2 – 3 нед; снижение ее происходит медленно, с большими колебаниями между утренней и вечерней температурой. Уже с первых дней болезни отмечаются бледность и сухость кожи. На 8 – 9-й день болезни на коже груди и живота часто появляется розеолезная сыпь – красные пятнышки диаметром до 2 – 3 мм, исчезающие при надавливании. Сыпь обычно необильная, держится 3 – 5 дней, при тяжелом течении может быть геморрагической. Появление новых элементов сыпи возможно в течение всего лихорадочного периода и даже при нормальной температуре тела. Язык утолщен, с отпечатками зубов, обложен белым налетом, края и кончик чистые. Вследствие пареза кишечника живот вздут, в правой подвздошной области отмечается урчание, имеется склонность к запорам. К концу 1-й недели болезни обычно прощупываются увеличенные селезенка и печень. С первых дней болезни может быть кашель, в легких прослушиваются сухие, а иногда влажные хрипы. В разгар болезни частота пульса отстает от температуры: отмечается относительная брадикардия (например, при t 39 – 40 °C пульс 80 – 90 ударов в 1 мин). Иногда выявляется дикротия пульса (двухволновый пульс). Тоны сердца глухие, АД снижено. В разгар болезни все симптомы нарастают, больные заторможены, возможен бред.

С падением температуры общее состояние больного обычно улучшается. Иногда на фоне начинающегося выздоровления (снижение температуры, уменьшение головной боли, улучшение аппетита и сна) вновь повышается температура, ухудшается самочувствие, усиливается головная боль, мучает бессонница, появляются розеолы. Это обострение болезни, которое необходимо отличать от ее рецидивов. Рецидивы, характеризующиеся повторением всех симптомов брюшного тифа, возникают после нескольких дней или недель, на протяжении которых сохраняется нормальная температура. Они протекают обычно легче и короче. Признаками возможного рецидива могут служить субфебрильная температура, тахикардия, отсутствие эозинофилов в крови (анэозинофилия), увеличенная селезенка. Рецидивы наступают чаще при нарушении режима, психической травме, погрешностях в диете, ранней отмене антибиотиков.

Брюшной тиф может протекать абортивно (типичное начало, но с быстрым падением температуры и исчезновением других симптомов) и стерто (малая выраженность симптомов интоксикации, кратковременность течения).

Наиболее грозными осложнениями являются кишечное кровотечение и перфорация кишки, которые наблюдаются обычно на 2 – 3-й недели болезни. При кровотечении больной бледнеет, черты лица заостряются, падает АД, возникает тахикардия, фекалии приобретают дегтеобразный вид (мелена). При прободении стенки кишки больные жалуются на боли в правой подвздошной области. Довольно быстро появляются локальное напряжение мышц живота, затем симптом раздражения брюшины, нарастают признаки интоксикации, свидетельствующие о развивающемся перитоните. Могут также наблюдаться такие осложнения, как пневмония, пролежни, паротит, тромбофлебит, отит, цистит, холецистит, миокардит, менингит и др.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины болезни, данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больными или бактерионосителями, употребление необеззараженной воды) и результатов лабораторных исследований. В крови наблюдаются лейкопения с палочкоядерным сдвигом, нейтропения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия.

Самым ранним и наиболее точным подтверждением диагноза является выделение возбудителей из крови (гемокультура). Для этого из локтевой вены берут 5 – 10 мл крови и высевают ее на 50 – 100 мл желчного бульона или другой среды, содержащей желчь, и отправляют в лабораторию. Ответ получают через 4 – 5 дней. Обязательно проводят бактериологические исследования кала и мочи, а у реконвалесцентов дуоденального содержимого. Серологические исследования сыворотки крови являются вспомогательными методами диагностики. Чаще применяется реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарными диагностикумами О, Н и Vi, которая бывает положительной, начиная с 4 – 5-го дня болезни. Диагностическим титром считается 1:160 и выше.

Лечение. Госпитализация обязательна. Одним из основных условий выздоровления больного является хороший уход. В течение первых 6 – 7 дней после установления нормальной температуры больной должен соблюдать строгий постельный режим, затем ему разрешают сидеть в постели и только с 10 – 12-го дня – ходить. Назначают строгую диету. Больной получает легкоусвояемую, насыщенную витаминами, высококалорийную пищу (бульон, мясные фрикадельки, творог, кефир, жидкие каши, кроме пшенной, соки, печеные яблоки и т. д.).

Медикаментозное лечение включает антибактериальные препараты: левомицетин, ампициллин, бисептол. Для предотвращения рецидивов и бактерионосительства в комплексе с антибиотиками можно проводить вакцинотерапию. С целью дезинтоксикации внутривенно вводят различные жидкости: полиионные растворы, гемодез, реополиглюкин и др. По показаниям применяют сердечно-сосудистые и снотворные средства, целесообразно использование рутина, аскорбиновой кислоты, а также витаминов группы В.

Выписывают из стационара лиц, перенесших брюшной тиф, после полного клинического выздоровления, но не ранее 23-го дня с момента установления нормальной температуры (после лечения антибиотиками).

Прогноз при неосложненном брюшном тифе благоприятный. В случае развития осложнений, особенно при перфорации кишки и возникновении перитонита, прогноз может быть неблагоприятным.

Профилактика. Основой профилактики брюшного тифа являются санитарно-профилактические мероприятия: благоустройство населенных пунктов, снабжение населения доброкачественной водой, создание рациональной системы удаления с территории населенных пунктов нечистот и отбросов, соблюдение установленных правил водопользования, производства, транспортировки и реализации пищевых продуктов, борьба с мухами и гигиеническое воспитание (соблюдение правил личной гигиены, мытье овощей, фруктов и ягод обеззараженной водой и др.). К профилактическим мерам относится также медицинский контроль за работниками пищевой промышленности и общественного питания, а также за приравненными к ним лицами (работники водопроводных станций, предприятий коммунального обслуживания, лечебно-профилактических учреждений и др.). У лиц, поступающих на работу на эти предприятия (учреждения), проводится однократное бактериологическое исследование кала, а также исследуется сыворотка крови с помощью РНГА. При положительном результате бактериологического исследования показана госпитализация с целью выяснения характера носительства. При положительном результате серологических реакций проводится пятикратное бактериологическое исследование фекалий и мочи и в случае отрицательного результата еще однократное исследование желчи.

Выздоровевших выписывают из стационара при трехкратном отрицательном результате бактериологического исследования фекалий и мочи и однократном отрицательном результате посева дуоденального содержимого. Все переболевшие после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес, во время которого ежемесячно осуществляется однократное бактериологическое исследование фекалий и мочи. На 4-м месяце проводят бактериологическое исследование дуоденального содержимого и ставят РНГА. В течение 2 мес переболевшим проводят термометрию – 1 раз в неделю в течение 1-го мес и в последующем не реже 1 раза в 2 нед. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния (нарушение сна, появление слабости, головной боли) проводится общий анализ крови и бактериологическое исследование фекалий, мочи, крови на выявление тифопаратифозных бактерий. В случае получения отрицательных результатов при всех исследованиях реконвалесцент может быть снят с диспансерного наблюдения.

Реконвалесцентов после перенесенного брюшного тифа из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по своей специальности на протяжении 1 мес после выписки из больницы. В течение этого времени у реконвалесцентов данной группы производят пятикратное бактериологическое исследование фекалий и мочи. При отрицательном результате исследования этих лиц допускают к работе, но в последующие 2 мес их обследуют ежемесячно (фекалии и мочу). К концу 3-го месяца исследуют однократно желчь и сыворотку крови с помощью РНГА. В случае получения отрицательных результатов исследований этих лиц обследуют в течение 2 лет ежеквартально (фекалии и моча) однократно, а в последующем на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуют фекалии и мочу. При положительном результате одного из исследований этих лиц не допускают к работе и направляют в стационар для установления характера носительства и лечения.

За лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня, у них проводится однократное бактериологическое исследование фекалий и мочи (у работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, – двукратное) и исследование сыворотки крови с помощью РНГА. При выделении возбудителя из фекалий и в случае положительного результата серологической реакции обязательна госпитализация для выяснения характера носительства и лечения.

В очаге заболевания проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Всем лицам, бывшим в контакте с больным, назначают брюшнотифозный бактериофаг (3 раза по 50 мл на прием). Для иммунизации по эпидемиологическим показаниям применяется химическая сорбированная жидкая вакцина, содержащая антигенный компонент возбудителя брюшного тифа. Вакцину вводят подкожно, однократно; разовая доза для детей до 14 лет – 0,6 мл: с 15 лет – 1 мл.

БУЛИМИЯ – патологически повышенное чувство голода, обычно сопровождающееся потреблением чрезмерно большого количества пищи (полифагией). Частой причиной булимии бывает нарушение функций центральных механизмов формирования ощущений голода, аппетита и насыщения вследствие органических поражений ЦНС (энцефалит, опухоль задней черепной ямки, ранения головного мозга и др.), а также при психических нарушениях (маниакальное состояние, кататония, олигофрения), реже при истерии и других неврозах. Кроме того, булимия возникает при изменениях обменных процессов, приводящих к быстрому обеднению крови питательными веществами, – при гиперинсулинизме эндогенного и экзогенного происхождения, сахарном диабете, тиреотоксикозе; в этих случаях она является показателем степени тяжести заболевания. Умеренная булимия, обычно чередующаяся со снижением аппетита, может быть признаком дуоденита. Булимия наблюдается иногда и при естественном повышении потребности организма в питательных веществах – в восстановительном периоде после тяжелых инфекционных болезней и алиментарной дистрофии; в этих случаях она служит прогностически благоприятным признаком.

БУЛЬВАРНЫЙ ПАРАЛИЧ – клиническии синдром поражения продолговатого мозга, характеризующийся расстройством глотания (дисфагией), речи (дизартрией), фонации (дисфонией) и атрофией мышц языка. При бульварном параличе поражаются двигательные ядра языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов или их корешки; он возникает при опухолях головного мозга, тромбозе мозговых сосудов, сирингобульбии, боковом амиотрофическом склерозе и др. Больные поперхиваются во время еды, жидкая пища попадает через носоглотку в нос, нередко частицы пищи или слюны проникают в гортань и трахею, могут наблюдаться нарушения функции дыхания и сердечной деятельности.

Лечение направлено на основное заболевание и проводится в условиях стационара. При необходимости неотложной транспортировки больного ее осуществляют только в машине скорой помощи в сопровождении врача или медсестры. Больным необходимы покой, организация правильного кормления жидкой пищей небольшими порциями. Во время еды больной должен находиться в положении полусидя. Больные нуждаются в тщательном уходе за полостью рта. При развитии расстройства дыхания осуществляют искусственную вентиляцию легких.

БУРСИТ – воспаление суставных сумок в области локтевого отростка, большого вертела бедренной кости, в подколенной ямке, в области пяточного (ахиллова) сухожилия, пяточной кости и др. Возникает вследствие механического повреждения или как осложнение инфекционной болезни (гриппа, гонореи, туберкулеза, бруцеллеза и др.).

При остром бурсите в области суставной сумки появляются боли и ограшиенная припухлость различной величины, обычно мягкой консистенции. Функция сустава при этом умеренно ограничена.

Хронический бурсит чаще наблюдается у лиц, профессия которых связана с длительным постоянным мехашиеским раздражением суставной сумки.

Лечение: покой, давящая повязка, УВЧ-терапия. В случаях гнойного и хронического бурсита лечение проводят, как правило, в стационаре.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Профилактика хронического бурсита заключается в устранении постоянного травмирования суставных сумок.