Текст книги "Семейная энциклопедия здоровья"

Определение

Это вторичный «органный» туберкулез, развивающийся обычно через много лет после первичных клинических проявлений туберкулеза. Частота заболевания у мужчин и женщин встречается одинаково часто, лица пожилого возраста и дети болеют редко. Летальность при туберкулезе почки составляет 2–3 %, деструктивный туберкулез почки развивается у 4–8 % больных туберкулезом легких.

Этиология и патогенез

Туберкулезные микобактерии проникают в почки главным образом гематогенным путем, реже лимфогенно. В период первичной или вторичной диссеминации туберкулезной инфекции обе почки поражаются в большинстве случаев одновременно, причем в одной почке инфекция прогрессирует. В другой длительное время может находиться в латентном состоянии. Развившийся в каком-либо участке почки туберкулезный процесс может распространяться на мочевые пути или половые органы лимфогенно и уриногенным путем. Среди органов мочевой системы почки являются местом первичной локализации туберкулезной инфекции. Сравнительно часто нефротуберкулез развивается на почве других хронических заболеваний почек, прежде всего хронического неспецифического пиелонефрита, нефролитиаза. Нефротуберкулез часто выявляется среди женщин с туберкулезом половых органов. Туберкулез лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является результатом прогрессирования туберкулезного процесса в почках. Признаки заболевания тесно связаны со стадией и формой заболевания. Туберкулез почки возникает при субклинических формах, когда специфические изменения локализуются преимущественно в кортикальных ее отделах. Больные предъявляют жалобы лишь на общее недомогание, субфебрильную температуру тела и тупые боли в поясничной области, потливость, особенно по утрам, ухудшение аппетита, потерю веса, снижение работоспособности. При наличии пионефроза наблюдается септическое течение с высокой температурой и потрясающими ознобами. Данные клинического исследования мочи и рентгеноконтрастное исследование верхних мочевых путей не находят отклонения от нормы, единственный информативный метод – положительный результат бактериологического исследования мочи, а также появление лейкоцитурии при кислой реакции мочи. В 15–20 % наблюдений возникают жалобы на острые боли типа почечной колики, возникающие в результате нарушения динамики мочевыведения. Кратковременная профузная тотальная гематурия наблюдается в 10–15%о случаев и служит проявлением язвенного папиллита. Частый симптом туберкулеза почки – дизурия, свидетельствующая о переходе процесса на мочевой пузырь. Суммарная функция почек при одностороннем заболевнии страдает незначительно. Клиническое течение туберкулеза почки зависит от иммунобиологических особенностей организма больного и лечебных мероприятий. Туберкулезные очаги, расположенные в кортикальных отделах почки, благодаря обильному кровоснабжению этих отделов могут полностью рассасываться или замещаться рубцом. Полости распада могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты. В других случаях творожистые массы в полостях распада пропитываются солями извести.

Диагностика

Распознавание начальных форм туберкулеза почки практически возможно лишь у больных с локализацией туберкулезных изменений в легких, костно-суставном аппарате, половых органах, лимфатических узлах. Основным средством ранней диагностики туберкулезного поражения почек следует считать бактериологическое исследование стерильно полученной мочи больного туберкулезом. За 5—10 дней до посева мочи необходимо приостановить лечение противотуберкулезными препаратами, желательно производить трехкратный посев утренней мочи. Проводят также провокационный туберкулиновый тест, туберкулиниммунохи-мическую пробу. Большинство больных туберкулезом почки выявляются среди лиц с упорной бессимптомной пиурией, а также страдающих хронической дрецидивирующей дизурией. Важное значение имеет анамнез: выявление диссеминированного туберкулеза легких, половых органов, контактов с больными туберкулезом. Обследование начинается с клинического анализа мочи. Для туберкулеза характерна кислая реакция мочи, небольшая протеинурия (0,033– 0,99 г/л), лейкоцитурия, незначительная эритроцитурия. Иногда большое содержание белка в моче бывает связано с гематурией и распадом эритроцитов. Относительная плотность мочи обычно колеблется в нормальных пределах, низкая, монотонная относительная плотность мочи наблюдается в далеко зашедштх случаях двустороннего туберкулеза почек, заболевании единственной почки, при хронической почечной недостаточности. Умеренная цилиндрурия выявляется крайне редко и бывает связана с сопутствующим токсическим очаговым нефритом. Рентгенолоческое исследование позволяет установить диагноз. Обзорная рентгенограмма устанавливает наличие петрификатов в паренхиме, наличие на снимке теней обызвествленных лимфатических узлов является косвенным подтверждением специфическолй этиологии процесса в мочевой системе. Экскреторная урография позволяет уточнить диагноз (патогномоничные признаки заболевания: петрификаты, деформация чашечек, каверны, рубцово-стенози-рующие изменения мочевых путей), определить стадию заболевания, в ряде случаев выполняется хромоцистоскопия, ретроградная пиелография. Рентгенологическая диагностика деструктивных форм туберкулеза почки повышается при томографии. Значительные дифференциально-диагностические затруднения встречаются при начальных проявлениях туберкулеза почки. Нефротуберкулез по клинико-рентгенологической классификации подразделяется на следующие стадии:

– недеструктивный (инфильтративный);

– начальная деструкция (папиллит, небольшая каверна);

– ограниченная деструкция (каверны больших размеров в одном из трех почечных сегментов);

– субтотальная или тотальная деструкция (поликавернозный процесс в двух почечных сегментах, пионефроз, тотальное омелотворение почки).

Лечение

Варианты:

– исключительно медикаментозная терапия проводится при недеструктивных формах, туберкулезном папиллите, небольшой одиночной каверне;

– больные туберкулезом одной или обеих почек подлежат длительной медикаментозной терапии в качестве подготовки к органосохраняющей операции, характер которой уточняют после определенного периода консервативного лечения (кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки), различного типа операции восстановления проходимости мочеточника;

– обязательные органосохраняющие хирургические вмешательства – резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия, восстановление проходимости мочеточника при выявлении туберкулом, выключенных каверн, обширных очагов деструкции почечной паренхимы, стойких рубцовых изменений мочеточника при сохраненной функции почки;

– нефрэктомия, нефруретерэктомия выполняются при поликавернозном туберкулезе почки, кавернозном туберкулезе почки с множественными стриктурами мочеточника;

– пластические корригирующие операции выполняются с посттуберкулезными изменениями мочевых путей – реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, уретероцистонеоанастомоз, кишечная пластика мочеточника, мочевого пузыря. Продолжительность медикаментозного лечения зависит от стадии и формы туберкулезного поцесса, лекарственной устойчивости выделяемых больным туберкулезом микобактерий и индивидуальной переносимостью препаратов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000 г.) медикаментозная терапия включает комбинацию изониазида + рифампицин + пиразинамид (или этамбутол) в течение 4–6 месяцев. Если вопрос о показаниях к удалению почки, как правило, решают в процессе подготовительной терапии, то сроки органосохраняющих операций устанавливают после динамического наблюдения за эффективностью медикаментозной терапии спустя 8—12 месяцев непрерывного лечения. Больные туберкулезом почки в процессе медикаментозного лечения подлежат систематическому урологическому наблюдению с целью своевременной диагностики и лечения возможных осложнений (стриктура мочеточника). Дозировка противотуберкулезных препаратов зависит от суммарной функциональной способности почек. Лечение сочетают с комплексной витаминотерапией. Больные подлежат продолжительной медикаментозной терапии (до 3 лет), санаторному лечению. Противопоказаниями к направлению в специализированные урологические санатории являются поздние стадии хронической почечной недостаточности, мочевые свищи, недержание мочи, сочетание мочеполового туберкулеза с амилоидозом почек, активные проявления туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза. Критерии излеченности туберкулеза почек и мочевых путей базируются в первую очередь на отрицательных результатах многократных посевов мочи в течение

2 лет после окончания лечения, стабильности рентгенологической картины. Прогноз при раннем распознавании и своевременном начале лечения вполне благоприятен.

Профилактика. Предупреждение туберкулеза почки заключается в предотвращении развития этого заболевания из очагов дремлющей туберкулезной инфекции путем их активного выявления и ликвидации посредством химиотерапии, а также устранения неблагоприятных местных условий в мочеполовой сфере, способствующих их прогрессированию. Необходимо проводить профилактические мероприятия в тех же группах повышенного риска, в которых необходимо раннее выявление пиелонефрита: активное выявление процесса в субклинической фазе и его ликвидацию.

Определение

Чаще всего сопутствует туберкулезу почки, яичка и его придатка.

Клиническая картина

Начальные очаговые изменения в предстательной железе протекают бессимптомно. При обширных инфильтратах и кавернах в железе больные жалуются на боли в промежности и прямой кишке. При локализации туберкулезных изменений в средней доле железы, интимно связанной с мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем, появляется дизурия. Наличие в предстательной железе каверны, сообщающейся с мочеиспускательным каналом, сопровождается выделением гноя из уретры во время дефекации, учащенным и болезненным мочеиспусканием. В моче у таких больных находят туберкулезные микобактерии.

Диагностика

Диагноз основывается на данных пальцевого исследования предстательной железы (мелкоузелковая бугристость ее поверхности, крупные плотные узлы, участки размягчения) и уретрографии, обнаруживающей каверны в железе. Дифференцировать туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков следует с опухолью, при которой отмечается более плотная консистенция; с аденомой предстательной железы, когда железа симметрична, консистенция ее плотноэластическая, расстройства мочеиспускания выражены более четко.

Лечение

Лечение в основном консервативное: комбинированная химиотерапия.

Прогноз. При благоприятном течении происходит кальцификация бугорков, туберкулезный абсцесс может перфорировать либо в уретру, либо в прямую кишку или окружающую клетчатку. Больные с подозрением на туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков подлежат госпитализации для стационарного обследования и лечения.

Этиология и патогенез

Причины: мужские половые органы поражаются туберкулезом как в период первичного туберкулеза, так и вторичного, чаще всего инфекция распространяется лимфогематогенным путем из предстательной железы. Туберкулез придатка яичка составляет около 20 % всех заболеваний половых органов у мужчин, чаще всего развивается в возрасте 20–40 лет.

Туберкулезная инфекция чаще распространяется лимфогематогенным путем из предстательной железы.

Клиническая картина

Туберкулез придатка яичка чаще имеет хроническое течение. В придатке яичка появляется небольшое уплотнение, которое постепенно увеличивается без резких субъективных ощущений. В другом варианте заболевание имеет острое начало с высокой температурой тела, болями в мошонке, кожа которой гиперемирована, отечна. Пальпация значительно увеличенного придатка яичка вызывает резкую болезненность. В дальнейшем острые воспалительные явления затихают, и в придатке яичка остается плотный бугристый узел. Туберкулез придатка яичка может существовать длительное время в стабильном состоянии, но чаще специфический воспалительный процесс прогрессирует и распространяется на оболочки яичка и яичко. Возникает реактивная водянка оболочек яичка. Придаток плотными спайками срастается с яичком, кожей мошонки, под кожей формируется специфический абсцесс, являющийся причиной длительно не заживающих свищей мошонки. Переход туберкулезного процесса с придатка на яичко не обязателен, но чем дольше существует процесс в придатке, тем чаще наблюдается заболевание яичка. Семявыносящий проток утолщается, становится четкообразным. При длительном существовании туберкулезных свищей в мошонке происходит полная секвестрация придатка яичка.

Диагностика

Диагноз в типичных случаях не представляет трудностей. Уплотнение, увеличение и бугристость придатка яичка, плотный четкообразный семявыносящий проток, свищ на коже мошонки, исходящий из придатка яичка, характерные пальпаторные изменения в предстательной железе свидетельствуют в пользу туберкулезного поражения. Подтверждают диагноз туберкулезные изменения в других органах или туберкулезный анамнез. В ряде случаев возникает необходимость бактериологического исследования эякулята, цитологическое исследование пунктата или биопсия придатка яичка. Дифференциальный диагноз проводят со специфическим эпидидимитом, опухолью, сифилисом яичка или его придатка.

Лечение

Интенсивная противотуберкулезная терапия с последующей эпидидимэкомией. При вовлечении в процесс яичка дополнительно производят резекцию яичка или гемикастрацию при тотальном поражении яичка, которая у взрослого мужчины, как правило, не сказывается на его половой способности. Вопрос об оперативном вмешательстве у больных туберкулезом яичка и его придатка следует решать лишь после 2–3 месяцев безуспешного медикаментозного лечения.

Прогноз в отношении жизни всегда благоприятный, в отношении выздоровления при двустороннем процессе сомнителен ввиду высокой вероятности мужского бесплодия.

Диспансеризация. Больные туберкулезом мочеполовых органов состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах. К активной группе диспансерного учета относят больных, выделяющих с мочой туберкулезные микобактерии; больные со свищевыми формами туберкулеза половых органов, но также после хирургических вмешательств на мочеполовых органах.

Определение

Это заболевания, обусловленные нарушениями мембранного транспорта различных веществ в почечных канальцах. Различают первичные тубулопатии, когда транспорт нарушен преимущественно в мембранах почечных канальцев, и вторичные, когда дефект мембранного транспорта имеет генерализованный характер (поражение почек в таких случаях вторичное и связано с заболеваниями обмена веществ).

Этиология и патогенез

Причины наследственных тубулопатий:

– изменение структуры мембранных белков-носителей;

– энзимопатии – наследственно обусловленные недостаточностью ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт;

– изменение чувствительности рецепторов клеток канальцевого эпителия к действию гормонов;

– изменения общей структуры цитомембран клеток (дисплазия). Вторичные тубулопатии могут быть результатом как повреждения транспортных систем почечных канальцев в результате болезней обмена, так и воспалительных заболеваний почек.

Классификация тубулопатий в зависимости от ведущих синдромов (Ю.Е. Вельтищев):

– ведущий синдром. Первичные и вторичные аномалии скелета;

– фосфат-диабет, болезнь витамин-Б-зависимый (почечные остеопатии);

– Тони – Дебре – Фанкони, почечный рахит, гипофосфатазия, почечный тубулярный ацидоз, целиакия, псевдогипопаратиреоидизм;

– полиурия, почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет;

– нефронофтиз Фанкони, почечный солевой диабет – пиелонефрит, цистиноз, тирозинемия, хроническая почечная недостаточность;

– нефролитиаз, цистинурия, глицинурия, оксалоз;

– иминоглицинурия гипероксалурия, ксантинурия.

У

Определение

Удвоение мочеточников наблюдается при удвоенных лоханках, выделяют одно-и двустороннее удвоение, полное и неполное удвоение мочеточников. При полном удвоении мочеточники расположены рядом и открываются двумя отверстиями, при неполном – открываются в пузыре одним отверстием. Симптоматика удвоенного мочеточника обусловлена нарушением мочеиспускания, застоем мочи в верхних мочевых путях, пиелонефритом.

Лечение

Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

Определение

Это частая аномалия, при которой почка увеличена в размерах, нередко имеет дольчатое строение, верхняя лоханка уменьшена, нижняя – большая. Мочеточники удвоенной лоханки располагаются рядом и впадают в мочевой пузырь рядом или одним стволом, открываются в пузырь одним устьем.

Клиническая картина

Признаки заболевания появляются в случае присоединения инфекции, камней или сморщивания почки при нарушении уродинамики.

Диагностика

На экскреторной урограмме выявляется с одной или обеих сторон удвоение лоханки.

Лечение

Лечение при отсутствии осложнений не показано, обследование проводят в случае присоединения инфекции, гидронефроза, камнеобразования и гипертензии. Хирургическое вмешательство используют при камнях, гидронефрозе, нефросклерозе.

Определение

Это фильтрация безбелковой части плазмы через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления. Ультрафильтрацию, как правило, проводят одновременно с гемодиализом для удаления образовавшегося в междиализный период избытка жидкости (1,5–2 л). Удаление излишнего количества ультрафильтрата сопровождается снижением артериального давления, рвотой, головной болью. Кроме лечения больных с хронической почечной недостаточностью, ультрафильтрация применяется для устранения гипергидратации у больных с сердечной недостаточностью, рефрактерной к диуретикам, при нефротическом синдроме.

УРЕМИЧЕСКАЯ

Определение

Это симметричное поражение дистальных отделов конечностей (чаще нижних) с развитием чувствительных и двигательных невритов. Самым частым признаком поражения периферической нервной системы является нарушение вибрационной чувствительности. В двигательной сфере наиболее часто нарушаются ахилловы рефлексы.

Клиническая картина

Развитие уремической полинейропатии связывают с дефицитом водорасворимых витаминов, влиянием различных токсических субстанций, задерживающихся при уремии в крови больного, а также с молекулами средней молекулярной массы, возможно, что злокачественная гипертензия вследствие спазма мелких сосудов приводит к полинейопатии.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических и электрофизиологических исследований, основными из которых являются измерение скорости поведения возбуждения по нерву и миография, для полинейропатии характерно замедление скорости проведения по нервам.

Лечение

Увеличение диализного времени, устранение злокачественной гипертонии, применение специальных диализных мембран с высокой проницаемостью для «средних» молекул, препаратов, способствующих миелинизации (биотин). Быстрое обратное развитие симптомов, в основном чувствительной полинейропатии, наблюдается при успешной трансплантации почки.

Определение

Это клинический синдром, развивающийся у больных с нарушением азотвыделительной функции почек, термин употребляется в общем смысле для обозначения совокупности симптомов, встречающихся при хронической почечной недостаточности независимо от ее этиологии.

Определение

Это комбинация стеноза пузырного конца мочеточника со слабо развитым в этом месте соединительно-тканным аппаратом мочевого пузыря, вышележащая часть мочеточника растягивается мочой, превращается в кисту и вытягивается в мочевой пузырь в виде опухоли размером до 10 см.

Клиническая картина

Заболевание длительное время может протекать бессимптомно, жалобы появляются, когда из-за больших размеров уретероцеле нарушается мочеиспускание или заболевание осложняется пиелонефритом и уретеро-гидронефрозом, появляется спонтанная боль в поясничной области, почечные колики, лейкоцитурия.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных хромоцистоскопии, урографии.

Лечение

Лечение хирургическое, заключается в иссечении уретероцеле.

Прогноз благоприятный.

Определение

Это воспаление мочеиспускательного канала, инфекционное или неинфекционное.

Рис. 7. Уретрит

Этиология и патогенез

Причины: инфекционные уретриты делятся на венерические (гонорейные, трихомонадные, вирусные) и невенерические (стафилококковые, стрептококковые, коли-бациллярные). Возбудители проникают в слизистую оболочку мочеиспускательного канала гематогенным или урогенным путем при заболевании почек или баланопостите.

Неинфекционные уретриты возникают при раздражении химическими веществами, противозачаточными средствами и инородными телами.

Негонорейные уретриты могут начинаться остро, торпидно и латентно.

Клиническая картина

Симптомы: боль при мочеиспускании и гнойное выделение из мочеиспускательного канала. При торпидном течении эти симптомы возникают после полового акта, употребления алкоголя и острых блюд. При латентном течении жалоб нет.

Хронический уретрит проявляется жжением, зудом в мочеиспускательном канале, отмечаются скудные выделения, особенно по утрам. Периодически воспаление в мочеиспускательном канале обостряется и проявляется симптомами острого уретрита.

При длительном течении процесс распространяется на заднюю часть мочеиспускательного канала, предстательную железу, придатки яичек. При вирусном уретрите поражаются также конъюнктива глаз и суставы.

Диагностика

Диагноз уретрита основывается на жалобах больного, результатах осмотра наружного отверстия мочеиспускательного канала (гиперемия слизистой, гнойные выделения), анализов мочи (уретральные воспалительные нити, лейкоцитоз), микроскопии и результатах посева уретральных выделений.

Дифференцируют с гонорейным и трихомонадным уретритами, в основе дифференциальной диагностики – бактериологическое исследование гноя, мазков и соскоба со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, уретроскопия.

Лечение

Лечение уретрита начинают после тщательного микроскопического и бактериологического исследования мочи и выделений из мочеиспускательного канала.

В отношении острого уретрита эффективны антибиотики широкого спектра действия; антибиотики комбинируют с сульфаниламидами. Курс лечения длится 5–7 дней, в это время исключают половые сношения, диета молочная и растительная. Назначается обильное питье, употребление алкогольных напитков запрещается.

При несвоевременном и нерегулярном лечении острый уретрит может перейти в хронический, лечение которого заключается в назначении антибактериальной терапии со сменой препаратов каждые 5–7 суток, местного лечения, направленного на ликвидацию очагов воспаления в слизистой оболочке и подслизистом слое, проводят орошение мочеиспускательного канала асептическими средствами, рыбьим жиром, маслом облепихи и шиповника.

Профилактика заключается в исключении случайных половых связей и соблюдении гигиенических правил.

Прогноз благоприятный при остром уретрите, при хроническом воспалении может нарушаться репродуктивная функция, развивается импотенция из-за перехода воспаления на половые органы.